Майданник В.Г.
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Украины,
заведующий кафедрой педиатрии №4
Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца,
главный редактор журнала «Педиатрия, акушерство и гинекология»
Заболевания органов дыхания широко распространены среди детского населения и имеют большой удельный вес в структуре заболеваемости. Довольно частой формой поражения органов дыхания у детей являются пневмонии. Истинная распространенность острой пневмонии среди детского населения Украины неизвестна. Но согласно экспертной оценке полагают, что заболеваемость острой пневмонией составляет от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет. Частота пневмоний у новорожденных точно не определена, по нашим данным, острая пневмония отмечается у 6,5% госпитализированных новорожденных [5]. Cреди госпитализированных детей в возрасте до года по поводу острых бронхолегочных заболеваний на острую пневмонию приходится 25-35% случаев. Представленные в литературе данные свидетельствуют, что среди всех госпитализированных больных по поводу острой пневмонии новорожденные составляют менее 1% , дети от 1 до 11 месяцев — 29%, от 1 года до 5 лет — 50% и дети старше 5 лет составляют 20% больных [17].
Несмотря на успехи в разработке и внедрении новых антибактериальных препаратов, проблема успешного лечения пневмонии остается нерешенной. До настоящего времени сохраняют актуальность слова проф. В.Д.Чеботаревой [14], что «… вопросы лечения пневмонии у детей раннего возраста нельзя считать разрешенными, так как летальность при пневмонии дает все еще высокие показатели, особенно среди новорожденных детей и детей первого года жизни». И в настоящее время нередко эта патология является причиной смертности детей. Так, среди детей до года летальность от пневмонии в разных регионах Украины составляет от 1,5 до 6 на 10000 детей, а в структуре смертности детей первого года жизни заболевания органов дыхания составляют 3-5% [5].
На сегодняшний день общеизвестно, что основу терапии пневмоний у детей составляют антибиотики, выбор которых огромен. В настоящее время Международным союзом за рациональное использование антибиотиков (APUA) зарегистрировано 15 групп антибактериальных препаратов, которые включают 109 генерических наименований, представленных на мировом рынке под более чем 600 торговыми названиями. Однако с позиции рациональной химиотерапии только 35-50% больных лечатся антибактериальными препаратами адекватно [15]. Поэтому целью настоящей работы явилось изложение современных алгоритмов антибактериальной терапии острой пневмонии у детей, которые основаны на принципах доказательной медицины [7]. Классификация. В настоящее время на основании детального изучения клинических особенностей течения острой пневмонии у детей рекомендуется использовать классификацию [5,8], согласно которой устанавливают происхождение, клинико-рентгенологическую форму, локализацию, тяжесть и течение острой пневмонии (табл.1).
Происхождение острой пневмонии определяют по условиям инфицирования легочной паренхимы. Поэтому по происхождению острые пневмонии могут быть внебольничные (амбулаторные, домашние) и нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные), у новорожденных — внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), последние также могут быть внебольничными и нозокомиальными.
Под внебольничными понимают острые пневмонии, возникающие у детей в обычных домашних условиях, под нозокомиальными — пневмонии, развившиеся после 48 ч. пребывания в стационаре (при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар) или в течение 48 ч. после выписки. К внутриутробным относят пневмонии, проявившиеся в первые 72 часа жизни ребенка. Частным видом нозокомиальной (госпитальной) пневмонии является вентилятор-ассоциированная (или вентиляционная) пневмония (ВАП) [2]. ВАП развивается у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В зависимости от времени развития ВАП бывают ранние (т.е. возникающие в первые 4 сут. ИВЛ) и поздние (более 4 сут. ИВЛ).
Особую группу составляют пнев монии у детей с иммунодефицитными состояниями, при которых складываются специфические условия для инфицирования легочной ткани. Характеризуя тяжесть острой пневмонии, различают неосложненные и осложненные варианты. Тяжесть клинического течения острой пневмонии обусловливается наличием и степенью выраженности легочно-сердечной недостаточности и токсикоза, а также наличием осложнений. При оценке тяжести в диагнозе обязательно указывается, какие осложнения отмечаются у больного. К осложнениям, которые могут возникать в динамике заболевания, относят: токсические проявления (нейротоксикоз, или, по современной номенклатуре, токсическая энцефалопатия, др.), кардиореспираторные, циркуляторные, гнойные (легочные, в том числе деструкция, абсцесс, плеврит, пиопневмоторакс, и внелегочные: отит, остеомиелит, менингит, пиелонефрит, септический шок и др.). Некоторые авторы рекомендуют использовать при оценке тяжести такие термины, как нетяжелые и тяжелые пневмонии [10,11,12]. Однако при этом они не указывают критериев различия этих состояний, что не позволяет четко разграничить больных с нетяжелой или тяжелой пневмонией. Поэтому разделение пневмоний на осложненные или неосложненные представляется более целесообразным и надежным. При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 недели, осложненных — за 1-2 месяца.
Этиология. В настоящее время не вызывает сомнения, что острая пневмония обусловлена инфекционными агентами и относится к группе полиэтиологичных заболеваний. Ее возбудителями могут быть самые разнообразные микробы и вирусы, микоплазмы, анаэробные бактерии, а также их ассоциации [1,3,9]. При этом для возникновения заболевания необходимым элементом являются предрасполагающие факторы.
К развитию пневмонии у детей раннего возраста предрасполагают рахит, гипотрофия, анемия, аномалии конституции и обмена веществ, врожденные пороки сердца и пороки развития легкого, первичные дефекты иммунитета, искусственное вскармливание и др. Указанные заболевания способствуют снижению иммунологической реактивности организма и тем самым повышают чувствительность к различным инфекционным агентам. У детей старшего возраста снижение защитных сил, а также аллергизацию организма вызывают хронические очаги инфекции, рецидивирующие и хронические бронхиты.
Пневмококк по-прежнему сохраняет лидирующее значение в этиологии этого заболевания: на его долю приходится 60-90% случаев заболевания. На втором месте в этиологической структуре стоит гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — 15-20% и моракселла (Moraxella catarrhalis) — около 5-10%. Наряду с известными пневмотропными микроорганизмами (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) становятся значимыми атипичные возбудители (Mycoplasmae spp., Chlamydiae spp.), которые изменяют традиционные представления об эпидемиологии и клинической картине пневмоний. У 9-20% больных пневмонией наблюдалось нарастание титров антител к микоплазменной инфекции, а у 15% больных обнаружены микоплазмы. Это дало основание утверждать, что у 15-20% детей острая пневмония обусловлена микоплазмами. Причем с возрастом значение микоплазменной инфекции в этиологии острых пневмоний возрастает. У 25% больных обнаруживаются серологические признаки острой хламидийной инфекции и практически с одинаковой частотой во всех возрастных группах [9].
Дискуссионным является вопрос об этиологической роли вирусной инфекции. Многие годы обсуждается вопрос, существует ли сугубо вирусная пневмония. Некоторые исследователи считают, что острая пневмония у детей может быть первично-вирусной этиологии. Так, по некоторым данным, вирусная этиология пневмонии была документирована у 35-65% детей. Согласно данным Г.А.Самсыгиной и соавт. (2000), диагностически значимое нарастание титров антител к вирусам выявлено более чем у 80% обследованных. Среди вирусов доминирующую роль играет респираторно-синцитиальная инфекция, нередко в ассоциации с вирусом гриппа, а также парагриппа и аденовирусами. Вместе с тем наличие первично-вирусной пневмонии у детей в настоящее время подвергается сомнению. Свою точку зрения эти исследователи мотивируют тем, что в 50-60% случаев наличию бактерий в выделениях сопутствовало обнаружение вирусов в клетках эпителия носоглотки. На этом основании большинство исследователей считают, что острая пневмония имеет вирусно-бактериальное происхождение. При этом роль вирусной инфекции заключается в повреждении эпителия верхних дыхательных путей, нарушении мукоцилиарного клиренса, подавлении иммунных механизмов защиты, что облегчает развитие бактериальной инфекции легких. Кроме того, этиологическую роль в возникновении пневмоний могут играть грамотрицительные бактерии кишечной группы (протей, клебсиеллы и др.), анаэробные бактерии (например, пептострептококки). Значительно чаще стали встречаться такие, считавшиеся ранее неактуальными условно-патогенные бактерии, как энтеробактерии, неферментирующие бактерии и грибы.
Пневмонии у новорожденных могут быть внутриутробными и постнатальными. Среди последних преобладают нозокомиальные (внутрибольничные), в том числе связанные с ИВЛ. Внебольничное инфицирование наблюдается реже: у доношенных в основном после 3-6 недель жизни, у недоношенных — после 1,5-3 месяцев. В развитии пневмонии большое значение имеют такие состояния, как недостаточность системы сурфактанта, незрелость бронхов и легких, пороки их развития, аспирация мекония, околоплодных вод и пищи, интубация, ИВЛ, легочная гипертензия.
Внутриутробное инфицирование легких наблюдается достаточно часто при краснухе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, однако они не доминируют в клинической картине легочных заболеваний. Листерии, бледная спирохета и цитомегаловирус могут вызывать изолированное поражение легких. При этом в легких формируются специфические очаги: при листериозе — гранулемы, при цитомегалии — участки специфической дисплазии тканей. Довольно часто респираторный дистресс вызывают вирус простого герпеса и бактериальные инфекции. Инфицирование микоплазмами (М. hominis, Ureaplasma urealyticum) может происходить либо внутриутробно, либо при прохождении через родовые пути. Их роль в развитии пневмонии весьма вероятна у недоношенных детей. Критерием диагноза внутриутробной бактериальной инфекции является констатация наличия возбудителя в дыхательных путях новорожденного в первые 12 часов его жизни или развитие легочного заболевания в первые 3 дня. К сожалению, приходится сталкиваться с фактами, когда диагноз внутриутробной пне-вмонии выставляется без учета этих критериев, нередко при постнатальном инфицировании.
Врожденные пневмонии могут быть вызв аны стрептококками группы В, кишечной палочкой, Klebsiella pneumoniae, золотистым и эпидермальным стафилококками, возможно также М. hominis, а при антенатальном инфицировании — L. monocytogenes, Treponema pallidum. Нередки ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса. Та же этиологическая структура типична для ранних пневмоний новорожденных, ассоциированных с ИВЛ. Поздние ассоциированные с ИВЛ пневмонии чаще обусловлены псевдомонадами (синегнойная палочка), ацинетобактером, S.marcescence (более 50% случаев эпидермальным и золотистым стафилококками, в том числе метициллин-резистентными штаммами (до 35-40% случаев), нередко в ассоциации с грибами рода Candida. Внебольничные пневмонии в позднем неонатальном периоде, как и в первые три месяца жизни, чаще всего обусловлены Chlamidia trachomatis, инфицирование которыми происходит интранатально, а манифестация — чаще в возрасте 1,5-2 месяца. Типичные пневмонии вызываются чаще золотистым стафилококком и энтеробактериями, пневмококки встречаются не более чем в 10% случаев. Значительна роль вирусов (респираторно-синцитиальный, грипп, парагрипп, аденовирусы), которые сами могут обусловливать изменения легких, но чаще они сочетаются с бактериальной инфекцией. У недоношенных детей в редких случаях пневмония может быть вызвана Pneumocystis carinii.
Внебольничные пневмонии чаще всего вызываются бактериями микрофлоры верхних дыхательных путей, обладающими повышенной вирулентностью и способными вызывать воспаление при нарушении защитных механизмов (табл.2).
Дети в возрасте от 1 до 6 мес. жизни. В этом возрасте пневмонии можно разделить на две группы в зависимости от клинических проявлений. Это типичные — фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне высокой лихорадки, и атипичные — с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела.
Наиболее частыми возбудителями являются вирусы (респираторно-синцитиальный, парагриппа и др.), E.coli и другая грамотрицательная кишечная микрофлора, стафилококки. Еще реже внебольничные пневмонии вызываются Moraxella catarrhalis и Bordetella pertussis. Пневмококки и Haemophilus influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%).
Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chlamydia trachomatis. Инфицирование C.trachomatis происходит в родах. Первое проявление хламидийной инфекции — конъюнктивит в первый месяц жизни ребенка, а симптоматика пневмонии проявляется после 6-8 нед. жизни.
В первом полугодии жизни пневмония может быть первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). В их этиологии основную роль играют грамотрицательные бактерии кишечной группы и неспорообразующие анаэробы. Дети в возрасте от 6 мес. до 6 лет. Как и у детей в первые 6 мес. жизни, основными возбудителями внебольничных пневмоний являются вирусы: респираторно-синцитиальный, парагриппа (тип 3 и 1), гриппа А и B и реже аденовирусы. Из бактериальных возбудителей у детей старше 6 мес. преобладает Streptococcus pneumoniae, вызывая около половины всех внебольничных пневмоний. Реже встречаются пневмонии, вызванные H.influenzae типа b (до 10%). Эти два возбудителя ответственны за большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк не имеет большого значения в этиологии пневмонии.
Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже — пневмонии, вызванные Chlamydophila pneumoniae. Респираторная вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев.
Дети в возрасте от 7 до 15 лет. У детей этого возраста основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является S.pneumoniae (35-40%). Крайне редко пневмонию вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) и H.influenzae типа b. В школьном возрасте увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20% и более), вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae (7% и более). В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как больничная микрофлора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутомикрофлора пациента (табл.3). Среди возбудителей чаще других встречаются E.coli, K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, реже — S.aureus. Нередко инфицирование грамотрицательными бактериями происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций (отсасывание мокроты, катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер микрофлоры зависит от профиля стационара и противоэпидемического режима.
При инфицировании аутомикрофлорой характер возбудителя и его чувствительность в значительной степени определяются терапией, которая проводилась накануне. Нозокомиальные пневмонии отличаются от внебольничных спектром возбудителей, множественной резистентностью возбудителей к антибиотикам, тяжестью и частотой осложнений, высокой летальностью.
Вентиляционные пневмонии (ВАП). Ранние ВАП — это пневмонии, развившиеся у пациента в первые 4 сут. нахождения на ИВЛ. Они обычно обусловлены аутомикрофлорой — S.pneumoniae, H.influenzae . Поздние ВАП отмечаются после 4 суток ИВЛ, когда происходит смена этих возбудителей на сине-гнойную палочку, клебсиеллу, ацинетобактер, энтеробактер и другие грамотрицательные бактерии и значительно реже встречаются золотистый стафилококк, грибы . Этиология пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями. Пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями, в том числе более 14 дней получавших глюкокортикоидные препараты в дозе 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены пневмоцистами и кандидами, при гуморальных иммунодефицитах — пневмококками, стафилококками, энтеробактериями. У больных СПИДом детей, а также находящихся на длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются P.carinii, цитомегаловирусом, атипичными микобактериями (Мycobacterium avium и др.) и грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, энтеро- и аденовирусы) и грибы. При «терапии сопровождения» противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, пневмоцисты и герпес-вирусы играют меньшую роль.
При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении — стафилококками и синегнойной палочкой, на фоне иммуносупрессии — цитомегаловирусом, адено- и герпес-вирусами, часто в сочетании с P.carinii и грибами, в более поздней стадии — пневмококками и H.influenzae.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
Лечение острой пневмонии должно быть комплексным. При назначении лечения необходимо соблюдать правильную организацию санитарно-гигиенического и лечебно-охранительного режима.
Питание ребенка должно быть высококалорийным, легкоусвояемым, витаминизированным и сбалансированным по белкам, жирам и углеводам. Особо следует следить за водным режимом. Количество жидкости необходимо назначать с учетом возрастающих потерь. Для восполнения потерь минеральных солей внутрь следует назначать гипертонические солевые смеси.
Лечение больных острой пневмонией можно проводить как в домашних условиях, так и в стационаре. Однако необходимо четко определить степень тяжести заболевания и риск возникновения различных осложнений.
Критерии для госпитализации больных. Больных пневмонией можно лечить дома при неосложненном течении заболевания, отсутствии токсикоза, дыхательных расстройств, нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и других систем организма. Обязательным условием является наличие благоприятных жилищно-бытовых условий и достаточно высокая культура родителей.
Обязательной госпитализации подлежат больные острой пневмонией:
в возрасте до 3 лет;
с осложненным течением заболевания;
с наличием дыхательной недостаточности II-III степени и нестабильной гемодинамикой;
с неблагоприятным преморбидным фоном (рахит, гипотрофия, иммунодефицит и т.д.);
с наличием сопутствующих хронических заболеваний;
с неблагоприятными социально-бытовыми условиями;
при неэффективности терапии на дому в течение 24-36 ч.
Иногда дети, больные острой пневмонией, требуют проведения лечения в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ). Показаниями для перевода ребенка в ОИТ служат следующие критерии:
Дыхательная недостаточность:
РО2 /FiO2 < 60 мм рт.ст.;
РСО2 > 50 мм рт.ст.;
признаки утомления диафрагмы;
необходимость в механической вентиляции.
Недостаточность кровообращения:
шок (систолическое АД<70 мм рт.ст., диастолическое АД <50 мм рт.ст.);
необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа;
резко сниженный диурез;
острая почечная недостаточность и необходимость диализа;
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
менингит;
кома.
Организация лечения на дому. Во время 1-го визита врача к больному ребенку проводится следующий объем мероприятий:
постановка диагноза на основании клинических критериев;
определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации;
если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови).
2-й визит (3-й день болезни):
оценка рентгенографических данных и анализа крови;
клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и отделения мокроты);
при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния — госпитализация;
при удовлетворительном состоянии — замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.
3-й визит (6-й день болезни):
оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
неэффективность лечения — госпитализация;
нормализация состояния пациента — продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней c момента нормализации температуры;
оценка микробиологических данных;
назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии.
4-й визит (7-10 день болезни):
оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм;
выписка.
Этиотропную терапию больным острой пневмонией проводят с учетом возможных возбудителей заболевания и их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Кроме того, этиотропную терапию назначают с учетом вирусно-бактериального происхождения острой пневмонии. В первые дни заболевания применяют противовирусные препараты, в частности, ремантадин, рибавирин, препараты интерферона. Рибавирин (во флаконах по 6 г) используется для ингаляций (20 мг/мл в стерильной воде) в виде аэрозолей в течение 3-5 дней.
Этиотропную терапию пневмонии при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного начинают незамедлительно. При наличии сомнений в точном диагнозе у ребенка, находящегося в нетяжелом состоянии, предпочтительно получить рентгенографическое подтверждение.
Во всех случаях, если это возможно технически, следует отобрать материал для микробиологического (мокрота, кровь, плевральная жидкость) и серологического исследований. Отбор материала для микробиологического исследования необходимо провести до начала применения антибиотиков. Выбор стартового препарата зависит от чувствительности наиболее вероятного возбудителя, возраста ребенка, ситуации, предшествующей заболеванию, а также клинической картины.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам. Агрессивная антибиотикотерапия в течение последних 10 лет привела к резкому снижению чувствительности основных возбудителей внебольничных пневмоний к большинству традиционных препаратов для эмпирической терапии.
Наиболее остро стоит проблема резистентности возбудителей пневмоний к основным препаратам выбора. Настораживает распространение пенициллинорезистентных штаммов пневмококков и стрептококков. Частота выделения пенициллинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae в различных регионах колеблется от 4 до 48%, в России уровень резистентности к пенициллину составляет от 5% до 12%. Отмечается увеличение резистентности Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis к ампициллину. Резистентность к макролидам в большинстве стран составляет меньше 5% среди стрептококков группы А. При этом в ряде работ была показана зависимость резистентности к определенным антибиотикам от уровня их потребления. Streptococcus pneumoniae. В настоящее время в Украине большинство штаммов S.pneumoniae сохраняет чувствительность к бензилпенициллину, защищенным пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, левомицетину (хлорамфеникол). Менее 30% штаммов пневмококка чувствительны к оксациллину и фторхинолонам (ципрофлоксацину). Аминопенициллины, макролиды (преимущественно эритромицин), тетрациклины и линкозамиды в половине случаев оказываются неактивными. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима. В течение 10 лет произошло снижение чувствительности пневмококков к бензилпенициллину, оксациллину, ампициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину, ко-тримоксазолу. Не изменяется чувствительность пневмококков к тетрациклинам и хлорамфениколу. Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А), S.agalactiae (стрептококк группы В) всегда чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам. Ингибиторозащищенные бета-лактамы не имеют преимуществ, так как стрептококки не вырабатывают бета-лактамазы. Практически неактивными против стрептококков являются оксациллин, ципрофлоксацин и ко-тримоксазол. Низка чувствительность у стрептококков к ампициллину, макролидным антибиотикам (преимущественно эритромицину), доксициклину (меньше 60%). За последнее десятилетие отмечается статистически достоверное снижение чувствительности стрептококков к бензилпенициллину, оксациллину, ампициллину, цефалоспоринам, азитромицину, линкомицину, а также тетрациклинам и хлорамфениколу. Это во многом повторяет ситуацию с пневмококком. Выявлена тенденция к росту резистентности стрептококков к ко-тримоксазолу.
Hemophilus influenzae. Большинство штаммов H.influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллину, ампициллину), азитромицину, цефалоспоринам II-IV поколений. При этом интересно отметить, что чувствительность к цефалоспоринам в течение 10 лет возросла. Резистентность гемофильной палочки к аминопенициллинам может развиться вследствие продукции бета-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и цефалоспоринам II-IV поколений. Против Haemophilus spp. наиболее активными остаются «защищенные» пенициллины, цефтриаксон, карбапенемы, фторхинолоны. Цефотаксим, азитромицин и гентамицин незначительно уступают по активности этим препаратам. К эритромицину чувствительно лишь 17,7+6,5% выделенных штаммов Haemophilus spp. Наблюдается достоверное снижение чувствительности Haemophilus spp. к тетрациклинам и хлорамфениколу. Антибиотикочувствительность бактерий рода Haemophilus значительно не изменилась за последние годы. Повышение активности цефалоспоринов, возможно, связано с широким внедрением в клиническую практику препаратов, содержащих ингибиторы бета-лактамаз, которые способны подавлять плазмидные бета-лактамазы широкого спектра класса А у Haemophilus spp.
Moraxella catarrhalis. Большинство штаммов M.catarrhalis продуцируют бета-лактамазы. Они устойчивы к ампициллину и амоксициллину, но чувствительны к ингибиторозащищенным аминопенициллинам, цефалоспоринам и макролидам. Staphylococcus aureus. Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкозамидам (клиндамицину и линкомицину), цефазолину, макролидам и аминогликозидам. Во многих стационарах широко распространены метициллинорезистентные S.aureus (MRSA). Неспорообразующие анаэробы. Подавляющее большинство анаэробов чувствительны к ингибиторозащищенным пенициллинам, метронидазолу, карбапенемам, хлорамфениколу. Возбудители атипичных пневмоний. Хламидии (Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumoniae) и микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам. Достоверных данных о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет.
Чувствительность возбудителей нозокомиальных пневмоний зависит от эпидемиологической обстановки в стационаре и характера антибактериальной терапии. За последнее десятилетие были внедрены в клиническую практику новые антибактериальные препараты с различными, порой уникальными, фармакологическими свойствами («защищенные» пенициллины, цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны, новые макролиды, стрептограмины), которые применяются главным образом при госпитальных инфекциях. Однако прогресс медицинской науки незамедлительно сказался на эволюции микроорганизмов и способствовал появлению полирезистентных к современным антибиотикам внутрибольничных микроорганизмов (нечувствительных одновременно к препаратам разных химических групп). Выявленные проблемные внутрибольничные штаммы (15%) при внебольничных инфекциях могут являться следствием частой госпитализации больных, что привело к колонизации слизистых пациентов госпитальными резистентными штаммами микроорганизмов. Прослеживается настораживающая тенденция внедрения в этиологическую структуру внебольничных пневмоний внутрибольничных возбудителей, что необходимо учитывать в эмпирической терапии.
Основные механизмы развития и последствия резистентности патогенной микрофлоры к антибиотиками
Обращает на себя внимание выраженное снижение чувствительности пневмококков и стрептококков (в 4-5,5 раза) к оксациллину. Для стафилококков формирование оксациллинорезистентности также вызвано модификацией пенициллинсвязывающего белка, что приводит к низкой активности всех бета-лактамных и многих других антибиотиков при инфекциях, вызванных S.aureus. Оксациллинорезистентные стафилококки обычно встречаются при госпитальных инфекциях. Стали появляться единичные сообщения о выделении полирезистентных штаммов S.aureus при внебольничных инфекциях.
Чувствительность пневмококков и стрептококков к бета-лактамам снижается наряду с повышением устойчивости к макролидам (эритромицину) и линкозамидам (линкомицину). Существует тенденция к перекрестной резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Снижение чувствительности пневмококков и стрептококков к эритромицину и линкомицину происходит в результате метилирования мишени — 23S рибосомальной РНК бактерий. Реакция опосредуется ферментами метилазами. Гены указанных ферментов локализуются, как правило, на плазмидах, которые способствуют быстрому внутри- и межвидовому распространению резистентности. Бороться с плазмидным распространением устойчивости крайне трудно, ограничение использования препаратов малоэффективно.
Большее снижение чувствительности к макролидным антибиотикам, чем к линкозамидам, может быть связано с их активным выведением из микробной клетки (данный механизм не действует в отношении линкозамидов). Новые макролидные антибиотики (азитромицин) более активны против пневмококков, стрептококков и особенно представителей рода Haemophilus, чем эритромицин, так как они имеют меньшую минимальную подавляющую концентрацию, в результате чего штаммов с промежуточной чувствительностью значительно меньше. Уменьшение чувствительности к новым макролидам в конце 90-х годов может реально снизить их клиническую эффективность, если не принять адекватных мер по рациональному использованию этих препаратов в качестве эмпирической терапии.
Поразительное падение (в 24 раза) чувствительности пневмококков и стрептококков к ко-тримоксазолу фактически подтверждает то, что в последнем десятилетии этот препарат, к сожалению, остается фальшивым «золотым стандартом» лечения инфекций различных локализаций на амбулаторном этапе. Это привело к развитию резистентности к ко-тримоксазолу путем снижения проницаемости мембраны пневмококков и изменения структуры ферментов-мишеней. На том же уровне, что и 10 лет назад, сохранилась чувствительность пневмококков к препаратам тетрациклинового ряда, что определяется низкой популярностью тетрациклинов при лечении пневмоний.
Повсеместное использование фторхинолонов, начиная с 1993 года, привело к появлению резистентности к ципрофлоксацину и офлоксацину не только пневмококков и стрептококков, но и редко встречающихся возбудителей. Резистентность к фторхинолонам опосредуется аминокислотными заменами в бактериальных ферментах, приводящими к накоплению мутаций и снижению активности фторхинолонов. Гены ферментов локализованы на хромосоме, следовательно, распространение резистентности происходит преимущественно на фоне мощного селективного прессинга антимикробными препаратами. При отсутствии препарата резистентные клоны, как правило, вытесняются чувствительными. Поэтому есть хорошая возможность, не дожидаясь распространения клинически значимой устойчивости, проводить комплекс мероприятий по ограничению применения хинолонов на догоспитальном этапе. Тактика лечения внебольничных пневмоний должна вестись с ограничением применения в качестве эмпирической терапии оксациллина, ампициллина, эритромицина, фторхинолонов и ко-тримоксазола.
Рекомендуется для эмпирической терапии использовать «защищенные» пенициллины, новые макролиды, цефалоспорины.
Использование пенициллиназозащищенных пенициллиннов не имеет преимуществ в лечении инфекций, вызванных устойчивыми к пенициллину штаммами Streptococcus spp., поскольку у них не обнаружено продукции бета-лактамаз, а развитие устойчивости к бета-лактамным антибиотикам происходит при формировании модифицированного пенициллинсвязывающего белка со сниженной аффинностью.
Необходим постоянный контроль чувствительности возбудителей в каждом лечебном учреждении, так как пассивное отношение к формированию и распространению резистентности неизбежно приводит к проигрышу человека в борьбе с микроорганизмами.
Длительность применения антибиотиков. Длительность лечения определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями, но продолжительность антибактериальной терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого завершает иммунная система. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 6-7 дней.
При осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере еще в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).
Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии в зависимости от этиологического агента составляют:
для пневмококковой пневмонии — 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток);
для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой — 1-4 суток;
для пневмонии, вызванной стафилококками — 1 сутки;
для пневмонии, вызванной пнемоцистами — 14 — 21 сутки;
для пневмонии, вызванной легионеллой — 21 сутки;
для пневмонии, осложненной абсцедированием — 42 — 56 суток.
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты. Используя результаты этих исследований можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения. Критерии эффективности антибиотиков. Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.
Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,5оС через 24-48 ч при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.
Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.
Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика. Показаниями к переходу на альтернативные препараты являются отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48-72 ч при неосложненной и 36-48 ч при осложненной пневмонии, а также развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций.
К сожалению, в большинстве случаев врач-педиатр, назначая антибактериальную терапию, еще не имеет информации о возбудителе, выделенном от больного, и его антибиотикочувствительности, поскольку определение чувствительности к антибактериальным препаратам требует для своего выполнения нескольких дней. Следовательно, выбор первого антибактериального средства практически всегда осуществляется врачом эмпирически. Это так называемая стартовая эмпирически выбранная терапия.
Рассмотрим наиболее оптимальные эмпирические схемы лечения разных по происхождению острых пневмоний у детей. Пневмонии у новорожденных. Лечение пневмонии у новорожденного ребенка всегда проводится в стационаре. Антибиотики вводятся парентерально (табл.5). Выбор первого антибиотика основывается на учете данных об урогенитальной патологии матери, об условиях инфицирования, степени зрелости ребенка и предшествующей антибактериальной терапии. До лечения желательно взять аспират из дыхательных путей. При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, лучше амоксициллин/клавуланат, в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными антибиотиками при подозрении на энтеробактериальную природу заболевания являются цефалоспорины 2-го поколения, при подозрении на микоплазменную этиологию — макролиды, при подозрении на сифилис — пенициллин.
В лечении внутрибольничных пневмоний, особенно поздних, ассоциированных с ИВЛ, препаратами выбора являются комбинации ампициллина или цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами. Альтернативные препараты — ванкомицин, антисинегнойные цефалоспорины 3-го поколения и уреидопенициллины, при подозрении на пневмоцистоз — ко-тримоксазол, при грибковой этиологии пневмонии — флуконазол. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому допустимо комбинировать цефалоспорины с ампициллином. При внебольничных атипичных пневмониях препаратами выбора являются макролиды. При типичных формах эффективны ампициллин в комбинации с оксациллином или цефазолин с аминогликозидом, в неосложненных случаях возможно использование амоксициллин/клавуланата внутрь.
Курс антибактериального лечения новорожденного с пневмонией, как правило, составляет 10-12 дней, при тяжелой пневмонии — нередко дольше. Кроме антибактериальной терапии новорожденные с пневмонией, как правило, требуют дыхания кислородом (через катетер или в кювезе), в тяжелых случаях — дыхания под постоянным положительным давлением или ИВЛ. Большая часть необходимой жидкости восполняется орально (75-85%), внутривенно вводят не более 20-30 мл/кг/сут. При признаках отека легких вводят диуретики (лазикс, маннитол), сердечные средства, стероиды (преднизолон 2 мг/кг/сут).
Внебольничные (амбулаторные) пневмонии. Алгоритм (или протокол) оптимального лечения неосложненной внебольничной острой пневмонии у детей может быть представлен следующим образом [5,6]. Стартовую терапию составляют перорально назначаемые пенициллины (амоксициллин, феноксиметилпенициллин и др.) или цефалоспорины 1-го (цефалексин, цефазолин, цефадроксил и др.) или 2-го поколения (цефуроксим, цефаклор).
Оценка терапевтического эффекта проводится на 2-3 сутки лечения, и если сделан вывод, что указанная терапия эффективна, то ее продолжают до нормализации клинико-рентгенологических и лабораторных признаков заболевания.
Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибактериальной терапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения. Установить истинную этиологию пневмонии достаточно сложно (необходим альвеолярный лаваж). Алгоритм предполагает ориентироваться на результаты микробиологического мониторинга за микрофлорой зева:
При доминировании грамположительных кокков — необходимо использовать парентеральные препараты пенициллинов или цефалоспоринов 1-го (цефазолин) или 2-го поколения (цефуроксим, цефокситин).
Если отмечается высокий уровень колонизации слизистых оболочек грамотрицательными бактериями — показано назначение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) или показано дополнительное назначение аминогликозидов.
При клинических признаках атипичного течения острой пневмонии показаны макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин).
Алгоритм (или протокол) оптимального лечения осложненной амбулаторной (внебольничной) острой пневмонии у детей может быть представлен следующим образом [5,6].
Стартовую терапию составляют парентерально назначаемые цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.).
Оценка терапевтического эффекта проводится на 2-3 сутки лечения, и если сделан вывод, что указанная терапия адекватна и эффективна, то ее продолжают до нормализации клинико-рентгенологических и лабораторных признаков заболевания. Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибактериальной терапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения с учетом результатов микробиологического мониторинга за микрофлорой зева:
При доминировании грамположительных кокков, возможно метициллинрезистентных стафилококков или энтерококков, — необходимо использовать парентеральные препараты цефалоспоринов 4-го поколения (цефепим), так как цефалоспорины 3-го поколения имеют невысокую активность против грамположительной флоры. Кроме того, таким больным показаны карбапенемы (тиенам, меронем) или рифампицин.
Если отмечается высокий уровень колонизации слизистых оболочек полирезистентными грамотрицательными бактериями — показано парентеральное назначение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) с дополнительным назначением аминогликозидов.
При обнаружении грибов — к цефалоспоринам 3-го поколения добавляют энтерально флуконазол. Здесь необходимо подчеркнуть, что флуконазол рекомендуется не случайно, поскольку доказано, что комбинация антибиотиков с нистатином неэффективна. Однако, к сожалению, ее продолжают использовать и до настоящего времени. Отсутствуют доказательства и клинической эффективности нистатина при кандидозе у пациентов без иммунодефцита. Поэтому экономические затраты на приобретение этого препарата не обоснованы.
Торпидное течение и отсутствие положительной динамики заболевания в конце 1-й недели лечения может быть обусловлено:
Госпитальными полирезистентными штаммами грамотрицательных бактерий, поэтому лечение следует продолжить фторхинолонами (ципрофлоксацин и др.).
Грамположительными полирезистентными штаммами микроорганизмов, для лечения которых показан ванкомицин внутривенно (по 20-40 мг/кг в сутки в 2-4 приема), к которому высокочувствительны грамположительные бактерии.
Атипичными внутриклеточными микроорганизмами (микоплазмы, легионеллы и др.), для лечения которых показаны макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин).
Принимая во внимание возрастные особенности этиологии и клинического течения острых пневмоний у детей, а также особенности применения антибактериальных препаратов, при назначении схем лечения необходимо учитывать возраст больных, как это предлагают В.К. Таточенко и соавт. (2000). В частности, лечение детей первых 6 мес. жизни при типичных формах проводится, как правило, в условиях стационара с использованием парентерального введения антибиотиков.
При типичных пневмониях назначают амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам парентерально. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминогликозидами. Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды (табл.6).
При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес.), при пневмоцистной инфекции — ко-тримоксазол. У детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно с назначением пероральных препаратов. Антибиотиками первого выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными — амоксициллин/клавуланат, цефуроксим. Детям со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.
У детей в возрасте от 6 до 15 лет неосложненные пневмонии лечатся в основном на дому с использованием пероральных препаратов. При типичной форме показаны амоксициллин, современные макролиды и др. При атипичной пневмонии лечение целесообразно начинать с макролидов. Нозокомиальные пневмонии. В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 ч. При осложненном течении острой пневмонии обязательно внутривенное введение препаратов [13].
В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин). При анаэробном характере инфекции применяются ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, линкозамиды, карбапенемы. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты (табл.7). Вентиляционные пневмонии. При ранних ВАП (без предшествующей антибиотикотерапии) назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или цефуроксим. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются альтернативными препаратами. При выборе антибиотика учитывается предшествующая терапия.
Если проведение ИВЛ начато с 3-4-х суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при нозокомиальных пневмониях. При поздних ВАП назначают ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) или цефалоспорины III-IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, меропенем).
Пневмонии детей с иммунодефицитом. Данная группа больных требует обеспечения гнотобиологических условий на пике иммунодепрессии, а также проведения профилактической антибактериальной терапии [16]. Кроме того, целесообразен постоянный мониторинг микрофлоры, который позволяет проводить этиотропное лечение.
Для эмпирической терапии у детей с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется ко-тримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции — противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В), герпетической инфекции — ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции — ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 недель, при протозойной и грибковой пневмониях — 4-6 недель и более. Особенности антибактериальной терапии пневмонии после идентификации возбудителя. После идентификации возбудителя острой пневмонии проводят коррекцию антибактериальной терапии, назначая препараты, к которым он наиболее чувствителен. Для лечения пневмококковых пневмоний препаратами выбора являются пенициллины, при неосложненных формах — оральные, в средних дозах (50 000 ед/кг/сут), цефалоспорины 1-2-го поколений. Пневмонии, вызванные умеренно резистентным пневмококком, требуют повышения дозы пенициллина или применения амоксициллин/клавуланата, в случае полной устойчивости препаратом выбора является ванкомицин.
При стафилококковых пневмониях используются устойчивые к лактамазе антибиотики (оксациллин, цефазолин, лучше в комбинации с аминогликозидами, линкомицин). При выделении метициллин-резистентного стафилококка (МРЗС) вводят ванкомицин. Стрептококковые пневмонии являются показанием для назначения пенициллинов (препараты выбора), в начале лечения их вводят парентерально. При пневмониях, вызванных Haemophilus influenzae типа b, препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, альтернатива — цефалоспорины 2-3-го поколения (цефуроксим, цефтриаксон), а также макролиды и рифампицин.
При пневмониях, вызванных Mycoplasma pneumoniae, препаратами первого выбора являются макролиды (азитромицин, сумамед), у детей старше 8 лет — также доксициклин. Макролиды дают 7-10 дней, хотя и при этом не достигается полного освобождения от возбудителя [4].
Хламидийные пневмонии являются показанием для назначения препаратов выбора — макролидов, курс лечения — 7-10 дней (азитромицином — 1-3 дня). Хламидии чувствительны и к ко-тримоксазолу. При конъюнктивите закладывают за веки мазь с эритромицином или тетрациклином. Обязательно проведение лечения хламидиоза у матери и отца [4].
Для лечения пневмонии, вызванной Chlamidophila psittaci (возбудитель орнитоза), как и при других хламидиозах, эффективны макролиды и тетрациклины. Ведущее место в лечении пневмоний, вызванных кишечной флорой, занимает внутривенное введение «защищенных» пенициллинов (амоксициллин/клавуланат), цефалоспоринов 3-го поколения, аминогликозидов, карбапенемов, в крайне тяжелых случаях — фторхинолонов. При псевдомонадной этиологии препараты выбора — цефтазидим и цефоперазон, в том числе в комбинации с аминогликозидами, а также уреидопенициллины, лучше «защищенные» — тикарциллин/клавуланат, которые активны и в отношении другой грамотрицательной флоры. При легионеллезной пневмонии эффективны макролиды, имипенем, рифампицин, ко-тримоксазол, фторхинолоны. Эритромицин вводят первоначально в/в, затем внутрь, общая длительность лечения — 2 нед.
Препаратом выбора при пневмоцистной пневмонии является ко-тримоксазол в дозе 20 мг/кг/сут триметоприма. Менее активен тинидазол (метронидазол). Обычно необходима длительная (10 дней и более) оксигенотерапия. Иммуносупрессоры отменяют. Больным с ВИЧ-инфекцией профилактически вводят ко-тримоксазол в дозе 6 мг/кг/сут триметоприма.
При цитомегаловирусной пневмонии препарат выбора — ганцикловир, его вводят внутривенно в дозе 10 мг/кг/сут (2 введения) 14-21 день, один или в комбинации со специфическим иммуноглобулином (цитотект) в/в капельно (20 кап-1 мл/мин) по 50 Ед/кг на 1 введение. Используется и фоскарнет в/в по 180 мг/кг/сут (2-3 введения) 2-3 нед., затем поддерживающая доза 90-120 мг/д (1 введение). Для профилактики цитомегаловирусной пневмонии применяют либо ганцикловир в дозе 5 мг/кг/сут, либо ацикловир внутрь по 800 мг/сут в течение 5-7 нед., а также цитотект по 50 Ед/кг на 1 введение каждые 2-3 нед. — не менее 6 доз (на весь период иммуносупрессии). В тех случаях, когда пневмония развивается на фоне тяжелого гриппа, показано внутривенное введение иммуноглобулина. При PC-вирусной пневмонии в США используют аэрозоли рибавирина, но его эффективность ставится под сомнение, особенно ввиду свойственных ему побочных явлений (бронхоспазм). Возможно применение моноклональных антител к F-протеину PC-вируса. Применение антибиотиков оправдано присоединением бактериальной инфекции.
При анаэробных пневмониях лечение наиболее эффективно в ранней фазе — до формирования абсцесса или эмпиемы. Большинство анаэробов чувствительны к пенициллину, но бактероиды (особенно B. fragilis), выделяющие лактамазу, обычно к нему устойчивы. Предпочтение поэтому следует отдавать амоксициллин/клавуланату. Эффект наблюдается и при использовании клиндамицина или аминогликозидов в сочетании с тинидазолом (или метронидазолом). Лечение сформированного абсцесса также проводят амоксициллин/клавуланатом; пенициллин следует использовать в комбинации с препаратами, к которым чувствительна аэробная и анаэробная флора. При рефрактерности проводят катетеризацию по Мональди с введением препаратов в полость абсцесса; к хирургическому лечению прибегать обычно не приходится.
Литература
1. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия//Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.45, №11.- С.21-28.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл) у хирургических больных.- М., 2000.
3. Лыкова Е.Л., Боковой А.Г., Бондаренко В.М. и др. Спектр пневмотропных возбудителей при острых бронхитах и пневмониях у детей//Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.45, №9.- С.13-19.
4. Майданник В.Г. Современные макролиды (Фармакодинамика, фармакокинетика и клиническое применение).- К.: Инфоцентр, 2002.- 287 с.
5. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей.- К.: Знання України, 2002.- 106 с.
6. Майданник В.Г. Особливості та алгоритми антибактеріальної терапії гострої пневмонії у дітей//Педіатр., акуш. та гінекол.- 2002.-№3.-С.24-29.
7. Майданник В.Г. Розробка та впровадження клінічних рекомендацій як основа сучасної діагностики та реабілітації найбільш поширених захворювань у дітей//Педіатр., акуш. та гінекол.- 2003.-№1.-С.8-12.
8. Практическая пульмонология детского возраста (Справочник)//Под ред.В.К.Таточенко.-М., 2001.- 268 с.
9. Самсыгина Г.А., Охлопкова К.А., Суслова О.В. Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии//Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.45, №11.- С.29-30.
10. Таточенко В.К., Катосова Л.К. Антибактериальная терапия острых пневмоний//Рос.вестн. перинатол. и педитрии.-1997.-Т.42, №5.- С.49-55.
11. Таточенко В.К., Федоров А.М. Алгоритмы антибактериального лечения внебольничной пневмонии у детей//Детский доктор.-2000.-№2.- С.14-17.
12. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у детей//Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.45, №5.- С.33-39.
13. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у детей//Клин. микробиол. и антимикробная химиотер.-2000.-Т.2, №1.- С.77-87.
14. Чеботарева В.Д. Течение пневмонии у детей раннего возраста при комплексном лечении с применением антибиотиков: Автореф.дис. канд.мед.наук.- К., 1955.- 15 с.
15. Crowe H.M., Quintiliani R. Antibiotic formulary selection//Antomicrob.Ther.-1995.-Vol.79.-P.463-476.
16. Cunha B.A. The antibiotic treatment of community-aquired, atypical, and nosocomial pneumonias//Med.Clin.North Am.- 1995.-Vol.70, N3.-P.581-597.
Medicus Amicus 2003, #3, #4, #5