Клинические рекоммендации: Инфекция мочевыводящих путей (МВП)

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Инфекция мочевыводящих путей — рост бактерий в мочевом трак­те более 10⁵ колоний в 1 мл мочи [1].

Бактериурия — присутствие бактерий в моче, выделенной из мо­чевого пузыря.

Асимптоматическая бактериурия — бактериурия, обнаруженная при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребёнка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мо­чевой системы.

Острый пиелонефрит — воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной ин­фекции

Острый цистит — воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит — повреждение почек, проявляюще­еся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы почек в результате повторных атак инфекции мочевыводящих путей (МВП). Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий моче вы водящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники [2, 3].

Классификация ПМР (по данным микционной цистографии):

I степень — заброс рентгено-контрастного вещества только в мо­четочник;

2 степень — заброс рентгено-контрастного вещества в мочеточ­ник, лоханки и чашечки, но без их расширения и деформации ча­шечек;

Ш степень — незначительная или умеренная дилатация и изви­тость мочеточника, незначительное или умеренное расширение лоханки в сочетании с лёгким сглаживанием острого угла сводов чашечек;

IV степень — умеренная дилатация и извилистость мочеточника, Умеренное расширение лоханки и чашечек, полная облитерация острого угла сводов с сохранностью папиллярных вдавлений в боль­шинстве чашечек;

V степень — выраженная дилатация мочеточников, лоханок и чашечек, папиллярные вдавления в большинстве чашечек не визу­ализируются.

Рефлюкс-нефропатия — фокальный или диффузный склероз по­чечной паренхимы, первопричиной которого является ПМР, при­водящий к внутрипочечному рефлюксу и повторным атакам пие­лонефрита [4, 5].

Классификация рефлюкс-нефропатии (по данным радиоизотоп­ной нефросцинтиграфии):

I тип — не более 2 очагов нефросклероза;

II  тип — более 2 очагов нефросклероза с участками нормальной паренхимы между ними;

III  тип — генерализованное поражение почечной паренхимы, уменьшение размеров почек;

IV тип — сморщенная почка (сохранение менее 10% функциони­рующей паренхимы почки ).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

До трёхмесячного возраста инфекция МВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте — у девочек (8 и 2% соответ­ственно) [6]. У мальчиков, подвергшихся операции обрезания, ин­фекция МВП выявляется ещё реже — в 0,2—0,4% [7].

Фебрильная инфекция МВП [8] у девочек в возрасте до 1 года встречается в 6,5%, 1-2 лет — в 8,1%, у мальчиков — в 3,3 и 1,9% соответственно.

Распространённость инфекции МВП, не сопровождающейся лихорадкой. у детей от 2 мес до 2 лет составляет в среднем около 5%.

У 50% девочек отмечается рецидив инфекции в течение года после  дебюта, у 75% — в течение 2 лет. У мальчиков рецидивы инфекции встречаются реже, преимущественно на 1-м году жизни [10].

Обструктивная уропатия диагностируется в 0—4% случаев при  первом эпизоде инфекции МВП, ПМР — в 8-40% [11].

Рубцовые повреждения почечной паренхимы выявляются у 5—   15% детей в течение 1—2 лет после первого эпизода инфекции МВП

В школьном возрасте инфекция МВП встречается у 8% девочек  и 2% мальчиков [13].

 

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

В норме МВП стерильны. Наиболее частым возбудителем ин­фекции мочевыводящей системы у детей во всех возрастных груп­пах является кишечная палочка. При впервые обнаруженной ин­фекции мочевой системы Esherichia coli выявляется в 80% [14].

Среди других возбудителей инфекции МВП выделяют Proteus mirabilis (преимущественно у мальчиков — около 30%), Klebsiella spp. (преимущественно у детей раннего возраста). Enterobacter spp., Pseudomonas spp. обнаруживаются менее чем в 2% случаев [15, 16].

Нарушение пассажа мочи, обусловленное структурными анома­лиями мочевыделительной системы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, а также попаданием в мочевые пути вирулентных микроорганизмов из нижних отделов толстой кишки при наруше­нии ее моторики, предопределяет развитие инфекции МВП.

СКРИНИНГ

? У детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей делают общий анализ мочи (определение лейкоцитурии, гематурии).

? Всем детям на 1-м году жизни проводят УЗИ почек и мочевого пузыря.

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНАЯ

?   Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

?   Достаточное потребление жидкости.
? Гигиена наружных половых органов.

ДИАГНОЗ

Анамнез и физикальное обследование

Диагноз инфекции МВП следует заподозрить на основании дан­ных анамнеза и физикального обследования:

Следует расспросить родителей ребёнка о наличии эпизодов не­мотивированного повышения температуры (без респираторных сим­птомов, рвоты, диареи). У детей старше 3 лет необходимо обратить внимание на наличие жалоб на болезненное и/или учащённое мо­чеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, недер­жание мочи, боли в животе и в области поясницы. Возможно также изменение цвета (помутнение) и запаха мочи [17—19].

 

 

У новорождённых и грудных детей симптомы инфекции МВП неспецифичны: рвота, диарея, потеря массы тела, субфебрилитет [20].

У детей более старшего возраста к основным симптомам инфек­ции МВП относятся повышение температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, диарея, боли в животе и/или в области поясницы, резкий запах мочи, дизурические явле­ния (учащённое и/или болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспуска­ние).

Высокая температура нередко является единственным клини­ческим проявлением инфекции МВП. При остром бактериальном цистите она обычно не превышает 38 °С, температура 38,5 «С и выше — симптом вовлечения в процесс верхних мочевых путей. Учащённое болезненное мочеиспускание, часто наблюдаемое при уретрите и цистите, нехарактерно для детей моложе 1,5—2 лет и обычно отсутствует при пиелонефрите [21—23].

Дополнительно для исключения возможных факторов риска не­обходимо уточнить наличие следующих анамнестических данных:

? Эпизоды немотивированного повышения температуры.

? Нарушение моторики кишечника (склонность к запорам).

? Регулярность опорожнения мочевого пузыря.

Лабораторные методы

Диагностика инфекции МВП должна быть направлена на выяв­ление главных причин ее возникновения: микробного агента и на­рушения уродинамики.

Диагноз инфекции МВП основывается на результатах анализа  мочи и её посеве, которые являются наиболее информативными.

Правильный сбор мочи для анализа на стерильность

У детей, контролирующих мочевой пузырь, собирают утреннюю мочу из средней порции струи (для исключения периуретеральрной флоры) в стерильную ёмкость. Рекомендуется перед сбором мочи ребёнка подмыть.

У детей раннего возраста прикрепляют специальный резервуар      для сбора мочи. Посев мочи должен проводиться сразу после её забора.

Для получения мочи для бактериологического исследования у | грудных детей и детей раннего возраста может быть использована надлобковая пункция мочевого пузыря или катетеризация       мочевого пузыря.

 

При различных методах сбора мочи диагностически значимой считается бактериурия:  1000 микробных единиц/мл — надлобковая пункция мочевого пузыря (вероятность наличия инфекции МВП 99%); 10 000 микробных единиц/мл — катетеризация мочевого пузыря

(вероятность наличия инфекции МВП 95%);  100 000 микробных единиц/мл — сбор мочи при мочеиспускании

(троекратно — вероятность наличия инфекции МВП 95%, дву­кратно — 90%, однократно — 80%).

Характерным лабораторным признаком инфекции МВП являет­ся лейкоцитурия. В норме в утренней порции мочи у мальчиков обнаруживается 2—3 лейкоцита, у девочек — до 5—7 в поле зрения. Количество лейкоцитов более 10 в поле зрения исключает инфек­цию МВП. Более точно лейкоцитурию можно обнаружить количе­ственными методами — в пробе Аддиса—Каковского, Амбурже, Нечипоренко. Проба Аддиса-Каковского предусматривает сбор суточной мочи, поэтому она применяется у детей, контролирую­щих мочевой пузырь. У детей раннего возраста предпочтительнее проба Нечипоренко, с помощью которой исследуют содержание форменных элементов в 1 мл мочи [25].

Отсутствие лейкоцитурии исключает диагноз пиелонефрита или цистита, т.е. симптоматической инфекции МВП. Однако наличие лейкоцитурии не обязательно является подтверждением инфекции МВП, она может происходить вследствие инфекции других орга­нов, например гениталий, фебрильных состояний.

Нитритный тест, нечасто применяемый при диагностике инфек­ции МВП в настоящее время, основан на способности большин­ства возбудителей инфекции МВП превращать нитраты в нитриты. Нитритный тест следует проводить в свежее выпущенной моче, иначе нитриты накапливаются как следствие контаминации. Диагностичес­кая ценность положительного нитритного теста очень высока — 99%.

Нередкими симптомом инфекции МВП являются микрогемату­рия и протеинурия (менее 1 г/л). У 20—25% детей с циститом выяв­ляется макрогематурия [26, 27].

Для диагноза инфекции мочевой системы наличие эритроцитов или белка в моче не имеет диагностической ценности. При нали­чии же симптомов инфекции протеинурия подтверждает диагноз пиелонефрита.

Результаты клинического анализа крови: лейкоциты более 10— 12хЮ⁹/л и СОЭ более 10—15 мм/ч — указывают на высокую вероят­ность бактериальной инфекции.

85

 

Клиника пузырно-мочеточникого рефлюкса и рефлюкс-нефропатии [28, 29]:

? Рецидивы инфекции МВП чаше всего являются манифестными проявлениями ПМР и рефлюкс-нефропатии.

? Артериальная гипертензия развивается вследствие прогрессирования склеротических изменений почечной паренхимы. По дан­ным разных авторов, рефлюкс-нефропатия является причиной ренальной артериальной гипертензии в 10—20% случаев.

? Протеинурия — неблагоприятный прогностический признак по­ражения гломерулярного аппарата почки с развитием фокально­го и сегментарного гломерулосклероза. Протеинурия может по­явиться лишь через несколько лет после образования рубцов почечной паренхимы и прогрессивно увеличиваться по мере сни­жения почечных функций.

? У 10—15% детей с рефлюкс-нефропатией развивается терминаль­ная стадия хронической почечной недостаточности.

Инструментальные методы

Ультразвуковая диагностика является скрининговой методикой, которая позволяет оценить размеры почек, состояние чашечно-лоханочной системы, объём и состояние стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (удвое­ние чашечно-лоханочной системы, стеноз мочеточника и др.), кон­крементов. Для выявления указанных выше причин необходимо проводить УЗИ при наполненном мочевом пузыре, а также после микции [30].

Показания: УЗИ проводится детям всех возрастных групп после первого эпизода инфекции МВП.

При возникновении подозрения на расширение верхних отделов, мочевых путей показано рентгенологическое обследование.

ПМР и интравезикальная обструкция (клапан задней уретры у  мальчиков) диагностируются при микционной цистографии.

Показания: цистография проводится всем детям в возрасте до 2 лет через 2 мес после фебрильного эпизода инфекции МВП.

Для выявления ПМР применяется динамическая радиоизотопная нефросцинтиграфия. Непрерывная регистрация уродинамики при данной методике определяет её высокую информативность при выявлении обратного тока мочи вне и во время мочеиспускания и в ряде случаев лучше переносится детьми, чем цистография.

Ренальное сморщивание диагностируется при статической ДМСК  (димеркаптосукциновая кислота) — нефросцинтиграфии по появлению области со снижением накопления, соответствующим повреждению

 

почки. Это может наблюдаться и в острый период с после­дующим восстановлением (регенерацией ткани). Для разграниче­ния острого очагового воспаления и персистируюшего рубцевания (от сморщивания) необходимо повторное исследование с ДМСК. Острое воспаление исчезает через 3—6 мес. При исследовании че­рез 6 мес—1 год дефекты на сцинтиграммах трактуются как прояв­ление очагов ренального склероза.

Обструкция и аномалия развития органов мочевой системы диагносцируются при экскреторной урографии, которая позволяет выявить анатомические особенности строения почек, их подвиж­ность, форму и размеры, строение и размеры чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря.

Показания: расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточ­ников по данным УЗ И при отсутствии подтвержденного ПМР по результатам цистографии.

Эндоскопический метод (цистоскопия) позволяет оценить состо­яние слизистой оболочки мочевого пузыря, расположение и форму устьев мочеточника, выявить аномалии развития мочевого пузыря.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация детского гинеколога и уролога необходима, так как у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий — вульвит или баланит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В первую очередь необходимо установить локализацию инфекции МВП (см. таблицу).

Таблица. Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита

 

 

 

Симптомы	Цистит		Пиелонефрит
Повышение темпера­туры выше 38 °С	Нехарактерно		Характерно
Интоксикация	Редко (у детей раннего возраста)		Характерна
Дизурия	Характерна		Нехарактерна
Боли в животе или пояснице	Нехарактерны		Характерны
Лейкоцитоз (нейтро-фильный)	Нехарактерен	Характерен
СОЭ	Не изменена	Повышена
Протеинурия	Нет	Небольшая
Гематурия •макрогематурия	40-50% 20-25%	20-30% Нет
Лейкоцитурия	Характерна	Характерна
Концентрационная функция почек	Сохранена	Снижена
Увеличение   размеров почек (УЗИ)	Нет	Может быть
Утолщение стенки мо­чевого пузыря (УЗИ)	Может быть	Нет

Наличие нейтрофильного характера лейкоцитурии и бактериурии свидетельствует в пользу пиелонефрита при его дифференци­альной диагностике с интерстициальным нефритом (отсутствие бактериурии, лимфоцитарный характер лейкоцитурии).

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

? Эрадикация бактерий из мочевыводящих путей.

? Купирование симптомов заболевания.

? Нормализация лабораторных показателей

? Коррекция нарушений уродинамики.

?  Профилактика осложнений заболевания.

Показания к госпитализации

? Дети раннего возраста (моложе 2 лет).

?  Симптомы дегидратации, интоксикации, отсутствие возможнос­ти пероральной регидратации.

? Бактериемия и сепсис

. ? Рвота.

Немедикаментозное лечение

Диета возрастная. Водный режим.

Приём лекарственных трав не показан в связи с возможным их повреждающим действием на почечные канальцы.

 

Медикаментозное лечение

У детей с симптоматикой инфекции МВП немедленно проводят антибиотикотерапию [36]. Перед началом терапии проводят сбор мочи на стерильность для выявления микробного агента и опреде­ления чувствительности возбудителя к антибиотику. Однако в прак­тике часто трудно на ранних этапах болезни выявить вид бактерии и тем более определить чувствительность её к различным группам антибиотиков. В связи с этим в настоящее время общепринятым считается назначение препаратов широкого спектра действия. Пре­паратами выбора являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуроновая кислота), цефалоспорины II—III поколения.

У новорождённых и детей с септицемией, рвотой и выраженны­ми симптомами интоксикации антибиотик вводят парентерально, у большинства детей — per os.

Антибактериальные препараты, применяемые per os у амбула­торных больных:

амоксициллин 30—40 мгДкгсут), 3 р/сут;

амоксициллин + клавулановая кислота 20—30 мгДкт-сут), 3 р/сут;

цефиксим 8 мгДкгсут), 2 р/сут;

цефуроксим 250—500 мгДкгсут), 2 р/сут;

цефтибутен 9 мгДкгсут), 1 р/сут;

цефаклор 25 мг/(кг-сут), 3 р/сут;

цефалексин 25—50 мгДкгсут). 4 р/сут;

ко-тримоксозол 10 мгДкгсут) ^ло сульфаметаксозолу), 2—4 р/сут;

фурагин 3-5 мгДкгсут), 3-4 р/сут.

Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

У госпитализированных больных обычно антибактериальную те­рапию начинают с парентерального пути введения препарата в пер­вые 3 суток с последующим переходом на пероральный приём.

При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребёнка получать препарат per os возможен пероральный приём препарата с первых суток.

Парентеральное введение антибиотика в течение всего курса ле­чения (10—14 дней) сопоставимо по эффективности с введением антибиотика внутривенно в течение 3 дней с последующим перехо­дом на приём per os в течение 7—10 дней.

Антибактериальные препараты для парентерального применения:

цефтриаксон 50—80 мгДкгсут), 1 р/сут;

цефотаксим 150 мгДкгсут), 4 р/сут;

цефазолин 50 мгДкгсут), 3 р/сут;

89

 

гентамицин 2—5 мг/(кгсут), 2 р/сут;

амоксициллин + клавулановая кислота 30 мг/(кг-сут), 3 р/сут.

Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

В случае чувствительности микробов к препарату моча становится стерильной через 24 ч от начала лечения. Другие симптомы воспаления сохраняются дольше: повышение температуры до 2—3 дней, лейкоцитурия до 3—4 дней, повышение СОЭ может сохраняться до 2—3 нед.

Антибактериальная терапия в течение 10—14 дней обычно лик­видирует инфекцию независимо от её локализации [37].

У детей с циститом целью лечения является также освобождение от дизурии, которая у большинства больных проходит в течение 1—2 дней, по­этому приём антибиотика в течение 3-5 дней оказывается обычно достаточным.

При рецидиве инфекции МВП, так же как и при первом эпизо­де, показана антибактериальная терапия с той же продолжительно­стью курса.

У детей с пиелонефритом терапия должна предупредить реинфекцию и сморщивание почки, что обусловливает проведение ан­тимикробной профилактики [38].

Показания к профилактическому лечению
? Наличие ПМР.                  ,-

? Рецидивы инфекции МВП.

? Первый эпизод инфекции Д1ВП до момента исключения анома­лий развития мочевой системы (в среднем 1 мес после достиже­нии ремиссии в условиях антибактериальной терапии).

Длительность профилактического лечения устанавливается ин­дивидуально (максимально до 5 лет).

Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики:

фурагин 1 мг/кг, однократно на ночь;

ко-тримоксазол 2 мг/кг (по сульфаметаксозолу), однократно на ночь;

амоксициллин + клавулановая кислота 10 мг/кг, однократно на ночь.

Иммунотерапия в настоящее время у детей с инфекцией МВП не  нашла широкого применения в практической педиатрии.

Лечение ПМР и рефлюкс—нефропатии

? Выявление ПМР любой степени (без присоединения инфекции МВП) у детей до 1 года — проведение длительной профилакти­ческой терапии.

 

? При присоединении инфекции МВП необходимо учитывать чув­ствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препара­там и проводить антибактериальную терапию до полной санации мочи (не менее 14 дней). После санации мочи, учитывая высо­кий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно прове­дение длительной профилактической терапии.

? При прогрессировании рефлюкс-нефропатии и появлении протеинурии и/или артериальной гипертензии с антипротеинурической и гипотензивной целью назначаются ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента [40—44].

Показания к хирургическому лечению ПМР:

? развитие и прогрессирование рефлюкс-нефропатии;

? отсутствие положительной динамики ПМР I—III степени в усло­виях антимикробной профилактики в возрасте 10—11 лет;

?ПМР IV—V степени и повторные рецидивы инфекции МВП на фоне антимикробной профилактики; и двусторонний ПМР с рецидивами инфекции МВП.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Важной задачей для пациента и его родителей является конт­роль за регулярным освобождение кишечника и мочевого пузыря ребёнка. Следует провести также воспитательную и разъяснитель­ную работу с родителями, обратив их внимание на необходимость профилактических курсов лечения, на возможный неблагоприят­ный прогноз болезни при наличии факторов риска прогрессирования, на симптомы, которые могут быть проявлением инфекции.

ПРОГНОЗ

В подавляющем большинстве случаев острая инфекция МВП за­канчивается выздоровлением. Сморщивание обнаруживается у 10— 20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рециди­вах инфекции и наличии ПМР. При обнаружении ПМР в раннем возрасте (моложе 2 лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24% случаев, у более старших детей — в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хрони­ческой почечной недостаточности. Артериальная гипертензия раз­вивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией. При двустороннем склеротическом повреждении почек у 15—20% детей отмечено раз­витие артериальной гипертензии в течение 10 лет. [45]

 

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После перенесённого эпизода инфекции МВП (острый пиело­нефрит, острый цистит) необходимо наблюдение за ребёнком в те­чение 3 лет, при рецидивирующей инфекции МВП — в течение всего периода заболевания.

? В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита общий анализ мочи про­водится 1 раз в 10 дней, в течение 1-го года — ежемесячно, далее — 1 раз в 3 мес. и Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и/или при немотивированном повышении темпера­туры без катаральных явлений.

? Пробу по Зимницкому, определение клиренса эндогенного креатинина проводят 1 раз в год.

? УЗИ почек и мочевого пузыря проводится 1 раз в год. ш Повторное инструментальное (цистография радиоизотопная нефросцинтиграфия) обследование проводится 1 раз в 1—2 года при хроническом, пиелонефрите с частыми обострениями и установ­ленным ПМР.