Інфекція сечових шляхів — наявність клінічно значущої кількості бактерій у сечовому тракті у пацієнта з клінічними проявами інфекції. Таке визначення дають нам іноземні колеги. У вітчизняних рекомендаціях визначення дещо простіше і це, на наш погляд, породжує певну плутанину в головах лікарів, а як наслідок і батьків.
Інфекція сечових шляхів — ріст бактерій у сечовому тракті.
Трохи згодом пояснимо, чому так важлива різниця у визначеннях.
Інфекція сечових шляхів виникає в різному віці з різною частотою. Заведено говорити про те, що в дітей до 3 місяців — середня частота близько 7,2%. При цьому в дівчаток вона близько 7,5%, а в хлопчиків — 2,3% за обрізаної крайньої плоті та 20,1% за відсутності обрізання. У віці старше 3 місяців настільки яскравих відмінностей уже не виявляється, і частота зустрічальності становить 4,5-6,5%. І приблизно такою вона залишається протягом усього періоду дитинства, водночас у дівчаток частота зустрічальності приблизно в 4 рази вища, ніж у хлопчиків.
Чим небезпечна інфекція сечових шляхів?
Насамперед тим, що внаслідок перебігу інфекційного процесу може статися загибель деяких ділянок ниркової тканини, унаслідок чого утворюватимуться рубці. Це називається нефросклероз. Поганий він тим, що рубець, на відміну від ниркової тканини, яка називається паренхіма — функцій нирки не виконує, тобто ниркова функція — знижується. Як наслідок розвивається хронічна хвороба нирок або, як раніше її називали — хронічна ниркова недостатність. Тому не зволікайте, та вчасно звертайтеся до лікаря. В клініці JMC є сучасне відділення педіатрії та найкращі фахівці міста, які допоможуть з виявленням причини ІСШ. Докладніше за посиланням: https://jmc.org.ua/.
Так само, поки ми не почали обговорювати причини та інші речі, пов’язані з ІСШ у дітей, хочемо зазначити, що розподіл інфекції сечовивідних шляхів у дітей на звичні нам цистит, пієлонефрит у ранньому віці вкрай важкий, у зв’язку з цим, заведено використовувати широкий термін ІСШ для дітей, які не досягли дворічного віку.
Причини
Причини будь-якої інфекції — інфекційні агенти. Їх буває кілька: бактерії, віруси, гриби, найпростіші. У випадку з інфекціями сечовивідних шляхів у дітей найчастіше причиною є бактерії. Інфекції сечових шляхів вірусної етіології трапляються в дітей вкрай рідко, зазвичай це діти віком від двох років, і проявляються вони найчастіше циститом, інфекції грибкової природи завжди пов’язані з імунодефіцитами, тому теж досить рідкісні.
Про бактерії: лідер у цьому питанні — кишкова паличка. На її частку в структурі захворюваності на сечові інфекції припадає близько 80%. Безумовно, і Клебсіела, і Протей, і різні види Стафілококів здатні викликати ІСШ і навіть спричиняють її, але їхня частка не дуже велика. Ба більше, якщо орієнтуватися на світову доказову базу, саме інфекції сечових шляхів, спричинені кишковою паличкою, найчастіше ведуть до формування нефросклерозу.
Патогенез
Страшне слово, напевно, це буде розділ цієї статті, який найважче читається, проте, не розуміючи його, буде досить складно зрозуміти логіку діагностики та лікування. Постараємося зробити максимально доступно.
Величезний обсяг досліджень говорить нам про те, що бактерії в сечовий тракт потрапляють знизу. У медицині це називається висхідний шлях проникнення, але це не особливо важливо. Знизу, це не з підлоги, як можна було подумати, а зі шкіри промежини і слизової статевих органів. Однак, це зовсім не означає, що необхідно терміново мити дитину антибактеріальним милом.
- По-перше, антибактеріальне мило придумали для того, щоб мити руки хірурга перед операцією.
- По-друге, мити промежину милом у принципі не дуже добре, бактерії там у будь-якому разі будуть, бо там їхній дім.
Бактерії пристосовуються — це важливо.
Для того щоб бактерії, як будь-який організм, могли вижити, у них з’являються всякі корисні девайси. Наприклад, маленькі ніжки (пилки), якими вони можуть прикріплятися до слизової оболонки або капсула, яка захищає клітинну стінку від агресивного середовища. Усі ці штуки, бактерії набувають у процесі еволюції та взаємодії з різними середовищами. Крім того, ми самі активно їм допомагаємо в цьому питанні, наприклад, коли безконтрольно і неправильно вживаємо антибактеріальні препарати.
Після того, як бактерії потрапили до сечовипускального каналу, вони починають старанно лізти вище, і тут наш із вами організм має що їм протиставити.
- Слизова оболонка починає активно виробляти слиз. Що більше бактерій, то активніше. Слиз — по-перше робить прикріплення бактерій не таким сильним. Спробуйте самі висіти на сухому турніку і висіти на турніку, який намилили милом. Різниця буде досить очевидною. Крім того, під час вироблення слизу посилюється кровообіг, а з кровотоком у це місце приходить величезна кількість вельми корисних для захисту, зокрема, так «улюблені» мамами лейкоцити та інші речовини, які, після потрапляння на місце, починають боротьбу з непроханим гостем.
- Наступний захисний механізм — сама сеча (тільки спробуйте вирвати з контексту і почати її вживати, буду приходити в страшних снах до кінця життя).
До головних захисних властивостей сечі слід віднести той факт, що вона тече і цією течією змиває бактерії, що не дуже міцно тримаються за стінку завдяки слизу.
Друга не менш важлива властивість сечі — вона кисла, а більшість бактерій не дуже полюбляють кисле середовище і якщо не одразу в ньому помирають, то хоча б перестають розмножуватися.
Саме на цьому факті ґрунтується ідея про вживання для профілактики препаратів або продуктів на основі журавлини. Єдина проблема, що організм влаштований трохи складніше, ніж каструля з супом, але про це далі.
Третій захисний фактор, який допомагає організму боротися з інфекцією, — епітелій сечовивідних шляхів. Він дуже швидко оновлюється.
Так чому ж все-таки інфекція виникає?
Слиз виділився, сечовипускання почастішало, сеча кисла сама по собі, але це не рятує, якщо бактерій занадто багато.
Коли буває багато бактерій?
- Коли шлях, який потрібно пройти бактеріям, — короткий (жіноча уретра всього 8-9 см, а чоловіча — 20-25).
- Коли дитина не може контролювати дефекацію (наприклад, у підгузку).
- Коли є перешкода відтоку сечі (гідронефроз, міхурово-сечовідний рефлюкс, клапан задньої уретри, дисфункція сечового міхура, хронічний закреп).
Зазвичай це найчастіші причини того, що бактерії все-таки прориваються в сечовивідні шляхи. Після того як вони прорвалися, вони починають активно ділитися і ось тут потрібна допомога лікарів.
Начебто з патогенезом розібралися, погнали далі. Сподіваюся, ті, хто прочитав уважно, будуть трішки менше боятися аналізу сечі з лейкоцитами.
Клінічна картина
Симптоми ІСШ у дітей відрізняються залежно від віку дитини. Зазвичай заведено говорити про ознаки інфекції в дитини, молодшої та старшої за два роки. Чому відрізняються прояви?
Найімовірніше, це пов’язано з тим, що дитині до 2 років вкрай складно скаржитися, і ми змушені орієнтуватися на об’єктивні показники хвороби.
Об’єктивний симптом ІСШ у дитини до 2 років найчастіше тільки один — підвищення температури тіла вище 38,5 градусів, без інших ознак інфекції. А саме, педіатр оглядає і констатує відсутність кашлю, почервоніння горла, нежитю та інших ознак респіраторних інфекцій.
Інших проявів інфекції сечових шляхів у такому віці не буває!
Що ж із нашим улюбленим аналізом сечі. Аналіз сечі має клінічне значення тільки в тому випадку, якщо є гарантія стерильного набору цієї самої сечі. Рекомендації говорять про те, що гарантія чистого збору — це збір стерильним сечовим катетером або надлобковою пункцією сечового міхура. І один і інший спосіб підходить тільки для лікаря. Тобто, сеча, зібрана мамою в баночку для оцінки наявності інфекції сечових шляхів, не підходить.
У дітей старше двох років можуть з’явитися додаткові симптоми інфекції сечових шляхів, такі як: прискорене сечовипускання, різі під час сечовипускання, біль у поперековій ділянці або над лобком.
Але тут теж дуже важливо, що все це має бути так само на тлі підвищення температури вище 38,5 градусів. Інфекція сечових шляхів у здорових дітей завжди протікає з температурою. Іншого не дано. Усі батьки, чиїм дітям поставили хронічний пієлонефрит за аналізом сечі, за відсутності клінічних симптомів — вітаю. У вас, найімовірніше, немає ніякого хронічного пієлонефриту.
Окремо хочеться відзначити такий момент, як запах сечі. Тут є розбіжність у наших рекомендаціях і в іноземних. Іноземні кажуть, що запах сечі не є діагностичним симптомом інфекції сечових шляхів у дітей, і посилаються при цьому на низку клінічних досліджень, у яких батьки, використовуючи анкету, відзначали, що запах відрізняється від звичайного, а лікарі, не знаючи про анкету, проводили діагностику ІСШ. У результаті в більшості досліджень не виявили чіткої статистично значущої залежності між запахом сечі та ІСВШ у дітей.
У наших рекомендаціях написано, що смердюча сеча — клінічний критерій інфекції сечових шляхів, без посилань на що-небудь. Ось так у нас пишуть рекомендації, нічого з цим не поробиш. Хоча, потрібно зазначити, що це так само не основна ознака, тож пробачимо нашим творцям це різночитання.
Чому, на наш погляд, запах сечі не має клінічної значущості? Тому що запах змінюється залежно від купи різних факторів, які об’єктивно врахувати неможливо.
З огляду на вельми незначні прояви інфекції сечових шляхів у дітей діагностичних методів не багато, не тому що методів мало, а тому що більше просто не потрібно. Для діагностики інфекції сечових шляхів у дітей достатньо огляду педіатром. Якщо дитина може зібрати середню порцію сечі, то аналіз сечі теж допоможе.
Так само за підозри на інфекцію сечових шляхів виконують УЗД нирок і сечового міхура для того, щоб оцінити стан цих самих органів.
Основні обстеження починають після перенесеної інфекції сечових шляхів, оскільки нам необхідно виключити те, що медичною мовою називають — ускладнена інфекція сечових шляхів. А саме аномалії розвитку сечових шляхів.
Тут знову ми впираємося в відмінності, цього разу між рекомендаціями педіатрів і рекомендаціями урологів. Американська академія педіатрії вважає, що єдиний епізод інфекції сечових шляхів — не привід для того, щоб проводити обстеження. Американська асоціація урологів (там немає окремо дитячих урологів і це розумно) не згодна з цією ідеєю, тому що є ймовірність близько 40% пропустити міхурово-сечовідвідний рефлюкс та інші патології, які ніяк себе не проявляють.
Європейська асоціація дитячих урологів так само не згодна з ідеєю відсутності обстеження за єдиної інфекції сечових шляхів. У підсумку поки що консенсусу досягли в такий спосіб: якщо дитина перенесла інфекцію сечових шляхів і за даними УЗД у неї немає ознак розширення чашково-мискової системи нирок, то можна не обстежувати, але контролювати УЗД нирок і сечового міхура. Якщо в дитини інфекція сечових шляхів була більш ніж 1 раз, навіть без змін за даними УЗД — показано повне урологічне обстеження.
Тут важливо пам’ятати, що інфекція має бути підтверджена клінічно. Тобто має бути клінічна картина, якщо ми говоримо про дітей до 2 років. Якщо дитина старше двох років, то має бути клінічна картина, аналіз і посів сечі.
І другий момент, який не менш важливий для дітей старше двох років. У них за наявності інфекції сечових шляхів обов’язково необхідно вказувати локалізацію інфекції. Ось тут виходять на сцену всім відомі: цистит і пієлонефрит.
Як лікувати?
З огляду на той факт, що йдеться про інфекцію, тобто про наявність бактерій — лікуємо антибактеріальними препаратами. Про дозування, тривалість та інше розповість лікар на прийомі, але іншого методу лікування інфекції не існує. Якщо хтось каже: у вас інфекція сечових шляхів — пийте вітаміни, БАДи, фітопрепарати — це не має жодного стосунку до лікування. Для того щоб вилікувати інфекцію — потрібно вбити бактерії в сечових шляхах.
Які існують методи профілактики ІСШ у дітей?
З огляду на той факт, що є природні функції організму, які захищають нас із вами від проникнення бактерій у сечові шляхи, починати профілактику слід з впливу на ці самі функції:
- Питний режим — немає норми споживання рідини. Тут важливо танцювати від особливостей організму, комусь потрібно трохи більше, комусь трохи менше, однак, коли приходить на прийом дівчинка 7-8 років, заповнює щоденник сечовипускання і ми розуміємо, що вона випиває 400-500 мілілітрів рідини за добу — це все-таки дуже мало. Дитина до 3 років зазвичай випиває 200-900 мл рідини. Дитина старше 3 років зазвичай п’є більше 1 літра. Важливо враховувати всю рідину, і воду, і сік, і чай, і компот. Тобто якщо дитина 4 рази на добу п’є по кухлю чаю і 1 склянку води, найімовірніше, у неї немає дефіциту споживання рідини. Тут наше завдання скоріше полягає в тому, щоб пропонувати попити, оскільки діти схильні забувати про це, коли зайняті чимось цікавим.
- Невід’ємна частина питного режиму — сечовипускання. Так само, як дитина може забувати попити, сходити в туалет вона теж може забувати або відкладати. Важливо нагадувати дитині про це. У середньому це необхідно робити 1 раз на 2-2,5 години.
- Контроль за мікрофлорою піхви у дівчаток. Так, на жаль, навіть у маленьких дівчаток часто рецидив інфекції сечових шляхів виникає через проблеми в піхві або проблеми, пов’язані із зовнішніми статевими органами. Огляд гінекологом дуже важливий, оскільки часто симптоми, які приписують циститу, ніяк з ним не пов’язані.
- Контроль за регулярністю випорожнень. Дитина із закрепами — це дитина, кандидат номер 1 на інфекцію сечовивідних шляхів. Важливо споживати достатню кількість клітковини, стежити за регулярністю випорожнень. Якщо самостійно вирішити проблеми з випорожненнями не вдається — необхідно звернутися до педіатра або гастроентеролога.
- Антибіотикопрофілактика — ситуація, коли дитині призначають прийом уросептичних препаратів на тривалий термін. Так, є такий метод. Так, він описаний у рекомендаціях. Але антибіотики не лікують причину. Якщо інфекція рецидивує — є якась причина. Антибіотик лікує інфекцію. Причина залишається, а отже, після скасування з антибіотика, найімовірніше, вона виникне знову.
Нині активно досліджують і застосовують препарати бактеріофагів для профілактики інфекції сечових шляхів, зокрема й у дітей. За наявними зараз даними — ці методи показують непогану ефективність, проте дослідження тривають.
Висновки
Як висновок хочеться сказати, що інфекція сечових шляхів — проблема досить широка з цілої низки причин:
- По-перше, у лікарів амбулаторної ланки є явні труднощі в розумінні критеріїв постановки цього діагнозу і тактики обстеження та лікування таких дітей.
- По-друге, дешевизна і доступність базового аналізу сечі призводить до величезного потоку дітей з «поганими» аналізами сечі, яким призначається терапія з єдиною метою — вилікувати аналіз.
- По-третє, водночас присутня досить велика кількість дітей з рецидивуючими циститами, діагностика та лікування яких проводиться без урахування будь-яких рекомендацій, з використанням «авторських» схем лікування, що неприпустимо в медицині загалом, а в педіатричній практиці особливо. Неефективність таких методів істотно збільшує термін хвороби, знижує якість життя дітей і батьків, крім того, економічно ці методи можуть бути вельми витратними для сімейного бюджету.
Проблема інфекцій сечових шляхів у дітей має мультидисциплінарний характер і вимагає спільної роботи кількох фахівців, для досягнення хорошого результату лікування маленьких пацієнтів.