Мы провели анализ факторов риска (генетических, перинатальных, клинических, лабораторных и социально-бытовых) у детей с различными исходами БОС, имевших дебют бронхиальной обструкции в раннем возрасте. Значимость факторов риска изучали у 4-х групп детей с различными исходами БОС (гл.3.3). Группой сравнения явились практически здоровые дети, имеющие эпизоды БОС в раннем возрасте (4-я группа). Результаты исследования представлены в таблице 29.
Мы проанализировали исходы бронхообструктивного синдрома детей раннего возраста в отдаленном катамнезе, сопоставив их с семейной предрасположенностью к атопии.
Установлено, что дети с БА и другими признаками атопии достоверно чаще имеют отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям по сравнению со здоровыми и детьми с РБ: в 79%случаях (34 ребенка) при БА, в 77,2% (17 детей) – при других атопических заболеваниях, в 12% (3детей) – при РБ и только у 1 здорового ребенка (10%) в родословной имелся случай аллергии (экзема у бабушки по линии отца).
Наличие у матери патологии беременности отмечено приблизительно с одинаковой частотой во всех группах, а патология перинатального периода встречалась достоверно чаще в группах детей с БА, атопией и РБ по сравнению с группой сравнения (58% — 54% — 60% — 30%) Однако, исследованиями ряда авторов показано, что осложненное течение беременности и родов являются факторами развития многих заболеваний у детей раннего возраста. Мы провели сравнительный анализ данных материнского анамнеза в изучаемых группах и сопоставили полученные результаты с частотой этих факторов риска у здоровых детей и у детей с другими заболеваниями раннего детства: пиелонефритом, локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями (ЛГВЗ), сепсисом, гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) (Самсыгина Г.А.(1985), Зайцева О.В.(1993), Вашней Р.(1992)). Установлено, что неблагоприятное течение беременности и наличие осложнений в родах у матерей, дети которых перенесли пиелонефрит на первом году жизни, имеют место в 60% случаев, ЛГВЗ — в 67%, сепсис – в 68%, ГБН – в 60 % случаев. В результате было показано, что данные факторы риска не являются специфическими для заболеваний органов дыхания у детей раннего возраста, а характерны для всех изученных заболеваний. Вероятность развития той или иной патологии зависит от совокупности генетических, иммунологических, социальных и других факторов.
Среди других особенностей раннего неонатального периода мы изучили средние показатели массы тела при рождении, которые во всех четырех группах существенно не отличались (M+m=3372±557,8; 3378±520,9; 3328,37±506,05; 3270+512,5 соответственно по группам).
Мы обратили внимание, что у 5 детей из наблюдаемой нами группы в раннем неонатальном периоде применялась ИВЛ. У всех этих детей отмечалось раннее развитие БОС (до 1 года), с частым рецидивированием в раннем возрасте. Исходами БОС к настоящему времени явились БА у 2 детей, РБ – у 2 и 1 ребенок практически здоров. Клинико-функциональных признаков бронхолегочной дисплазии не было установлено ни у одного ребенка.
На раннем искусственном вскармливании находилось 32% всех детей с БОС, причем дети, сформировавшие БА, были переведены на искусственное вскармливание достоверно чаще.
Дебют БОС в возрасте до 1года отмечался с одинаковой частотой во всех изучаемых группах (18,6%, 18,1%, 16% и 20% соответственно), однако, повторные эпизоды БОС в возрасте до 1 года имели место только у 5 детей 1 группы (11,6%) и у 1 ребенка 3 группы (4%). Таким образом, рецидивирующее течение БОС в возрасте до 1 года достоверно чаще встречалось у детей с исходом в БА.
Ретроспективный анализ историй болезни показал, что тяжесть клинического течения бронхообструкции не коррелировала с исходом заболевания. Тяжелое течение острого периода (с дыхательной недостаточностью 1-2 степени) встречалось у 23,2% детей 1 группы, у 22, 7% 2 группы, у 24% детей 3 группы и у 20% больных 4 группы.
Нам удалось выделить некоторые достоверно значимые клинико-лабораторные критерии БОС у детей раннего возраста в зависимости от исхода заболевания. Так склонность к рецидивированию бронхообструкции достоверно чаще встречалась в 1 и 3 группах, у этих же детей чаще отмечался навязчивый приступообразный кашель, у детей 3 группы чаще отмечено сочетание бронхообструкции с синдромом острого стенозирующего ларингита. Эозинофилия периферической крови была более характерна для детей 1 и 2 группы. Рентгенологические признаки эмфиземы были характерны для детей 1 и 3 групп, прежде всего у детей с рецидивирующим течением БОС.
Мы изучили влияние сопутствующих аллергических заболеваний на формирование исходов бронхообструктивного синдрома детей раннего возраста. Установлено, что признаки пищевой аллергии, чаще всего проявляющиеся кожными изменениями, в раннем возрасте имели подавляющее большинство детей, в дальнейшем сформировавшие БА и другие атопические заболевания (88,3% и 81,8% соответственно), около половины детей из группы РБ (44%) и 30% здоровых детей. Причем в 1 и 2 группах первые проявления аллергии отмечены в более раннем возрасте (M+m=1,5±0,1 месяцев), в то время как в 3 группе — в возрасте 4,3±0,21 месяцев, а в группе сравнения — в 4,48±0,72 месяца. Таким образом, наличие пищевой аллергии и атопического дерматита у детей первых трех лет жизни с БОС ухудшает прогноз заболевания. Кроме того, раннее развитие атопическиго заболевания служит неблагоприятным критерием исхода БОС. Наше наблюдение совпадает с выводами международного эпидемиологического исследования, проведенного в рамках программы ЕТАС, в результате которого было показано, что атопический дерматит достаточно часто является маркером будущего развития респираторной аллергии и опосредованным критерием микроэкологической обстановки, в которой живет ребенок с атопической предрасположенностью (59,251).
Мы проанализировали течение и исходы БОС в зависимости от проведенных лечебных и профилактических мероприятий. Установлено, что в дебюте заболевания все дети получали симптоматическое лечение ОРВИ, по показаниям – антибиотоки и инфузионную терапию. Бронхообструкцию купировали, в основном, эуфиллином. На фоне терапии симптомы бронхообструкции значительно уменьшались или исчезали совсем у детей 1 группы на 5,3+2,1 сутки, 2 группы – на 4,5 +1,8, 3 группы – на 4,7+1,8 и 4 группы – 3,8+1,3 сутки от начала лечения. Таким образом, мы не выявили статистически значимой разницы в длительности бронхолитической терапии у детей в зависимости от исхода БОС, однако, имелась тенденция к более быстрому купированию симптомов бронхообструкции у детей 4 группы.
При изучении факторов риска в отдаленном катамнезе мы не выявили достоверного влияния социально-бытовых и материальных условий на исходы БОС у детей раннего возраста. Дети из социально-благополучных семей и дети из семей с низким достатком формировали БА приблизительно с одинаковой частотой. К сожалению, курильщики в семьях детей всех групп встречались настолько часто, что нам не удалось сформировать статистически достоверную группу сравнения.
Практически все наблюдаемые дети были москвичами, т.е. неблагоприятный экологический фон сопутствовал им всю жизнь. Однако более 81,3% детей, сформировавшие БА, жили в промышленных районах города или вдоль крупных магистралей, в то время как аналогичные показатели в других группах составили соответственно 50%, 60% и 50% (р<0,01). Загрязнение воздушной среды внутренних помещений также достоверно чаще отмечено у детей 1 группы (88,4% против 59%, 64%, 60%).
Таким образом, по данным нашего исследования, дети с БОС, перенесенного в раннем возрасте, являются группой риска по развитию БА, которая формируется более чем у 40% этих детей. У пятой части детей с БОС в анамнезе в дальнейшем формируются другие формы атопических заболеваний, которые протекают без симптомов бронхообструкции. Однако эти дети, безусловно, являются угрожаемыми по развитию БА в силу патогенетической общности этих заболеваний. У детей первых 2-х групп имеет место отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям и достоверно чаще наблюдается наличие пищевой аллергии и атопического дерматита, причем раннее развитие сопутствующего атопического заболевания у детей первых трех лет жизни ухудшает прогноз исхода БОС.
Патология беременности и родов у матери не являются специфическими факторами риска для развития бронхообструкции, а характерны для многих заболеваний детей раннего возраста. Вероятность развития той или иной патологии зависит от совокупности генетических, иммунологических, социальных и других факторов. В то время как ИВЛ в неонатальном периоде и раннее искусственное вскармливание ухудшают прогноз БОС.
Курильщики встречались в подавляющем количестве обследованных семей, частота пассивного курения у детей всех групп составила боле 80%. Неблагоприятные условия внешней среды и загрязненность воздуха внутренних помещений отмечены чаще в группе детей, сформировавших БА.
РБ по данным отдаленного катамнеза явился исходом БОС у 20-30% детей. Причем РБ протекает, в подавляющем большинстве случаев, с бронхообструкцией. Только 10% детей с дебютом БОС в раннем возрасте в дальнейшем не имели респираторной патологии или других форм атопии. Причем эти дети, как правило, не имеют отягощенного наследственного анамнеза по аллергическим заболеваниям и достоверно реже, по сравнению с детьми других изучаемых групп, имели в раннем детстве проявления пищевой аллергии и атопического дерматита.
Изучая клинико-лабораторные показатели БОС у детей раннего возраста мы установили, что у больных с БА в дебюте заболевания имелась склонность к рецидивированию бронхообструкции, в острый период беспокоил навязчивый приступообразный кашель, для анализа периферической крови была характерна эозинофилия, а рентгенологически достоверно чаще выявлялись признаки эмфиземы. При обследовании в отдаленном катамнезе было установлено, что проводимая терапия у больных с БА не соответствовала истинной тяжести заболевания у 55,8% детей, что обусловило неадекватность противовоспалительной терапии.
Дети, сформировавшие спустя 5-10 лет РБ, в дебюте заболевания также имели склонность к рецидивированию, у некоторых детей было отмечено сочетание бронхообструкции с синдромом острого стенозирующего ларингита, однако они реже имели аллергические заболевания в семье и сопутствующую атопическую патологию. Рентгенологические признаки эмфиземы были характерны для детей 3 группы, прежде всего, с рецидивирующим течением БОС. Противорецидивного лечения дети этой группы не получали.
Для 4 группы детей нам не удалось выявить характерных, статистически значимых анамнестических и клинико-лабораторных признаков, однако у этих детей имелась тенденция к более быстрому купированию симптомов БОС. Можно предположить, что БОС в раннем возрасте у детей 4 группы был обусловлен характером инфекционного возбудителя, способствующего развитию бронхообструкции.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что БОС у детей раннего возраста достаточно часто реализуется в БА, что согласуется с данными литературы (13,56,108,247). В тоже время до настоящего времени не разработаны методы, достоверные с позиций доказательной медицины, ранней диагностики БА у детей первых трех лет жизни с БОС. Известно, что БА является мультифакториальным заболеванием. Нами предпринята попытка, изучив развитие, течение, отдаленные исходы БОС, выделить группу факторов, способствующих формированию БА у детей с БОС. Однако многочисленность этих факторов, отсутствие сведений об их информативности заставили нас обратиться к определению прогностических критериев путем построения математической модели. Результаты данного исследования представлены в главе 7.
В тоже время мы сочли необходимым провести анализ факторов, определяющих течение и прогноз БА у детей. С этой целью мы изучили особенности течения БА на фоне стандартных схем комплексной терапии.