Совершенствование методов заапикальной терапии у больных с деструктивными формами периодонтитов

Главной причиной возникновения осложнений, вероятнее всего могут быть не только погрешности эндодонтических вмешательств, но и преимущественное использование лекарственных средств - обладающих односторонним, узконаправленным действием (в основном антибактериальным). В лечении деструктивных форм периодонтита важно, чтобы используемые медикаментозные средства, кроме антисептических свойств, обладали противовоспалительным действием и способностью подавлять грануляционные эпителиальные ткани, стимулировать процессы регенерации костной ткани в периапикальном очаге.

Исходя из сказанного, целью настоящей работы является разработка комплекса эндодонтических вмешательств, обладающих многокомпонентным целевым действием не только на систему макроканала и микроканальцев, но и непосредственно на деструктивные периапикальные очаги.

Впервые предпринята попытка замены традиционной заапикальной терапии пломбировочным материалом корневого канала медикаментозными средствами, оказывающими противовоспалительное и цитостатическое действие на измененные периапикальные ткани. Впервые в комплексе эндодонтических вмешательств у больных деструктивными формами периодонтита использовали цитостатический препарат - циклофосфан. Нами обследовано 76 больных в возрасте от 20 до 54 лет, 41(53,9%) женщин и 37 (46,1%) мужчин, у которых проведено лечение 88 зубов с деструктивными формами верхушечного периодонтита с различным клиническим течением. Из них 62 (81,6%) пациентов без общей сопутствующей патологии. Гранулирующий периодонтит диагностирован у 31 исследуемого, гранулематозный у 54 наблюдаемых.
МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНИМИ ФОРМАМИ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА. Обследование больных проводили по единой схеме, включая выявление жалоб, анамнез заболевания.
Изучение стоматологического статуса проводили по общепринятой методике. В качестве дополнительных методов обследования проводили рентгенологические исследования путем прицельной внутриротовой контактной рентгенографии зубов (4).
Использовали количественный индекс степени выраженности деструкции верхушечного периодонтита (СДВП), измеряли локальную температуру слизистой оболочки альвеолярного отростка. С помощью автоматического потенциометра типа КСП-4 (5) и биоэлектромагнитную реактивность тканей окружающих верхушечную область корня причинного зуба (6). Низкочастотное сложномодулируемое электромагнитное поле (НИСМЭМП)- новый неинвазивный метод функциональной диагностики (ФД)- применен для оценки состояния тканей пародонта, основывается на способности изменять характеристики спектра ответ-сигнала при взаимодействии с исследуемым участком тканей в зависимости от кровенаполнения и функционального состояния (Г.И.Ронь и 1994). НИСМЭМП имеет ряд преимуществ, заключающихся в простоте, доступности и быстроте получения результатов по сравнению с рентгенографией, полярографией. Для более полной и объективной оценки эффективности предлагаемого лечебного комплекса сформировали две группы идентичные по клиническим, рентгенологическим биоэлектрическим и термометрическим показателям. Всем больным деструктивными формами верхушечного периодонтита в зубах с инструментально-доступными и труднодоступными корневыми каналами, проводили комплекс эндодонтических мероприятий, включающих в себя препаровку кариозной полости и полости зуба, расширение устьев и поэтапное удаление распада под антисептической защитой. Для расширения труднодоступных корневых каналов использовали "степ-бек" технику и ультразвуковое воздействие с помощью аппарата "Пиезон-Мастер". После создания благоприятных условий для эндодонтического вмешательства (хорошего доступа к корневым каналам) при помощи самого тонкого никель титанового ручного файла №15 определяли длину корневого канала. Толь после приступали к механической и медикаментозной обработке корневых каналов. У больных 1 группы (44 пациента) после инструментальной обработки корневого канала, осуществлялась традиционная медикаментозная терапия верхушечного периодонтита. Вначале корневые каналы обильно орошали смоченными ватными или бумажными корневыми турундами 1% раствором хиноксидина. Убеждались в отсутствии в корневых каналах органических остатков (1% раствором йодонола). Щадяще расширяем верхушечное отверстие канала корня. При хроническом течении деструктивного верхушечного периодонтита в корневом канале оставляли турунду смоченную 1% раствором хиноксидина введенную до верхушечной части корня и полость зуба закрывали временной герметической повязкой на сутки. В следующее посещение повторяли медикаментозную обработку каналов 1% раствором хиноксидина и при клиническом благополучии (отсутствие жалоб со стороны больного, положительной перуксии, болезненности при пальпации в области апикальной части корня зуба), больным 1 группы каналы пломбировали гидрооксиапатитовой пастой. При обтурации пастой рентгенологического отверстия незначительное количество пасты вводили в периапикальные ткани.
В случаях обострения различных клинико-рентгенологических форм верхушечного периодонтита у больных 1 группы наблюдения, придерживались общепринятой схемы лечения: в первое посещение создавали отток для воспалительного экссудата из периапикальных тканей, оставляли зуб открытым до стихания явлений острого воспаления. В дальнейшем, лечение осуществляли по описанной выше методике. У больных гранулирующим периодонтитом со свищевым ходом и одним корнем весь комплекс эндодонтических мероприятий и пломбирование кариозной полости проводили в одно посещение. Особенностью лечебного комплекса больных 2 группы (44 пациента) было то, что у них наряду с традиционными эндодонтическими вмешательствами проводились заапикальная терапия 2% раствором циклофосфана. В этой группе в первое посещение после инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов при помощи ультразвукового аппарата фирмы (EMS), поочередно меняя файлы на эндонаконечнике с более тонкого №15по № 30 в канал и периапикальную область с помощью ультразвука вводили 2% раствор циклофосфана с 2% раствором хиноксидина (в разных пропорциях). При одновременном расширении корневых каналов для придания благоприятных условий для пломбирования. На завершающем этапе тщательно обрабатывали корневой канал при помощи дистиллированной воды. Во второе посещение повторяли за апикальную терапию циклофосфаном, пломбировали корневой канал гидрооксиапатитовой пастой до рентгенологического апикального отверстия, кариозную полость пломбировали.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ. Анализ результатов лечения деструктивных форм верхушечных периодонтов проведен в ближайшие (1-7) суток и отдаленные (от 6 до 18 месяцев) сроки лечения. При лечении деструктивных форм верхушечного периодонтита после эндодонтических вмешательств (выполненными в первое посещение) с использованием циклофосфана в 90,9% (40 пациентов) наблюдали клиническое благополучие. В 1 группе наблюдения клиническое благополучие отмечено в 77,2% (34 больных) случаев. После пломбирования корневых каналов основная часть больных, леченных с использованием в качестве заапикальной терапии, также не предъявляли жалоб в ближайшие 3-5 суток. Болезненность при надкусывании и вертикальной перкуссии после пломбирования корневых каналов, слабо выраженную гиперемию слизистой оболочки десны в области проекции верхушки причинного зуба зарегистрировали у 3 больных (6,8%) случаев. Следует заметить, что в этой группе возникшие клинические симптомы активного воспаления в пери апикальных тканях после назначения бисептола в общепринятых дозах, купировались самостоятельно через 4-5 суток.

Большой процент осложнений диагностирован при лечении деструктивных форм периодонтитов традиционными методами (1 группа ) при выведении за верхушку корня гидрооксиапатитовой пасты, в 14 (31,8%) больных. Осложнения были более выраженными по сравнению с таковыми у пациентов 2 группы: у 9 (64,3%) больных на 3-4 сутки после пломбирования корневых каналов появилась постоянная, самопроизвольная, нарастающая боль в области зуба, нарушилось общее состояние. При клинико-инструментальном обследовании выявилась гиперемия слизистой десны, альвеолярного отростка и переходной складки, положительная сравнительная горизонтальная и вертикальная перкуссия, наличие инфильтрата в области переходной складки. Данные осложнения устранялись путем рассечения слизисто-надкостнечных тканей, и после общей терапии бисептолом, функция зуба в дальнейшем восстанавливалась полностью. Следует особо заметить, что появлению признаков острого воспаления в периодонте предшествовало повышение локализации температуры на 0,5 С - 1,0 С и биоэлектромагнитной реактивности слизистой оболочки альвеолярного отростка в области верхушки причинного зуба, более чем на 25%. Значительно большее число осложнений в 1 группе, чем у больных 2 группы, после первого посещения удлиняли количество необходимых для завершения лечения эндодонтических вмешательств, включающих и пломбирование кариозной полости, в среднем по группе более чем на одно посещение (соответственно 2,2 + 0,2 и 3,4+ 0,3; р 0,05). Снижение процента ближайших осложнений при использовании у больных деструктивными формами верхушечного периодонтита для заапикальной терапии циклофосфана, можно объяснить, вероятнее всего, противовоспалительным действием циклофосфана и слабо повреждающим его действием на пери апикальные ткани.
При анализе отдаленных результатов лечения деструктивных форм хронического периодонтита также учитывали влияние различных способов за апикальной терапии на репаративные процессы в области пери апикальных очагов. При повторных осмотрах, из всех пациентов 1 группы, явившихся на контрольное обследование через 6 месяцев, только 2 пациента предъявили жалобы на периодически возникающее чувство дискомфорта в области леченого зуба, болезненность по утрам при надкусывании. На слизистой оболочке у одного больного был обнаружен свищ. В этот период у всех больных 2 группы отмечено клиническое благополучие в области пролеченных зубов. Через 6 месяцев полное восстановление костной ткани на рентгенограммах выявлено различие у 7 из 38 (18,4%) больных 1 группы и у 11 из 41 (26,8%) больных 2 группы наблюдаемых. Число больных с частичным восстановлением костной ткани к этому сроку 1 и 2 группах оказались статистически не достоверными, соответственно 68,4+2,2% и 69,3 +2,1% (р 0,5). Однако, к 12 месяцу после комплексных эндодонтических вмешательств, количество лиц с полным восстановлением структуры костной ткани в верхушечных очагах деструкции периодонта у пациентов 2 группы увеличилось на 15% при сопоставлении с больными 1 группы (соответственно 53,1% и 68,4%). За счет этого число больных получавших в качестве заапикальной терапии циклофосфан было меньшим, чем у больных с использованием заапикальной терапии пломбировочным материалом (соответственно 31,5% и 50,0% наблюдаемых). Рентгенологические исследования, проведенные через 18 месяцев, свидетельствовали о возможности полного излечения деструктивных форм периодонтита при использовании в качестве заапикальной терапии 2% раствор циклофосфана у подавляющего числа наблюдаемых больных гранулирующим и гранулематозным периодонтитом - у 27 из 30 (90%) обследуемых. При выведении в периапикальные ткани незначительного количества пломбировочного материала результаты восстановления костной ткани в очагах деструкции оказались несколько худшими - у 21 из 29 (72,4%) пациентов. Высокую эффективность лечения деструктивных форм периодонтитов при использовании в качестве заапикальной терапии циклофосфана в отдаленные сроки подтверждали динамические изменения степени выраженности деструкции верхушечного периодонтита, биоэлектрометрические и термометрические показатели. При традиционном лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтита индекс выраженности деструкции верхушечного периодонтита был равен: в первое посещение - 4,39+0,2 баллов; через 6 месяцев 3,09+0,1 баллов; через 12 месяцев 2,25+0,2 балла; через 18 месяцев - 2,01+0,1 балла (при норме 1 балл). Комплекс эндодонтических вмешательств, включающих за апикальную терапию циклофосфаном, показатель деструкции костной ткани, снижался на этапах диспансерного наблюдения, соответственно
через 6 месяцев - до 2,28+0,15 балов;
через 12 месяцев - до 2,06 балла;
через 18 месяцев - до 1,2+0,1 балла. Уменьшение индекса деструкции костной ткани у больных 2 группы по соотношению к таковым у больных 1 группы оказалось статистически достоверным ( р 0,05). В отдаленные сроки у больных гранулирующим и гранулематозным периодонтитом динамические изменения показателей биоэлектрометрии и термометрии слизистого отростка в области верхушки причинного зуба объективно отражали процессы восстановления структуры кости в очагах деструкции: через 18 месяцев - практически достигли нормы у больных 2 группы (соответственно 0,77+0,02В и 34,6+0,1 С при норме 0,78+0,01 В и 34,57+0,1 С и приблизились к границам условной нормы у пациентов 1 группы (соответственно - 0,80+0,03 В и 34,3+0,01 С)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты клинических, рентгенологических, биоэлектрических и термометрических исследований свидетельствуют о высокой эффективности заапикальной терапии 2% раствором циклофосфана. Под ее влиянием сокращаются сроки лечения, уменьшается количество осложнений непосредственно после эндодонтических вмешательств, ускоряются процессы регенерации костной ткани в очагах деструкции.
Предложенный метод имеет ряд преимуществ перед традиционными способами за апикального воздействия пломбировочным материалом корневого канала.
ВЫВОДЫ. Заапикальная терапия 2% раствором циклофосфана в комплексе эндодонтических вмешательств при лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтита превосходит по своей эффективности традиционное воздействие на пери апикальные ткани пломбировочным материалом корневого канала. Для оценки состояния тканей верхушечного периодонтита в процессе динамических наблюдений целесообразно использовать простые и доступные практическому врачу-стоматологу критерии - индекс выраженности деструкции верхушечного периодонтита и термометрию тканей слизистой оболочки альвеолярного отростка в области верхушки корня причинного зуба.
РЕЗЮМЕ Выполненные клинические, рентгенологические, биоэлектрические и термометрические обследования 88 зубов пораженных гранулирующим и гранулематозным периодонтом на этапах комплексных эндодонтических вмешательств и в отдаленные сроки (от 6 до 18 месяцев) выявили ряд преимуществ за апикальной терапии 2% раствором цитостатика циклофосфана перед традиционными методами воздействия на пери апикальные ткани пломбировочным материалом корневого канала: сокращаются сроки лечения, снижается число лиц с непосредственными осложнениями, в большей степени стимулируются процессы регенерации костной структуры в верхушечных очагах деструкции периодонта в отдаленные сроки. Для оценки состояния тканей периодонта у больных с деструктивными формами периодонтитов рекомендуются простые и доступные для практического врача - стоматолога тесты: индекс степени деструкции верхушечного периодонтита и термометрию.
АННОТАЦИЯ У 76 больных с деструктивными формами периодонтита проведены клинико-рентгенологические, биоэлектрические и термометрические сопоставления эффективности различных методов за апикальной терапии в комплексе эндодонтических вмешательств традиционным пломбировочным материалом корневого канала и выведением в периапикальные ткани 2% раствора цитостатика циклофосфана. Использование в лечении хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита заапикальной терапии 2% раствором циклофосфана имеет ряд преимуществ перед традиционными методами воздействия на пери апикальные ткани - сокращаются сроки лечения, снижается количество осложнений, в большей степени стимулируются процессы регенерации костной ткани в верхушечных очагах деструкции в отдаленные сроки. Предлагается для оценки состояния тканей верхушечного периодонтита тесты - индекс степени деструкции верхушечного периодонта и термометрию на этапах диспансерного наблюдения.