Бронхиальная астма

Бронхиальная  астма (БА) – хроническое  воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром и связанное с распространенной, но изменяющейся  бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

В последние десятилетия отмечается значительное увеличение распространенности БА среди детей большинства стран мира, в том числе и в России. Возможные причины роста заболеваемости БА связывают с различными факторами:

• изменением стереотипов питания детей (увеличение детей, находящихся на искусственном вскармливании в первые 4-6 месяцев жизни);
• изменение условий жизни (стремление к комфорту подразумевает наличие герметично закрытых окон, систем кондиционирования воздуха, ковровых покрытий и т.д., что приводит к повышению влажности и созданию условий для увеличения концентрации домашней пыли и других аллергенов в  помещении;
• изменение стереотипов ухода за ребенком (раннее посещение детских дошкольных учреждений повышает подверженность детей вирусным инфекциям);
• увеличение распространенности курения среди матерей во время беременности и кормления ребенка грудью;
• воздействие аэрополлютантов, основными из которых являются автомобильный транспорт, бытовые газовые плиты, открытые источники тепла.

 

Эпидемиологические исследования, как среди детей, так и среди взрослых показали, что БА гиподиагностируется, а, следовательно, недостаточно лечится. Необходимо помнить, что правильный диагноз ведет к правильному лечению. Нередко БА у детей диагностируется как различные формы бронхитов и, как следствие, назначается неадекватное и неэффективное лечение антибиотиками или противокашлевыми препаратами.

В современной литературе постоянно упоминается тезис «все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является БА». Однако БА как причина свистящих хрипов и связанных с этим симптомами является настолько распространенной, что более правильным будет сказать «все, что сопровождается свистящими хрипами, является БА, пока не будет доказано обратное».

Предикторы развития БА у детей.

1. 1. генетические факторы. Семейный анамнез атопии является простым и надежным предиктором развития атопической сенсибилизации у ребенка. Дети, имеющие родственников первой линии родства с атопическими заболеваниями, имеют высокий риск сенсибилизации и развития клинических симптомов астмы в первые 10 лет жизни (25%, если один из родителей страдает атопией и 50% — если аллергические заболевания отмечаются у отца и матери). При этом атопический статус матери является более сильным предиктором, чем атопический статус отца.
2. 2. Атопический фенотип. Наличие у ребенка других аллергических заболеваний, прежде всего атопического дерматита и аллергического ринита, подразумевает более высокий риск (10-20%) развития БА. Вероятность развития БА у ребенка значительно возрастает при сочетании атопического дерматита и семейного атопического анамнеза.
3. 3. Наличие специфических иммуноглобулинов к некоторым аллергенам свидетельствует о существенном возрастании вероятности развития БА (риск развития БА возрастает до 40-70% при сочетании атопического дерматита с повышением уровня общего IgЕ свыше 30 МЕ/мл в сочетании с появлением специфических IgЕ к пыльцевым, бытовым и эпидермальным аллергенам).

Учитывая прогностическую значимость отдельных предикторов, целесообразно выделять детей, имеющих высокий риск развития БА, к которым относятся:

• Дети из семей, где хотя бы один из родственников имеет диагноз аллергического заболевания, поставленный врачом;
• Дети, имеющие проявления атопического дерматита, аллергического ринита;
• Дети, у которых отмечается повышение уровня общего IgЕ в сочетании с появление специфических IgЕ к пыльцевым, бытовым, эпидермальным и пищевым аллергенам (коровьему молоку, куриному яйцу) аллергенам.

 

Диагностика БА.

v      Клиническая диагностика:

—          анамнез и оценка симптомов заболевания.

 

АСТМА  ЛИ  ЭТО? Задайте  пациенту  или  родителям  пациента  эти  ключевые  вопросы

Были  ли  у  пациента  приступы  или  повторные  эпизоды  свистящих  хрипов? ПОДУМАЙТЕ  ОБ  АСТМЕ Бывает  ли  у  пациента  беспокоящий  кашель  по  ночам? ПОДУМАЙТЕ  ОБ  АСТМЕ Бывают  ли  у  пациента  кашель  или  свистящие  хрипы  после  физической  нагрузки? ПОДУМАЙТЕ  ОБ  АСТМЕ Бывают  ли  у  пациента  кашель,  свистящие  хрипы  или  чувство  заложенности  в  груди  после  воздействия  аэроаллергенов  или  поллютантов? ПОДУМАЙТЕ  ОБ  АСТМЕ «Опускается»  ли  простуда  в  грудную  клетку  или  продолжается  более  10  дней? ПОДУМАЙТЕ  ОБ  АСТМЕ Принимает  ли  пациент  противоастматические  препараты? (Как  часто?) ПОДУМАЙТЕ  ОБ  АСТМЕ Если  пациент  отвечает  «да»  на  какой-то  из  этих  вопросов,  вероятен  диагноз  БА.

—          Физикальное обследование ребенка. Клинические

признаки наиболее выражены при обострении БА, когда сокращение гладкой мускулатуры респираторного тракта, отек слизистой и гиперсекреция приводят к закрытию мелких бронхов. Наиболее частыми симптомами БА являются сухие свистящие  хрипы.

О  тяжести  БА  можно  судить по  оценке  симптомов,  измерению  функции  легких  и  потребности  в  лекарственных  препаратах.

 

Классификация БА по клиническим признакам перед началом лечения

Ступень 1: Интермиттирующая БА

Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц ОФВ1 или ПСВ ?80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 <20%

Ступень 2: легкая персистирующая БА

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2-х раз в месяц ОФВ1 или ПСВ ?80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 20-30%

Ступень 3: персистирующая БА средней степени тяжести

Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных ?2 –агонистов короткого действия ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА

Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ ?60% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 >30%

 

 

— Оценка функции внешнего дыхания проводится путем спирометрии или пикфлоуметрии. Исследования  функции  легких очень важны для диагностики и оценки степени тяжести БА у больных старше 5 лет. Эти  показатели помогают косвенно оценить  гиперреактивность дыхательных путей, которая может коррелировать со степенью воспалительных  изменений в них.

 

—           Определение аллергического статуса проводится

путем изучения уровня специфических IgЕ в сыворотке крови или посредством кожного  тестирования (прик-тесты). Эти методы позволяют выявить факторы риска развития БА или триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль окружающей ребенка среды.

Целями  ведения  больных  БА  являются:

?       достижение  и  поддержание  контроля  над  симптомами  болезни;

?       предотвращение  обострения  БА;

?       поддержание  функции  легких  по  возможности  близкой  к  нормальным  величинам;

?       поддержание  нормального  уровня  активности,  в  том  числе  физической;

?       исключение  побочных  эффектов  противоастматических  средств;

?       предотвращение  развития  необратимой  бронхиальной  обструкции;

?       предотвращение  связанной  с  БА  смертности.

Ведение больных состоит из шести

взаимосвязанных  частей.

1. Обучение больных для формирования партнерских

отношений – процесс непрерывный. Пациент,  страдающий БА, и члены его семьи должны  получить информацию и пройти обучение для выработки  навыков успешного контроля заболевания,  изменения дозы препаратов по мере необходимости  в соответствии с планом ведения, разработанным  вместе с медицинским работником, и поддержания  удовлетворительного качества жизни.

1. Оценка и мониторирование тяжести БА как с помощью

записи симптомов, так и, по возможности, измерения  функции легких. Спирометрия рекомендуется для первоначального обследования большинства больных с подозрением на БА и у отдельных больных для периодического  подтверждения результатов домашнего  мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ), проводимого с  помощью  пикфлуометра.  Мониторирование  ПСВ – важный клинический метод для использования в кабинете врача, отделении  неотложной помощи и стационаре, а также для  домашнего применения. С его помощью можно оценить  тяжесть бронхиальной обструкции, контролировать ответ на терапию во время  обострения, выявить бессимптомное ухудшение функции  легких, а также контролировать ответ на  долговременную терапию, объективизировать результаты  лечения для пациента и выявить провоцирующие  факторы, включая профессиональные аллергены. Регулярное измерение ПСВ рекомендуется при каждом  посещении врача или медицинской сестры.

1. Устранение  воздействия  факторов  риска.

Несмотря на то, что медикаментозное лечение БА позволяет высокоэффективно контролировать симптомы и улучшать качество жизни пациентов, необходимо уделять внимание мероприятиям, направленным на предотвращение возникновения этого хронического заболевания. Описаны три уровня профилактики, которые применительно к БА включают следующее.

Первичная  профилактика проводится  до воздействия  известных  факторов  риска,  ассоциированных  с  данным  заболеванием. Её  целью  является  предотвращение  возникновения  заболевания  у  лиц  высокого  риска. В  отношении  БА  первичная  все мероприятия, направленные на первичную профилактику, могут быть отнесены к одной из четырех групп:

?       Меры по развитию толерантности – одним из методов является сохранение естественного вскармливания ребенка в первые 4-6 месяцев жизни. Так как самым  частым предшественником БА является аллергическая  сенсибилизация, которая может происходить  антенатально, то первичная профилактика должна фокусироваться и на  перинатальных мероприятиях.

?       Элиминационные мероприятия. Установлена зависимость между экспозицией аллергена в помещении, возрастом развития сенсибилизации и появлением симптомов астмы. Уменьшение экспозиции аллергенов на протяжении первых 4-х лет жизни ребенка приводит к снижению риска развития БА.

Концентрация аллергенов домашней пыли, грибов и тараканов увеличивается при высокой влажности помещения, плохой вентиляции и наличии в помещении открытых источников огня. Следовательно, увеличение вентиляции и снижение влажности, интенсивная и частая вакуумная чистка, применение акарицидов, стирка постельных принадлежностей приводят к уменьшению экспозиции домашней пыли.

Данные  о  связи  между  курением  родителей и

заболеваниями  нижних  дыхательных  путей  у  детей  до  3  лет  указывают  на  прямую  причинно-следственную  связь. Курение  матери  во  время  беременности  влияет  на  развитие  легких  у  плода. Более  того,  у  детей  от  курящих  матерей  в  4  раза  повышается  вероятность  развития  заболеваний,  сопровождающихся  обструкцией.

Аллергены  животных. Теплокровные  животные,

покрытые  мехом  или  шерстью,  включая  мелких  грызунов,  продуцируют  перхоть,  мочу  и  слюну,  которые  могут  вызвать  аллергическую  сенсибилизацию  и  последующие  реакции. Важно,  чтобы  дома  таких  животных  не  было,  но  даже  после  полного  удаления  животного  может  пройти  много  месяцев,  прежде  чем  концентрация  аллергена  достаточно  снизится. Если  пациент  с  аллергией  на  кошек  или  собак  настаивает  на  их  сохранении,  можно  принять  меры  по  уменьшению  воздействия  аллергена.

Пищевая  аллергия как  фактор  обострения  БА

встречается  нечасто  и,  главным  образом,  у  детей  младшего  возраста. Не  следует  рекомендовать  исключения  какого-либо  продукта,  прежде  чем  не  будет  проведена  двойная  слепая   пищевая  проба. При  положительных  результатах  такой  пробы  исключение  пищевого  аллергена  может  уменьшить  частоту  обострений  БА.

?       Ранняя превентивная фармакотерапия. Установлено, что применение антигистаминных препаратов (например, цетиризина) предотвращает трансформацию атопического дерматита в бронхиальную астму при наличии сенсибилизации к аэроаллергенам (домашней пыли, шерсти животных, пыльце растений).

?       Ранняя иммунотерапия. Установлено, что специфическая иммунотерапия экстрактами аллергенов домашней пыли, пыльцы растений, шерсти животных у детей с аллергическим риноконюнктивитом способна не только приводить к уменьшению симптомов заболевания, но и снижать уровень аллергенспецифической и неспецифической гиперреактивности бронхов.

Вторичная  профилактика проводится  после

того,  как  первичная  сенсибилизация  к  аллергену  (аллергенам)  уже  произошла,  но  симптомов  заболевания  ещё  нет. Её  целью  является  предотвращение  развития  хронического,  персистирующего  заболевания  у  предрасположенных  лиц, у  которых  имеются  ранние  признаки  болезни. В  отношении  БА  этот  вопрос в  настоящее  время  изучается. Вторичная  профилактика  БА,  по-видимому,  будет  ограничиваться  в  основном  первыми  двумя  годами  жизни.

Третичная  профилактика включает

устранение  аллергенов  и  неспецифических  триггеров  при  уже  диагностированной  БА. Её  целью  является  предотвращение  обострения  или  ухудшения,  которое  может  развиться  при  контакте  с  идентифицированными  аллергенами  или  раздражающими  агентами. Считается,  что  третичную  профилактику  следует  начинать  при  появлении  первых  признаков  БА.

 

1. Разработка  индивидуальных  планов

медикаментозной  терапии  для  длительного  ведения  детей  и  взрослых.

 

Лечение  нужно  выбирать  исходя  из тяжести

течения БА у больного, доступности  противоастматических препаратов, особенностей  системы здравоохранения и индивидуальных условий  жизни больного.

При  интермиттирующей БА большинству больных  не

рекомендуется ежедневное применение лекарственных  средств. Лечение обострений должно зависеть от их  тяжести. При необходимости для устранения  симптомов БА можно принимать ингаляционный ?₂-агонист быстрого действия. Иногда при интермиттирующей БА бывают тяжелые обострения, и таких больных нужно лечить как пациентов,  имеющих  персистирующую БА средней степени тяжести. Больным с легкой персистирующей БА для поддержания контроля заболевания требуется  ежедневный приём препаратов. Предпочтительно лечение  ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС). Теофиллин замедленного  высвобождения, кромоны или антилейкотриеновые  средства могут быть альтернативным выбором.

Предпочтительной схемой лечения при

персистирующей БА средней степени тяжести является  регулярное применение комбинации ингаляционных ГКС  и  ингаляционного ?₂-агониста  длительного действия 2  раза в сутки. Альтернативами ?₂-агонисту в рамках  этой комбинированной терапии являются теофиллин  замедленного высвобождения или антилейкотриеновый  препарат. Альтернативой комбинированной терапии  является применение высоких доз ингаляционных ГКС.

Терапия тяжелой персистирующей БА включает

ингаляционные ГКС в больших дозах плюс  ингаляционные ?₂-агонисты  длительного  действия  2  раза  в  сутки. Альтернативами ингаляционному ?₂-агонисту длительного действия как дополнительному  компоненту терапии является пероральный теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат или пероральный ?₂-агонист. При  необходимости возможно добавление этих препаратов к  комбинации высоких доз ингаляционных ГКС и ингаляционного ?₂-агониста длительного действия.

После достижения контроля БА и его поддержания в

течение не менее 3 месяцев нужно провести попытку  постепенного уменьшения объёма поддерживающей  терапии для определения минимального уровня  терапии, который требуется для поддержания  контроля.

Симптоматические  препараты, или препараты

неотложной помощи, включают препараты быстрого  действия, которые устраняют бронхоспазм  и  облегчают сопутствующие симптомы, такие как свистящие хрипы,  чувство стеснения в грудной клетке и кашель.

 

Препараты для лечения БА могут вводиться

различными путями, включая ингаляционный, пероральный  и парентеральный (подкожный, внутримышечный и  внутривенный). Основное преимущество при поступлении  лекарственного препарата непосредственно в  дыхательные пути при ингаляции – более эффективное  создание высоких концентраций препарата в  дыхательных путях и устранение или сведение к  минимуму системных нежелательных эффектов. Некоторые  лекарства, эффективные при БА, могут применяться  только путем ингаляции, потому что после приёма  внутрь они не всасываются (например  антихолинергические и кромоны). Начало действия  бронхолитиков гораздо быстрее, когда они  назначаются  ингаляционным путём, чем после перорального приёма.

Аэрозольные препараты для лечения представлены  в

виде дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), активируемых дыханием ДАИ, сухих дозируемых  ингаляторов с порошком (ДПИ) и «влажных»  аэрозолей, которые подаются через небулайзер. Больных  нужно научить пользоваться конкретным ингалятором и  регулярно проверять технику его использования.

Использование спейсера (резервуарной камеры)

улучшает поступление препарата из ингалятора,  дозирующего аэрозоль под давлением, уменьшает отложение препарата в полости рта и  ротоглотке, снижая вероятность развития  кандидоза полости рта при использовании ГКС. Кроме того, применение спейсеров для доставки  ингаляционных ГКС снижает их системную биодоступность и риск системных нежелательных  эффектов.

 

ПРЕПАРАТЫ  ДЛЯ  КОНТРОЛЯ  ЗАБОЛЕВАНИЯ используются

ежедневно, длительно для достижения и поддержания  контроля персистирующей БА. Они включают:

?       ингаляционные ГКС,

?       системные ГКС,

?       натрия кромогликат (кромолин натрия),  недокромил натрия,

?       теофиллин замедленного высвобождения,

?       ингаляционные ?₂-агонисты длительного действия,

?       антилекотриеновые препараты

?       системную нестероидную терапию.

 

В настоящее время наиболее эффективными препаратами  для контроля БА являются ингаляционные ГКС.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ  ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ.

Путь введения – ингаляционный.

Механизм действия — достоверно уменьшают  патологические признаки воспаления дыхательных путей.

Роль в лечении. В настоящее время ГКС являются  самыми эффективными противовоспалительными  препаратами для лечения БА. Они улучшают функцию  внешнего дыхания, снижают гиперреактивность дыхательных путей, уменьшают выраженность  симптомов,  снижают частоту и тяжесть обострений и улучшают  качество жизни.

Ингаляционные ГКС являются  препаратами выбора для больных с персистирующей БА  любой степени тяжести.

Нежелательные эффекты. Местные нежелательные эффекты  при ингаляционном применении ГКС включают кандидоз  полости рта и ротоглотки, дисфонию, иногда кашель,  возникающий вследствии раздражения верхних  дыхательных путей. Полоскание рта водой после ингаляции и использование  спейсера может предотвратить развитие кандидоза  полости рта и ротоглотки.

Риск системных нежелательных эффектов  ингаляционных ГКС зависит от дозы и активности  ГКС,  а также его биодоступности, всасывания в  кишечнике, метаболизма при первой прохождении  через печень и периода полувыведения. Будесонид и Флютиказона пропионат обладают меньшим системным действием, чем беклометазона дипропионат и триамцинолон.

 

СИСТЕМНЫЕ  ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ.

Путь введения – пероральный или парентеральный.

Механизмы действия. Предполагаемые механизмы  действия такие же, как у ингаляционных ГКС. Однако  системные ГКС могут достигать других клеток-мишеней,  чем  ингаляционные ГКС.

Роль в лечении. Для контроля тяжелой персистирующей  БА может потребоваться длительная пероральная  терапия ГКС (ежедневно  или  через  день), однако  её  применение ограничено риском существенных  нежелательных эффектов. Ингаляционные ГКС более  эффективны, чем пероральные ГКС, принимаемые через  день.

Лучше назначать такие пероральные ГКС, как

преднизолон, преднизон, или метилпреднизолон,  поскольку они обладают минимальным  минералокортикоидным эффектом, относительно  коротким периодом полувыведения и нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру. Короткий период полувыведения позволяет назначать их через день. При длительной терапии пероральные ГКС следует  назначать один раз в сутки, утром, ежедневно или  через  день.

Нежелательные эффекты. Системные нежелательные

эффекты включают остеопороз, артериальную гипертензию, диабет, подавление  функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому,  ожирение,  истончение кожи с  бразованием стрий  и  повышенной капилярной  проницаемостью, мышечную  слабость.

Если  пациент контактировал с больным

ветряной  оспой, необходимо  подумать о следующих  мероприятиях: отмена системных  ГКС, назначение  противогерпетического иммуноглобулина, а если у  больного развиваются характерные для ветряной  оспы  высыпания то, вероятно, и о терапии  ацикловиром. Пероральные ГКС также повышают восприимчивость  больных к инфицированию опоясывающим лишаем  (герпесом), и при появлении признаков этой инфекции  надо предпринимать те же мероприятия, что и при  генерализованной ветряной оспе.

 

КРОМОНЫ: КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ И НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ.

Путь назначения – ингаляционный.

Механизмы действия. Точные механизмы действия  кромогликата натрия и недокромила натрия полостью  не  установлены, хотя эти НПВП дозозависимым образом  частично подавляют IgE–опосредованное высвобождение  медиаторов из тучных клеток человека, а также  оказывают клеточно-селективный и медиатор-селективный  супрессивный эффект на другие клетки  воспалительного  ряда (макрофаги, эозинофилы, моноциты).

Роль в лечении. Кромогликат  натрия  или

недокромил натрия можно назначать для контроля  лёгкой персистирующей БА. Эти препараты подавляют раннюю и  позднюю фазы бронхиальной обструкции, вызванной  аллергенной стимуляцией, а также  острый бронхоспазм при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха  и двуокиси серы.

Нежелательные эффекты. Кромогликат натрия и

недокромил натрия вызывают минимальные  нежелательные  эффекты, например, иногда при вдыхании порошка  возникает кашель. Некоторым больным не нравится  вкус  недкромила натрия.

МЕТИЛКСАНТИНЫ.

Путь введения – пероральный.

Механизмы действия. Теофиллин – бронхолитик, который  может оказывать и экстрапульмональные эффекты, в  том  числе противовоспалительные. Бронхорасширяющее  действие теофиллина может бать обусловлено  подавлением активности фосфодиэстеразы и наблюдается  при высоких концентрациях препарата, в то время как  его противовоспалительный эффект реализуется через  неизвестный механизм и возникает на меньших  концентрациях  (5-10 мг/л).

Роль в лечении. Длительный приём теофиллина  замедленного высвобождения эффективно контролирует  симптомы БА и улучшает функцию внешнего дыхания  лёгких. Его целесообразно применять для контроля  ночных симптомов, которые сохраняются, несмотря на  регулярное использование противовоспалительных  средств. Теофиллин применяют также в качестве  дополнительного бронхолитика у больных с тяжелой  БА.

Нежелательные эффекты. Самыми  частыми и рано возникающими нежелательными  явлениями  являются симптомы со стороны желудочно-кишечного  тракта – тошнота и рвота. Однако теофиллиновая  интоксикация у детей и взрослых может проявляться и судорогами и даже привести к летательному исходу,  причём, без предшествующих признаков гиперстимуляции центральной нервной системы. Нежелательные реакции со стороны сердечно-легочной системы включают тахикардию, аритмии, иногда перевозбуждение  дыхательного центра.

 

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ?₂-агонисты ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ.

Ингаляционные ?₂-агонисты длительного действия,  включающие формотерол и сальметерол, имеют  продолжительность действия более чем 12 часов. Большинство ингаляционных ?₂-агонистов короткого  действия  имеют продолжительность действия от 4 до 6  часов.

Путь  введения – ингаляционный.

Механизмы действия. Ингаляционные ?₂-агонисты

длительного действия обладают бронхорасширяющей  активностью, которая продолжается не менее 12  часов. Они расслабляют гладкую мускулатуру бронхов,  усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают  сосудистую проницаемость и могут изменять  высвобождение медиаторов из тучных клеток и  базофилов.

Роль в лечении. Включение ингаляционных ?₂-агонистов длительного действия в ежедневную схему лечения ингаляционными  ГКС снижает ночные проявления, улучшает функцию  легких, уменьшает потребность в применении  ингаляционных ?₂-агонистов быстрого действия и  уменьшает число обострений.  Ингаляционные ?₂-агонисты длительного действия можно применять также для профилактики  бронхоспазма, спровоцированного физической  нагрузкой.

Нежелательные эффекты. Лечение ингаляционными ?₂—

агонистами длительного действия вызывает меньше  системных нежелательных эффектов (таких как  стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор  скелетных мышц и гипокалиемия), чем их пероральное  применение.

 

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ?₂-АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ.

Пероральные ?₂-агонисты длительного действия

включают такие лекарственные формы,  как сальбутамол  или тербуталин длительного действия.

Путь введения – пероральный.

Механизмы действия. Пероральные ?₂-агонисты

длительного действия являются бронхолитиками. Подобно  другим ?₂-агонистам, они расслабляют гладкую  мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный  клиренс, снижают проницаемость сосудов и могут  модулировать высвобождение медиаторов из тучных  клеток и базофилов.

Роль в лечении. Их можно использовать в  дополнение к ингаляционным ГКС, если их стандартные  дозы не обеспечивают достаточного контроля ночных  симптомов.

Нежелательные эффекты. Возможные нежелательные

эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой  системы, тревогу и тремор скелетной мускулатуры. Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой  системы  могут развиваться и при комбинированной  терапии пероральными ?₂-агонистами и теофиллином.

 

АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

Антилейкотриеновые препараты представляют собой

новый класс противоастматических средств, к которым  относятся антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену (цисЛТ1) (монтелукаст, пранлукаст,  зафирлукаст) и ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).

Путь введения – пероральный.

Механизмы действия. Ингибиторы 5-липооксигеназы

подавляют синтез всех лейкотриенов. Антогонисты  рецепторов лейкотриена блокируют цисЛТ1-рецепторы  гладкой  мускулатуры бронхов и других клеток и тем  самым угнетают эффекты цистеинил-лейкотриенов,  которые высвобождаются из тучных клеток и  эозинофилов. Эти механизмы запускают нерезко  выраженное расширение бронхов и уменьшают  брохоконстрикцию, индуцированную аллергенами,  физической нагрузкой и двуокисью серы.

Роль в лечении. Значение антилейкотриеновых

средств в ведении БА продолжает изучаться. Их  эффективность менее выражена, чем ингаляционных  ГКС. Их преимуществами является таблетированная форма  выпуска. При их применении у некоторых больных с  аспириновой астмой можно получить хороший эффект.

Нежелательные эффекты. Антилейкотриеновые

препараты хорошо переносятся, и до настоящего  времени побочных эффектов этого класса лекарств  почти не описано. Лечение зилеутоном сопровождалось  явлениями гепатотоксичности, поэтому в  ходе  приёма  этого препарата рекомендуется мониторинг  функциональных печеночных проб.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ (H1-блокаторы).

Путь  введения – пероральный.

Механизмы действия противоаллергических  препаратов

из группы Н1-блокаторов (акривастин, астемизол,  ацеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин,  кетотифен, лоратадин, мизоластин, терфенадин) при  БА  чётко не установлен, однако считается, что они  подавляют развитие аллергических реакций.

Роль в лечении. У лиц с сопутствующим  аллергическим ринитом они могут оказывать небольшое  положительное влияние на течение  БА.

Нежелательные эффекты. Самым частым побочным

эффектом некоторых антигистаминных препаратов  остаётся сонливость, особенно в начале терапии. Астемизол и терфенадин могут вызывать тяжелые  нежелательные эффекты  со стороны сердца (нарушения  ритма), поэтому их  лучше избегать. Кетотифен может  вызывать прибавку массы тела.

 

ДРУГИЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.

Среди противоаллергических средств, которые в  некоторых странах применяются для лечения БА, можно  назвать траниласт, репиринаст, тазаноласт,  пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс и  ибудиласт.

Путь введения – пероральный.

Механизмы действия. Эти вещества подавляют

активацию тучных клеток, влияют на синтез  медиаторов воспаления и аллергии или действуют как антагонисты  медиаторов.

Роль в лечении. Прежде чем давать рекомендации по

включению этих  пероральных пртивоаллергических  препаратов в схемы длительной терапии БА, необходимо  провести дальнейшие исследования по их сравнительной  эффективности.

 

СИСТЕМНАЯ  НЕСТЕРОИДНАЯ  ТЕРАПИЯ.

Для снижения потребности в пероральных ГКС у больных  с тяжелой БА, у которых имеются выраженные  нежелательные действия ГКС, пытаются применять  разные методы лечения, которые направлены на уменьшение дозы стероидов,  и включают  иммуномодуляторы и некоторые макролиды.

Путь  введения – пероральный.

Роль в лечении. Схемы лечения, направленные на

снижение дозы пероральных ГКС, необходимых больным  с  тяжелой БА, могут включать такие препараты, как  тролеандомицин, метотрексат, циклоспорин и  препараты  золота. Эти лекарства следует назначать только  отдельным пациентам под наблюдением пульмонолога,  поскольку их возможный эффект по снижению дозы  стероидов может не оправдать риска серьёзных  нежелательных действий.

Нежелательные эффекты. Побочные эффекты зависят от

препарата, но обычно включают тошноту, рвоту  и  боли  в животе. Более редкими, но потенциально тяжелыми  нежелательными эффектами являются гепатит,  нежелательные реакции со стороны системы крови,  легких,  а также тератогенное действие.

 

АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКАЯ  ИММУНОТЕРАПИЯ.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) с использованием  экстрактов аллергенов применяется во многих странах  для лечения аллергических заболеваний, в том числе  БА.

Путь  введения – подкожная  инъекция. В  настоящее

время  изучаются  возможности  сублингвального  применения (под  язык).

Механизмы  действия. СИТ  может смещать  иммунный  баланс  от  Th2-  к  Th1-клеткам с увеличением  образования  IL-12, ?-интерферона и  IL-10.

Роль  в  лечении. СИТ следует  назначать только после того, как  были предприняты все меры для устранения  провоцирующих факторов в окружающей среде, а  фармакотерапия, включая ингаляционные ГКС, не  позволила достичь контроля БА у конкретного  больного.

Нежелательные  эффекты. При проведении СИТ могут

развиться местные и системные нежелательные  эффекты. Реакции в месте инъекции могут варьировать от сразу  образующегося небольшого волдыря до генерализованной  и болезненной аллергической реакции замедленного  типа. Системные эффекты включают  анафилактические реакции, которые могут угрожать жизни, а также  тяжелые обострения БА. Эти системные реакции лучше  всего купируются подкожным введением адреналина и  другими медикаментозными средствами.

Хотя метод излечения БА ещё не найден, у большинства больных БА можно и нужно достичь контроля  заболевания и удерживать его.

Контроль  БА  может  быть  достигнут  у  многих

пациентов,  и  его  можно  определить  как:

?       минимальная выраженность  (в идеале отсутствие)  хронических симптомов, включая ночные симптомы;

?       минимальные (нечастые) обострения;

?       отсутствие необходимости в скорой и неотложной  помощи;

?       минимальная потребность (в идеале отсутствие)  в  применении ?₂-агониста (по мере необходимости);

?       отсутствие ограничений активности, в том числе  физической;

?       суточные колебания ПСВ менее 20%;

?       нормальные (близкие к нормальным) показатели  ПСВ;

?       минимальная выраженность (или отсутствие)  нежелательных эффектов от лекарственных  препаратов;

 

1. 5. Разработка  индивидуальных  планов  купирования  обострений.

 

СРЕДСТВА  НЕОТЛОЖНОЙ  ПОМОЩИ.

Средства неотложной помощи – препараты, которые  быстро устраняют острый бронхоспазм и  сопровождающие  его симптомы – включают быстродействующие  ингаляционные ?₂-агонисты, системные ГКС,  ингаляционные антихолинергические препараты,  теофиллин короткого действия и пероральные ?₂-агонисты короткого действия.

 

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ?₂-АГОНИСТЫ БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ.

Ингаляционные ?₂-агонисты быстрого действия

обеспечивают быстрое купирование симптомов и  включают сальбутамол (ВЕНТОЛИН), фенотерол (БЕРОТЕК, БЕРОДУАЛ). Формотерол  обладает  быстрым  началом  и  большой  продолжительностью  действия.

Путь  введения – ингаляционный.

Механизмы действия. Ингаляционные ?₂-агонисты

быстрого действия (симпатомиметики) оказывают  бронхорасширяющий эффект. Они расслабляют гладкую  мускулатуру дахательных путей, усиливают  мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую  проницаемость и могут изменять высвобождение  медиаторов из тучных клеток. Лечение ингаляционными ?₂-агонистами быстрого действия сопоставимо с  пероральной терапией или превосходит её по  бронхорасширяющей эффективности и возможности  избежать нежелательных эффектов.

Роль в лечении. Ингаляционные ?₂-агонисты быстрого

действия являются препаратами выбора для лечения  острых приступов  БА и применяются профилактически  для БА, провоцируемой физическими нагрузками. Нежелательные эффекты. Лечение ингаляционными ?₂—

агоистами быстрого действия вызывает меньше  системных нежелательных эффектов (таких как  тахикардия, аритмии, тремор скелетных мышц и  гипокалиемия), чем пероральная терапия.

 

СИСТЕМНЫЕ  ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ.

Путь введения – пероральный или парентеральный.

Роль  в  лечении. Они играют важную роль  в лечении тяжёлых обострений, поскольку  предотвращают прогрессирование обострения,  уменьшают  необходимость в госпитализации в отделение  интенсивной терапии или реанимации, уменьшают число осложнений заболевания. Предпочтительна пероральная терапия, которая столь  же эффективна, как и внутривенное введение  гидрокортизона. Приём преднизона, преднизолона или  метилпреднизолона продолжают в течение 3-10 дней. Типичным примером короткого курса пероральной  терапии ГКС при обострении можно считать назначение  30  мг  преднизолона  в  сутки  на  протяжении  5-10  дней  в  зависимости  от  тяжести  обострения.

Нежелательные эффекты. Возможные нежелательные

эффекты кратковременной системной терапии высокими  дозами ГКС включают обратимые нарушения углеводного  обмена, повышение аппетита, задержку жидкости,  прибавку массы тела, лунообразное лицо, изменение  настроения, артериальную гипертензию, язвенную  болезнь, асептический некроз бедренной  кости. Как  правило,  после короткого курса  пероральной  или  парентеральной терапии эти нежелательные реакции не  возникают.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ  ПРЕПАРАТЫ.

Путь  введения – ингаляционный.

Механизмы действия. Ингаляционные

антихолинергические препараты (ипратропиума бромид — АТРОВЕНТ,  окситропиума бромид) – это бронхолитики, которые  блокируют эффект ацетилхолина, высвобождающегося из  холинергических нервных окончаний в дыхательных  путях. После ингаляции эти препараты вызывают  расширение бронхов путём снижения собственного  холинергического тонуса ветвей блуждающего нерва в  дыхательных путях. Они также блокируют рефлекторную бронхоконстрикцию, вызванную вдыханием раздражающих  веществ. Ингаляционные антихолинергические  препараты являются при БА менее мощными  бронхолитиками, чем ингаляционные ?₂-агонисты, и, как  правило, они обладают более медленным началом  действия (30-60 минут до достижения максимального  эффекта).

Нежелательные  эффекты. Ингаляция ипратропиума

или  окситропиума  может вызывать сухость во рту и  горький  вкус.

МЕТИЛКСАНТИНЫ.

Путь  введения – пероральный  или  парентеральный.

Механисмы действия. Теофиллин короткого действия  можно применять для купирования симптомов, хотя его  действие начинается существенно позже, чем ?₂-агониста  быстрого действия. Теофиллин короткого действия  может и не давать никакого дополнительного  бронхорасширяющего эффекта по сравнению с  адекватными дозами ?₂-агонистов  быстрого действия,  но он может улучшать функцию дыхательного центра  или  дыхательной мускулатуры и удлинять или делать более  стабильным ответ на ?₂-агонист быстрого действия в  промежутке  между  приёмами.

Нежелательные эффекты. Как уже отмечалось,

теофиллин может вызывать существенные нежелательные  эффекты, хотя их, как правило, можно избежать при  правильном дозировании и наблюдении.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ?₂-агонисты КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ.

Путь  введения —  пероральный.

Механизмы действия. Пероральные ?₂–агонисты

короткого действия – это брохолитики, которые  расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

Роль в лечении. Пероральные ?₂-агонисты короткого

действия можно использовать у небольшого числа  больных, которые не могут пользоваться  ингаляционными  препаратами.

Нежелательные  эффекты. Возможность  развития

таких нежелательных побочных эффектов, как  стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор  скелетных  мышц, гипокалиемия и раздражительность,  при  проведении пероральной  терапии  гораздо  выше.

 

1. 6. Лечение обострений в домашних условиях.

Для успешного лечения обострения БА его необходимо начинать при появлении самых ранних признаков ухудшения контроля заболевания. Целью врача является научить  пациента распознавать ранние симптомы по снижению показателей пиковой скорости выдоха. Каждый больной должен иметь индивидуальный письменный план действий при обострении.

При среднетяжелых обострениях наиболее целесообразным методом устранения бронхиальной обструкции является повторное применение b-2 агонистов короткого действия (2-4 ингаляции каждые 20 минут в течение первого часа). По истечении первого часа требуемая доза b-2 агониста будет зависеть от тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2-4 ингаляциями каждые 3-4 часа, обострения средней тяжести потребуют 6-10 ингаляций каждые 1-2 часа, при тяжелых обострениях необходимы более высокие дозы препаратов. Самым эффективным является небулайзерный способ доставки b-2 агониста. Если при применении бронхолитиков ПСВ становится выше 80% от должных показателей, и это улучшение длится не менее 3 часов, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает.

Для ускорения купирования всех обострений, кроме самых легких, следует назначать пероральные ГКС (преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки или эквивалент). Это особенно необходимо, если ответ на монотерапию ингаляционным b-2 агонистом короткого действия не наступает быстро или через 1 час ПСВ менее, чем 80% от наилучшей индивидуальной величины.

 

Тяжесть обострения бронхиальной астмы.

 

	легкая	среднетяжелая	тяжелая	Остановка дыхания неизбежна
Одышка	При ходьбе	При разговоре, затруднения при кормлении, ребенок предпочитает сидеть.	В покое, отказывается от еды. Сидит, наклонясь вперед
Разговаривает	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Ступор, сопор
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Увеличена
Участие в дыхании дополнительных мышц, западение уступчивых мест	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Пародоксальные движения грудной и брюшной стенок
Свистящие хрипы	Умеренные, при выдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствие
Пульс (в минуту)	Обычный	Тахикардия	Выраженная тахикардия	Брадикардия
Пародоксальный пульс	Отсутствует	Может быть	Присутствует часто	Отсутствует при утомлении дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика	>80% от должного значения	Около 60-80% от должного значения	<60% от должного значения

 

1. 7. Обеспечение  регулярного  динамического  наблюдения.

Пациент с БА нуждается в постоянном специализированном врачебном наблюдении и мониторинге.  Пока больной находится в процессе установления контроля над заболеванием, необходимы частые посещения врача для оценки динамики симптомов, результативности ответа на терапию, проверки измерения суточной пиковой скорости выдоха и обучения техники ингаляций, определения факторов риска и методов их контроля.

После установления стабильной ремиссии важны последующие регулярные посещения врача (с интервалом от 1 до 6 месяцев, по мере необходимости) для регулирования схемы лечения.