Перевод: Елагин Р.И.
Концентрация свободного (ионизированного) Са2+ плазмы зависит от рН артериальной крови (увеличивается при ацидемии) и содержания альбумина в плазме.
Ионизированный Са2+ = Измеренная величина концентрации Са2+ [40 — альбумин сыворотки (в г/л)] . 0,02 (например, если измеренная величина Са2+ = 2,10 ммоль, а альбумин = 30 г/л, то скорректированный Са2+ = 2,10 + [(40 — 30) . 0,02] = 2,30 ммоль.
Причины гиперкальциемии
Первичный (или третичный) гиперпаратиреоз
Злокачественные новообразования
— гуморальная гиперкальциемия
— локальная остеолитическая гиперкальциемия (например, миелома, метастазы)
Гипертиреоз
Грануломатозы (саркоидоз)
Лекарственные
— интоксикация витамином Д
— молочно-щелочной синдром
— тиазидные диуретики
— препараты лития
Малоподвижность (болезнь Педжета)
Доброкачественная семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
Инфекция вирусом HTLV-1 может проявляться выраженной гиперкальциемией
Феохромоцитома (в составе МЭН 2-го типа)
Проявления
При отсутствии симптомов гиперкальциемия выявляется при стандартном биохимическом обследовании
Желудочно-кишечные проявления: боли в животе (иногда интенсивные), тошнота, рвота, запор
Полиурия, полидипсия или дегидратация
Слабость, повышенная утомляемость, анорексия и плохое самочувствие
Депрессия, снижение массы тела
Камни в почках и почечная недостаточность
Тяжелая гиперкальциемия может вызвать дезориентацию, делирий или кому
Внезапная остановка сердца
Инструментально-лабораторные исследования при гиперкальциемии
Са2+, РО43-, Mg2+ плазмы
Мочевина и электролиты
Печеночные функциональные пробы
Рентгенологическое исследование грудной клетки
Уровень ПТГ плазмы
Суточная экскреция кальция мочи
цАМФ мочи
Неотложная терапия необходима при:
Концентрации кальция более 3,5 ммоль/л
Нарушениях сознания или дезориентации
Артериальной гипотензии
Интенсивных болях в животе
Тяжелой дегидратации, вызвавшей почечную недостаточность (преренального типа)
Лечение
Проводите регидратацию физиологическим раствором. В зависимости от центрального венозного давления (ЦВД), диуреза и функции сердца в течение 24 ч необходимо ввести от 3 до 6 л.
Если мочеотделение отсутствует в течение 4 ч, установите мочевой катетер и обеспечьте центральный венозный доступ для мониторинга ЦВД.
После восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) продолжайте инфузию физраствора и добавьте фуросемид по 120 мг каждые 4 ч. Продолжайте тщательный мониторинг ЦВД с целью предотвращения гипер- или дегидратации.
Следите за электролитами плазмы, особенно К+ и Mg2+, содержание которых может быстро снижаться во время регидратации при назначении фуросемида. Восстанавливайте содержание этих электролитов путем внутривенного введения препаратов К+ (из расчета 20-40 ммоль калия на 1 л физраствора) и Mg2+ (до 2 ммоль магния на 1 л физраствора).
Если перечисленные меры не привели к адекватному снижению Са2+ плазмы (Са2+ по-прежнему более 2,8 ммоль), следует рассмотреть целесообразность назначения следующих препаратов:
— Глюкокортикостероиды (преднизолон 30-60 мг перорально 1 раз в день). Наиболее эффективны при гиперкальциемии, обусловленной саркоидозом, миеломой или интоксикацией витамином Д.
— Кальцитонин лосося 400 ЕД каждые 8 ч. Его действие развивается быстро (в течение нескольких часов), но продолжается лишь 2-3 дня (тахифилаксия).
— Динатрия памидронат — бисфосфонат, который связывается с гидроксиапатитами костной ткани и угнетает активность остеокластов, тем самым вызывая снижение содержания Са2+ в плазме. Назначается внутривенно по 30-90 мг каждые 4-6 ч (общим правилом является назначение 30 мг каждые 4 ч при уровне Са2+ < 3 ммоль/л; 60 мг каждые 8 ч при уровне Са2+ 3-4 ммоль/л; 90 мг каждые 24 ч при уровне Са2+ > 4 ммоль/л). Уровень кальция начинает снижаться через 48 ч и остается на пониженном уровне до 14 дней.
Семейная доброкачественная гипокальциурическая гиперкальциемия: характеризуется повышенным содержанием кальция в плазме и нормальной его суточной экскрецией. Вызывает мало симптомов (небольшая слабость или сонливость). Уровень ПТГ в крови может быть повышен, однако паратиреоидэктомия не вызывает улучшения состояния.
Литература:
P. Ramrakha, K. Moore. Oxford Handbook of Acute Medicine.