С.П. Даренков
Введение
В настоящее время представлено множество методов, использующихся в реконструктивной урологии при стриктурах иенильного и бульбозного отдела уретры, по поводу чего ведутся довольно ожесточенные дискуссии. Эти методы непрерывно обновляются, модифицируются и, как правило, сразу же подвергаются критике. На наш взгляд, иссечение тканей в области стриктуры и одномоментная реконструкция уретры могут быть осуществлены только в случае коротких и нелеченых стриктур в результате, как правило, тупой травмы промежности. Положительный эффект при проведении операции по формированию уретроуретроанастомоза конец-в-конец для такой категории больных в настоящее время оценивается более чем в 95% случаев и характеризуется низким уровнем послеоперационных осложнений. Показанием к использованию лоскута на питающей ножке или свободного перемещенного лоскута служит наличие протяженной стриктуры с выраженными фиброзными изменениями местных тканей. В 1995 г. Barbagli и соавт. описали новую методику проведения дорзальной уретропластики с использованием свободного перемещенного лоскута (2, 3, 4): создание продольного разреза по дорзальной поверхности уретры, подшивание свободного перемещенного лоскута (кожа или слизистая оболочка внутренней поверхности щеки) к поверхности кавернозных тел, при лом уретра ушивается нал лоскутом (5). Спустя некоторое время эта оригинальная методика была усовершенствована и дополнена (6), и сегодня результаты этой операции (именуемой методом Барбальи) породили волну заслуженного энтузиазма (7, 8, 9, 10, 11, 12).
Анатомические особенности
Мужская уретра с анатомической гочки зрения может быть разделена на дна отдела: заднюю уретру (включая мембранозньш и простатический отдел) и переднюю уретру. Передняя уретра включает в себя область ладьевидной ямки, пенильный отдел и бульбозный отдел. При этом собственно просвет уретры окружен со всех сторон мягкой эластичной тканью спонгиозного тела. Если рассматривать соотношение между толщиной спонгиозной ткани в бульбозном и пенильном отделах мочеиспускательного канала, определяется, что именно в бульбозном отделе уретры толщина спонгиозного тела гораздо меньше по дорзальной поверхности по сравнению с вентральной. Учитывая этот факт, просвет мочеиспускательного канала в этом отделе находится не в центральной зоне, а более дорзально.
Оперативная техника
Выделение уретры в бульбозном отделе
На операционном столе пациент находится в позиции, обычной для других операций на промежности. Производится линейный раз-рез по средней линии промежности в перинеоскротальной области. Бульбокавернозные мышцы должны быть отсепарированы по средней линии, а у пациентов с проксимальной стриктурой бульбозного отдела уретры рассекается и центральное сухожилие промежности. На этом этапе бульбозный отдел полностью становится свободен от фиксирующих его бульбокавернозных мышц и кавернозных тел полового члена, поэтому может быть развернут до 180°, что, в свою очередь, делает простым и необременительным для уролога выполнение линейной уретротомии по дорзальной поверхности. Уретра вскрывается над стриктурой по всей длине последней.
Техника дорзальной уретропластики с использованием свободного перемещенного лоскута (кожа или слизистая оболочка внутренней поверхности щеки).
У пациентов со стриктурой, длина которой составляет 4 см и короче, лоскут выкраивается из кожи полового члена по волярной поверхности. В случае если длина стриктуры более 4 см, производится двойной циркулярный разрез в околовенечной области для выкраивания более длинного лоскута препуциальной кожи. В случае, когда по ряду причин осуществить забор пластического материала, используя кожу крайней плоти, не представляется возможным или сам пациент отказывается от этой методики, предпочтение отдается свободному перемещенному лоскуту, выкроенному из слизистой внутренней поверхности щеки. По сравнению с другими использующимися экстрагенитальными лоскутами из-за своих местных качеств лоскут из слизистой щеки обладает определенными преимуществами. При выполнении данных операций предпочтение отдается использованию слизистой щеки в качестве донорского участка, так как ширина губы ограничивает размер выкраиваемого лоскута. Кроме того, слизистая щеки более толстая и упругая по сравнению со слизистой губы. Около одного часа требуется в среднем, чтобы произвести забор пластического материала. Таким образом, целесообразно привлечение двух бригад урологов: одна из которых производит вмешательство на уретре в области промежности, в то время как другая занимается выкраиванием лоскута из слизистой оболочки полости рта. Кроме экономии времени операции, профилактики осложнений от длительного пребывания пациента в вынужденном положении на операционном столе, одновременное привлечение двух бригад урологов приводит также к значительному повышению уровня стерильности.
Подготовленная финестрированная препуциальная кожа или слизистая оболочка щеки перемещается в область уретротомического разреза, укладывается на внешнюю поверхность белочной оболочки кавернозных тел таким образом, чтобы кожная или слизистая поверхность лоскута была обращена в просвет уретры. Затем производится последовательная фиксация лоскута к краям уретротомического разреза в виде «крыши» над измененным участком уретры с помощью отдельных швов, чтобы перемещенный лоскут полностью закрывал область уретротомии. После чего уретра вместе с фиксированным лоскутом ротируется в свое изначальное положение. Производится сведение бульбокавернозных мыши над областью пересаженного лоскута, фиксация уретры к белочной оболочке кавернозных тел. Операционная рана в области промежности, как правило, послойно ушивается наглухо и, как правило, не требует дополнительного дренирования. Мочевой пузырь дренируется с помощью силиконового катетера Foley 16Fr. Проведение надлобковой цистостомии нецелесообразно.
У пациентов с выраженными стриктурами, где требуется полное удаление области рубца, уретра пересекается полностью. В этом случае производится мобилизация дистального и проксимального концов мочеиспускательного канала от кавернозных тел, производятся продольные уретротомические разрезы: для дистального конца пересеченной уретры по дорзальной поверхности, для проксимального конца — по волярной поверхности. Лоскут (кожа или слизистая щеки) располагается и фиксируется в области дорзальной поверхности проксимального конца уретры. После этого дистальный конец уретры фиксируют швами, как к самому лоскуту, так и к слизистой оболочки проксимального ее конца. Как было описано ранее, производится сведение бульбокавернозных мышц над областью пересаженного лоскута, фиксация уретры к белочной оболочке кавернозных тел.
Техника дорзальной уретропластики с использованием ротированного кожно-фасциального лоскута на питающей ножке
Пациентам с рецидивными стриктурами после ранее выполненных уретропластик, с выраженной инфравезикальной обструкцией при выполнении реконструктивного вмешательства на уретре мы считаем предпочтительнее использовать лоскут на питающей сосудистой ножке вследствие его лучшей васкуляризации и, как следствие, жизнеспособности. Производится линейный кожный разрез по средней линии в области промежности, послойно осуществляется мобилизация бульбозного отдела уретры и освобождение последнего от прилегающих тканей кавернозных тел таким образом, чтобы выделенный отдел мочеиспускательного канала мог быть ротирован в любом направлении до 180°. По волярной поверхности полового члена выкраивается продольный кожный лоскут на питающей сосудистой ножке и проводится по сформированному при помощи пальца подкожному туннелю в области бульбозного отдела уретры.
Кровоснабжение перемещенного лоскута осуществляется посредством сосудов фасциальной ножки. Причем длину самой фасциальной ножки можно несколько увеличить ее дополнительной мобилизацией, таким образом, достигая необходимой длины для свободного проведения лоскута в область промежности. Просвет уретры вскрывается в бульбозном отделе по дорзальной поверхности, и перемещенный лоскут фиксируется швами к кавернозным телам. Уретра разворачивается до исходного состояния и сшивается с лоскутом. Таким образом, область измененного мочеиспускательного канала становится полностью прикрытой перемещенным кожным лоскутом.
Послеоперационный период
На следующий день после операции удаляют страховые дренажи в области послеоперационной раны. Внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия целесообразно 3 дня, а таблетированных антибактериальных средств -до момента удаления катетера. В течение трех последующих недель мочевой пузырь дренируется при помощи катетера Фолея, который удаляется после проведения контрольной микционной цистоуретрографии. Урофлоуметрия и бактериологическое исследование мочи производили каждые 4 мес в течение первого года после операции, а в более поздние сроки — ежегодно. Применение рентгенологических методов обследования показано в тех случаях, если показатели объемной скорости мочеиспускания менее чем 14 мл/с. Клинический результат оценивался как неудачный, если в послеоперационном периоде требовалось какое-либо инструментальное вмешательство, включая бужирование уретры.
Осложнения
У пациентов, которым ранее выполнялась неоднократно внутренняя уретротомия, существует определенная угроза повреждения или перфорации белочной оболочки полового члена и кавернозных тел при оперативном вмешательстве. При этом очень важно понимать, что собой представляет повреждение кавернозных тел, и дефект должен быть немедленно ликвидирован с помошью повторного оперативного вмешательства. Если во время операции не удается отделить уретру от кавернозныхтел, производится лоскутная у ретро пластика, но вскрытие просвета мочеиспускательного канала осуществляют по вентральной или боковой поверхности. В этом случае целесообразно использовать в качестве лоскута не кожу полового члена, а слизистую внутренней поверхности щеки. У пациентов с протяженной стриктурой (более 6 см), которые были подвергнуты лоскутной уретропластике, при первом рентгенологическом обследовании в послеоперационном периоде иногда можно наблюдать картину затеков контрастного вещества помимо уретры в зоне анастомозов или наличия мочевых свищей. При этом показана установка уретрального силиконового катетера Фолея № 14 Fr c проведением контрольной уретроцистографии через две недели.
Результаты применения методов дорзальной лоскутной уретропластики
Группа обследуемых пациентов составила 176 человек при сроках наблюдения от 19 до 43 мес(13, 8, 9, 14, 10). Положительный кли нический эффект после проведенного оперативного вмешательства отмечен в 87 — 97% случаев.
Обсуждение
Оперативное лечение при наличии коротких непротяженных стриктур бульбозного отдела уретры основано на формировании уретроу-ретроанастомозов с иссечением. Рубцовых тканей, в то время как при наличии протяженных стриктур, а также стриктур с выраженными изменениями окружающих местных тканей, показано выполнение уретропластики с использованием свободных перемещенных лоскутов (препуциальной кожи или слизистой внутренней поверхности щеки), а также лоскутов на питающей сосудистой ножке (препуциальная кожа). Техника проведения вентральной лоскутной уретропластики при подкупающей простоте выполнения не лишена существенных недостатков. Прежде всего, это недостаточная иммобилизация лоскута на ложе в послеоперационном периоде,
что крайне затрудняет протекание процессов неоваскуляризации и затем неминуемо приводит к уменьшению калибра реконструированной уретры (8). Кроме того, мешкообразное выпячивание лоскута часто приводит к выделению мочи из наружного отверстия уретры после акта мочеиспускания и расстройствам эякуляции. Задержка спермы и остаточной инфицированной мочи внутри псевдодивертикула может способствовать развитию воспалительных и склеротических изменений в данной области и, таким образом, вести к рецидивированию стриктуры (8, 15, 16, 17, 18, 19).
На наш взгляд, использование свободного перемещенного лоскута из слизистой внутренней поверхности щеки в качестве «накладки» на вентральную поверхность уретры для пациентов с рецидивными стриктурами после ранее проведенных уретропластик более целесообразно по сравнению с лоскутами, выкроенными из кожи препуциальной полости. Патофизиологические процессы, приводящие к изменениям свойств тканей перемещенного лоскута, в настоящее время до конца не изучены. Считается, что слизистая оболочка щеки толще, а связи между эластическими волокнами более выражены, чем в препуциальной коже. Таким образом, создаются более оптимальные условия для обеспечения механической прочности лоскута на длительное время. Исследования свойств перемещенных лоскутов в более поздние сроки наблюдения не окончены и проводятся в настоящее время.
Дорзальный доступ к области стриктуры бульбозного отдела уретры с анатомической точки зрения более прост по сравнению с доступом по вентральной поверхности, так как не требует вскрытия большого массива ткани спонгиозного тела уретры, поскольку просвет мочеиспускательного канала в этом отделе расположен дорзально (5). При использовании данного доступа, соответственно, не возникает существенного кровотечения из губчатой ткани, что. в свою очередь, является благоприятным фактором, препятствующим механической деформации лоскута.
Серьезным осложнением лоскутной уретропластики с использованием в настоящее время остается некроз, вызванный нарушением васкуляризации перемещенного лоскута. При этом неизбежно происходит образование уретро-промежностного свита. В случае использования дорзального доступа подобных осложнений не возникает (3). Согласно принципам, описанным в многочисленных работах Duplay, Davis и Taut, Browne, Weaver и Schulte (20, 21, 22), Moore (23), и Monscur (24). расположение перемещенного лоскута по дорзальной поверхности обеспечивает лучшую возможность для его эпителизации при условии, если уретральный катетер оставлен в течение адекватного периода (3). Наш опыт проведения дорзальной уретропластики с использованием свободного перемещенного лоскута показал, что лоскут хорошо адаптируется к кавернозным телам, хотя вскрытое спонгиозное тело уретры может вноситьевой самостоятельный вклад в васкуляризаиию перемещенного лоскута с обеих сторон (2, 3.4, 5. 6, 7, 8.9, 10, 11, 12, 13, 14).
Заключение
На наш взгляд, описываемая выше техника Barbagli имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с другими методиками. Дорзальная лоскутная уретропластика — универсальная операция, при которой можно комбинировать использование слизистой оболочки внутренней поверхности щеки или препуциальной кожи в качестве свободного перемещенного лоскута или лоскута на питающей ножке. Применение других материалов, сходных по свойствам с мочеиспускательным каналом человека (уретра и слизистые оболочки, взятые от трупов, искусственные материалы на основе коллагена и т.д.). будет возможно уже в ближайшем будущем. Тем не менее в настоящее время использование данной оперативной техники при долгосрочном наблюдении за пациентами позволяет оценить успех оперативных вмешательств от 92 до 97%. Поданным Barbagli G и соавт.
(14) клинический эффект от проведения любого вида лоскутной уретропластики ухудшается через какое-то время. При этом при сроках наблюдения от 21,5 до 43 мес. процент успешных операций снижается от 97 до 85%. Предварительные данные исследований, которые проводятся в настоящее время, прсвященных выбору пластического материала для проведения лоскутной уретропластики, показывают, что более предпочтительным является использование слизистой внутренней поверхности щеки по сравнению с препуциальной кожей. В заключение следует отметить, что выбор пластического материала для реконструкции уретры зависит от следующих факторов: характеристики стриктуры, состояния местных тканей и желания пациента.
Литература
Santucci RA, Mario LA, McAninch JW: Anastomoticurethroplastyfor bulbar urethra! stricture: analysis of 168 patients. J Ural 167: 1715-1719, 2002.
Barbagli G, Menghetti 1, Azzaro F: A new urethroplasty for bulbar urethra] strictures. Acta Urol Ital 9: 313-317, 1995.
Barbagli G, Selii, Di Cello V, el al: A one-stage dorsal free graft urethroplasty for bulbar urethral strictures. Br J Urol 78: 929-932, 1996.
Barbagli G, Selli C, Tosto A, et al: Dorsal free graft urethroplasty. J Uroi 155:123-126, 1996.
Barbagli G, Palminteri E, Bald S. et al: Dorsal onlay graft urethroplasty. Current technique step-by-stcp. Contempory Uroloey 14(5): 18-32, 2002.
Barbagli G. Palminteri E, Lazzeri M, et al: Complete urethral plate replacement with dorsal bucca! mucosa graft for severe bulbous stricture repair. J Urol, in press, 2002.
Jordan GH: Anterior urethral reconstruction: concepts and concerns. Contempory Urology 10(5):80-96, 1998.
Iselin C, Webster GD: Dorsal onlay graft urethroplasty for repair of buibar urethra] strictures. J Urol 161:815-818. 1999.
Guralnick ML, Webster GD: The augmented anastomotic urethroplasty: indications and outcome in 29 patients. J Urol 165: 1496-1501, 2001.
Andrich DE, Leach CJ, MundyAR:The Barbagii procedure gives the best results for patch urethroplasty of the bulbar urethra. BJU International 88: 385-389, 2001.
Andrich DE, Mundy AR: Surgery of urethral stricture disease. Contemporary Urology 13(12): 32-44, 2001.
Rosestein DI, Jordan JH: Dorsal onlay graft urethroplasty using buccal mucosa graft in bulbous urethral reconstruction. J Urol 167(4), 16,2002.
Barbagli G, Palminteri E, Rizzo M: Dorsal onlay graft urethroplasty using penile skin orbuccal mucosa in adult bulbo-urethral strictures. J Urol 160:1307-1309, 1998.
Barbagli G, Pahninteri E, Lazzeri M, et al: Long-term outcome of urethroplasty after failed urethrotomy versus primary repair. J Urol 165: 1918-1919,2001.
BarbagHG, Selii C, Tosto A: reoperative surgery for recurrent strictures of the penile and bulbous urethra. J Urol 156:76-77, 1996.
Kumar A, Dubey D, Kapoor R, et al: Substitution urethroplasty for complex anterior urethral strictures: long-term results. J Urol 163(4):73, 2000.
Morcy AF. Duckett CP, McAninch JW: Failed anterior uretrhoplasty: guidelines for reconstruction. J Uro! 158:1383-1387, 1997.
Mundy AR: Results and complications of urethroplasty and its future. BrJUrol 71:322-325, 1993.
Webster GD, Robertson CN: The vascularized skin island urethroplasty: its role and results in urethral stricture management. J Uro! 133:31-33, 1985.
Browne D: An operation for hypospadias. Proc Roy Soc Med 42:466-468. 1949.
Weaver RG, Schulte JW: Experimental and clinical studies of urethral regeneration. Surg Gynec Obst 115:729-736, 1962.
Weaver RG, Schulte JW: Clinical aspects of urethral regeneration. J Uro! 93:247-254, 1965.
Moore CA: One-stage repair of stricture of bulbous urethra. J Urol 90:203-207, 1963.
Monseur J: L’elargissement de Furetre аи moyen du plan sou-uretral. Journal d’Urologie 6:439-442, 1980.