Н.И. Брико
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
В настоящее время вакцинация рассматривается мировым сообществом как наиболее экономичное и доступное средство борьбы с инфекциями и способ достижения активного долголетия для всех социальных слоев населения развитых и развивающихся стран.
Для некоторых инфекционных болезней иммунизация является основной и ведущей мерой профилактики в силу особенностей механизма передачи инфекции и стойкого характера постинфекционного иммунитета. В первую очередь это касается инфекций дыхательных путей, однако и при ряде болезней с другим механизмом передачи вакцинация населения является решающим направлением их профилактики. К болезням, которые стали управляемыми лишь после получения и широкого использования вакцины и в отношении которых в настоящее время стоит задача полной ликвидации, относятся полиомиелит и столбняк новорожденных.
Накопленные данные убедительно свидетельствуют о том, что риск неблагоприятных реакций на введение современных вакцин несоизмеримо ниже, чем риск развития соответствующей инфекции. Вместе с тем вакцинация относится к числу мероприятий, требующих значительных материальных затрат, поскольку предусматривает охват прививками широкие слои населения. В связи с этим важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации. Состояние вакцинопрофилактики оценивается по трем группам критериев: показатели документированной привитости (охват прививками), показатели иммунологической или клинической эффективности (efficacy) и показатели эпидемиологической или полевой эффективности (effectiveness).
Показатели охвата прививками позволяют косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета. Объективными критериями качества вакцинного препарата, а также состояния защищенности коллектива против того или иного инфекционного заболевания являются показатели иммунологической (клинической) и эпидемиологической (полевой) эффективности. Иммунологическая эффективность (efficacy) отвечает на вопрос «работает ли вакцина?», в то время как эпидемиологическая эффективность – «помогает ли прививка людям?» [1, 2]. Иными словами, иммунологическая эффективность вакцины и эффективность иммунизации как профилактического мероприятия – разные понятия. Если под иммунологической эффективностью вакцины принято понимать способность препарата вызывать выработку иммунитета у привитого, то эффективность иммунизации отражает различие в заболеваемости в группе привитых и непривитых лиц [3, 4].
Оценка привитости проводится на основании изучения величины охвата прививками лиц декретированного возраста, в соответствии с действующим календарем профилактических прививок. Нормативными показателями охвата прививками в возрастных группах детей до 3 лет следует считать 95%, в старших возрастных группах – 97–98%. Среди болезней, реально управляемых средствами активной иммунизации, видное место занимают корь, краснуха и паротит. Вакцинопрофилактика привела к существенному снижению показателей заболеваемости этими инфекциями, среди заболевших уменьшился удельный вес детей прививаемых возрастов, снизилась очаговость и пораженность детских дошкольных учреждений. Особенно значительные успехи в этом плане достигнуты в ряде стран за последние 2–3 десятилетия, что позволило прогнозировать ликвидацию этих инфекций.
Региональный комитет ВОЗ для Европы на 48-й сессии в 1998 г. принял в качестве целей программы «Здоровье 21» следующие положения: к 2007 г. или раньше из Региона должна быть элиминирована корь и к 2010 г. элиминация должна быть сертифицирована в каждой стране; к 2010 г. частота синдрома врожденной краснухи должна быть снижена до уровня ниже 0, 01 на 1000 родов живым ребенком.
Несмотря на то, что прививки против кори проводятся у нас в стране с 1967 г., а паротитом – с 1981 г., приходится констатировать, что, к сожалению, в последние годы на многих территориях страны отмечается рост заболеваемости этими инфекциями. Так, уровень заболеваемости корью в России увеличился в 1999 г. по сравнению с 1997 г. более чем в 2,5 раза (5,1 и 2,2 на 100 тыс. населения соответственно), краснухой – почти в 3 раза (399,3 и 143,6 на 100 тыс.). Заболеваемость эпидемическим паротитом была высокой в 1998 г. (98), в 1999 г. она снизилась на 51,3% и составила 48,2 на 100 тыс. населения. При этом следует учитывать, что основную долю заболевших составляют дети. Так, в 1999 г. заболеваемость детей корью составила 8,6; краснухой – 1810,3; паротитом – 153,9 на 100 тыс. населения. Крупные вспышки заболеваний имели место в организованных коллективах, наиболее полно охваченных иммунизацией.
В последние два года и в Москве обстановка по этим заболеваниям также сложилась напряженная. В течение последних десяти лет показатели заболеваемости корью и краснухой в Москве были в 3–4 раза выше, чем в целом по России. Ежегодно регистрируется от 11 до 70 тыс. случаев заболеваний краснухой, в 1998 г. – 85 тыс. заболеваний. По распространенности краснуха уступает лишь гриппу и ОРВИ. По экономическому ущербу эта инфекция в настоящее время также занимает одно из ведущих мест. Несмотря на снижение уровня заболеваемости краснухой в 1999 г. в 2,1 раза по сравнению с предыдущим годом, число выявленных больных данной инфекцией остается огромным – 40 214 человек, а показатель заболеваемости является одним из самых высоких среди всей инфекционной патологии (в 1999 г. – 465,8 против 971,3 на 100 000 населения в 1998 г.). После периода подъема в 1995–1998 гг. в многолетней динамике заболеваемость эпидемическим паротитом в 1999 г. снизилась в сравнении с 1998 г. в 2,4 раза – до уровня 45,4 на 100 000 населения. Характерной особенностью эпидемического процесса является сдвиг заболеваемости в сторону старших возрастных групп. Школьники 7–14 лет составляют 58,3% заболевших, взрослые – 28,4%. Циклический подъем заболеваемости корью, наблюдавшийся в 1998 г., в 1999 г. сменился выраженным спадом. Показатель составил 10,9 на 100 000 человек. Среди заболевших преобладают взрослые – 76,9%, в первую очередь подростки 15–19 лет. Следует отметить, что еще в 1995 г. удельный вес взрослых, заболевших корью, составлял 55,0%. Аналогичная тенденция отмечена и при паротите.
Нестабильность эпидемиологической ситуации в значительной мере связана с упущениями в стратегии вакцинопрофилактики. В 1995–1998 гг. охват своевременной первичной прививкой против кори составил 78–93%, ревакцинировалось же всего около 74–84% [5]. Для ликвидации кори процент иммунных лиц должен составлять, по мнению авторов, не менее 90–95%. Охват первичной прививкой против паротита в стране в 1998 г. составил около 72%. К сожалению, ревакцинация против эпидемического паротита в нашей стране долгое время не проводилась и внесена в национальный календарь прививок только в декабре 1997 г. приказом Минздрава РФ № 375. Чрезвычайно актуален в настоящее время вопрос ассоциированного применения коревой, паротитной, а возможно, и краснушной вакцин. Практически во всех развитых странах применяются ди- и тривакцины, что позволяет не только значительно снизить экономические затраты, связанные с вакцинацией, но и существенно повысить процент охвата прививками детского населения. Вакцинами такого плана, зарегистрированными у нас в стране является хорошо известная вакцина M-M-R II, содержащая антигены кори (штамм Enders Edmonston), паротита (штамм Jeryl Lynn) и краснухи (штамм Wistar RA 27/3), а также недавно зарегистрированная вакцина Priorix, содержащая антигены кори (штамм Schwarz), краснухи (штамм Wistar RA 27/3) и паротита (штамм RIT 4385, более аттенуированный штамм вируса паротита, являющийся потомком изолированной порции штамма Jeryl Lynn).
В настоящее время вакцинация против краснухи проводится практически во всех развитых странах. Для решения этой задачи используются различные подходы, но наиболее эффективной следует признать стратегию, направленную на использование ассоциированных вакцин (тривакцин) против кори, краснухи и паротита. В США прививки вакциной M-M-R II проводятся с 1969 г., в результате заболеваемость корью снизилась на 99,9% по сравнению с пиковой; паротитом – на 99,5%; краснухой – на 99,9% и почти полностью исчезли случаи врожденной краснухи. В Швеции после 10 лет применения вакцины M-M-R II не зарегистрировано ни одного случая заболевания краснухой беременных женщин и возникновения синдрома врожденной краснухи (СВК). Безопасность и эффективность вакцины подтверждаются более 25-летним опытом использования 300 млн доз.
Краснуху принято считать легким заболеванием. Однако такое определение справедливо для течения этой инфекции у детей. Заболевание у взрослых людей характеризуется более тяжелым течением (нередко протекает с длительной лихорадкой, суставным синдромом, а также развитием органной патологии). Особую проблему создает врожденная краснуха. При инфицировании беременных она может вызвать серьезные осложнения и рождение ребенка с различными тяжелыми пороками развития [6]. По данным различных авторов, риск развития врожденных пороков органов зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы и др. составляет от 12 до 70%, или 10% от общего числа врожденных аномалий. При инфицировании в первые 3 мес беременности инфекция плода встречается в 90% случаев. Кроме того, установлено, что при врожденной краснухе могут развиваться такие поздние осложнения, как панэнцефалит, сахарный диабет, тиреоидит. Неблагоприятное влияние краснушной инфекции на плод проявляется также спонтанными абортами (10–40%), мертворождением (20%), смертью в неонатальном периоде (10–25%).
По данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходится на страны СНГ, из них 57% – на Россию [7]. Основной контингент, являющийся «хранителем инфекции» в последние годы, составляют дети 7–14 лет. Особую тревогу вызывает устойчивый рост заболеваемости взрослых лиц, следствием чего является увеличение числа случаев СВК, проявляющегося врожденными уродствами, связанными с внутриутробным заражением вирусом краснухи. Всего, по данным ВОЗ, ежегодно краснуха калечит около 300 тыс. детей [7, 8]. Расходы на лечение и содержание ребенка с СВК составляют, по самым скромным оценкам, около 200 тыс. долларов США. До начала массовой иммунизации в США ежегодно на уход за детьми с СВК выделялось около 100 млн долларов.
До последнего времени вакцинация против краснухи у нас в стране не проводилась, в соответствии с приказом Минздрава РФ от 18. 12. 97 №375 вакцинация против краснухи внесена в национальный календарь обязательных прививок. К сожалению, пока не определена тактика и стратегия вакцинации женщин детородного возраста. Многолетний опыт показывает, что наиболее перспективной является программа, сочетающая двукратную иммунизацию детей в возрасте 12–16 мес и 6 лет ассоциированной вакциной корь-краснуха-паротит с последующей ревакцинацией против краснухи девочек-подростков и женщин детородного возраста. Преимуществом использования ассоциированной вакцины является то, что она позволяет одновременно снизить число восприимчивых к кори подростков, поскольку большинство из них в возрасте 6–7 лет не получали второй дозы коревой вакцины. То, что с тривакциной некоторые подростки получат третью дозу паротитной или коревой вакцин, не должно вызывать опасений – это не принесет им вреда, но может повысить уровень антител у лиц с «вторичной неэффективностью вакцинации» [9].
Моделирование эпидемического процесса при разных схемах вакцинации показало, что вакцинация детей второго года жизни сможет подавить передачу краснухи и, следовательно, существенно снизить риск заболевания краснухой беременных только при охвате более 80% подлежащих вакцинации. Если учесть, что, по данным ВОЗ, число случаев СВК составляет 0,13% от общего числа заболеваний, то несложно подсчитать, что ежегодно в нашей стране рождается 400–500 детей с пороками развития краснушной этиологии. Задача ликвидации врожденной краснухи должна стать делом чести органов практического здравоохранения.
Оценка иммунологической эффективности осуществляется выборочно среди различных групп населения и прицельно в индикаторных группах населения (получающих в соответствии с возрастом прививки), а также в группах риска (детские интернаты, дома ребенка и др.). Выбор теста для оценки иммунологической эффективности вакцины зависит от характера иммунитета при данной инфекции. Например, для столбняка, дифтерии, кори, паротита критерием эффективности вакцины является определение уровня циркулирующих антител, а для туберкулеза, туляремии и бруцеллеза – клеточные реакции, например, кожные пробы замедленного типа. К сожалению, для большинства инфекций, в составе которых лежит клеточный иммунитет, защитные уровни клеточных реакций не установлены.
Изучение иммунологической эффективности вакцин проводится путем сопоставления титров специфических антител в сыворотке крови привитых до и в разные сроки после иммунизации, а также путем сравнения этих результатов с данными определения уровня антител, полученными в те же сроки при обследовании лиц, которым вводили плацебо или препарат сравнения. В ряде случаев целесообразно, исходя из этических соображений, использовать вместо плацебо вакцины, предназначенные для профилактики других инфекционных заболеваний. При этом схема иммунизации, дозировка и место введения препарата должны быть идентичными группе испытуемых.
Необходимость проведения подобных исследований определена неоднозначностью понятий «привит» и «защищен». Имеющийся опыт свидетельствует, что эти понятия далеко не всегда совпадают. Это было отмечено рядом авторов при дифтерии, кори и эпидемическом паротите. Как показали исследования, проведенные сотрудниками НИИ вирусных препаратов РАМН [5] в ряде детских коллективов Москвы и других районов страны, около 40% детей дошкольного и младшего школьного возраста не имели антител к вирусу эпидемического паротита.
То, что у большой части детей после иммунизации определенными вакцинами не развивается иммунитет против паротита, может объясняться излишней аттенуацией (ослаблением) штамма вируса паротита в вакцине. Так, степень аттенуации штамма Jeryl Lynn (Джерил Линн), используемого в вакцине M-M-R II, обеспечивает уникальное сочетание безопасности применения и высокой, иммунологической и эпидемиологической эффективности. Дальнейшая аттенуация вируса сказывается на способности вызывать длительный и напряженный поствакцинальный иммунитет. В литературе имеются сообщения о многочисленных вспышках заболеваний паротитом [10–12] среди привитых вакциной, содержащей гиператтенуированный штамм вируса паротита.
Иммунологическая активность вакцин может отражать ее профилактическую эффективность в том случае, если известен защитный уровень иммунологических показателей при данной инфекции. Защитный уровень антител устанавливается заранее в опытах с однонаправленным препаратом. Для каждой инфекции определяется свой защитный титр антител: для кори, паротита и гриппа он равен 1:10, столбняка – 1:20, дифтерии – 1:40 по РПГА; для коклюша – 0,03 МК/мл, гепатита В — 0,01 МЕ/мл по иммуноферментному анализу и т.д. При инфекциях с не установленным защитным уровнем антител приходится проводить испытания профилактической эффективности вакцин по показателям заболеваемости данной инфекцией.
Наиболее объективную оценку иммунологической эффективности вакцин можно получить при вакцинации серонегативных к специфическим антигенам людей. Из таких лиц формируют опытную и контрольную группы. Оценку иммуногенности вакцинного препарата осуществляют на основе определения разницы в числе лиц, имеющих антитела в этих двух группах. Сформировать группы лиц, у которых не определялись бы антитела к широко распространенным возбудителям ( грипп, гепатит А и др.), подчас бывает довольно сложно. В таких случаях нередко эффективность препаратов оценивают по нарастанию титров специфических антител до и после вакцинации как в основной, так и в контрольной группах. Иммунологические сдвиги, возникающие при вакцинации, оцениваются также по проценту сероконверсии. Вакцина считается высокоэффективной, если сероконверсия составляет 90% и выше. Кроме того, важное значение имеет продолжительность сохранения поствакцинального протективного иммунитета. После введения вакцины против желтой лихорадки она составляет 10–15 лет, брюшнотифозной (вакцины Вианвак и Vi тифин) – 3 года. Опубликованы результаты исследований о сохранении антител к вирусу краснухи от 9 до 21 года после прививки, причем серонегативность обнаруживалась только у 1% привитых [13].
Для оценки и слежения за уровнем популяционного иммунитета проводится плановый серологический (иммунологический) контроль. Он позволяет выявить группы людей, наиболее подверженных риску заболевания, оценить степень защищенности лиц, привитых с нарушением схемы иммунизации или не имеющих документов о вакцинации, дать оценку и составить прогноз изменения эпидемиологической ситуации на конкретной территории. Отбор лиц для обследования в целях изучения иммуноструктуры проводится на основе кластерной выборки, рекомендованной ВОЗ. Экстренный серологический контроль проводится в очагах инфекционных заболеваний с целью выявления неиммунных лиц, которые контактировали с источником инфекции и подлежат срочной активной или пассивной иммунизации. Он также показан среди лиц с неясным прививочным анамнезом, при оценке вакцинального процесса у детей из групп риска развития поствакцинальных осложнений и привитых щадящими методами.
При создании новых вакцин для определения их эффективности применяют контролируемые испытания. Такие испытания позволяют предупредить ошибки и субъективизм оценки благодаря использованию метода случайной выборки субъектов исследования и контрольной группы, а также применению двойного слепого метода, когда ни субъекты, ни исследователи не знают конкретных результатов в ходе испытания. Исследования эпидемиологической (полевой) эффективности прививки прямо отвечают на вопрос, «помогает ли прививка людям». Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, пространстве и среди различных групп населения. Кроме того, сопоставляют уровень заболеваемости на территории, где иммунизацию проводили, и на территории, где иммунизацию не проводили, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях в течение нескольких предыдущих лет. Основными критериями оценки эффекта массовой иммунизации служат не только показатели заболеваемости, но и смертности, изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуры болеющих, а также клинического течения соответствующей вакцине инфекционной болезни, которые учтены за достаточно длительный период времени до и после проведения прививок. Предусматривается определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжести клинического течения болезни.
По показателю защищенности можно определить, сколько процентов людей из числа получающих вакцинный препарат защищено от заболевания. Индекс эффективности показывает, во сколько раз заболеваемость среди лиц, получивших препарат, ниже заболеваемости среди лиц, не получивших препарат. После вычисления коэффициентов эпидемиологической эффективности того или иного вакцинного препарата следует убедиться, что разница в заболеваемости является закономерной. Для этого следует провести соответствующую статистическую обработку полученного материала.
Следует также отметить, что вакцинация является весьма результативным в экономическом плане мероприятием. Согласно данным специалистов Центра по контролю за инфекционными болезнями (США, Атланта), американский доллар, вложенный в вакцинации против кори, дает прибыль, равную 11,9 доллара, при иммунизации против полиомиелита – 10,3 доллара, паротита – 6,7 доллара. Известно, что на 1 доллар, вложенный сегодня в вакцинацию против краснухи, приходится 7,7 доллара, которые сейчас тратятся на борьбу с этим заболеванием. Экономический эффект удваивается, если используется тривакцина (корь-краснуха-паротит). Иммунопрофилактика коклюша и инфекций, вызываемых гемофильной палочкой, приносит прибыль равную 2,1–3,1 и 3,8 доллара соответственно. На ликвидацию оспы было затрачено 313 млн долларов, величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет 1–2 млрд долларов. Ни одна отрасль народного хозяйства не дает такой впечатляющей отдачи. Все затраты на мероприятия, проведенные под эгидой ВОЗ по ликвидации оспы, окупились в течение 1 мес после провозглашения ее ликвидации.
Литература:
1. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины), М., Медиа Сфера, 1998; 345.
2. Fedson David S. Measuring protection: efficacy vs effectiveness. Pasteur Merieux MSD Lyon, Франция.
3. Медуницин Н.В. Вакцинология, М.: Триада-Х, 1999; 204-11.
4. Сумароков А.А., Салмин Л.В. Прививочное дело, М.: Москва, 1983; 196.
5. Зверев В.В., Юминова Н.В. Эффективность вакцинации против кори и эпидемического паротита, Инф. бюл. Вакцинация 2000; 11 (5): 10-1.
6. Учайкин В.Ф. Почему надо прививать против краснухи. Инф. бюллетень Вакцинация 1999; 1: 4.
7. Plotkin S.A., Orenstein W.A. Вакцина против краснухи. Опыт применения в мире. Инф. бюл. Вакцинация 1999; 1: 6-7.
8. Зверев В.В. Средства профилактики краснухи и их экономический эффект. Инф. бюл. Вакцинация, 1999; 9.
9. Таточенко В.К. Цели Всемирной Организации Здравоохранения по вакцинопрофилактике кори и краснухи Журн. микробиол. 2000; 3: 51-4.
10. Paccaud M.F., et al: Ruckblick auf zwei mumpsausbruche, Soz Praventivmed 1995; 40: 72-9.
11. Zimmermann H., et al: Mumps-Epidemiologie in der Schweiz: Ergebnisse der Sentinella-Uberwachung 1986–1993, Soz Praventivmed 1995; 40: 80-92.
12. Toscani L., et al: Comparison of the efficacy of various mumps vaccine strains: A study conducted in schools, Soz Praventivmed 1996; 41: 341–7.
13. Plotkin S.A., Orenstein W.A. Вакцина против краснухи. Опыт применения в мире, Инф. бюл. Вакцинация 1999; 1: 6-7.