Н.А.Лопаткин, И.И.Деревянко
НИИ урологии МЗ РФ, Москва
Данные рекомендации составлены на основании документа, утвержденного Комиссией по антибиотической политике при Минздраве РФ и РАМН в сентябре 1999 г.
Классификация
По локализации инфекции мочевыводящих путей (МВП) распределяются на инфекции верхних (острый и хронический пиелонефрит) и нижних (острый цистит, уретрит) мочевыводящих путей.
По характеру течения они подразделяются на неосложненные и осложненные.
Неосложненные инфекции МВП возникают у больных при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. К ним относятся острый цистит и острый пиелонефрит у небеременных женщин без обструктивных уропатий и неврологических дисфункций.
Осложненные инфекции МВП возникают у пациентов с различными обструктивными уропатиями или на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, а также у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (табл. 1). Осложненные инфекции МВП могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериемии, сепсису.
Таблица 1. Факторы, способствующие развитию осложненных инфекций МВП
| Обструктивные уропатии | Инструментальные (инвазивные) методы обследования и лечения | Сопутствующие заболевания |
|---|---|---|
| * Мочекаменная болезнь * Поликистоз почек * Аномалии развития и расположения почек * Стриктуры мочеточника * Стриктуры уретры * Пузырно-мочеточниковый рефлюкс * Доброкачественная гиперплазия предстательной железы | * Катетеризация мочевого пузыря * Бужирование уретры * Цистоскопия * Катетеризация почки * Трансуретральная уретротомия | * Сахарный диабет * Нейтропения * Почечная недостаточность |
Важность выделения осложненных и неосложненных инфекций МВП определяется различиями их этиологии и подходами к лечению.
Эпидемиология
Инфекции МВП относятся к наиболее распространенным заболеваниям как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. Наиболее частым проявлением неосложненных инфекций МВП является острый цистит. Заболеваемость острым циститом у женщин составляет 0,5-0,7 эпизодов заболевания на 1 женщину в год, что составляет по России около 26-36 млн случаев в год. Заболеваемость острым циститом взрослых мужчин низка и составляет 6-8 эпизодов в год на 10 000 мужчин в возрасте 21-50 лет.
Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Среди больных острым пиелонефритом преобладают женщины. Частота возникновения острого пиелонефрита в России, по расчетным данным, составляет 0,9-1,3 млн случаев ежегодно.
Этиология
Как правило, неосложненные инфекции МВП вызываются одним микроорганизмом. Определение в образцах нескольких бактерий объясняется нарушениями техники забора и транспортировки мочи.
Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные бактерии (главным образом, Echerichia coli — 70-95%). Вторым по частоте выделения микроорганизмом является Staphylococcus saprophyticus (5-20%). Значительно реже (2-5%) неосложненные инфекции МВП вызывают другие бактерии: Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus faecalis.
Чувствительность микроорганизмов
к антибиотикам
Возбудители неосложненных инфекций МВП, прежде всего E.coli, обладают природной чувствительностью ко многим антибиотикам (например, ампициллину, тетрациклинам, сульфаниламидам, хлорамфениколу и др.). В последние годы в России отмечено увеличение резистентности E.coli — основного возбудителя острого цистита и пиелонефрита — к некоторым антибактериальным препаратам, прежде всего ампициллину, нитроксолину, ко-тримоксазолу, триметоприму. В связи с этим данные препараты не могут более рассматриваться как средства выбора при лечении острого цистита и острого пиелонефрита в амбулаторной практике.
Хорошая чувствительность E.coli сохраняется к нефторированным хинолонам (налидиксовой кислоте, пипемидиевой кислоте), нитрофуранам, защищенным аминопенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), пероральным цефалоспоринам II и III поколений, аминогликозидам. Наиболее высокую активность (при низком уровне резистентности) к кишечной палочке проявляют фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин).
Диагностика неосложненных инфекций МВП
Диагностика острого цистита основана на характерной клинической картине и лабораторных данных. Проведение бактериологической диагностики при остром цистите нецелесообразно.
Диагностика острого пиелонефрита проводится на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований. Важным является определение степени лейкоцитурии и бактериурии. Проведение бактериологического исследования мочи (посев и определение чувствительности к антибиотикам) также не является обязательным, так как в этиологической структуре заболевания преобладают известные микроорганизмы с предсказуемым уровнем резистентности. Бактериологическое исследование мочи показано в случае неэффективности начальной антибиотикотерапии или возникновения рецидивов заболевания.
Выбор антибактериальных препаратов
Выбор антибиотика в большинстве случаев осуществляется эмпирически на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибиотикам и тяжести заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Антибактериальная терапия неосложненной инфекции МВП
| Заболевание | Особенности пациентов | Рекомендуемая эмпирическая терапия | |
|---|---|---|---|
| Средства 1-го ряда | Альтернативные средства | ||
| Острый неосложненный цистит у женщин | Нет | Внутрь в течение 3 дней: фторхинолоны: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин; амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины II поколения: цефуроксим аксетил, цефаклор | Внутрь в течение 3 дней: нитрофураны: нитрофурантоин, фурагин; хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота |
| Возраст старше 65 лет Сахарный диабет Рецидив инфекции | Внутрь в течение 7 дней: фторхинолоны: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин; амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины II поколения: цефуроксим аксетил, цефаклор | Внутрь в течение 7 дней: нитрофураны или хинолоны или фосфомицин трометамол 1 | |
| Беременность | Внутрь в течение 7 дней: амоксициллин; амоксициллин/клавуланат; цефуроксим аксетил, цефаклор | Внутрь в течение 7 дней: нитрофурантоин, фурагин, фосфомицин трометамол 1 | |
| Острый неосложненный пиелонефрит | Легкое или средне- тяжелое течение, амбулаторные больные | Внутрь в течение 10-14 дней: фторхинолоны: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин; амоксициллин/клавуланат | Внутрь в течение 10-14 дней: цефалоспорины II-III поколения: цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен, цефподоксим |
| Тяжелое течение, госпитализированные больные | Парентерально до исчезновения лихорадки: цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон); амоксициллин/клавуланат; офлоксацин, ципрофлоксацин или гентамицин ( + ампициллин); затем внутрь в течение 14 дней: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат | ||
| Беременность | При тяжелом течении парентерально до исчезновения лихорадки, затем внутрь в течение 14 дней: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорин II-III поколения, гентамицин ( + ампициллин), ко-тримоксазол 2 | ||
| 1 Принимается однократно. 2 Нельзя назначать в III триместре беременности. | |||
Наиболее оптимальными препаратами в амбулаторной практике при лечении неосложненных инфекций МВП являются фторхинолоны, защищенные аминопенициллины или пероральные цефалоспорины II поколения.
Преимуществом фторхинолонов является высокая активность в отношении основных возбудителей заболевания, высокие концентрации не только в моче, но и в тканях почек и МВП, удобство дозирования и хорошая переносимость. Оптимальным препаратом из группы фторхинолонов является норфлоксацин, так как у этого препарата наиболее высокие концентрации достигаются в моче и тканях почек при относительно низких тканевых концентрациях в других органах. Показана высокая клиническая эффективность норфлоксацина в дозе 400 мг каждые 12 ч в течение 3 дней при лечении острого цистита. Из других фторхинолонов назначают ципрофлоксацин (100 мг каждые 12 ч), офлоксацин (100 мг каждые 12 ч), ломефлоксацин (200-400 мг каждые 24 ч), пефлоксацин (100 мг каждые 12 ч).
Высокая эффективность при лечении неосложненных инфекций МВП в амбулаторной практике показана для защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат) и пероральных цефалоспоринов II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор). Амоксициллин/клавуланат применяют в дозе 250 мг с интервалом 8 ч, цефуроксим аксетил — 250 мг с интервалом 12 ч, цефаклор — 250 мг с интервалом 8 ч.
Пероральные цефалоспорины III поколения также эффективны при лечении неосложненных инфекций МВП, однако их недостатком является недостаточно высокая активность в отношении S.saprophyticus и высокая стоимость.
Нитрофураны традиционно назначают при неосложненных инфекциях МВП, однако по сравнению с более современными препаратами они хуже переносятся и более токсичны.
Ко-тримоксазол ранее рассматривался как средство первого ряда при лечении неосложненных инфекций МВП, однако возросшая в последнее время устойчивость кишечной палочки к этому препарату заставляет ограничить его широкое использование.
Аминогликозиды не следует использовать в амбулаторной практике, так как при лечении нетяжелых инфекций высокоэффективно назначение антибиотиков внутрь. При более тяжелом течении инфекции у госпитализированных больных или при невозможности приема лекарств внутрь возможно назначение аминогликозидов.
Длительность антибактериальной терапии
Острый цистит. В контролируемых клинических исследованиях показана эффективность коротких, 3-дневных курсов антибактериальной терапии. У некоторых больных в связи с высоким риском рецидива инфекции показано более длительное лечение — в течение 7 дней (табл. 3).
Таблица 3. Состояния, при которых показан 7-дневный курс антибактериальной терапии острого цистита
* Беременность
* Возраст старше 65 лет
* Инфекции МВП у мужчин
* Рецидив инфекции
* Сахарный диабет
Острый пиелонефрит. Антибиотики назначают более длительными курсами, чем при остром цистите, в связи с большими трудностями эрадикации возбудителей. При нетяжелом течении острого пиелонефрита антибиотики применяют перорально в течение 10-14 дней. При отсутствии эффекта в эти сроки, более тяжелом течении заболевания или возникновении раннего рецидива показано более длительное применение антибиотиков — в течение 4-6 нед.