Мужское бесплодие (инфертильность, стерильность) ; у мужчин-это неспособность к оплодотворению женщины независимо от возможности совершения полового акта. В на-стоящее время многими исследованиями доказано, что 40% и более бесплодных браков связано с нарушениями сперма-тогенеза у мужчин. Общепризнано, что бесплодие в семьях составляет 10-20% всех браков. Брак, по современным по-нятиям, считается бесплодным, если в семье в течение 1-2 лет нормальной половой жизни супругов (без предохране-ния от зачатия) не наступает беременности. Если ранее при-чиной бесплодного брака считалась в основном женщина (до 90%), то в настоящее время в этом повинны в одинаковой степени мужчина и женщина. Связано это с тем, что благо-даря современному развитию медицинской науки появилось больше возможностей выявить нарушения оплодотворяющей функции как у мужчин, так и у женщин.
Актуальность данной проблемы в деле укрепления семьи трудно переоценить, тем более что, согласно статистике исследований, каждый четвертый развод происходит по при-чине бесплодия мужа или жены. В связи с этим обследова-ние супругов по поводу бесплодия должно быть общим, комплексным: мужа обследует уролог (эндокринолог-андро-лог), жену-гинеколог, а о результатах должны быть ин-формированы оба лечащих врача.
Способность мужчины быть отцом в значительной степени зависит от свойств его семени, количества и качества содер-жащихся в нем сперматозоидов. Сперма (от греч. арегта-семя), эякулят (е}аси1а1ю-выбрасывание, извержение)-смесь секретов яичек и их придатков, а также железистых образований полового тракта мужчин (семенных пузырь-ков, предстательной железы, желез Купера и Литтре), вы-делившаяся при однократном половом сношении или ма-стурбации. Она мутная, слегка опалесцирующая клейкая масса, состоящая из семенной жидкости (плазмы) и сперма-тозоидов. В состав плазмы эякулята входят секреты пред-стательной железы и семенных пузырьков, желез Купера и Литтре. Объем эякулята зависит от индивидуальных и воз-растных особенностей мужчины, частоты половых сношений. Так, при повторных, следующих друг за другом, половых сно-шениях его количество уменьшается, однако через 2-4 дня объем эякулята обычно вновь становится нормальным. В норме количество эякулята колеблется в пределах 1-6 мл (в среднем 3-4 мл).
Семя здорового мужчины имеет щелочную реакцию; его р.Н колеблется в пределах от 7,0 до 7,6, благодаря чему обеспечиваются нормальная подвижность сперматозоидов, их выживаемость в кислой среде влагалища женщины, где рН составляет 4,5. Активная подвижность сперматозоидов, обусловленная щелочной реакцией спермы, помогает им до-стигнуть цервикального канала матки, рН которой равен примерно 7,5.
Сперматозоид состоит из головки, промежуточной части и хвоста. Зрелый сперматозоид передвигается поступательно в прямолинейном направлении, благодаря чему и происходит его встреча с женской яйцеклеткой.
В 1 мл эякулята (при первом половом сношении) у здо-рового мужчины содержится от 40 до 120 млн. сперматозои-дов. В нормальной сперме обычно имеется 60% и более подвижных форм сперматозоидов, от 15 до 20% неподвиж-ных их форм, 60% и более-зрелых форм сперматозоидов. В эякуляте наряду с нормальными сперматозоидами всегда имеются атипические, ненормальные формы (примерно 15-20%).
При частых половых сношениях в эякуляте появляются молодые, незрелые формы (пресперматиды, сперматиды, сперматогонии и др.), а при длительном половом воздержа-нии чаще встречаются старые формы (сперматозоиды с ци-топлазматической каплей, пигментированной, деформиро-ванной головкой и др.).
В плазме эякулята содержатся различные химические ве-щества, присутствие которых обеспечивает подвижность и активность (оплодотворяющая способность) сперматозоидов: белок, аминокислоты, остаточный азот, углеводы (глюкоза, фруктоза, инозит), органические кислоты, лимонная кислота, холестерин, органические основания (спермин, спермидин), ферменты (фибринолизин, фосфатаза, гиалуронидаза), ка-тионы (натрий, калий, кальций и др.). Значение некоторых из этих веществ для жизни сперматозоидов доказано бес-спорно. Так, например, фруктоза, продукт деятельности се-менных пузырьков, крайне необходима сперматозоидам для процессов обмена веществ, проявления их подвижности. Быстрота расщепления фруктозы — фруктолиз — позволяет судить о подвижности и жизнеспособности сперматозоидов. Такое вещество, как лимонная кислота, образующаяся в предстательной железе, способствует разжижению семени, активации гиалуронидазы, а последняя, в свою очередь, способствует проникновению сперматозоидов в яйцеклетку.
Оценка спермы. Нормосемия-1-6 мл. Мультисемия-количество эякулята более 6 мл. Но)рмоспермия- количест-во сперматозоидов в 1 мл эякулята от 60 до 120 млн. Поли-спермия-количество сперматозоидов более 120 млн./мл. Ас-пермия-отсутствие сперматозоидов и клеток сперматоге-неза. Азооспермия — отсутствие сперматозоидов при наличии незрелых форм сперматогенеза. Олигозооспермия — количе-ство сперматозоидов в эякуляте ниже 20 млн. в 1 мл. Гипос-пермия-количество сперматозоидов равно 20-60 млн. в 1 мл.
Подвижность сперматозоидов (через 30 мин после по-лучения эякулята путем мастурбации при температуре 20°С) оценивается так: подвижные, вяло подвижные и неподвиж-ные.
Нормально подвижные сперматозоиды составляют 60% и более. Астеноспермия-более 40% неподвижных (вяло по-движных) сперматозоидов. Некроспермия-утрата жизне-способности сперматозоидов вследствие воздействия вредных факторов.
Морфология. Нормальная-60% и более нормальных сперматозоидов; тератоспермия-с нормальной морфологией менее 60% сперматозоидов.
При оценке спермиограммы (если плодовитость жены не подвергается сомнению) можно пользоваться следующими данными (табл. 5).
Таблица 5
Определение вероятности прогноза зачатия
Шансы успеха Количество сперматозоидов Подвижность, % Морфология, %
зачатия в 1 мл эякулята /и
Хорошие 60-120 млн. Более 60 Более 60′
зрелых форм
Достаточные 20-40 млн. 40-60 Зрелых форм
50-60
Плохие Менее 20′ млн. Менее 40 Зрелых форм
менее 50
Никаких шансов ;Азооспермия Некроспермия —
Хорошие
Достаточные
Плохие
Никаких шансов
Этиология и патогенез. Согласно современным представ-
лениям, бесплодие у мужчин обусловлено полным или ча-
стичным выпадением функции яичек-гипогонадизм. Из-
вестны два вида гипогонадизма: первичный, зависящий от
причин, отрицательно действующих непосредственно на
яички, и вторичный, обусловленный поражением других же-
лез (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы), нахо-
дящихся в коррелятивной связи с яичками. В связи с этим различают понятие первичного гипергонадотропного гипого-надизма вследствие увеличения гонадотропинов в моче (не поражены другие эндокринные железы) и вторичного ги-погонадотропного гипогонадизма (уменьшение гонадотропи-нов в моче обусловлено патологией со стороны гипофиза и других желез) .Существуют, естественно, и смешанные формы.
Для назначения лечебных мероприятий выделяют 4 раз-новидности мужского бесплодия.
1. Секреторное бесплодие, связанное с заболеванием яичек (гипогонадизм).
2. Экскреторное бесплодие, не связанное с заболеванием яичек.
3. Сочетанное бесплодие (сочетание секреторных и экс-креторных форм бесплодия).
4. Относительное бесплодие-состояние, когда оплодо-творение не наступает, хотя оба супруга здоровы.
Первичное поражение яичек обусловлено: пороками раз-вития половых органов (аномалии яичек, крипторхизм, ва-рикоцеле, дискинезия гонад, синдром Клайнфелтера-гиа-линизация семенных канальцев в сочетании с гинекомастией, синдром Дель Кастильо-отсутствие герминативных эле-ментов в канальцах), последствиями операций (грыжесече-ние в паховой области, орхидопексия, операции при водянке оболочек яичка и др.), инфекционно-воспалительными забо-леваниями (орхит как осложнение эпидемического паротита, туберкулез половых органов, сифилитическая гумма яичек, заболевания полового аппарата мужчин и др.), нарушениями алиментарного фактора (недостаточное питание, голодание, недостаток витаминов А, С, Д, Е), воздействием ионизирую-щих излучений, профессиональных интоксикаций (ртутные, фосфорные, алкоголь, никотин и др.), температурным факто-ром (горячие цеха), травмой, нарушением обмена веществ (сахарный диабет), нервно-психическими перегрузками.
Вторичные поражения яичек тесно связаны с изменениями в тех железах, которые находятся в тесных обменных отноше-ниях с яичками, гипофизе (евнухоидизм, нанизм, гигантизм, адипозо-генитальная дистрофия и др.), надпочечниках (бо-лезнь Иценко-Кушинга и др.), щитовидной железе (базе-дова болезнь).
Экскреторное бесплодие, его причины:
заболевания и пороки развития уретры (воспаления, стриктуры, эписпадия, отдельные формы гипоспадии);
заболевания и пороки развития половых желез, при-датков и семявыносящих протоков (эпидидимиты, простати-ты, везикулиты, фуникулодеферентиты, кисты, опухоли и др.);
~- асперматизм (отсутствие эякуляций вследствие нервно-психических заболеваний).
Диагностика. Анамнез жизни и болезни (развитие, первые поллюции, онанизм, инфекции, травмы, наличие братьев и сестер, начало половой жизни, способы предохранения от зачатия, профессия, вредности и др.).
Объективные данные: антропометрия (рост, вертикальные размеры-отношение роста к нижнему размеру туловища, горизонтальные размеры-межвертикальный и межакроми-альный, окружность груди и др.); питание (нормальное, по-вышенное, пониженное); оволосение (лица, туловища, лобка, конечностей); состояние кожных покровов, подкожной клет-чатки; данные о функции кишечника, печени, почек, щитовид-ной железы; данные об органах половой системы.
Специальные исследования: эякулят получают с помощью вибрационного устройства или путем мастурбации в пробирку при соблюдении условий (через 4-6 дней полового воздер-жания, при отсутствии за это время поллюций, массажа про-статы и семенных пузырьков, приема лекарств); изучение эякулята должно быть двух- или трехкратным с интерва-лами в 2-3 нед.
Макроскопически оценивают объем эякулята, запах (сы-рой каштан), рН, время разжижения (15-30 мин), вязкость (норма длины нитей эякулята равна 0,1-0,5 см). Микроско-пически в нативном препарате подсчитывают общее число сперматозоидов, их подвижность, количество лейкоцитов (в норме 8-10 в поле зрения), эритроцитов, эпителиальных клеток, лецитиновых зерен. Подсчет количества сперматозо-идов ведут в лейкоцитарном смесителе, определяют количе-ство подвижных, а также мертвых и патологических форм (на окрашенных мазках). Биохимия эякулята (определение фруктозы и фруктолиза, лимонной кислоты). Рентгенологи-ческое исследование (генитография, деферентовезикулогра-фия). Биопсия яичка (гистологические и гистохимические ис-следования канальцев).
К дополнительным методам исследования относятся: ана-лизы мочи, посевы мочи (на флору, БК), анализы суточной мочи на БК, посев эякулята, исследование полового хрома-тина (соскоб слизистой щеки с целью ориентировочного опре-деления изменений количества хромосом в ядрах клеток слизистой оболочки рта), исследование основного обмена, определение феномена кристаллизации секрета простаты, ис-следование гормонального зеркала (гонадотропинов, 17-ке-тостероидов, тестостерона в моче).
Лечение должно исходить из этиологии и патогенеза за-болевания. Как и при других заболеваниях, оно бывает консервативным и хирургическим. Консервативное лечение бесплодия состоит из общеукрепляющей и медикаментозной терапии. Общеукрепляющую терапию начинают с режима жизни и питания, устранения профессиональных вредностей. Полноценный сон, спорт (игры, ходьба, бег трусцой, утрен-няя гимнастика и др.), рациональное и калорийное питание с учетом в пищевом рационе витаминов, особенно А, Д, Е, ограничение или устранение алкоголя и никотина.
При лечении вторичного гипогонадизма главным явля-ется применение гормонов типа гонадотропинов. С целью компенсации недостающей функции передней доли гипофиза назначают препараты, содержащие ГСИК (гормон, стиму-лирующий интерстициальные клетки) и ФСГ (фолликуло-стимулирующий гормон). При недостаточности ФСГ назна-чают сывороточный гонадотропин и его аналоги (в течение 6-8 нед), нередко в комбинации с препаратами тестостерона и витамина (А, Е и др.). Для устранения побочных возмож-ных реакций при приеме серумгонадотропина (повышение температуры тела, образование антигормонов, нейтрализую-щих его действие) целесообразно более редкое введение пре-парата.
Если доказана недостаточность ГСИК, назначают препа-раты хорионгонадотропина, которые по своему биологиче-скому действию близки к ЛГ (лютеинизирующему гормону передней доли гипофиза). Его дают в течение 1,5—2 мес, проводя по 4 курса лечения в год.
Для увеличения содержания в плазме семени фермента гиалуронидазы, способствующей проникновению спермато-зоида в яйцеклетку, показано назначение лидазы и других биологических стимуляторов.
При нарушениях функции щитовидной железы, оказыва-ющих отрицательное действие на сперматогенез, в зависи-мости от ее гипер- или гипофункции, назначают тиреоидин или мерказолил и 6-метилтиурацил. При снижении функции коры надпочечников показано применение АКТГ, при повы-шении-кортизона.
При первичном гипогонадизме вследствие врожденного заболевания яичек (синдром Клайнфелтера, Дель Кастильо и др.) прогноз неблагоприятный, поэтому таким супруже-ским парам показано усыновление ребенка.
Лечение экскреторного бесплодия должно проводиться в соответствии с этиологией и патогенезом заболевания. Ме-тодом выбора является оперативное лечение:
анастомоз семявыносящего протока на протяжении (по типу <конец в конец>) с использованием временного протек-тора в просвете семявыносящего протока;
анастомоз семявыносящего протока с головкой придат-ка яичка (по типу <бок в бок>);
анастомоз семявыносящего протока с паренхимой яичка.
Чаще применяют два первых типа операций, успех кото-
рых наблюдается в 30-60%. Эффективность таких опера-
452
ций оценивается через 1,5-2 года супружеской жизни. До и после такого рода оперативных вмешательств показана кон-сервативная терапия (витамины, особенно А и Е, биологиче-ские стимуляторы, гормоны и др.).
При лечении воспалительных заболеваний мужских поло-вых органов необходимо учитывать следующее:
назначение антибиотиков и антисептиков проводить в соответствии с данными посева эякулята, секрета предста-тельной железы, устранив применение препаратов гонадоток-сического действия (гентамицин, нитрофураны);
в процессе лечения активно использовать витамины (А, В, С, Е) и аминокислоты (цистеин, метионин, аргинин), спо-собствующие активности сперматозоидов;
устранить из лечения УВЧ и ультразвук;
шире рекомендовать грязелечение в санаториях МО СССР (Сакки, Трускавец, Паратунка, Железноводск и др.).
Терапия экскреторного бесплодия более перспективна, чем его секреторные формы. Лечение сочетанного бесплодия должно быть комплексным. Если доказано наличие сперма-тогенеза, начинают с устранения экскреторных причин. Ле-чение относительного бесплодия является самым трудным. Нередко его проводят в зависимости от иммунологических показателей (например, нахождение в крови супругов агглю-тинирующих и цитотоксических антител по отношению к спер-матозоидам), назначая в связи с этим пипольфен, супрастин, преднизолон и др. Режим половой жизни при относительном бесплодии имеет свои особенности: половые сношения без презерватива возможны в течение 3 дней до, после и во время предполагаемой овуляции у жены; в остальное время-ис-пользование только презерватива во избежание контакта жены со спермой мужа. При безуспешности такой терапии показано внутриматочное осеменение супруги свежеполучен-ной спермой мужа.
Усыновление-это гуманный акт по сохранению семьи у бесплодных супругов рекомендуется лишь при наличии пол-ных и достоверных сведений об отсутствии плодовитости мужа и жены, после длительной и безуспешной терапии бес-плодия. После пластических операций по восстановлению проходимости семявыносящего протока усыновление показано через 1,5-2 года. Следует быть осторожным в подобных ре-комендациях в случаях относительного бесплодия. Вопросы усыновления решаются в юридических и женских консуль-тациях.
Профилактика нарушений сперматогенеза требует прове-дения санитарно-просветительной работы со стороны воен-ных врачей, педиатров, школьных врачей, родителей. Основа профилактики-раннее выявление и лечение разнообразных расстройств половой сферы. Предупреждение, а в случаях возникновения-правильная и грамотная терапия инфекци-онных заболеваний-эпидемического паротита, токсоплаз-моза, бруцеллёза, туляремии и других является гарантией сохранения спермиогенного эпителия яичек. Хирурги и уро-логи, выполняющие операции в пахово-мошоночной области должны помнить об отрицательном действии на сперматоге^ нез нарушенного кровоснабжения яичек, поэтому такие опе-рации должны выполняться бережно по отношению к сосу-дам и нервам, питающим яички.
Устранение и защита от воздействия профессиональных вредностей неблагоприятных физических факторов (рентге-новского, радиоактивного излучений и др.) также является основой профилактики мужского бесплодия. Злоупотребление алкоголем, курением, разъяснения по режиму половой жизни (в частности с учетом дней овуляции у жены), вредность систематической практики прерываемого и затяжного поло-вого акта, венерических болезней и других должны обяза-тельно освещаться в лекциях военных врачей по санитарно-просветительной работе.