Легочная (дыхательная) недостаточность — это такое состояние, при котором организм не в со-стоянии обеспечить поддержание нормального газового состава крови, либо когда оно это достига-ется за счет включения компенсаторных механизмов, что приводит к снижению функциональных воз-можностей организма.
Понятие дыхательной недостаточности шире, чем легочная, т.к. в него помимо недостаточности собственно аппарата внешнего дыхания входит еще и недостаточность транспорта кислорода из лег-ких в кровь, а также недостаточность тканевого дыхания.
Компенсаторные механизмы при ДН направлены на выведение избытка СО2, восстановление нормально-го рО2, поддержание нормального рН и недопущение развития дыхательного ацидоза. Это достигает-ся за счет:
· работы буферных систем (бикарбонатный, фосфатный, белковый, гемоглобиновый) — быстрый, но кратковременный, «пожарный» метод, быстро истощается
· увеличение выведения СО2 за счет прироста МОД — увеличение ЧД и глубины дыхания
· работа почек — более инертный, но зато — долговременный:
· повышение реабсорбции НСО3-
· усиление выведения Н+
· усиление выведения Cl-
· увеличение МОК за счет ЧСС и УО
· повышение кислородной емкости крови за счет эритроцитов и гемоглобина
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
· бронхолегочная
· обструктивная — уменьшение просвета бронхов: бронхоспазм, отек слизистой оболочки, ги-персекреция слизи, обтурация просвета: комки слизи, инородные тела, опухоль, сгустки крови; сдавление извне: лимфомы, туберкулез, опухоль, кисты и др.
· рестриктивная — уменьшение поверхности легких, участвующих в дыхании: крупозная пнев-мония, отек легких, эмфизема, пневмофиброз, резекция, массивный плевральный выпот
· смешанная — сочетание, например, неполный ателектаз
· торако-диафрагмальная: патология
· ребер и позвоночника: переломы, деформация грудной клетки, ограничение подвижности при остеохондрозе, болезни Бехтерева
· диафрагмы: асцит, метеоризм, кисты в печени
· плевры: сухой плеврит (боли), спайки
· нервно-мышечная: миастения, ботулизм, параличи и др.
· центрогенная: угнетение дыхательного центра — медикаменты (барбитураты, наркотики), отравле-ния, кома, травма, ОНМК и др.
ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
· жалобы на одышку
· в зависимости от степени тяжести и условий проявления можно говорить о степени тяжести ДН
· при обструктивных нарушениях — чаще непостоянная, преимущественно экспираторная
· при рестриктивных нарушениях — чаще постоянная, смешанная или инспираторная
· изменения сознания от эйфории до комы
· цианоз
· влажность кожных покровов: гиперкапния
· характер дыхания:
· частота,
· ритмичность
· глубина
· участие вспомогательных мышц
· втяжение межреберных промежутков
· харакетерная поза, при которой включаются и грудные мышцы
· тахикардия
По скорости наступления выделяют: острую и хроническую ДН
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ДН
· 1 ст. (скрытая): появляется только при физической нагрузке, в покое нет
· одышка — в покое нет, уменьшение порога для возникновения по сравнению с предше-ствующим периодом
· дыхание — по частоте и глубине в покое обычное
· цианоз — в покое нет
· тахикардия — в покое нет
· дополнительные методики:
· МОД, ЖЕЛ — в покое в пределах нормы, но при нагрузке меняются
· МВЛ — снижена
· газовый состав и КОС в покое в пределах нормы: pH=7.36-7.44, РаСО2=35-45 mmHg, BE=±2.3
· 2 ст. (компенсированная) — в покое уже включены компенсаторные механизмы, они обеспечивают компенсацию рСО2 и рН, однако при физической нагрузке наступает декомпенсация
· одышка при хорошо переносимых ранее физических нагрузках, вплоть до небольших
· отчетливый цианоз (в покое)
· ЧД=24-28 в 1 мин., поверхностное
· наклонность к тахикардии
· дополнительные методики:
· МОД и ЖЕЛ отклонены от нормы
· МВЛ значительно снижена
· за счет перенапряжения дыхательной системы газы крови и КОС в норме, либо имеет место дыхательный алкалоз:
· степень тяжести — по уровню РаСО2 (норма — 35-45 mmHg):
· легкий: 28-35 mmHg
· средней тяжести: 20-28 mmHg
· тяжелый: менее 20 mmHg
· компенсация — по рН и ВЕ:
· компенсированый: рН — норма, ВЕ — резко снижен
· субкомпенсированный: рН-незн.повышено, ВЕ — незнач.снижен
· декомпенсированный: рН — повышен, ВЕ — норма
· 3 ст.(декомпенсированная) — компенсаторные механизмы не срабатывают даже в покое:
· постоянная одышка
· резко выраженный диффузный цианоз
· ЧД более 28-30 в 1 мин
· значительная тахикардия
· дополнительные методики:
· ЖЕЛ — резко снижена
· МВЛ — невыполнима
· газы крови — гипоксемия и гиперкапния
· КОС — дыхательный ацидоз
· степень тяжести — по РаСО2:
· легкий: 46-50 mmHg
· средней тяжести: 50-60 mmHg
· тяжелый: более 60 mmHg
· степень копменсации — по рН и ВЕ:
· компенсированный: рН — норма, ВЕ — резко повышен
· субкомпенсированный: рН — незн.снижен, ВЕ — умеренно повышен
· декомпенсированный: рН-снижен, ВЕ — норма
При 2 и 3 ст. развивается легочное сердце.
Терапия — по программе лечения основного заболевания, дополнительно:
· при хроническом дыхательном ацидозе — специальной терапии не надо, некоторые моменты:
· ингаляция чистого О2 уменьшит гипоксический дыхательный стимул, что приведет к наруше-нию работы дыхательного центра и усугублению гиперкапнии
· на фоне избыточной терапии диуретиками возникает метаболический (гипохлоремический) алкалоз, что приводит к угнетению дыхания и еще большему увеличению гиперкапнии.
· при остром дыхательном ацидозе:
· опять-таки восстановление нормальной вентиляции легких
· введение средств для коррекции рН рекомендуется только при сочетации дыхательного и метаболического ацидоза — предпочтение не гидрокарбонату натрия, а трис-буферу, по-скольку он не повышает, а снижает РаСО2