Ингаляционные ГК в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами для поддерживающей терапии бронхиальной астмы. Их применение базируется на мощном местном противовоспалительном действии и приводит к уменьшению симптомов заболевания, улучшению функции легких, снижению гиперчувствительности бронхов, тяжести обострений и улучшению качества жизни. Ингаляционные ГК рассматриваются как препараты выбора у больных со средне-тяжелой и тяжелой астмой. Ингаляционные ГК нельзя использовать для купирования приступа бронхиальной астмы, так как их эффект развивается медленно, в течение 1 недели, а максимальное действие отмечается примерно через 6 недель от начала терапии.
Для ингаляционного введения используются беклометазон, флунизолид, будезонид, триамциналона ацетонид и флутиказон.
Фармакодинамика. Точный механизм действия не известен. Важными являются следующие элементы:
• снижение синтеза и высвобождения лейкотриенов и простагландинов за счет вмешательства в метаболизм арахидоновой кислоты;
• ингибирование выработки и секреции цитокинов и активации молекул адгезии;
• снижение проницаемости капилляров;
• предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления;
• повышение числа и чувствительности b2-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов;
• торможение м-холинергической стимуляции бронхов.
Фармакокинетика. При ингаляционном введении только 10-20% глюкокортикоидов достигают дыхательных путей и оказывает местное противовоспалительное действие. Эта часть препарата практически полностью поступает в системный кровоток. Остальные 80-90% задерживаются в полости рта и затем проглатываются. Для увеличения степени проникновения препарата в бронхи используется спейсер. После всасывания в ЖКТ значительная часть препарата подвергается пресистемному метаболизму в печени. Безопасность препарата обратно пропорциональна его системной биодоступности: у флунизолида биодоступность около 20%, у будезонида — 10%, у беклометазона < 5%, у флутиказона менее 1% (таблица 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика ингаляционных глюкокортикоидов
(Applied Theraeutics, 1995)
| Препарат | Местная активность | Системная биодоступность (%) | Период полужизни в плазме (ч) |
| Беклометазон | 500 | <5 | 15 |
| Флунизолид | > 100 | 20 | 1,6 |
| Триамцинолон | 100 | Нет данных | 0,5-1 |
| Будезонид | 1000 | 10 | 2-2,8 ч |
| Флутиказон | 1000 | < 1 | нет данных |
Место в терапии. Ингаляционные ГК должны использоваться на максимально ранней стадии терапии астмы. Весомым аргументом в пользу этого является тот факт, что такая терапия позволяет и у детей, и у взрослых предупредить или отсрочить заболеваемость, смертность и, возможно, структурные изменения бронхов, возникающие в результате бесконтрольно развивающегося бронхиального воспаления и приводящие к необратимой обструкции. Лечение ингаляционными ГК восстанавливает реакцию больного на бронходилятаторы и в то же время позволяет уменьшить частоту их применения. Эти препараты особенно показаны больным со стероидозависимой БА, когда на фоне лечения удается снизить дозы системных ГК, уменьшить риск развития побочных эффектов. Существуют специальные интраназальные лекарственные формы ингаляционных ГК для лечения аллергических ринитов.
Нежелательные реакции. Ингаляционные ГК практически не вызывают системных нежелательных реакций, присущих пероральным препаратам. Только при длительном использовании в высоких суточных дозах они могут оказывать незначительное угнетающее влияние» на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Низкая системная активность связана с их быстрой инактивацией в печени и, частично, в легких.
Местные реакции отмечаются редко:
1. Дисфония (<2%), обусловленная миопатией мышц гортани, обратима и проходит при . отмене.
2. Орофарингеальный кандидоз (<2%). Факторами риска являются пожилой возраст, ингаляции более 2 раз в день, одновременное назначение антибиотиков и/или ГК внутрь.
3. Спорадический кашель за счет раздражения верхних дыхательных путей (<4%).
Меры профилактики: применение препарата перед приемом пищи, полоскание полости рта и горла после ингаляции, использование спейсера.