Схемы терапии
Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином, либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H3R3, изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.
В табл. 1 и 2 представлены рекомендуемые схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом и дозы основных противотуберкулезных препаратов, соответственно.
Таблица 1. Схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом
| Группа больных | Начальная фаза | Фаза продолжения | Всего | ||||||
| схема | месяцев | число доз | схема | месяцев | число доз | месяцев | число доз |
| |
| I. Новый случай бациллярной формы туберкулеза | HRZE HRZS H3R3Z3E3 | 2 2 2 | 60 60 24 | HR H3R3 HE | 4 4 6 | 120 48 180 | 6 6 8 | 180 108 204 |
|
| II. Продолжение бактериовыделения после лечения | HRZES+ HRZE | 2+ 1 | 90 36 | HRE H3R3E3 | 5 5 | 150 60 | 8 8 | 240 150 |
|
| III. Абациллярная форма туберкулеза (нетяжелая) | HRZ H3R3Z3 | 2 2 | 60 24 | HE H3E3 | 6 6 | 180 72 | 8 8 | 240 96 |
|
| IV. Хронические формы туберкулеза | AZPEO | 3 | 90 | PZEO | 5 | 150 | 8 | 240 |
|
| H — изониазид, R — рифампицин, Z — пиразинамид, E — этамбутол, S — стрептомицин, A — амикацин, P — протионамид, O — офлоксацин, H3R3 и т.д. — прием препаратов через день. |
Таблица 2. Рекомендуемые дозы основных противотуберкулезных препаратов
| Препарат | Рекомендуемые дозы, мг/кг | ||
| ежедневно | интермиттирующий прием | ||
| 3 раза в неделю | 2 раза в неделю | ||
| 4-6 | 8-12 | 13-17 | |
| 8-12 | 8-12 | 8-12 | |
| 20-30 | 30-40 | 40-60 | |
| 12-18 | 12-18 | 12-18 | |
| 15-20 | 25-35 | 40-50 | |
Стандартные режимы терапии туберкулеза, рекомендованные ВОЗ, во всем мире подтвердили свою высокую эффективность. При использовании стандартных схем химиотерапии необходимо придерживаться единой интерпретации терминов, предложенных ВОЗ:
- пациент с положительным результатом исследования мокроты— при микроскопическом исследовании микобактерии выявляются по меньшей мере в двух пробах мокроты; или микобактерии присутствуют по меньшей мере в одной пробе мокроты, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения в легких, характерные для активной формы легочного туберкулеза; или при микроскопическом исследовании хотя бы одна проба мокроты оказывается положительной и при посеве обнаруживается M.tuberculosis;
- пациент с отрицательным результатом исследования мазка мокроты— при микроскопическом исследовании по меньшей мере в двух пробах мокроты отсутствуют микобактерии, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения, характерные для активной формы туберкулеза; или при микроскопическом исследовании по крайней мере в одной пробе мокроты не обнаружены микобактерии, но при посеве выделяется M.tuberculosis;
- внелегочный туберкулез — когда результаты гистологического исследования и/или клинические проявления свидетельствуют об активном внелегочном специфическом процессе; или те случаи, когда по крайней мере один посев пробы, взятой из внелегочного очага поражения, дает положительный результат на M.tuberculosis;
- новый случай — пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты более 1 мес;
- рецидив — пациент, у которого в прошлом врач констатировал полное излечение;
- неудача при лечении — вновь выявленный пациент, у которого результаты исследования мазков остаются положительными в течение 5 мес или более после начала химиотерапии; или пациент, который прервал лечение на срок от 2 до 5 мес после начала химиотерапии при положительном результате исследования мазков мокроты;
- излечение — для бациллярных больных, когда фиксируют 2 отрицательных пробы мазков мокроты. Как дополнительное доказательство могут быть использованы рентгенологические признаки;
- лечение после перерыва — возобновление химиотерапии после перерыва 2 мес и более;
- выполненный курс лечения — пациент получил более 80% назначенных ему препаратов;
- перерыв — перерыв в лечении 2 мес и более;
- хронический случай — пациент, у которого после завершения курса повторного лечения под контролем медицинского персонала результаты исследования мазков остаются положительными.
СТАНДАРТНЫЙ ДЕВЯТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ
Ежедневный пероральный прием изониазида (0,3 г) с рифампицином (0,6 г) натощак в течение 9 мес высокоэффективен при терапии как туберкулеза легких так и внелегочного туберкулеза, вызванного микобактериями, чувствительными к обоим препаратам. Однако многие авторы рекомендуют на начальном этапе (до получения результатов чувствительности) добавление к вышеуказанным препаратам пиразинамида (25 мг/кг) и стрептомицина (1,0 г) или этамбутола (15-25 мг/кг), особенно если высока вероятность резистентности к изониазиду и рифампицину. В настоящее время, в связи с наличием коротких курсов, применяется относительно редко.
ШЕСТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ
Одновременное назначение нескольких бактерицидных препаратов позволило говорить о возможности применения краткосрочных курсов терапии длительностью 6 мес. При этом применяется принцип двухэтапного лечения. В течение первых 2 мес лечения применяют 4 основных препарата — изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол (интенсивная, или начальная, или «бактерицидная фаза»), а в последующие 4 мес, как правило, 2 препарата — изониазид и рифампицин (фаза продолжения).
Следует отметить, что при применении четырехкомпонентной терапии резистентность к изониазиду существенно не влияет на эффективность лечения, в то время как при устойчивости к рифампицину прогноз значительно хуже и продолжительность терапии должна составлять 18-24 мес.