Albert L. Sheffer, M.D., Chair. U.S.A.
Mohamed Bartal, M.D., Morocco
Jean Bousquet, M.D., Ph.D.,
France Edgardo Carrasco, M.D.,
Chile Yu-Zhi Chen, M.D.,
China Alexander Chuchalin, M.D., Ph.D., Russia T.J.H. Clark, M.D., England
Ronald Dahl, M.D., Ph.D., Denmark
Leonardo M. Fabbri, M.D., Italy
Stephen T. Holgate, M.D., D.Sc., England
Prasanta Mahapatra, M.B.B.S., India
Sohei Makino, M.D., Japan
Charles K. Naspitz, M.D., Brazil Martyn R. Partridge, M.D., England
Romain Pauwels, M.D., Ph.D., Belgium
Vaclav Spicak, M.D., Czec Republic
W.C. Tan, M.D., Singapore
Kevin B. Weiss, M.D., U.S.A.
Ann J. Woolcock, M.D., Australia
M.N. Xaba-Mokoena, M.D., South Africa
NanShan Zhong, M.D., China
Suzanne S. Hurd, Ph.D., NHLBI Virginia S. Taggart, M.P.H., NHLBI Robinson Fulwood, M.S.P.H., NHLBI
Научное Общество русскоязычных пульмонологов и редакция Русского медицинского журнала выражает сердечную благодарность следующим компаниям, финансовая поддержка которых обеспечила выход в свет русской версии рекомендательного документа ВОЗ и Национального института Здоровья США «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия».
Предисловие
Бронхиальная астма является проблемой мирового масштаба. От этого серьезного заболевания, которое может быть достаточно тяжелым и иногда смертельным, страдают люди всех возрастов во всех странах мира. Экономический ущерб от болезни связан не только с расходами на оказание помощи, но и с потерей работоспособности; кроме того, возникает много социальных и семейных проблем. К счастью, благодаря последним научным достижениям наше понимание бронхиальной астмы улучшилось и стало возможным ее эффективное лечение.
Документ «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» создан для помощи медицинским работникам и организаторам здравоохранения во всем мире с целью снижения распространенности астмы, заболеваемости и смертности от данной патологии. На его основании подготавливают научные доклады по ведению и профилактике бронхиальной астмы, ведется распространение и адаптация этих сведений и обеспечивает международное сотрудничество в области изучения бронхиальной астмы.
Лечение и профилактика бронхиальной астмы
Практическое руководство для организаторов здравоохранения и медицинских работников
Введение
Цель этого руководства — содействие врачам общей практики, медицинским сестрам, организаторам здравоохранения и составителям программ по бронхиальной астме в их усилиях по совершенствованию помощи больным бронхиальной астмой и уменьшению персонального, социального и экономического ущерба от нее. Руководство основано на материалах «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ. Использование руководства зависит от степени участия того или иного специалиста в программе по бронхиальной астме:
Для терапевтов и медицинских сестер руководство содержит рекомендации по диагностике и лечению
Для организаторов здравоохранения в руководстве имеется информация, необходимая для принятия решений, и указаны возможные источники ее получения
Для составителей программ руководство содержит предложения по планированию программы по бронхиальной астме
Для социальных работников и специалистов, занимающихся обучением больных, представлены рекомендации по обучению больных и их поддержке
Специалисты в области бронхиальной астмы могут использовать руководство для обучения других медицинских работников
В руководстве специальная лексика применяется в ограниченном объеме, используется в основном терминология, привычная для больных и людей, не связанных с медициной. Научное обсуждение бронхиальной астмы и ее ведения, а также цитаты из научной литературы приведены в издании «Глобальная стратегия по ведению и профилактике бронхиальной астмы».
Новый взгляд на бронхиальную астму
Большинство медицинских работников так или иначе имеют дело с больными бронхиальной астмой. Распространенность бронхиальной астмы во всем мире возрастает, особенно среди детей. К счастью, имеются способы преодоления этой болезни и ее длительного контроля, что делает возможным снизить ущерб от бронхиальной астмы на персональном, социальном и экономическом уровне.
Вы можете изменить ситуацию. Помогите преодолеть астму.
Что такое астма?
Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. При наличии предрасположенности это воспаление вызывает повторяющиеся приступы кашля, хрипов, возникает чувство сдавления в груди, дыхание затруднено. Воспаление делает респираторный тракт чувствительным к аллергенам, химическим раздражителям, табачному дыму, холодному воздуху или физической нагрузке. При их воздействии возникают отек и спазм дыхательных путей, в них вырабатывается в повышенном количестве слизь и они становятся гиперчувствительными к внешнему воздействию. Возникающая при этом бронхиальная обструкция обратима (однако у некоторых больных не полностью) как спонтанно, так и под влиянием лечения. Если проводится адекватное лечение бронхиальной астмы, воспаление может уменьшиться на длительное время, а частота возникновения симптомов болезни стать минимальной: исчезают также сопутствующие проблемы, связанные с бронхиальной астмой.
Цели длительного ведения больных бронхиальной астмой
Минимальное проявление симптомов, включая ночные проявления болезни, или их отсутствие
Минимальное количество приступов бронхиальной астмы
Отсутствие необходимости в экстренной медицинской помощи
Минимальная потребность в использовании агонистов (применяемых при необходимости в острой ситуации)
Отсутствие ограничений физической активности, включая бег и другие физические нагрузки
Максимально приближенная к нормальной функция легких
Минимальное побочное действие применяемых медикаментов (в идеале отсутствие)
Профилактика бронхиальной астмы
Профилактика развития астмы — важнейшая задача современных научных исследований. Сейчас известно, что основным фактором риска развития бронхиальной астмы является экзогенное воздействие, особенно у маленьких детей, табачного дыма и бытовых аллергенов (таких, как домашние клещи в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели; аллергены кошек и тараканов), а также влияние химических раздражающих веществ на рабочем месте. Для определения стратегии профилактики бронхиальной астмы нужны дальнейшие исследования. По-видимому, особенно полезным, прежде всего для детей, имеющих семейный анамнез астмы или атопии, будет исключение курения родителей, контактов с домашним клещом и другими источниками бытовых аллергенов, такими как кошки и тараканы.
Наиболее распространенные вопросы о бронхиальной астме и ответы на них
Вопрос.
Является ли астма серьезной проблемой здравоохранения?
Ответ.
Да. В мире от астмы страдают более 100 млн человек, что наносит ущерб в виде затрат на лечение, потери работоспособности и проблем в семье. Распространенность возрастает, причем особенно быстро — среди детей, в основном в урбанизированных зонах. Это может быть связано с такими факторами, как недостаточная вентиляция жилища, воздействие бытовых аллергенов (таких, как домашние клещи в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели, шерсть животных, особенно кошек), табачный дым, вирусная инфекция, аэрополлютанты и химические раздражающие вещества.
Вопрос.
Изменились ли подходы к решению этой проблемы?
Ответ.
Да. Современные представления о причинах болезни, а также разработанные методы предупреждения приступов и создание долгосрочных лечебных программ формируют новый подход к преодолению болезни.
Вопрос.
Что происходит с человеком, который заболел бронхиальной астмой?
Ответ.
У такого человека имеется хроническое воспаление в дыхательных путях, которое вызывает эпизоды (или приступы) кашля, хрипов, возникает чувство сдавления в груди, затрудняется дыхание. Симптомы болезни сохраняются некоторое время. Они могут длиться несколько мгновений или несколько дней. Приступы могут быть легкими или тяжелыми, а иногда — фатальными. Медицинская помощь обычно требуется при тяжелых приступах.
Вопрос.
Кто болеет астмой?
Ответ.
Часто астма носит семейных характер. Она может возникать в любом возрасте. Она не заразна.
Астма — медицинская проблема, и больной не должен стыдиться своего состояния. Многие олимпийские чемпионы, выдающиеся государственные деятели и другие известные люди страдают бронхиальной астмой. Человек, болеющий астмой, может жить нормальной плодотворной жизнью.
Вопрос.
Что вызывает астму?
Ответ.
До сих пор нет точного ответа на этот вопрос. Известно, что когда люди (особенно маленькие дети) имеют семейный анамнез аллергии и подвергаются воздействию табачного дыма или бытовых аллергенов (таких, как домашний клещ и кошачья шерсть), у них велика вероятность развития бронхиальной астмы. У некоторых она возникает при вдыхании определенных химических веществ на рабочем месте.
Вопрос.
Можно ли предупредить развитие бронхиальной астмы?
Ответ.
Обострения бронхиальной астмы предупредить можно, но для ответа на вопрос, можно ли предупредить начало заболевания, требуются дальнейшие исследования. Избегание воздействия аллергенов окружающей среды или раздражающих факторов может предупредить развитие болезни.
Вопрос.
Можно ли вылечить бронхиальную астму?
Ответ.
Полностью излечить эту болезнь пока нельзя. Однако можно проводить лечение, которое предупредит возникновение симптомов и приступов. Жизнь с бронхиальной астмой может быть вполне нормальной.
Вопрос.
Изменится ли течение бронхиальной астмы, когда ребенок вырастет?
Ответ.
У некоторых детей проявления бронхиальной астмы уменьшаются с возрастом, а у некоторых они становятся более выраженными, но прогнозировать это невозможно. Астма — хроническое заболевание. В то же время возможно ее успешное лечение.
Вопрос.
Как лечить астму?
Ответ.
Так как астма — хроническое состояние, она обычно требует длительного лечения. Больные с тяжелой бронхиальной астмой или астмой средней тяжести обычно принимают лекарства длительное время (например, противовоспалительные препараты) ежедневно для воздействия на воспаление и предупреждения возникновения симптомов заболевания или приступов. Если же они возникают, для их лечения применяются препараты короткого действия (например, ингаляционные (b2-агонисты короткого действия).
Вопрос.
Являются ли лекарства единственным средством лечения астмы?
Ответ.
Нет. Важно избегать тех стимулов, воздействие которых вызывает раздражение или воспаление дыхательных путей, ухудшая таким образом течение астмы. Это так называемые триггеры (провокаторы). Каждый больной астмой должен знать свои триггеры и избегать их.
Вопрос.
Как больной бронхиальной астмой может контролировать свою болезнь?
Ответ.
Человек находит знающего терапевта, который становится его партнером в преодолении болезни. Они вместе разрабатывают план ведения; в этом плане указаны лекарства, которые надо принимать, триггеры, которых следует избегать, и шаги, которые необходимо предпринимать, если возникает обострение болезни. Следовать такому плану (который изменяют при необходимости) нужно всю жизнь.
Вопрос. Чего следует ожидать от плана ведения?
Ответ.
Люди, которые следуют такому плану, живут активной, плодотворной жизнью и редко страдают от симптомов заболевания. Таким образом, уменьшается семейный, социальный и экономический ущерб от бронхиальной астмы.
Вопрос.
Каково значение астмы для общества?
Ответ.
Возможно, что общество тратит слишком много средств на недостаточно хорошо контролируемую бронхиальную астму. Больные и их семьи слишком страдают в финансовом и личностном отношении от срочных госпитализаций. Если астму лечат хорошо, выигрывает все общество, так как снижаются расходы на лечение и повышается работоспособность. В мире от астмы страдает примерно 5% населения. Если общество урбанизировано, этот показатель может быть выше.
Вопрос.
Как мне выяснить, насколько важной является проблема бронхиальной астмы в моем регионе?
Ответ.
Проанализируйте записи обращений в местные медицинские учреждения, посещаемость школ и работы. Расспросите побольше семей вокруг Вас о характере проблем, которые вызывает у них астма.
Вопрос.
Используются ли новые методы лечения в моем регионе?
Ответ.
Возможно. В зависимости от наличия средств могут применяться различные препараты. Некоторые новые лекарства дороги, но, будучи весьма эффективными, они могут предупредить возникновение необходимости в госпитализации, которая, как правило, обходится гораздо дороже.
Вопрос.
Можем ли мы создать программу по профилактике и лечению бронхиальной астмы?
Ответ.
Возможно. Действительно, поскольку такие программы скорее всего сберегут Ваши деньги, возможно не стоит откладывать их разработку.
Вопрос.
Могу ли я повлиять на ситуацию?
Ответ.
Да. Для лечения и профилактики бронхиальной астмы необходимо работать вместе терапевтам, медицинским сестрам, специалистам по обучению больных, организаторам здравоохранения и больным. В этом руководстве представлена наиболее современная информация об эффективной профилактике и лечении бронхиальной астмы, а также показано, как эти методы могут быть адаптированы к местным условиям, ресурсам и особенностям культуры. Любая часть этого руководства может использоваться в Вашей программе.
Диагностика бронхиальной астмы
Процесс диагностики бронхиальной астмы требует понимания тех процессов, которые ведут к появлению симптомов болезни; врач должен уметь распознать это состояние на основе данных анамнеза, клинического обследования, исследования функции легких и аллергологического статуса. Если больной -ребенок, диагностика может вызвать большие затруднения. В зависимости от тяжести заболевания, которую определяют на основании собранной информации, назначают соответствующее лечение.
Постановка диагноза бронхиальной астмы
·
Астма более не рассматривается как состояние с изолированными острыми эпизодами бронхоспазма. Сейчас ее принято характеризовать как хроническое воспаление дыхательных путей, из-за которого бронхиальное дерево становится постоянно чувствительным или гиперреактивным. Когда при воздействии различных стимулов возникает гиперреактивность, наступает обструкция бронхиального дерева (рис. 2) и возникают обострения (или приступы) болезни, проявляющиеся кашлем, хрипами, чувством сдавле-ния в груди и затрудненным дыханием. Приступы могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми или даже угрожающими жизни. Причины появления начального воспаления в респираторном тракте дыхательных путей у больных астмой еще предстоит уточнить. В настоящее время наиболее важным фактором риска считается атопия, врожденная наследственная склонность к аллергическим реакциям. Наиболее распространенные аллергены, являющиеся факторами риска в развитии болезни, — это домашний пылевой клещ, животные, покрытые шерстью, тараканы, пыльца и плесень. Мощным фактором риска, особенно у детей младшего возраста, является пассивное курение. Сенсибилизировать дыхательные пути и приводить к развитию бронхиальной астмы могут химические и воздушные поллютанты. С развитием астмы также связаны респираторная вирусная инфекция, недоношенность и плохое питание.
·
·
Многие из этих факторов риска (домашний клещ, пыльца, животные, покрытые шерстью, аэрополлю-танты, табачный дым, вирусная респираторная инфекция) могут также вызывать обострения бронхиальной астмы, поэтому их также называют триггерами. Другими провокаторами являются дым от сжигания дерева, физическая активность (включая бег и другие виды физических упражнений), чрезмерные эмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух и изменения погоды, пищевые добавки и аспирин. Для больного бронхиальной астмой могут иметь значение один или несколько триггеров, и у разных людей бывают разные провоцирующие агенты.
Исключение контакта с триггером позволяет снизить риск возникновения раздражения дыхательных путей (см. «Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними»). Риск можно еще больше снизить, принимая лекарства, которые воздействуют на воспаление в дыхательных путях.
·
Астма ли это?
Задайте больному или родителям эти ключевые вопросы при подозрении на астму.
Были ли у больного приступы или повторяющиеся эпизоды хрипов (высокотональные свистящие звуки на выдохе)?
Беспокоит ли больного кашель, ухудшающийся в особенности ночью или при пробуждении?
Просыпается ли больной от кашля или затрудненного дыхания?
Появляется ли у больного кашель или хрипы после физической нагрузки, включая бег и другие физические упражнения?
Затруднено ли у больного дыхание в определенные сезоны?
Бывают ли у больного кашель, хрипы или чувство сдавлёния в грудной клетке при вдыхании аллергенов или раздражающих веществ?
«Опускается» ли простуда в грудь, требуется ли для выздоровления более 10 дней?
Принимает ли больной какие-либо медикаменты при появлении симптомов? Как часто?
Проходят ли симптомы после приема лекарств?
Если больной отвечает «Да» на любой из вопросов, следует подозревать астму. Однако важно помнить и о других причинах появления респираторных симптомов (см. «Затруднения при диагностике»).
Большую часть обострений (или приступов) можно предупредить путем одновременного исключения контакта с триггером и приема противовоспалительных лекарств, эффективность такой профилактики зависит от того, кто болеет астмой, насколько хорошо удается купировать острые симптомы, и от того, насколько правильно назначены лекарства и определены триггеры.
Анамнез и характер симптомов
Клинический диагноз астмы часто основан на наличии таких симптомов, как эпизодическая одышка, хрипы, чувство сдавления в груди и кашель, в особенности ночью или ранним утром. Однако данные симптомы сами по себе не могут быть единственным диагностическим критерием, как и не могут быть основой для определения степени тяжести заболевания. Изучая анамнез, важно установить зависимость появления симптомов от воздействия одного или нескольких триггеров. Исчезновение симптоматики после применения бронходилататоров означает, что врач имеет дело с бронхиальной астмой. На рис. 3 приведены вопросы для уточнения диагноза бронхиальной астмы.
Клиническое обследование
Так как проявления астмы варьируют в течение дня, врач может не выявить при осмотре признаков, характерных для данной болезни. Таким образом, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз астмы.
Во время приступа бронхиальной астмы спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и гиперсекреция ведут к сужению просвета мелких бронхов. Для того, чтобы компенсировать это состояние, больной гипервентилирует свои легкие, чтобы сохранять поток воздуха через бронхи на прежнем уровне. Чем больше обструкция бронхиального дерева, тем выраженное гипервентиляция, которая должна обеспечивать нормальное поступление воздуха в альвеолы. Таким образом, если у больного имеются симптомы астмы, то вероятность наличия клинических проявлений, представленных ниже, достаточно высока.
Одышка
Хрипы, особенно на выдохе Раздутие крыльев носа при вдохе (особенно у детей) Прерывистая речь Возбуждение
Острая эмфизема (использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, поднятые плечи, наклон туловища вперед, нежелание лежать -положение ортопноэ)
Кашель
Постоянный или повторяющийся Усиливающийся ночью и ранним утром, нарушающий сон
Сопутствующие состояния
Экзема
Ринит
Сенная лихорадка
Диагностируя астму, не полагайтесь только на наличие хрипов или других аускультативных феноменов. Обструкция мелких бронхов может быть такой выраженной, что хрипы не улавливаются. У больного в этом состоянии, как правило, имеются другие клинические признаки, указывающие на тяжесть состояния, такие как цианоз, сонливость, затрудненность речи, тахикардия и острая эмфизема легких (см. «Определение тяжести бронхиальной астмы»).
Исследование функции легких
У больных часто трудно выявить симптомы болезни и точно установить тяжесть заболевания. Данные о наличии кашля, хрипов и характере дыхания могут быть недостаточно полными. Исследование функции легких с помощью спирометра или пикфлоуметра обеспечивает непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости. Такие процедуры необходимы для постановки диагноза и мониторирования течения заболевания. Спирометры измеряют жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, а также объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ^, причем данный показатель является лучшим параметром для определения степени тяжести заболевания. С помощью спирометра можно получить представление о том, насколько хорошо функционируют легкие. Однако эти приборы не всегда удобны, кроме того, они могут оказаться слишком дорогими, поэтому в первую очередь они применяются в поликлиниках и больницах для постановки диагноза и мониторирования течения болезни.
·
·
Пикфлоумстры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), т. е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют со значениями ОФВ^ Пикфлоуметры — портативные, удобные и недорогие приборы. Они могут применяться не только в условиях поликлиник и больниц, но также дома и на работе, что помогает установить диагноз, определить тяжесть болезни и реакцию на лечение. С помощью пикфлоуметра можно на ранних стадиях выявить обострение заболевания, так как изменения ПСВ возникают задолго (за несколько часов или даже дней) до появления клинически значимых симптомов, причем раннее обнаружение изменений ПСВ позволяет вовремя провести профилактическое лечение и предупредить ухудшение состояния. На рис. 4 показано, как пользоваться пикфлоуметром. Показатели ПСВ у больного сравнивают с нормальными величинами, которые рассчитывают для всех видов пикфлоуметров в зависимости от роста, расы, пола и возраста больного. Если ПСВ ниже нормы, то либо имеет место обструкция бронхиального дерева, либо уменьшен объем легких (что может быть и при другой патологии легких). Диагноз астмы также вероятен, если:
Наблюдается значительное (более 15%) увеличение ПСВ после ингаляции (b2-агонистов короткого действия (или увеличение ПСВ после курса лечения (b2-агонистами короткого действия и кортикостероидами)
Увеличена амплитуда колебаний ПСВ. Амплитуду колебаний определяют, измеряя ПСВ утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 ч, когда значения обычно самые высокие. Колебания ПСВ составляют более 20% у больных, получающих бронхолитические препараты, и более 10% у тех, кто не принимает этих лекарств
ПСВ уменьшается на 15% и более после бега или другой физической нагрузки.
Ежедневное мониторирование ПСВ в течение 2-3 нед используют для постановки диагноза (это помогает уточнить характер колебаний), а также для определения провоцирующих факторов; полученные результаты учитывают при принятии решений относительно тактики лечения. Пусть больной измеряет ПСВ в домашних условиях в течение короткого периода времени и сообщит результаты. Данные пикфлоуметрии объективно отражают колебания ПСВ и ответ на лечение. Если в течение 2 — 3 нед не удается добиться того, чтобы ПСВ составляла 80% от нормы(даже после приема бронхо-литических препаратов), возможно, что больному необходим курс лечения пероральными кортико-стероидами для достижения лучшего индивидуального значения ПСВ (см. «Обучение больных» в части, где обсуждается вопрос о необходимости длительного мониторирования ПСВ).
Оценка аллергологического статуса
У ряда больных аллергологическй статус можно определить путем постановки кожных тестов или определения специфического lgE в сыворотке крови. Положительные кожные пробы сами по себе не подтверждают диагноз бронхиальной астмы, однако сопоставление их результатов с данными анамнеза больного позволяет определить триггеры астмы, что способствует разработке эффективного плана ведения. Кроме того, обследования детей, страдающих астмой, показывают, что аллергия влияет на персистенцию и тяжесть течения заболевания.
Затруднения при диагностике
Часто диагноз астмы устанавливается не сразу, что приводит к неправильному и неэффективному лечению (например, курсы антибиотиков и препаратов, подавляющих кашель). Следует предполагать, что больной с бронхиальной обструкцией и сопутствующими симптомами страдает бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное. В некоторых случаях диагноз особенно труден. У детей симптомы астмы часто появляются только во время вирусной инфекции, при физической нагрузке или только в виде ночного кашля. Следует предполагать диагноз астмы, если простуда у ребенка «опускается в грудь» или для выздоровления требуется более 10 дней. Наличие повторяющихся эпизодов ночного кашля у здорового в остальном ребенка должно насторожить врача в отношении бронхиальной астмы как возможного диагноза. Ночной кашель может объясняться повторяющимися синуситами, тонзиллитами и наличием аденоидов, однако если этот симптом заставляет ребенка просыпаться в ранние утренние часы, это почти всегда астма. Помочь в диагнозе может хороший ответ на противоастматические препараты.
У детей раннего возраста могут возникать эпизоды бронхиальной обструкции, связанные с острой респираторной вирусной инфекцией (часто как первый эпизод бронхиолита, вызванного респираторно-син-цитиальным вирусом). Обычно у детей, не имеющих семейного анамнеза атопии, с возрастом симптомы
исчезают, однако если наследственность в отношении аллергии отягощена, у ребенка может развиться астма. Поэтому у детей раннего возраста с повторяющейся обструкцией бронхиального дерева можно предполагать наличие бронхиальной астмы. Повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции лучше поддаются лечению противовоспалительными препаратами, чем антибиотиками. Курильщики часто страдают хроническим обструктивным бронхитом, и у них выявляются симптомы, сходные с признаками бронхиальной астмы: кашель, выделение мокроты и хрипы. Следует выяснить, не страдают ли они одновременно бронхиальной астмой и не может ли им помочь противоастматическое лечение. Убедите курильщика бросить курить.
У пожилых людей также может присутствовать недиагностированная бронхиальная астма, симптомы которой можно облегчить. Астму у них можно спутать с бронхиолитом, эмфиземой и интерстициальным фиброзом легких. Увеличение ПСВ на 15% после противоастматического лечения подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Однако невозможность выполнения функциональных тестов может затруднить диагностику.
У людей, по роду работы подвергающихся воздействию ингаляционных химических веществ и аллергенов, может развиваться астма. Профессиональную астму часто принимают за хронический или хронический обструктивный бронхит, что приводит к отсутствию лечения или неправильной терапии. В этом случае необходимо раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с веществом и раннее начало лечения.
У лиц, страдающих сезонной астмой, имеется воспаление в респираторном тракте, которое определяет эту болезнь, однако симптомы возникают только в определенное время (поллинация деревьев, трав и т.д.).
У больных с кашлевым вариантом бронхиальной астмы редко наблюдаются хрипы, однако кашель является главным, если не единственным симптомом болезни. Часто кашель возникает ночью, а в дневное время при обследовании не отмечается каких-либо отклонений.
У больных с повторяющимися острыми респираторными инфекциями (ОРИ), особенно у детей, может иметь место недиагносцированная бронхиальная астма, так как симптомы ОРИ и астмы схожи. В развивающихся странах ОРИ чаще встречаются в виде бактериальных пневмоний, что требует лечения антибиотиками. Когда у ребенка с бронхиальной обструкцией наблюдается хороший эффект от применения короткодействующих бронходилататоров и не имеется других признаков пневмонии, это указывает на бронхиальную астму. В этом случае должен быть подтвержден диагноз астмы и назначено долговременное лечение. Если у больных, у которых подозревается астма, эффект от 1 — 2 курсов лечения отсутствует, то, возможно, бронхиальной астмы у них нет. Возможны следующие альтернативные диагнозы:
локализованная обструкция дыхательных путей
дисфункция гортани
гастроэзофагеальный рефлюкс
хронический бронхит
эмфизема легких
муковисцидоз
Определение тяжести бронхиальной астмы
Выраженность астмы бывает различной. Течение болезни может быть интермиттирующим, легким, средней тяжести или тяжелым (рис. 5). Приступы болезни могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Течение астмы варьирует у разных людей в разное время. Например, в детстве астма может быть средней тяжести, а во взрослом возрасте — легкой, а в определенные сезоны — тяжелой. Тяжесть заболевания определяется на основании симптомов и клинической картины. Однако ориентироваться только на эти параметры было бы неправильно, и применение пикфлоуметрии позволяет получить дополнительную информацию (до 5 лет определение и мониторирование степени тяжести путем исследования функции легких, в том числе с помощью пикфлоуметрии, невозможно).
Лечение бронхиальной астмы основано на ступенчатом подходе, при котором интенсивность медикаментозного лечения увеличивается (шаг вверх) с возрастанием степени тяжести и уменьшается (шаг вниз) с достижением устойчивого эффекта.
Лечение бронхиальной астмы
При астме любой степени тяжести в бронхах имеется воспаление. Лечение астмы требует исключения влияния триггеров и выбора соответствующих лекарств для предупреждения развития симптомов. Также необходимо назначить препараты для быстрого облегчения симптомов и купирования приступов, если они появляются. Приступ может стать тем событием, которое заставит больного обратиться за медицинской помощью и начать лечение болезни. Необходимо длительное сотрудничество больного и врача. Обучение больного обязательно для реализации принципа самоведения. Больной должен знать, что делать регулярно и что — во время приступа. Кроме того, требуется постоянное мониторирование состояния больного с целью корректировки лечебных мероприятий и плана ведения.
Выбор медикаментов
Для лечения бронхиальной астмы применяют два вида лекарств: препараты для экстренного оказания помощи, которые действуют быстро, купируя возникшие симптомы или приступ, и профилактические препараты длительного действия, которые предупреждают развитие проявлений болезни и
таким образом помогают контролировать состояние. На рис. 6 перечислены противоастматические средства, описан механизм их действия, указаны наиболее частые побочные явления и проведено разграничение препаратов длительного и короткого действия. Пустая колонка «Стоимость лечения в регионе» предназначена для читателя, который заполнит ее соответствующими данными. Эта информация будет полезной при принятии решения о лечебной тактике в конкретном регионе. Больные и их родители должны понять, что профилактические препараты оказывают недостаточное действие во время приступа, если он появился, а лекарства для экстренного оказания помощи не дают долговременного эффекта, так как они не влияют на воспаление. Профилактические препараты при их ежедневном применении безопасны в течение длительного времени в отличие от средств скорой помощи.
Для лечения бронхиальной астмы предпочтительны ингаляционные препараты, так как они дают наивысший терапевтический эффект по сравнению с таблетками или сиропами. Это объясняется тем, что ингаляционные препараты в высоких концентрациях вводятся непосредственно в бронхиальное дерево, оказывая мощное терапевтическое воздействие и не вызывая значимых системных побочных явлений.
·
| Рис. 5. Диагностика и определение тяжести бронхиальной астмы. | |||
Установление диагноза
|
препараты и если да, то как часто Исследуйте, если возможно, функцию легких, проведя спирометрию или пинфлоуметрию. | ||
| Определение тяжести бронхиальной астмы | |||
| · | Клиническая картина перед началом лечения | Необходимое медикаментозное лечение | |
| Ступень 4. Тяжелая Персистирующая астма | Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы
| Длительное превентивное лечение:высокие дозы ингаляционных стероидов, бронхолитические препараты длительного действия и длительные курсы пероральных глюкокортикостероидов | |
| Ступень 3. Средней тяжести персистирующая астма | Ежедневные симптомы Обострения нарушают активность и сон Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия ПСВ или ОФВ1
| Ежедневная превентивная терапия: Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах) | |
| Ступень 2. Легкая Персистирующая астма | Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день Обострения заболевания могут нарушать активность и сон Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц ПСВ или ОФВ1
| Какой-либо противовоспалительный препарат. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах) | |
| Ступень 1. Интермиттирующая астма | Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней) Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями
|
| |
Препараты для экстренного оказания помощи
К ним относятся бронхолитические препараты короткого действия, которые быстро расширяют бронхиальное дерево и избавляют больного от таких остро возникших симптомов, как кашель, чувство сдав-ления в грудной клетке и хрипы. Больным с легкой, интермиттирующей астмой могут требоваться только эти препараты.
Для купирования симптомов болезни препаратами первого выбора являются ингаляционные (b2-агонисты короткого действия (рис. 7). К другим средствам экстренной помощи относятся ингаляционные антихолинергические препараты, тео-филлины короткого действия и b2-агонисты в таблетках и сиропах. Длительность действия этих препаратов составляет около 4 ч. При тяжелых приступах системные кортикостероиды (в таблетках или инъекциях) помогают быстрее купировать симптомы и уменьшить воспаление.
Если больной принимает лекарства экстренной помощи каждый день или чаще, чем 3 -4 раза в неделю, необходимо к лечению этими препаратами добавить ежедневный прием профилактических средств.
Профилактические препараты
Профилактические препараты длительного назначения позволяют снимать симптомы бронхиальной астмы и предупреждать развитие приступов. Их принимают ежедневно в течение длительного периода времени. К этой группе относятся противовоспалительные средства и бронхолитические препараты длительного действия. Они не действуют быстро, и может пройти несколько дней до появления эффекта. На сегодняшний день наиболее эффективными профилактическими препаратами являются противовоспалительные средства, в особенности ингаляционные кортикостероиды.
Противовоспалительные препараты уменьшают и предупреждают воспаление, которое вызывает приступы. К ним относятся ингаляционные кортикостероиды, системные кортикостероиды (рис. 8), ингаляционный кромогликат натрия (кромолин-натрий) и ингаляционный недокромил-натрий
(b2-агонисты длительного действия (в форме ингаляций, таблеток или сиропов) — бронхолитические
препараты с длительностью действия более 12 ч. Подобно (b2-агонистам короткого действия, они расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и улучшают или восстанавливают воздушный поток. Их необходимо сочетать с противовоспалительными препаратами, потому что бронхолитические средства не уменьшают хронического воспаления в респираторном тракте. Особенно полезны b2-агонисты длительного действия для снятия ночных симптомов (при использовании в сочетании с противовоспалительными препаратами), а также как профилактическое лечение перед физической нагрузкой, включая бег и другие упражнения (см. рис. 7).
Теофиллины пролонгированного действия могут давать определенный противовоспалительный эффект, однако они являются в первую очередь бронхолитическими препаратами длительного действия. Они могут быть альтернативой ингаляционным стероидам, если последние отсутствуют или очень дороги. Для предупреждения потенциально опасных побочных явлений, которые возникают при приеме повышенных доз или при обстоятельствах, которые обусловливают снижение метаболизма этих препаратов, необходимо измерять концентрацию теофиллинов в сыворотке крови (рис. 9).
Кетотифен — противоаллергический препарат в таблетках или сиропе, роль которого в длительной профилактической терапии не вполне ясна. Долговременного влияния на хроническое воспаление при астме показано не было.
Народные методы лечения
Наиболее известными народными методами лечения являются акупунктура, гомеопатия, траволечение и аюрведическая медицина. Эти методы могут быть популярны среди некоторых больных и их родителей, однако они недостаточно изучены и их эффективность не доказана. Некоторые вещества, применяемые в народной медицине (например, травы, такие как окопник), известны как потенциально опасные; другие, наоборот, могут оказаться полезными. Народные методы лечения следует иметь в виду, однако применяться они должны только как дополнение к рекомендациям по лечению, изложенным в этом руководстве.
·
| Рис. 7. Ингаляционные b2-агонисты: применение и осложнения. | |
| b2-агонисты являются бронходилататорами. Они купируют бронхоспазм, улучшают функцию легких и облегчают симптомы. Ингаляционные b2-агонисты имеют преимущество перед таблетками и сиропами, так как при том же бронхолитическом эффекте значительно реже наблюдаются побочные явления. | |
| b2-Агонисты короткого действия. Применение. Ингаляционные b2-агонисты короткого действия предназначены для экстренного оказания помощи при приступе бронхиальной астмы, а также применяются для предупреждения развития симптомов при физической нагрузке. Они действуют в течение 4-6 ч. При тяжелом приступе длительность действия уменьшается. Длительное регулярное применение b2-агонистов короткого действия (в противоположность принципу «по потребности») встречается часто. Однако показано, что такой режим обычно связан с нестабильным состоянием больного, поэтому рекомендуется свести регулярное применение этих препаратов к минимуму. Осложнения. Частое применение b2-агонистов короткого действия для купирования симптомов может ухудшить течение астмы. Учащение применения данных препаратов по потребности свидетельствует об ухудшении течения астмы и требует интенсификации противовоспалительного лечения. Подобным же образом при отсутствии быстрого и длительного эффекта при купировании приступа бронхиальной астмы с помощью ингаляционных b2—агонистов короткого действия необходимо проводить более интенсивную терапию, включая кортикостероиды. Ингаляционные b2-агонисты короткого действия реже дают побочный эффект, чем таблетки или сиропы, для которых характерными осложнениями бывают стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетной мускулатуры, гипокалиемия и раздражительность. | Ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия. Применение. Эти препараты применяются при необходимости усиления терапии бронхиальной астмы, в том числе при наличии ночных симптомов. Они действуют более 12 ч. Поскольку данные лекарства не уменьшают воспаления в бронхиальном дереве, их применяют в сочетании с противовоспалительными препаратами. Следует проинформировать больного, что ингаляционные b2——агонисты пролонгированного действия не применяются для купирования приступов. Осложнения. Ингаляционные b2—агонисты пролонгированного действия реже вызывают побочные явления, чем таблетки или сиропы, при использовании которых могут наблюдаться стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетной мускулатуры, головная боль, гипокалиемия и раздражительность или возбуждение. |
·
| Рис. 8, Кортикостероиды: применение и осложнения. | |
| В настоящее время нортиностероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами. Они улучшают функцию легких, снижают бронхиальную гиперреактивность, облегчают симптомы заболевания и предупреждают их появление, а также снижают частоту и выраженность приступов: При длительном применении ингаляционные кортикостероиды предпочтительнее, чем таблетированные формы или сиропы. | |
| Ингаляционные кортикостероиды. Применение. Ингаляционные кортикостероиды являются безопасными и эффективными препаратами для лечения бронхиальной астмы как при назначении небольших доз на длительный срок, так и при применении больших доз в течение короткого времени. При лечении тяжелой бронхиальной астмы применяются высокие дозы препаратов в течение длительного времени, так как они уменьшают необходимость длительного применения кортикостероидов в таблетках или сиропах, а также оказывают значительно менее выраженное системное побочное действие. Осложнения. Для полного ответа данных пока недостаточно, однако при применении высоких доз препаратов (более 800 мкг в день) в течение длительного периода времени могут возникать побочные явления. Например, у детей может замедляться рост, хотя тяжелая астма сама по себе вызывает задержку роста у детей старшего возраста и подростков. Сведений о влиянии этих препаратов на кальциевый обмен или рост при недостаточном питании или о влиянии на течение туберкулеза легких нет. Показано, что применение спейсеров уменьшает биодоступность кортикостероидов и снижает риск развития осложнений. Применение спейсеров помогает также избежать развития кандидоза полости рта и горла, охриплости или афонии, а также приступообразного кашля в результате раздражения верхних дыхательных путей. Уход за полостью рта (полоскание рта и горла) после ингаляции также предупреждает кандидоз ротовой полости. | Кортикостероиды в виде таблетон и сиропов. Применение. Короткий курс (3-10 дней) кортикостероидов в виде таблеток или сиропов может быть назначен для достижения оптимального эффекта в начале длительного курса терапии при постепенном ухудшении состояния сольного или для быстрого купирования тяжелого приступа. Для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы может потребоваться длительная терапия такими препаратами по ежедневной или альтернирующей схеме, однако их применение ограничивается риском развития серьезных побочных явлений. Осложнения. Побочным эффектом длительного применения данных препаратов являются гипертензия, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, диабет, катаракта, ожирение, истончение кожи и слабость мышц. Эти проявления могут быть уменьшены посредством использования альтернирующей схемы (один прием утром через день). Требуется осторожность при использовании кортикостероидов в таблетках или сиропах у больных туберкулезом, остеопорозом, глаукомой, диабетом, пептической язвой, а также с тяжелой депрессией и паразитарной инфекцией. Если пациент, получающий указанные препараты, имел контакт с больным герпесом, у него может развиться генерализованный герпес. Следует прекратить прием кортикостероидов в таблетках или сиропах, назначить больному зостерный иммуноглобулин и предусмотреть возможность проведения лечения ацикловиром. Если имеются рентгенологические признаки излеченного туберкулеза и больной никогда не получал противотуберкулезной терапии, необходимо проведение профилактического лечения изониазидом. |
·
| Рис. 9. Теофиллины: применение и осложнения. | |
| Теофиллины пролонгированного действия. Теофиллины длительного действия являются бронходилататорами, которые в значительной степени замедляют как раннюю, так и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена, возможно, оказывая таким образом противовоспалительное действие. Применение. Длительное лечение теофиллинами пролонгированного действия улучшает состояние сольного и функцию легких. Благодаря пролонгированному действию они способствуют уменьшению частоты ночных проявлений астмы. Влияние на гиперреактивность бронхов выражено слабо. Когда ингаляционные кортикостероиды, хромогликат натрия или недокромил недоступны или слишком дороги, можно применять теофиллины пролонгированного действия для длительного лечения. Однако применение теофиллина может вызывать серьезные осложнения. Осложнения. Теофиллин вызывает серьезные побочные явления. Рекомендуются мониторирование его концентрации и строгое соблюдение дозировки, так как он имеет узкий терапевтический диапазон. Целью должно стать достижение стабильной концентрации теофиллина в плазме крови на уровне 5-15 м кг/мл. Мониторирование концентрации следует проводить в начале лечения и через определенные интервалы. Мониторирование также рекомендуется при возможном нарушении метаболизма и клиренса препарата, например, при лихорадочном синдроме, заболеваниях печени, застойной сердечной недостаточности, беременности и при использовании определенных лекарств, таких как циметидин, хинолин, макролиды, антибиотики, тролеандомицин (ТАО) и в меньшей степени эритромицин. Если мониторирование концентрации невозможно, дневная доза препарата недолжна превышать 12 мг/кг у детей и 10 мг/кг у взрослых. При теофиллиновой интоксикации возникают различные симптомы. Наиболее частыми ранними гастроинтестинальными признаками являются тошнота и рвота. Более серьезные осложнения включают тахикардию, аритмии, усиленное мочеиспускание, судороги, сольной даже может умереть. У детей младшего возраста при наличии лихорадки риск развития осложнений особенно высок | Теофиллин короткого действия. Применение. Теофиллин короткого действия может применяться для лечения тяжелого приступа или приступа средней тяжести, когда невозможно применить высокие дозы ингаляционных b2-агонистов, которым отдается предпочтение. Сочетанное применение этих препаратов не дает дополнительного эффекта, увеличивает риск осложнений и, как правило, не рекомендуется при остром состоянии в течение первых 4 ч лечения. Теофиллин может использоваться для лечения больного с тяжелым обострением бронхиальной астмы в условиях стационара. Осложнения. Побочные явления при использовании теофиллина короткого действия такие же, как и для теофиллина пролонгированного действия. Если больной принимает препарат длительного действия, перед назначением теофиллина короткого действия следует определить концентрацию теофиллина в сыворотке крови. Дневная доза теофиллина (мг)= общая доза аминофиллина (мг) за 24 ч х 0,8. |
·
Ступенчатый подход к терапии
Рекомендуется ступенчатый подход к терапии астмы, поскольку тяжесть ее течения у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды значительно варьирует. Целью этого подхода является контроль терапии астмы с использованием наименьшего количества препаратов. Количество препаратов и частота их приема увеличиваются (ступень вверх), если состояние больного ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если астма хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать воздействие индивидуальных триггеров на каждой ступени.
После определения тяжести астмы у больного (см. рис. 5) врач должен решить вопрос о том, стоит ли назначать вначале максимальный объем лечения для наиболее быстрого достижения контроля над астмой с последующим снижением количества и дозы препаратов («ступень вниз») или начать лечение с небольшого объема лекарств, а затем при необходимости усиливать терапию («ступень вверх»). В любом случае, если симптомы астмы удается контролировать в течение 3 мес, то можно подумать об уменьшении обема лечения или переходе на более низкую ступень. Таким образом определяют наименьший объем препаратов, необходимый для контроля астмы.
Лечение назначают с учетом тяжести течения астмы у больного (см. рис. 5), как показано на рис. 10, а. Ступень 1 соответствует наименьшей тяжести астмы, ступень 4 — наибольшей. Если контроля астмы не удается достичь или он недостаточен, следует перейти к следующей ступени, однако необходимо проверить, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени. Контроль считается неполным, если у больного:
симптомы кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
симптомы возникают ночью или в ранные утренние часы;
увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия;
увеличивается разброс показателей ПСВ.
Ступени, представленные здесь и на рис. 10, а (так же как и на рис. 10, б), являются только общими рекомендациями. Региональные лечебные программы (см. «Адаптация рекомендаций к особенностям региона»), а также личные планы больного могут быть разработаны и изменены с учетом индивидуальных особенностей и обстоятельств. Рекомендуемые дозы препаратов должны зависеть от лекарственной формулы и от доставляющей системы (ингалятор или спейсер).
·
| Рис. 10, а. Ступенчатый подход к длительному лечению астмы. | ||||
| ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ — КОНТРОЛЬ АСТМЫ Результат: контроль астмы
| Примечание:
| |||
| ЛЕЧЕНИЕ | ||||
| · | Профилактические контролирующие препараты длительного действия | Препараты купирующие приступ | · | |
| Ступень 4. Тяжелая | Ежедневно:
|
| Ступень вниз. Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения. | |
| Ступень 3. Средней тяжести персистирующая астма | Ежедневно:
Бронходилататоры пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах: ингаляционные b2-агонисты или теофиллины или b2-агонисты в таблетках или сиропе; |
|  | |
| Ступень 2. Тяжелая персистирующая астма | Ежедневно:
Ингаляционные b2-агонисты или теофиллины и/или b2-агонисты в таблетках или сиропе; |
| Ступень вверх Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень. Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению. | |
| Ступень 1. Интермиттирующая астма |
| Бронходилататоры короткого действия: ингаляционные b2-агонисты при наличии симптомов, но не более 1 раз в неделю
| ||
·
| Рис. 10, б. Ступенчатый подход к длительному лечению астмы у детей до года и маленьких детей. | ||||
| ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ — КОНТРОЛЬ АСТМЫ Результат: контроль астмы
| Примечание:
| |||
| ЛЕЧЕНИЕ | ||||
| · | Профилактические контролирующие препараты длительного действия | Препараты купирующие приступ | · | |
| Ступень 4. Тяжелая | Ежедневно:
| При необходимости(не более 3-4 раз в день):ингаляционные бронходилататоры короткого действия-b2-агонисты или ипротропиум бромид, или пероральные b2-агонисты | Ступень вниз. Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения. | |
| Ступень 3. Средней тяжести персистирующая астма | Ежедневно:
|
| | |
| Ступень 2. Тяжелая персистирующая астма | Ежедневно: Ингаляционные ··кортикостероиды( 200-500 мкг),или кромогликат (в виде дозированного аэрозоля со спейсером или лицевой маской,) или через небулайзер) | При необходимости ( не более 3-4 раз в день): ингаляционные бронходилататоры короткого действия- b2-агонисты или ипротропиум бромид, или пероральные b2-агонисты. | Ступень вверх Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень. Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению. | |
| Ступень 1. Интермиттирующая астма |
|
| ||
·
Ступень 1. Легкое интермиттирующее течение астмы: симптомы астмы появляются только при экспозиции триггера (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой , у младенцев и детей свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма — это не обычная форма болезни.Тяжесть обострений может быть различной у разных больных в разное время. Такие обострения, хотя и редко, могут даже быть угрожающими для жизни.
Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, таким больным не показана. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные (b2-агонисты, или кромогли-кат, или недокромил). В качестве альтернативы ингаляционным b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя действие этих препаратов начинается позднее и/или при их использовании выше риск побочных явлений. Иногда более тяжелые и длительные обострения требуют назначения короткого курса пероральных ( в таблетках или сиропе) кортикостероидов. Если астма проявляется более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или снижением ПСВ, то следует перейти к ступени 2.
Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств для достижения и поддержания контроля астмы. Первичная терапия включает прием противовоспалительных препаратов. Лечение можно начать с ингаляционных кортикостероидов, кромогликата натрия или недокромила натрия. Детям старше 3 лет вначале обычно назначают кромогликат натрия (от 4 до 6 нед).
Предлагаемая доза кортикостероидов составляет 200 — 500 мкг беклометазона дипропионата или будесонида (или другого эквивалента) в день. Может быть предложена терапия теофиллинами пролонгированного действия. Однако необходимость контролировать его концентрацию в плазме (терапевтический разброс 5 — 15 мл/л ) может в некоторых случаях препятствовать назначению такого лечения (см. рис. 9). При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные (b2-агонисты, но частота их приема не должна превышать 3-4 раза в сутки. В качестве альтернативы ингаляционным (b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные (b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя действие этих препаратов начинается позднее и/или при их использовании выше риск побочных явлений. Если больной принимает теофиллины пролонгированного действия, то перед назначением теофиллинов короткого действия прежде всего следует определить концентрацию теофиллина в плазме. При более тяжелых и длительных обострениях требуется назначение короткого курса пероральных (в таблетках или сиропе) кортикостероидов (см. «Купирование приступов»). Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов (беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата) следует увеличить с 400 — 500 до 750 — 800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов , особенно для контроля ночных симптомов астмы, является добавление (при дозе ингаляционных кортикостеродов не менее 500 мкг) бронходилататоров пролонгированного действия, принимаемых на ночь. Если не удается достичь контроля астмы, что проявляется учащением симптомов, увеличением потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует перейти к ступени 3.
Рис. 11, Основные правила использования дозированного аэрозольного ингалятора.
·
·
1. Снимите крышечку и всиряхните ингалятор(вставте в спейсер, если он используется).
2. Выдохните медленно и ровно.
3. Возьмите ингалятор в рот или держите его 5 см от открытого рта. Если используется спейсер, то возьмите мундштук спейсера в рот.
4. Во время глубокого и медленного вдоха нажмите баллончик.
5. Задержите дыхание приблизительно на 10 с.
6. Выдохните медленно и ровно.
Ступень 3. Больным со средней тяжестью течения астмы требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
Бронходилататоры длительного действия также могут быть назначены в дополнение к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные ( в таблетках и сиропе) и ингаляционные (b2-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации составляет 5-15мкг/мл.
Для купирования симптомов назначают b2-агонисты короткого действия или альтернативные препараты, как описано в ступени 2. При более тяжелых обострениях можно назначать курс пероральных (в таблетках) кортикостероидов (см. «Купирование приступов»).
Если контроля астмы не удается достичь (учащение симптомов, увеличение потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует перейти к ступени 4.
Ступень 4. У больных с тяжелой бронхиальной астмой полностью контролировать ее не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов : минимальное количество симптомов, минимальная потребность в (b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс значений ПСВ и минимальные побочные явления при приеме препаратов.
Лечение обычно проводят с помощью большого количества препаратов, контролирующих течение астмы. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
В дополнение к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются бронходилататоры пролонгированного действия. Также можно 1 раз в день применять b2-агонисты короткого действия для достижения эффекта. Можно попробовать применить антихолинер-гический препарат (ипратропиум), особенно у больных, у которых отмечаются побочные явления при приеме b2-агонистов.
При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные (b2-агонисты короткого действия, но частота их приема не должна превышать 3 — 4 раза в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса лечения перо-ральными кортикостероидами (см. «Купирование приступов»).
Пероральные кортикостероиды для длительного лечения следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов вводят через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает риск некоторых побочных явлений.
Ступень вниз. Уменьшение подцерживающей медикации возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает уменьшить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать лечение следует постепенно, снижая (отменяя) последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
Специальные подходы для детей до года и маленьких детей маленьких детей
Во многих случаях нет необходимости назначать медикаментозное лечение детям первого года жизни, гак как проявления болезни у них слабые и не влияют серьезно на здоровье. Те, у кого наблюдаются более выраженные симптомы, должны получать (b2-агонисты короткого действия с помощью аэрозольного ингалятора со спейсером, снабженным клапаном, или через лицевую маску, или через небулайзер. Однако многие дети до года, особенно те, у кого свистящее дыхание связано с вирусной инфекцией, не реагируют на это лечение. Приблизительно у 40% детей улучшение может наблюдаться после ингаляции ипратропиума бромида. b2-агонисты перорально (в таблетках или сиропе) можно назначить, но ответ будет медленным.
Петям до года, у которых потребность в купирую-цих приступ препаратах возникает чаще 3 раз в неделю, следует назначать длительную базисную противоастматическую терапию. Было убедительно доказано, что ингаляционные кортикостероиды являются единственными препаратами, эффективными у детей до 3 лет. Следует использовать либо спейсер с клапанной системой, либо лицевую маску; в норме доза, вводимая через небулайзер, в 2,5 раза превышает дозу, используемую в спейсере. Будесонид рекомендуется в качестве распыляемого корти-:остероида; других ингаляционных кортикостероидов в форме, пригодной для распыления , пока не существует.
Если будесонид, вводимый через небулайзер, не дает остаточного эффекта, то детям до года с тяжелой хронической астмой следует назначить пероральные кортикостероиды в сиропе в минимально возможной дозе через день рано утром. Теофиллины пролонгированного действия могут вызвать нежелательные побочные явления, поэтому их следует назначать только при тщательном мониторинге концентрации теофиллина в плазме. На рис. 10, б представлен ступенчатый подход к лечению детей до года и маленьких детей.
Правильное использование препаратов
Для достижения необходимого эффекта препараты необходимо правильно применять. Очень важно научить больных правильно принимать лекарства, назначаемые в виде ингаляций, таблеток или сиропов, или в виде инъекций. Ингаляционные противоастматические препараты имеют первостепенное значе-не, но некоторые больные испытывают затруднения при их использовании. Следует показать больному правильную технику ингаляции с тем, чтобы он повторял необходимые действия сам до тех пор, пока врач и пациент не убедятся в том, что ингалятор ипользуется правильно.
Ингаляционные препараты выпускают в виде дозированных аэрозольных препаратов, ингаляторов, в которых лекарственное вещество находится в виде сухой пудры, дозированных аэрозолей, активируемых дыханием, и небулайзеров. Каждая форма имеет свои особенности при использовании. Спейсер используют с дозированным аэрозольным ингалятором, что способствует улучшению доставки препарата и является эффективной альтернативой небулайзеру.
Обучение (демонстрация и оценка правильности техники ингаляции) правильному использованию ингалятора и спейсера должно сопровождаться выдачей иллюстрированной инструкции с тем, чтобы больной лучше запомнил полученные сведения.
Баллонные дозированные аэрозольные препараты применяются наиболее часто, ингаляция препарата в необходимой дозе и достижение наилучшего эффекта зависят от правильного использования. На рис. 11 показана техника правильного использования дозированных аэрозольных препаратов. Обратите внимание больного на важность медленного вдоха во время нажатия на баллончик (этап 4). Очень часто при использовании аэрозольных дозированных препаратов больной вдыхает быстро или забывает нажать на баллончик. Спейсер облегчает доступ дозированного аэрозольного ингалятора при вдохе. Частицы лекарства из дозированного аэрозоля попадают в специальную камеру (спейсер), где находятся во взвешенном состоянии от 3 до 5 с. В течение этого времени больной может легко вдохнуть лекарство за один или несколько вдохов и не беспокоиться о координации вдоха.
Спейсер увеличивает эффективность ингаляторов. Благодаря использованию спейсеров возможно:
назначение ингаляционных препаратов детям и пациентам с плохой координацией вдоха (спейсеры с клапанной перегородкой помогают детям использовать дозированные аэрозоли. У младенцев рекомендуется использовать спейсеры с лицевой маской вместо мундштука);
снижение риска местных побочных явлений (кашель и кандидоз полости рта) при использовании ингаляционных кортикостероидов, предупреждение системной биодоступности, так как невдыхаемые частицы оседают на стенках спейЬера, а не в полости рта;
назначение высоких доз препаратов во время приступов.
Спейсер должен соответствовать ингалятору, его размер должен быть удобен для больного (размер увеличивается по мере роста больного и его легких). В продаже имеется большое разнообразие спейсеров. Необходимы испытания (на предмет их эффективности) самодельных спейсеров, изготовляемых из большой пластиковой кофейной чашки, в дне которой делают отверстие для ингалятора. Чашку приставляют ко рту как маску и нажимают на ингалятор.
Спейсер (ингалятор — рот) можно сделать из бумажной ( но не пластиковой) трубочки, а также можно свернуть в трубку лист бумаги длиной около 7 см. Аэрозоли, которые активируются дыханием, могут использоваться больными, испытывающими трудность при использовании дозированных аэрозолей.
Ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры, по эффективности аналогичны дозированным аэрозолям. Для вдыхания сухой пудры требуется значительное усилие, поэтому могут наблюдаться затруднения в их использовании при приступах удушья, а также почти у всех детей до 5 лет. Определенные трудности представляет хранение этих препаратов во влажном климате.
Небулайзеры, или «влажные распылители», представляют собой компрессоры, превращающие жидкий лекарственный препарат в туманное облачко и подающие его вместе с воздухом или кислородом. Для вдыхания облака служит лицевая маска или мундштук, при этом дыхание обычное, без усилий. Небулайзеры предназначены для детей до 2 лет и детей старшего возраста, которые испытывают затруднения при использовании ингаляторов, а также для больных с тяжелым приступом удушья, которым дыхательные расстройства не позволяют применять дозированные аэрозоли и ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры. Технику использования ингаляторов, спейсеров, не-булайзеров и всех препаратов следует проверять при каждом визите пациента.
·
| Рис. 12. Тяжесть приступов астмы. | ||||
| Параметры | Легкая астма | Астма средней тяжести | Тяжелая астма | Угроза остановки дыхания |
| Затруднение дыхания | Ходят Могут лежать | Разговаривают Дети тихо всхлипывают, едят с трудом Предпочитают сидеть | Без движения, дети перестют ходить Положение ортопноэ | · |
| Разговор | Предложения | Фразы | Отдельные слова | · |
| Сознание | Может быть возбуждение | Обычно возбуждены | Обычно возбуждены | Спутанность и вялость |
| Частота дыхания | Повышена | Повышена | Более 30 в минуту | · |
| · | Ориентиры для выявления затруднений дыхания у разбуженных детей: возраст ······нормальная частота дыхания в минуту < 2 мес···················· < 60 2 — 12 мес··················< 50 1 — 5 лет ··················< 40 6-8 лет ·····················< 30 | |||
| Участие вспомогательной мускулатуры и втяжение яремной ямки | Обычно нет | Обычно да | Обычно да | Пародоксальные торако-абдоминальные движения |
| Свистящее дыхание | Умеренное, обычно в конце выдоха | Громкое | Обычно громкое | Отсутствие свистов |
| Пульс в минуту | < 100 | 100-120 | >120 | Брадикардия |
| Возраст | Границы нормального пульса у детей, нормальный пульс в минуту младенцы 2 — 12 мес < 160 дошкольники 1 — 2 лет < 120 школьники 2-8 лет <110 | |||
| Парадоксальный пульс | Отсутствует <10 мм рт. Ст. | Может быть 10-25 мм рт. ст. | Часто бывает > 25 мм рт. ст. (у взрослых) 20 — 40 мм рт. ст. (у детей) | Отсутствие говорит о мышечном утомлении |
| ПСВ после приема бронходилататора (в процентах от нормы или от лучших значений) | Более 80% | Около 60 — 80 | Менее 60% (менее 100 л/мин у взрослых) или ответ длится менее 2 ч | · |
| paO2* И/ИЛИ paCO2 | Норма Тест обычно не нужен < 45 мм рт. ст. | > 60 мм рт. ст. < 45 мм рт. ст. | 60 мм рт. ст. Возможен цианоз 45мм рт. ст.: может быть дыхательное утомление | · |
| SaO2* | >95% | 91 — 95% | <70% | · |
| · | Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей | |||
| Примечания: — наличие нескольких параметров ( не обязательно всех) является признаком обострения -*кПа также является международной единицей | ||||
·
Купирование приступов
Приступы астмы — это эпизоды нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов.
Приступы также характеризуются уменьшением форсированного выдоха (ОФВ1 или ПСВ), которое можно определить при помощи спирометрии и пикфлоуметрии. Тяжесть острого астматического приступа часто недооценивается как самими больными и их родственниками, так и медицинскими работниками, если ранние признаки обострения не распознаны или измерения показателей функции дыхания не проводятся.
Оценка тяжести приступа
Тяжелые приступы удушья могут быть опасны для жизни. Для определения тяжести астматического приступа используйте рис. 12. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти буквально за несколько минут. Поэтому больные и их родители должны знать, какие меры следует предпринять при ранних признаках ухудшения до того, как возникнет необходимость в неотложной терапии или госпитализации. План лечения больного астмой (см. «Обучение больных») должен четко регламентировать:
Как распознать обострение астмы, используя следующие признаки : усиление кашля, чувство сдавления в грудной клетке, появление свистящих хрипов или затрудненного дыхания, нарушение ночного сна; снижение показателей ПСВ ниже лучших значений, несмотря на увеличение доз препаратов; возрастание потребности в купирующих приступ препаратах или отсутствие эффекта при их использовании.
Как лечить обострение астмы, какие именно купирующие приступ препараты, в каких дозах и когда следует принимать.
Какая особая медицинская помощь может потребоваться в следующих случаях: возникло чувство страха; повторяющиеся тяжелые приступы; приступ развился неожиданно: наблюдается одышка в покое или больной может произнести только отдельные слова; ПСВ ниже указанной границы; нет быстрой реакции на прием препаратов или она лишь кратковременная.
Лечение
Легкий приступ можно купировать дома (рис. 13) бронходилататорами короткого действия, если у больного есть план лечения и действий при астме (см. «Обучение больных»). Лечение должно проводиться в течение нескольких дней до полного исчезновения симптомов и улучшения показателей ПСВ.
Приступы средней тяжести и тяжелые требуют не только адекватных доз бронходилататоров короткого действия (ингаляционных (b2-агонистов короткого действия), но часто раннего назначения системных кортикостероидов. Бронходилататоры следует применять часто.
Если у больного гипоксемия, то необходимо назначить кислород.
Приступы средней тяжести часто могут потребовать обращения в медицинский центр или госпитализации. При тяжелых приступах астмы чаще всего необходимо лечение в клинике или в отделении неотложной помощи.
·
| Рис. 13. Лечение приступов астмы: амбулаторное лечение. | |||
| Определение тяжести приступа Кашель, одышка, свистящее дыхание включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, нарушение сна. ПСВ <80% от нормального или лучшего индивидуального значения. | Начальная терапия Ингаляционные b2-агонисты короткого действия (3 приема в час). Больные, у которых имеется угроза смерти от астмы, должны связаться с врачом незамедлительно после приема начальной дозы препарата | ||
| Ответ на начальную терапию | |||
| Неполный Симптоматика улучшилась после приема b2-агонистов и ответ сохраняется в течение 4 ч
| Плохой Выраженность симптомов уменьшилась, но эффект от приема b2-агонистов сохраняется менее 3 ч ПСВ 60 — 80% от должных или лучших значений
| Хороший Симптомы не проходят или состояние ухудшается, несмотря на начало лечения (b2-агонистами ПСВ < 60% от нормальных или лучших значений
| |
·
Когда необходима срочная медицинская помощь
Приступ тяжелый:
У больного одышка в покое, положение ортопноэ, он произносит отдельные слова вместо предложений, возбужден, а число дыхательных движений больше 30 в минуту
Свистящее дыхание громкое или отсутствует Пульс больше 120 в минуту ( 160 в минуту у маленьких детей)
ПСВ < 60% от нормального или лучшего индивидуального значения.
У больного высокий риск смерти от астмы:
Постоянно принимает или недавно отменил системные кортикостероиды
Госпитализация и неотложная помощь по поводу астмы имели место в течение последнего года
Наличие в анамнезе психических заболеваний или психологических проблем
Больной не придерживается плана лечения астмы.
Нет быстрого ответа на бронходилататор и эффект сохраняется менее 3 ч.
Нет улучшения в течение 2 -6 ч после начала терапии кортикостероидами.
Наблюдается дальнейшее ухудшение.
На рис. 14 даны рекомендации относительно лечения приступов удушья в клинике.
Тщательное наблюдение за состоянием больного и его реакцией на терапию является очень важным условием для успешного лечения. Показатели ПСВ должны регистрироваться обязательно. Измерение частоты пульса и дыхания, оценка постоянных симптомов важны для принятия терапевтических решений.
Для лечения приступов удушья в условиях медицинского центра или больницы обычно назначают высокие дозы ингаляционных (b2-агонистов через небулайзер. Применение дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер тоже весьма эффективно. Предпочтительно назначать кортикостероиды перорально, а не внутривенно. Применение теофиллина или аминофиллина в дополнение к высоким дозам b2-агонистов не обеспечивает дополнительный бронходилатирующий эффект, но повышает риск развития побочных явлений, и , как правило, не показано в первые 4 ч лечения. Однако теофиллины могут применяться, если в распоряжении не имеется (b2-агонистов. Если больной принимает теофиллины как базисную ежедневную терапию, то перед назначением теофиллинов короткого действия необходимо определить их концентрацию в плазме. Теофиллины могут назначаться внутривенно болюсно из расчета 6 мг/кг аминофиллина ( или 5 мг/кг теофиллина) с поддержанием постоянной дозы 0,5 — 1,0 мг/кг в час в течение 24 ч. Адреналин может применяться при тяжелых приступах удушья, если в распоряжении не имеется (b2-агонистов короткого действия. Однако при его использовании возможны значительные побочные явления. Для лечения приступов астмы не рекомендуются ингаляционные муколитические препараты ( может усилиться кашель) , седативные ( строго запрещено) и антигистаминные препараты, сульфат магния .физиотерапия на грудную клетку, гидратация большими объемами жидкости для взрослых и детей старшего возраста. Антибиотики не играют роли непосредственно при лечении приступов удушья, но их назначают больным с признаками пневмонии или бактериальной инфекции, включая бактериальные синуситы.
·
·
Рекомендации по лечению детей до года и детей младшего возраста
Из-за различий в анатомии и физиологии легких между детьми старшего и младшего возраста последние подвержены большему риску развития дыхательной недостаточности. Тщательное наблюдение в сочетании с оценкой параметров, указанных на рис. 12 и не связанных с измерением ПСВ, позволяет довольно точно оценить состояние ребенка. У детей до года гипоксемия развивается чаще , чем у взрослых. У этих детей необходимо измерять насыщение крови кислородом, которое должно быть выше 95%. В тех случаях, когда насыщение кислородом составляет менее 70% , следует измерять газы артериальной или артериализированной крови. Детям до года и детям младшего возраста может потребоваться регидратация, так как у них возможно развитие дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости.
Профилактика
Наилучшим способом прекратить приступы удушья является профилактика.
После приступа обсудите с больным или его родителями , что именно привело к развитию удушья. Необходимо составить план лечения и действий больного или пересмотреть существующий план. Вернитесь к длительной профилактической терапии с помощью комбинации препаратов. Необходимы исключение триггеров, обучение больного и тщательный контроль за его состоянием, осуществляемый как самим больным, так и врачом.
Уделите время обучению больного и разработке плана лечения, поскольку наилучшая терапия астмы — это ее профилактика.
Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними
Обнаружение и контроль триггеров (факторов риска, вызывающих обострение астмы) очень важно для успешного лечения астмы. Исключение факторов риска (таких, как аллергены или ирританты), вызывающих обострения астмы, из окружения больного способствует профилактике появления симптомов заболевания и предотвращает возникновение необходимости госпитализации, а также уменьшает потребность в медикации.
Среди аллергенов и ирритантов, рассматриваемых как триггеры, наиболее распространенными являются домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных, аллергены тараканов, пыльца , а также дым от сгорания дров. К другим частым триггерам относят вирусную инфекцию и физическую нагрузку.
Домашний пылевой клещ — наиболее важный компонент домашней пыли. Клещи имеют очень маленькие размеры и не видны невооруженным глазом. Они не вызывают и не передают никаких болезней, питаются выделениями кожи человека и обнаруживаются в матрасах, диванах, стульях, креслах и т. п. Особенно быстро они размножаются в сыром и душном помещении. Экспозиция аллергенов домашней пыли в раннем детском возрасте способствует развитию астмы.
Методы борьбы: постельное белье и одеяла следует регулярно (раз в неделю) стирать в горячей воде (более 55°С) или просушивать на солнце. Убедитесь, что матрасы и подушки имеют воздухонепроницаемые покрытия, не позволяющие клещу проникать через них. Уберите ковры, особенно из спален. Уберите обитую тканью мебель. Стирайте занавеси и мягкие игрушки ребенка.
Аллергены животных, покрытых шерстью (грызуны, кошки, собаки), могут явиться факторами риска астмы.
Методы борьбы: удалите животных из дома или хотя бы из спальни. Если животное живет в доме и его нельзя удалить, то может помочь еженедельное его мытье.
Табачный дым является фактором риска, если больной курит или вдыхает табачный дым от окружающих. Курение увеличивает риск сенсибилизации у детей (особенно у детей до года) и может усиливать тяжесть симптомов у детей, которые уже больны астмой.
Методы борьбы: не курите. Родители больных астмой детей не должны курить, по крайне мере в комнате ребенка. Не берите ребенка в общественные места, где курят. Естественно, больные астмой не должны курить.
Аллерген таракана является наиболее частым триггером астмы в некоторых регионах.
Методы борьбы: регулярно и тщательно убирать квартиру; использовать пестициды, но больной бронхиальной астмой не должен присутствовать при распылении пестицидов в аэрозолях; проветривать квартиру до прихода больного. Плесень и другие грибковые споры и пыльца являются частицами растений, которые часто вызывают симптомы астмы.
Методы борьбы: при высокой концентрации пыльцы и спор в воздухе закрыть окна и двери и находиться в помещении. Эти меры уменьшают контак-т, хотя полностью избежать контакта с пыльцой и плесенью невозможно. Может помочь использование кондиционера, если своевременно очищать его внутренние и наружные части.
Дым при сжигании дров и другие домашние воздушные поллютанты являются источником раздражающих частиц.
Методы борьбы: выводить все дымоходы наружу и хорошо проветривать комнаты; избегать использования бытовых аэрозолей, в том числе для полировки.
Простуды и респираторные вирусные инфекции могут вызывать бронхиальную астму, особенно у детей.
Методы борьбы: обеспечивать ежегодную противогриппозную вакцинацию больных астмой в средне-тяжелой и тяжелой форме. При первых симптомах простуды лечить ингаляционными b2-агонистами короткого действия, рано начинать терапию перо-ральными глюкокортикостероидами (в таблетках и сиропе). Продолжать противовоспалительное лечение в течение нескольких недель, чтобы обеспечить полный контроль симптомов заболевания. Усиление симптомов бронхиальной астмы может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции.
Физическая активность является частым триггером у большинства больных бронхиальной астмой. Методы борьбы: при правильно подобранном лечении большинство больных бронхиальной астмой могут в полной мере .переносить физические нагрузки, включая бег и другие спортивные упражнения. Предварительный прием ингаляционных (b2-агонистов короткого или длительного действия или кромогликата натрия перед физическими нагрузками является наиболее эффективным способом профилактики симптомов астмы. Разминки и тренировки также способствуют уменьшению симптомов астмы. В отличие от других триггеров физической активности избегать не следует. Уменьшение контакта с триггерами связано с изменением стиля жизни, что может быть трудно для некоторых больных или их семей. Необходима индивидуальная работа с больным для поиска наиболее подходящего способа уменьшения контакта с триггерами астмы. Расставание с домашним животным может стать проблемой для всей семьи, но животное можно по крайней мере переместить во двор или удалить из спальни. Контакт новорожденного с клещом может вызвать развитие астмы, но так как рождение ребенка в любом случае изменяет домашний уклад, в это время легче принять меры, направленные на уменьшение контакта с клещом, по крайней мере в первые полгода — год жизни ребенка. Хотя удаление животных, использование противоаллер-генных чехлов для матрасов и частые стирки постельного белья в горячей воде трудновыполнимо, в течение нескольких месяцев семьи могут придерживаться такого образа жизни. Может быть, по истечении этого срока данные меры уже не будут казаться такими тяжелыми.
Роль специфической иммунотерапии в лечении бронхиальной астмы продолжают изучать. Препараты, используемые для лечения астмы в настоящее время, и меры противоаллергического режима, как правило, обеспечивают хороший контроль симптомов бронхиальной астмы. Специфическую иммунотерапию, направленную на лечение соответствующей аллергической реакции, можно применять в случаях, когда противоаллергический режим невозможен или соответствующие препараты не обеспечивают контроля симптомов бронхиальной астмы. Специфическая иммунотерапия эффективна в тех случаях, когда бронхиальная астма вызвана пыльцевыми аллергенами, домашними клещами, перхотью животных или Alternaria и когда стандартизованные экстракты используют в тщательно контролируемых условиях. Специфическая иммунотерапия может быть опасна и должна проводиться специально обученными медицинскими работниками.
Обучение больных
Партнерство врача и больного для обеспечения длительного контроля астмы
Люди, страдающие бронхиальной астмой, могут не знать о появлении новых методов лечения своей болезни, которые позволили бы им предотвращать обострения, не иметь симптомов астмы днем и ночью и жить полноценной активной жизнью. С Вашей помощью они могут научиться контролировать астму, быстро купировать легкие приступы в домашних условиях и предотвращать тяжелые приступы. Больным не нужно экстренно обращаться к врачу. Плановые посещения врача позволяют регулярно обсуждать и решать проблемы и выработать план длительного лечения. Этого можно достичь, если больной будет занимать активную позицию, чему способствует план самоведения.
План самоведения позволяет больному бронхиальной астмой:
правильно принимать лекарства
знать разницу между ситуационными препаратами и профилактическими лекарствами длительного действия
избегать триггеров астмы
следить за своим состоянием, ориентируясь на симптомы, и , если возможно, показатели пикфлоуметрии
распознавать признаки ухудшения бронхиальной астмы и принимать меры
следовать индивидуально подобранному порядку действий и купировать приступы
вовремя обращаться за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов болезни.
Обучение очень важно, если больные должны ежедневно контролировать симптомы астмы. Больным нужны не только базисные информация и навыки, но они должны также приспособить свой план лечения бронхиальной астмы к конкретной ситуации. Учитывайте проблемы больных и определите уровень их владения навыками, чтобы выявить необходимость обучения. Побуждайте больных к сотрудничеству.
Целью является создание длительного плана лечения бронхиальной астмы, приемлемого как для медицинских работников, так и для больного. Чтобы достичь этого, медицинские работники должны предоставлять точную и доступную информацию, используя понятную для больного терминологию. Дайте ответы на все вопросы больных, выявите все страхи и опасения и обсудите их, так как многие больные не могут следовать советам врача до тех пор, пока все их опасения не будут разрешены. Для успешного лечения бронхиальной астмы обучение больных должно быть длительным. Больной и медицинский работник должны регулярно оценивать эффективность лечения, навыки самоведения и обсуждать все опасения больного, связанные с лечением. Если необходимо, план лечения следует пересмотреть, обучение продолжить и побудить больного приложить соответствующие усилия. Эффективны различные методы лечения, и к обучению больных полезно привлекать всех членов медицинской команды. Обсуждение, демонстрации, групповые занятия и инсценировки помогают больным приобрести навыки самоведения. Вероятно, наиболее эффективный метод обучения — устная информация, демонстрация техник, а затем поощрение активности больного различными путями.
Индивидуальные методы должны быть выбраны с учетом культурного уровня и личных особенностей больного.
Для некоторых больных более приемлемо посещение астма-клубов и групп самоподдержки. Эти группы имеют некоторые различия, но, в основном, обеспечивают информационные материалы, групповое обучение и взаимную поддержку. Члены группы обмениваются личными приемами лечения астмы, обсуждают перемены домашней обстановки и способы преодоления стресса хронического заболевания внутри семьи.
Обучение больных — ключ к успеху любого вида лечения и профилактики астмы.
Подготовка плана лечения астмы
Длительный контроль астмы требует письменного плана лечения, в котором регламентированы действия, необходимые для профилактики симптомов и приступов, а также в случае приступа. В письменный план лечения включены:
индивидуальная ежедневная доза профилактических препаратов длительного действия для контроля астмы и профилактики симптомов
индивидуальные триггеры астмы, которых больной должен избегать
действия при ухудшении течения астмы, включая название и дозу бронходилататора, который следует принять немедленно для быстрого облегчения симптомов астмы
признаки ухудшения контроля: на какие симптомы и изменения ПСВ следует обращать внимание, если больной контролирует ПСВ (например, усиливающийся кашель, чувство сдавления в груди, затрудненное дыхание, нарушение ночного сна в связи с симптомами астмы; использование быстродействующих препаратов более часто или с меньшим эффектом)
действия при обострении астмы и при первых признаках простуды
описания ситуаций, когда необходима медицинская помощь
Система зон в лечении бронхиальной астмы эффективна для самоведения и должна быть включена в план лечения. Эта система подразделяет уровни контроля бронхиальной астмы на различные зоны в зависимости от частоты возникновения и тяжести симптомов и показателей ПСВ (если пикфлоуметр используется). Каждой зоне соответствует определенная схема лечения. Система зон помогает больным понять хронический и переменчивый характер астмы, следить за своим состоянием, распознавать самые ранние симптомы ухудшения состояния, принимать быстрые меры для восстановления контроля астмы. При использовании пикфлоуметра результаты пикфлоуметрии следует сравнивать с наивысшими индивидуальными показателями. Лучший, наивысший показатель ПСВ, достигаемый, если астма находится под контролем, является критерием контроля астмы. Затем больной следует установленной схеме действий соответственно каждой из трех зон.
Зеленая зона — все в порядке. Астма под контролем, симптомы отсутствуют и не препятствуют деятельности или сну. Показания пикфлоуметра обычно составляют 80 — 100% от лучших индивидуальных показателей. Их вариабельность менее 20%. Если больной находится в зеленой зоне по крайней мере 3 мес, следует подумать о возможности осторожного перехода на более низкую ступень лечения.
Желтая зона — необходима осторожность. Присутствуют некоторые легкие симптомы астмы.
ПСВ составляет 60- 80% от лучших индивидуальных показателей, ее вариабельность — 20 — 30%. Желтая зона означает, что:
имеет место острый приступ, при котором показано временное усиление лечения, особенно ингаляционных (b2-агонистов для быстрого снятия симптомов; больной должен следовать плану лечения, разработанному с врачом.
возможно, произошло общее ухудшение течения астмы, что требует дальнейшего лечения, которое должно быть назначено врачом. Рекомендуют проведение короткого курса лечения пероральными кортикостероидами в таблетках или сиропе (от 3.0 до 60 мг в день в 1 или 2 приема) до тех пор, пока показатели пикфлоуметра не вернутся в Зеленую зону. Затем следует прекратить прием пероральных кортикостероидов, часто путем постепенного снижения дозы. У больных, уже принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды, их обычные дозы можно удвоить на 1 — 2 нед или до того, как показатели пикфлоуметра и симптоматика улучшатся.
Частые возвращения в Желтую зону могут означать, что астма контролируется недостаточно и требуется усиление лечения в Зеленой зоне.
Красная зона обозначает тревогу. Симптомы астмы присутствуют даже в покое или мешают деятельности больного. Показания пикфлоуметра составляют менее 60% от индивидуальных лучших значений. Больной должен следовать плану лечения. Ингаляционные (b2-агонисты короткого действия следует принять незамедлительно. Больные, члены семьи и медицинский персонал должны уметь распознавать признаки опасности, которые требуют оказания немедленной медицинской помощи (см. «Купирование приступов»). Если показания пикфлоуметра после применения бронходилататоров улучшаются, необходимо следовать схеме действия, выработанной для Желтой зоны. После того, как приступ купирован, терапия Зеленой зоны и тщательность выполнения больным плана лечения должны быть пересмотрены и при необходимости изменены. На рис. 15 представлен образец плана лечения бронхиальной астмы для больного.
Мониторируйте и изменяйте лечение бронхиальной астмы для эффективного и длительного контроля заболевания
Обеспечьте сотрудничество больного
План лечения бронхиальной астмы позволяет контролировать заболевание только в том случе, если он выполняется. Лучший способ наладить сотрудничество с больным — это дать больному возможность обсуждать свои опасения, страхи и надежды, связанные с астмой. Расспросите больного о лечении в манере, предполагающей неполное сотрудничество (например, «Для того, чтобы я мог планировать лечение, скажите мне, пожалуйста, как часто Вы принимаете лекарства на самом деле», «Какие проблемы у вас возникли при выполнении плана лечения астмы или приема лекарств?» или «Прекращали ли Вы принимать лекарства в течение последнего месяца в связи с улучшением состояния?»). Факторы, на которые следует обращать внимание, если больной не сотрудничает с врачом, представлены на рис. 16. Когда проблемы, связанные с астмой, выявлены, их нужно решить, чтобы достичь контроля над астмой. Страхи и опасения следует обсудить, в противном случае они станут серьезным препятствием. Техники следует демонстрировать неоднократно до тех пор, пока больной не сможет продемонстрировать их самостоятельно. Следует объяснить действие лекарств, и если больной продолжает их отвергать, необходимо внести соответствующие изменения. Следует обсудить изменение привычек больного, чтобы приспособить стиль жизни к болезни. Так как характер астмы со временем меняется, должен изменяться и план лечения астмы, чтобы он оставался реалЬг ным, приемлемым и эффективным.
Последующие посещения врача
Поскольку контроль астмы может потребовать от больного многих перемен, дальнейшие посещения врача важны для достижения контроля над заболеванием и изучения рекомендаций по самоведению.
Во время каждого визита проверьте тщательность выполнения больным плана лечения и обсудите его сомнения по этому поводу, включая прием лекарств, навыки пользования ингалятором, спейсером, пикфлоуметром и другими приспособлениями, контакт с триггерами.
Как только контроль над заболеванием установлен, регулярные встречи с больным (с интервалом в 1 — 6 мес) очень важны для совместной оценки соответствия плана лечения поставленным целям. Например, узнайте:
нарушается ли сон больного
переносит ли он обычные физические нагрузки
нужны или нет лекарства быстрого действия
есть ли потребность в срочной медицинской помощи
каковы показания его пикфлоуметра Лечение и активные действия можно изменить, если течение болезни не контролируется или терапия успешна в течение 3 мес.
Мониторирование течения астмы
Мониторирование течения астмы включает учет симптомов болезни и, насколько это возможно, исследование функции внешнего дыхания. Долгосрочное мониторирование ПСВ у больных с персистирующей астмой важно для получения объективных данных о течении болезни и реакции на лечение (подобно измерению артериального давления при мониторировании гипертензии). Мониторинг ПСВ в случае астмы можно проводить, измеряя пиковый поток при каждом визите к врачу или сестре. Лучшие индивидуальные показатели являются критерием контроля астмы. Долгосрочный домашний мониторинг ПСВ желателен, но он может быть невозможен из-за цены и недоступности пикфлоуметров, а также особенностей больного. Измерение ПСВ в домашних условиях играет важную роль в ведении больных, испытывающих сложности с контролем за своими симптомами или для тех, кто когда-либо был госпитализирован.
Наиболее подходящий метод длительного наблюдения зависит от особенностей местной системы здравоохранения. Больной может посещать клинику или кабинет специалиста, его может посещать на дому медицинский работник или можно совместить контроль за астмой с визитом к врачу по другому поводу, например, для иммунизации или консультации по планированию семьи.
Консультация со специалистом по бронхиальной астме
Консультация специалиста по бронхиальной астме рекомендуется в тех случаях, когда:
у больного был угрожающий жизни приступ бронхиальной астмы или больной не справляется с планом самоведения
признаки и симптомы атипичны или возникло сомнение в диагнозе возникли клинические ситуации, осложняющие течение астмы (такие как синусит, полипы носа, аспергиллез и тяжелый ринит)
необходимы дополнительные исследования, такие как риноскопия, полное исследование функции внешнего дыхания и провокационные тесты
больной неадекватно отвечает на противоастматическое лечение
больному нужно лечение 3 — 4-й ступени (персистирующая астма средней тяжести и тяжелая) для контроля астмы
больному нужны дополнительные рекомендации по контролю за факторами
окружающей среды, необходимо обсудить возможность иммунотерапии, а также вопросы, касающиеся прекращения курения, осложнений терапии, затруднений в выполнении рекомендаций.
·
·
·
·
·
| Рис. 16. Факторы, влияющие на сотрудничество | |
| Факторы, связанные с лекарствами Непонимание необходимости приема препаратов короткого и длительного действия Неудобный режим (например, 4 раза в день или много лекарств) Сложности с приемом лекарств у маленьких детей Сложности с ингаляторами Побочное действие Страх побочных действий или привыкания Стоимость лекарств Неприязнь к лекарствам Удаленность аптеки | Факторы, не связанные с лекарствами Неверие или отрицание причин возникновения симптомов или приступов Непонимание плана лечения Отсутствие указаний для самоведения Недовольство медицинскими работниками Невыраженные/необсужденные страхи и опасения Чрезмерные ожидания Плохое наблюдение, обучение, контроль Особенности культуры (традиции, предрассудки, связанные с астмой и лечением) Семейные особенности (курильщики, домашние животные) |
·
·
Адаптация рекомендаций к особенностям региона
Более 100 млн человек во всем мире страдают астмой, и распространенность этого заболевания повсеместно увеличивается. Распространенность астмы среди детей варьирует от незначительной до высокой (30%) в различных сообществах. Но индивидуальное, социальное и экономическое воздействие астмы определяется не только числом заболевших. Бронхиальная астма — одна из основных проблем здравоохранения, и общие затраты на индивидуальном и государственном уровне таковы, что это требует особого внимания правительств и систем здравоохранения. Эффективная стратегия лечения может снизить как заболеваемость, так и затраты на оказание помощи. Чтобы эти рекомендации принесли пользу в регионах, их необходимо адаптировать к местным возможностям здравоохранения и культурным традициям. Вам помогут следующие предложения. Необходимо:
оценить распространенность астмы в Вашем сообществе и местные затраты
принять программные планы и решения
выбрать виды лечения и медикаменты в зависимости от местных ресурсов разработать обучающие материалы, которые бы соответствовали нуждам Вашей программы и больных
Распространенность астмы
Начните с выявления признаков астмы: затруднение дыхания, свистящие хрипы, кашель или жалобы на нарушения сна или невозможность выполнения физических упражнений из-за затруднения дыхания. Часто количество больных бронхиальной астмой можно определить, анализируя местные источники информации, включая: существующие исследования заболеваемости астмой, проведенные в вашей стране или регионе
записи приемных отделений, фиксирующие обращения в связи с затруднением дыхания
запись госпитализаций, связанных с затруднением дыхания (по Международной классификации заболеваний код астмы 493)
запись посещений клиник в связи с кашлем, свистящими хрипами, чувством сдавления в груди, затрудненным дыханием
учет посещений школ для выявления неоднократного отсутствия по болезни
учет прихода на работу для выявления неоднократного отсутствия по болезни или по уходу за ребенком
учет расходов на лекарства, медицинское обслуживание, скорую помощь или на выплату пособий в связи с потерей работы.
Если эта информация малодоступна, обратитесь к опыту медицинских работников и семей в сообществе. Спросите, могут ли они назвать людей с симптомами астмы или кого-то с проблемами дыхания. Спросите учителей, сколько детей страдают затруднением дыхания.
Исследования, направленные на выявление людей, страдающих астмой, могут включать следующие вопросы:
Были ли у Вас свистящие хрипы в груди в любое время за последние 12 мес? Если да, то….
Задыхались ли Вы во время возникновения свистящих хрипов?
Были ли у Вас свистящие хрипы во время простуды?
Просыпались ли Вы с ощущением сдавления в груди за последние 12 мес?
Просыпались ли Вы из-за приступа удушья за последние 12 мес?
Просыпались ли Вы из-за приступа кашля за последние 12 мес?
Принимаете ли Вы в настоящее вроемя какое-либо лекарство для лечения астмы? Страдаете ли Вы аллергическим ринитом, включая сенную лихорадку?
Когда оценка количества больных и распространне-ности бронхиальной астмы в сообществе сделана, переключите Ваше внимание на облегчение симптомов у конкретного больного, производительность и стоимость скорой медицинской помощи, госпитализаций, а также на смертность от астмы.
Расходы, связанные с астмой
Стоимость астмы включает прямые расходы на лечение в стационаре, посещение клиники и лекарства плюс непрямые расходы, связанные с пропуском школы, невыходом на работу или невыполнением других обязанностей. Прямые расходы оценить легче, чем непрямые, но опрос нескольких семей о том, как астма влияет на их жизнь, может дать хорошую картину важности всех расходов.
Чтобы оценить прямые расходы, связанные с астмой в Вашем сообществе, начните с оценки стоимости одного дня пребывания в больнице, посещения сельской клиники и выявления истинной стоимости каждого лекарства, используемого для лечения астмы. Затем соберите данные об обращаемости в больницы, сельские клиники и использовании лекарств больными бронхиальной астмой. В крупном регионе можно собрать данные в репрезентативных больницах и клиниках, а затем обобщить их и сделать выводы для всего сообщества. Помните, что некоторые посещения клиник могут быть повторными. Таким образом, для оценки затрат следует учитывать число визитов, а не число больных. Подсчитав число посещений и лекарств, используемых больными астмой, умножьте эти данные на стоимость посещения и лекарства, чтобы получить общую оценку прямых затрат на здравоохранение, связанных с астмой, как показано на рис. 17. Несмотря на ограниченность доступных данных, таким способом можно получить большое количество полезной информации за короткое время при небольших затратах. В исследовании такого типа, проведенном в южно-африканской республике Транскеи, было обнаружено, что 52% прямых расходов было связано с медицинской помощью, оказываемой в больнице 6% больных. Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 9 дней — 9 дней дорогого лечения и 9 дней потери заработка. Было также обнаружено, что в Транскеи использование ингаляционных кортикостероидов ограничено в связи с высокой стоимостью этих лекарств.
На основании данных, полученных в Транскеи, встал вопрос о важности распределения денег для длительного профилактического лечения с целью снижения затрат на лечение в больнице. Когда подсчитали все расходы, стало ясно, что годовая стоимость ингаляционных глюкокортикостероидов для Транскея была равна затратам на пребывание в больнице в течение 2,25 дня, или (грубо) 1/4 стоимости обычного пребывания в больнице. Таким образом, длительное лечение профилактическими препаратами может быть одновременно более дешевым и более эффективным. Основываясь на оценке прямых расходов, Ваше сообщество может планировать наилучшее использование средств, отпущенных на контроль астмы. Помните, что принятие общих мер, таких как контроль за домашним клещом и обучение больных астмой, может также вести к снижению расходов, связанных с болезнью. Большое значение имеют непрямые расходы, связанные с астмой. Нелеченная астма может быть очень дорогой. Она может приводить к частому снижению активности в связи с одышкой, свистящими хрипами, кашлем, нарушениями сна или посещениями клиники или больницы. Дети не могут ходить в школу, выполнять всю школьную нагрузку или участвовать в домашней работе, что отражается на производительности семьи. Взрослые теряют производительность. Величина непрямых расходов может составлять от 50 до 100% величины прямых расходов.
Составление программ по борьбе с астмой
Программы по лечению и профилактике астмы приносят большую пользу. Больные выигрывают вследствие улучшения качества жизни. Общество выигрывает вследствие повышения производительности труда в школе и на работе, а также уменьшения расходов на лечение и специальное обслуживание. Экономика выигрывает вследствие уменьшения расходов на медицину, когда препараты используют для профилактики приступов и предотвращения больших расходов на госпитализацию и оказание срочной медицинской помощи. Считается, что для получения всех этих преимуществ нужно развивать программы по лечению и профилактике астмы или службы, дополняющие уже существующие программы охраны здоровья. Любая новая программа по астме должна соответствовать потребностям и возможностям Вашего сообщества. Возможные направления для новых программ включают:
изучение оказываемой помощи больным астмой внутри сообщества для выявления потребностей и путей улучшения уже существущей системы медицинского обслуживания
расширение использования пикфлоуметров (особенно в больницах, клиниках и центрах здоровья), длительно действующих профилактических препаратов, охрану окружающей среды и разработку письменных планов самоведения для больных на местах
выбор препаратов для ступенчатого лечения астмы в Вашем регионе (см. «Ступенчатый подход к терапии»)
обеспечение применения соответствующих препаратов с помощью программ,
предполагающих участие страховых компаний, больниц, клиник, аптек и других организаций здравоохранения
выявление больных, имеющих наибольший риск смерти от астмы и часто прибегающих к медицинской помощи, и разработку специальных программ в Вашей клинике или больнице для помощи больным групп риска
внедрение в профессиональное и общественное сознание представления о возможности контроля астмы с помощью длительного лечения
скрининг контингентов высокого риска, например, детей или работающих в контакте с воздушными химическими поллютантами; обеспечение обучения больных и медицинской помощи
организацию широких общественных программ профилактики в контингентах риска, например, программы против курения или проект использования матрасов с герметичными чехлами беременными женщинами, имеющими семейный анамнез астмы
достижение последовательной, высококвалифицированной помощи больным астмой во всем сообществе
·
| Рис. 17. Оценка прямых расходов, связанных с астмой. | ||||
| Стоимость одного срочного обращения к врачу | ґ | общее количество срочных обращений | = | затраты на срочную помощь |
| Стоимость одного дня пребывания в стационаре | ґ | общее количество дней госпитализации по поводу астмы | = | затраты на стационарное лечение |
| Стоимость одного посещения поликлиники | ґ | общее количество посещений поликлиники по поводу астмы | = | затраты на поликлинику |
| Стоимость одной единицы препарата А | ґ | общее количество единиц препарата А | = | затраты на лекарство А |
| Стоимость одной единицы препарата Б | ґ | общее количество единиц препарата Б | = | затраты на лекарство Б |
| Стоимость одной единицы препарата В | ґ | общее количество единиц препарата В | = | затраты на лекарство В |
| Рассчитанные прямые расходы равны сумме слагаемых, приведенных выше | ||||
·
На рис. 18 показано, каким образом можно прийти к реальным решениям. Рисунок состоит из ряда ступеней: оценка потребностей, постановка целей, составление рабочего плана, набор персонала, выполнение программы, оценка и мониторинг для обеспечения успешной реализации программы. На любой стадии планирования программы может быть полезно пересмотреть вопросы и источники, показанные на рисунке. Конечно, эти предлагаемые ступени нужно пересматривать в соответствии с потребностями Ваших индивидуальных программ.
Рис. 18. Вопросы, связанные с развитием программы, и источники информации
·
| Вопросы | Источники информации |
| ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТЕЙ | |
| Каков масштаб проблемы астмы в Вашем регионе? Какие существуют доступные способы лечения и профилактики болезни? Какое лечение, доступное и стабильное в вашем климате, используют в настоящее время? В каких областях проблема астмы наиболее велика ? Какие группы Вы исключаете? Где возможно осуществление программы? Каково общественное отношение к астме? С какими институтами и группами Вы можете сотрудничать? | Проверьте обращаемость в больницы и поликлиники по поводу астмы. Проверьте записи посещаемости школы и работы, чтобы обнаружить неявки, связанные с астмой. Расспросите представителей заинтересованных групп, врачей, медицинских работников существующих служб, а также общественных лидеров. Расспросите больных астмой, чтобы выявить препятствия и области непонимания. Выявите существующие средства в институтах, которые помогли бы осуществлению программы (например, система контроля, обучения, контакты). |
| ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ | |
| Чего Вы хотите достичь этой программой? Какой контингент Вы хотите охватить ? Как Вы будете бороться с общественным непониманием ? Где Вы будете осуществлять Вашу программу? Когда начнется и закончится реализация программы? Как Вы будете выполнять программу? Как проект будет финансироваться? | Просмотрите материалы и информацию, собранные при оценке потребностей. Определите специальные цели (например, снижение частоты госпитализаций, расширение использования пикфлоуметров в клиниках, увеличение количества письменных планов, количества больных, которых выписывают из больницы с рекомендациями по использованию ингаляционных глюкокортикостероидов). Определите основные группы, на которые будут направлены Ваши усилия. Работайте со школами, предприятиями и другими организациями, в которых осуществляют помощь больным астмой для того, чтобы убедиться в адекватности и планомерности этой помощи. Ищите персонал, который будет работать над развитием программы. Спланируйте программу, которая бы обеспечила поддержку, обучение и координацию усилий для преодоления препятствий. |
| СОСТАВЛЕНИЕ РАБОЧЕГО ПЛАНА | |
| Какие задачи необходимо выполнить, чтобы добиться целей? Каковы должны быть последовательность этих задач и сроки их реализации? Где будет проводиться работа? Кто будет проводить и контролировать работу? Как работники должны быть обучены? Каков бюджет программы? Доступны ли адекватные средства? Могут ли быть собраны дополнительные деньги? | Соберите всех заинтересованных в реализации программы, чтобы они могли высказать свои пожелания и, возможно, сделать пожертвования. Пересмотрите структуру и содержание других организационных планов. Оцените предполагаемую стоимость на единицу службы и затем подсчитайте количество единиц, которые Вы будете поддерживать Вашими средствами. Предложите стандартные ингаляторы и лекарства для снижения стоимости лечения, затрат на хранение и осуществление программы |
| НАБОР ПЕРСОНАЛА | |
| Кто отвечает за данные элементы программы? Кто обеспечит проведение мероприятий, обучение, информацию, поддержку общества и решение терапевтических задач? Как Вы будете проводить экспертизу на дому? Как Вы будете поощрять обучение? Кто обеспечит неотложную помощь ? | В имеющейся программе по лечению и профилактике астмы уже могут быть задействованы люди, обладающие необходимыми навыками и информацией. Консультации могут осуществлять специалисты по астме из других регионов. Найдите специалистов с необходимыми навыками (техническими, психологическими), которые будут контролировать процесс. Обеспечьте поддержку организаций, работающих в других областях здравоохранения. Например, реализаторы программы ОРЗ, туберкулеза, активного контакта с больными могут располагать ответами на такие же вопросы и есть способ включения программы по астме в эти программы. |
| ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОГРАММЫ | |
| Кто объявит о начале программы? Кто обеспечит поддержку персонала, осуществляющего программу и контроль ? Кто будет часто и регулярно посещать собрания, чтобы оценить успешность программы в первые месяцы ее реализации? Как будет осуществляться мониторинг целей программы? | Найдите персонал, который поддерживает программу и обладает серьезными навыками для осуществления контроля за выполнением программы. Попробуйте использовать внешние ресурсы для обучения и вовлечения в программу. Подготовьте план оптимального использования предложений о помощи и поддержке, которые начнут поступать после объявления о программе. Вводите обучение больных астмой в программу при каждой возможности. |
| ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПРОГРЕССА | |
| Были ли достигнуты цели программы? Проводились ли регулярные проверки? Продвигается ли программа вперед в заданном темпе? Соблюдается ли бюджет? Постоянно ли высокое качество медицинской помощи?
| Используйте существующие возможности и рабочий план для развития системы отчетности и мониторинга. Отрегулируйте план в сответствии с информацией, собранной при оценке. Обдумайте проведение собраний работников штата по поводу успехов и проблем с реализацией программы. Создайте механизм обратной связи, чтобы получать информацию от больных |
| УСПЕХ | |
·
·
| Рис. 19. Развитие ступенчатого подхода к длительному лечению астмы в Вашем регионе. | ||||
| ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ — КОНТРОЛЬ АСТМЫ Результат: контроль астмы
| Примечание:
| |||
| ЛЕЧЕНИЕ | ||||
| · | Профилактические контролирующие препараты длительного действия | Препараты купирующие приступ | · | |
| Ступень 4. Тяжелая | · | · | Ступень вниз. Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения. | |
| Ступень 3. Средней тяжести персистирующая астма | · | · | | |
| Ступень 2. Тяжелая персистирующая астма | · | · | Ступень вверх Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень. Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению. | |
| Ступень 1. Интермиттирующая астма | · | · | ||
·
Рекомендации относительно лечения с использованием ступенчатого подхода
Особенности протцвоастматического лечения в Вашем сообществе зависят от того, какие из рекомендуемых противоастматических препаратов (см. рис. 10, а и 10, б), доступны в Вашем регионе и сколько они стоят. Также следует учитывать культурные особенности. На рис. 6 представлены относительный риск серьезного побочного действия и даны рекомендации по расчету стоимости противоастматических препаратов для конкретного региона. Колонка стоимости лекарственных препаратов должна заполняться отдельно в соответствии со стоимостью лекарств в Вашем регионе, так как этот показатель широко варьирует в разных странах. Затраты также меняются в зависимости от степени тяжести астмы (стоимость дозы препарата будет умножаться на количество доз, требующихся каждый день).
С учетом этих сравнительных характеристик совместно Вы можете выбрать варианты для лечения больных в Вашем регионе в соответствии с задачами Вашей программы. Ступенчатый подход к лечению, подходящий для Вашего региона, можно затем оформить, как на рис. 19.
Обучающие материалы и источники
Снабжение больных астмой обучающими материалами не заменяет обучение больного медицинским работником.
Следует обратить внимание на многие поведенческие особенности для того, чтобы решать разнообразные проблемы контроля астмы. Больным необходимо помочь расставить акценты и персонализировать схемы лечения. Независимо от того, представлены ли обучающие материалы в печатном или каком-либо ином виде (видео и др.), они являются хорошим подспорьем для врачей, сестер, консультантов и социальных работников. Материалы для поддержки больных содержат стандартные рекомендации. Они обеспечивают зрительное повторение того, что обсуждалось в индивидуальной беседе, позволяют больным задавать вопросы и получать информацию в соответствии со своими личными обстоятельствами. Рекомендации для обучающих программ освещены в брошюре для больных «Об астме: для Вас и Вашей семьи». Брошюру можно получить в Национальном институте здоровья, NHLBI, Bethesda, Maryland USA 20892. Оформление книжки можно адаптировать к культурным особенностям; какие-то рекомендации можно добавить или исключить в зависимости от специфических региональных проблем.
Печатные материалы для легкого чтения
Программы во многом выигрывают благодаря созданию простых, легко читаемых, хорошо иллюстрированных печатных материалов, которые превращают комплексную информацию об астме в ориентированные на действие, легко формируемые привычки. Информационные буклеты для больных типа «Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать» можно использовать во время бесед с больными и членами их семей. Больные могут взять их домой, использовать в качестве источников информации и сравнить их с другими. Буклет может быть также использован в качестве основы для создания других материалов, например, диаграмм, плакатов, книг для детей, аудио- и видеоматериалов.
Адаптация буклета для больного
«Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать»
Буклет для больных «Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать» может быть использован как базовая модель для создания материалов для отдельных групп: детей, подростков, взрослых и пожилых больных и людей некоторых профессий. В буклете акцент сделан на положительных рекомендациях: как принимать лекарства, мониторировать астму, избегать контакта с триггерами и беседовать с врачом о проблемах и опасениях. Книга адресована непосредственно больному астмой, и действия, которые он должен предпринимать, ясно определены. Кроме того, иллюстрации и рекомендации в книге построены таким образом, что их можно превращать в большие пособия для группового обучения.
При создании информационного буклета для больного помните, что больные часто читают непоследовательно, перескакивают со страницы на страницу или начиняют читать с конца или из середины. Такие больные воспринимают информацию легче, если страница содержит только одну рекомендацию или идею и когда эта идея хорошо иллюстрирована. Оставляйте много пустого места. Не используйте больших страниц, заполненных информацией. Больные, которые плохо читают, легче воспримут информацию, если каждая тема умещается на одной странице.
В адаптации книжки «Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать», могут помочь:
перевод текста, адаптация иллюстраций, поиск обзоров региональных специалистов по астме
испытание пробного варианта с тем, чтобы убедиться, что иллюстрации и текст хорошо понимаемы, адекватны и больные Вашего региона и клиники им верят
ограничьте размер книги для сохранения внимания читателей
напечатайте адаптированную версию в размере, позволяющем легкое фотокопирование или перепечатку.
Источники материалов для обучения
Материалы написаны на национальных языках следующих ассоциаций астмы и групп поддержки:
·
| Australia Asthma Australia Australia Association of Asthma Foundation Inc. Unit3 46 Geils Court Deakin, ACT, 2600, Australia National Asthma Campaign 5th Floor 615 St. Kilda Road Melburne, Victoria 3004 Australia | New Zealand The Asnhma Foundation of New Zealand P. 0. Box 1459 7th Floor, Rossmore House 123 Molesworth Street Wellington, New Zealand Tel. 64.4.499 4592 Fax 64.4.499 4594 |
| Barbados Asthma Association of Barbados c/o Barbados Drug Service Jemmotts Lane St. Michael Tel. 80.9.427 8309 | Norway Norges Astma-og Allergiforbund Industrig, 36,0357 Oslo 3, Norway |
| Belgium Asthma Fonds Eendrachtstraat 56 1050 Brussels, Belgium Tel. 32.2.5125 5455 | Poland Towarzystwo Przyjaciol Chorych na Astme Klinica Pneumonologii ul. Banacha la 02-097 Warszawa, Poland Tel. 48.2223 5973 Fax 48.2265 8362 The Asthma Suffering Children ‘ s Relief Association Clinic of Children ‘ s Allergic Diseases National Research Institute of Mother and Child Rabka Branch ul. Polna — Pawilon 11 34-410 Rabka, Poland |
| Czec Republic Association in Aid of Children With Chronic Diseases Zeiena 14, 160 00 Prague 6 Tel. 42.2.31 1 4213 Fax 42.2.31 1 4213 | Saudi Arabia Saudi Society of Allergy and Immunology (Society of Friends ofPatiens) c/o Harb Harfi, M. D. King Faisal Specialist Hospital P. 0. Box 3354, Riyadh 11211 Saudi Arabia Tel. 966.1.464 7272 Fax 966.1.442 7784 |
| Denmark Asthma-Allergi-forbundet Hovendvejen 9 С 2600 Glostrup, Denmark Tel. 45.4343 5911 Fax 45.4343 5433 | Slovenia Pulmonary Patients Association of Slovenia Pljucni dispanzer Vie Postojnska 24 61000 Ljubljana, Slovenia |
| Europe EFA — European Federation of Asthma and Allergy Assogiations Hovedvejn 9 С 2600 Glostrup, Denmark Tel. 45.4343 5911 Fax 45.4343 5433 | South Africa Allergy Society of South Africa Dept. of Clinical Science University of Care Town Medical School, Observatory Care Town, South Africa 7925 Tel. 27.2147 1250 Fax 27.2147 8955 |
| FinJand Allergialiitto Sibeliakenskatull 00250 Helsinki, Finland Tel. 358.0.90441911 Fax 358.0.90441921 | Sweden Riksforbundet mot Asthma-Allergi Box 8273 16108 Spanga, Sweden Tel. 46.8760 4010 Fax 46.87601686 |
| France Programme National de Recherche et d ‘ Education 10 Rue du Commandant Scholoesing 75116, Paris, France Tel. 33.1.4755 0356 Fax 33.1.4405 9106 | Switzerland Schweizerische Eiternvereinigung, Asthma-und Allergiekranker Kinder Zentralsekretariat Mia Isler Schaufalgrabenweg 28 3033 Wohlen |
| Germany Allergiker-und Asthmatikerbund in Monchengladbach Hindenburgstrasse. 110 41061 Monchengladbach, Germany | U.K. National Asthma Campaign Providence House Providence Place London, Nl ONT Tel. 44.171.226 2260 Fax 44.171.704 0740 (Materials in English, Welsh, Urbu, Bengali, Gujarati, Punjabi, Hindi.) |
| Hong Kong Hong Kong Astma Society Tsat Tse Mui P.O. Box 60397 Hong Kong Tel. 852.895 6502 | U. S. A. National Asthma Education and Prevention Program National Heart, Luung, and Blood Institute 9000 Rockville Pike Building 31, Room 4A-1 8 Bethesda, MD 20892 Tel. 1.301.4961051 Fax 1.301.402 1051 AAFA/Asthma and Allergy Foundation of America 1125 15 th Street, NW, Suite 502 Washington, DC 20005 Tel. 1.202.466 7643 Fax 1.202.466 8940 American Academy of Asthma, Allergy and Immmunology 611 East Wells Street Milwaukee, Wl 53202 Tel. 1.414.2726071 Fax 1.414.276 3349 Allergy and Asthma Network/Mothers of Asthmatics, Inc. 3554 Chain Road, Suite 200 Fairfax, VA 22030 Tel. 1.703.385 4403 Fax 1.703.352 4354 American Lung Association 1740 Broadway, 14th Floor New York, NY 1001 9-4374 Tel. 1.212.315 8700 Fax 1.212.265 5642 |
| Iceland Samtok Gem asthma og ofnaerni Box 936 121 Reykjavik, Iceland Tel. 354.1.912 2153 | · |
| India Asthma and Bronchitis Association of India c/o Pulmonary Function Laboratory St. Georges’ Hospital Bombay, India 400 001 | · |
| Ireland The Asthma Society of Ireland Eden House 15-17 Eden Quay Dublin I, Ireland Tel. 35.31.8788511 Fax 35.31.878 8128 | · |
| Italy «FEDERASMA» c/o Fondazione Salvatore Maugeri viaRoncaccio 16/18 1-21049 Tradate, Varese, Italy Tel. 39.3.31810070 Fax 39.3.3184 551 I | · |
| Japan Japanese Society of Allergology 1-35-26 Hongo, Bunkyo-ku Tokyo 113, Japan Tel. 81.3.3816 0280 Fax 81.3.3816 0219 | · |
| Netherlands Nederlands Asthma fonds Postbus 5, 3830 AA Leusden The Netherlands Tel. 31.33941814 Fax 31.3395 0330 | · |
·
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эффективное лечение астмы позволяет большинству больных освободиться от симптомов болезни днем и ночью, предотвращать приступы, уменьшить потребность в ситуационных (быстро облегчающих состояние) препаратах; больные могут жить плодотворной, полноценной жизнью, сохраняя физическую активность. Чтобы добиться такого успеха, необходимо длительное сотрудничество больных, врачей, медсестер, людей, занимающихся обучением больных, других работников здравоохранения. Ключевые компоненты успеха:
Диагностика и оценка тяжести астмы на основании наличия симптомов и показателей функции внешнего дыхания (если есть возможность их измерить)
Выбор препаратов для длительной профилактики симптомов и приступов заболевания, а также быстрого купирования приступа. Необходимо обучать больных технике использования лекарств.
Купирование и профилактика приступов
Выявление триггеров и избегание контакта с ними, за исключением физической нагрузки
Обучение больных навыкам самоведения и контроля заболевания с помощью планов самоведения
Мониторирование и изменение лечения и планов самоведения для того, чтобы добиться длительного контроля астмы
Профилактика развития астмы — цель проводимых в настоящее время исследований. Избегание воздействия табачного дыма, домашних пылевых клещей и других домашних аллергенов, таких как кошки и тараканы, скорее всего, будет полезным, особенно для маленьких детей с семейным анамнезом астмы и атопии.