Ю. И. Фещенко, д.м.н., профессор, академик;
В. П. Костромина, д.м.н., профессор;
Е. А. Речкина, к.м.н., старший научный сотрудник; Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев
Бронхиальная астма принадлежит к числу распространенных заболеваний и является одной из актуальных проблем современной педиатрии. За последние годы во всем мире, в том числе и в Украине, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и более тяжелому течению астмы. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что около 10 % детей страдают бронхиальной астмой. По данным лечебно-профилактических учреждений, распространенность астмы в г. Киеве в последние годы составляет 4,9-6,06 на 1000 человек. Причины роста заболеваемости астмой и аллергией у детей связывают с различными факторами:
- изменение питания детей, в частности увеличение числа детей, находящихся на искусственном вскармливании в первые 4-6 месяцев жизни;
- стремление к комфорту, характерное для значительной части населения, подразумевает наличие герметично закрытых окон, систем кондиционирования воздуха, ковровых покрытий и т.д., что приводит к повышению влажности и созданию условий для увеличения концентрации домашней пыли и других аллергенов в помещениях;
- изменение стереотипов по уходу за ребенком — большое число детей начинают рано посещать детские дошкольные учреждения, где они более подвержены заболеваемости вирусной инфекцией, в том числе респираторно-синцитиальной;
- увеличение распространенности курения среди матерей;
- воздействие аэрополлютантов (главным образом NO2), источником которых являются автомобильный транспорт, газовые плиты, открытые источники тепла.
В связи с вышеизложенным, проблемы профилактики, диагностики и лечения бронхиальной астмы приобретают первостепенное значение. Основной целью терапии и профилактики этого заболевания у детей является улучшение качества жизни больного, успешное решение таких задач, как:
- ликвидация или уменьшение клинических проявлений заболевания;
- уменьшение частоты и выраженности обострений;
- предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;
- нормализация и улучшение показателей функции внешнего дыхания;
- восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту ребенка), включая физические нагрузки;
- отсутствие или сведение до минимума побочных эффектов от препаратов, используемых для лечения бронхиальной астмы;
- обеспечение нормального роста и развития больного ребенка, предупреждение инвалидизации.
Успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без доверительных отношений между врачом, больным ребенком и его родителями. Постоянное наблюдение за больными детьми дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, вносить соответствующие коррективы в лечение. Контроль над болезнью проводится по трем направлениям: элиминация тригерных факторов, специфическая гипосенсибилизация и фармакотерапия.
Наиболее эффективным лечением астмы является элиминация причиннозначимого аллергена (триггерного фактора). Однако на практике это возможно далеко не всегда. Основу медикаментозной реабилитации составляет базисная терапия, направленная на ликвидацию хронического воспалительного процесса, восстановление проходимости бронхов, предотвращение развития повторных обострений болезни и достижение стойкой ремиссии.
В настоящее время бронхиальная астма классифицируется исходя из степени тяжести. Ступени интермиттирующей, легкой, умеренной и тяжелой персистирующей бронхиальной астмы определяются в зависимости от частоты и тяжести симптомов, влияния их на дневную активность и сон, бронхообструкции.
При лечении бронхиальной астмы применяют ступенчатый подход (увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения астмы). Выбор лечения должен быть сделан с учетом течения и периода бронхиальной астмы. Однако в выборе средств и методов лечения необходим индивидуальный подход.
Наиболее предпочтительны для лечения больных бронхиальной астмой ингаляционные формы препаратов, для которых характерен более высокий терапевтический индекс, по сравнению с имеющимися в настоящее время лекарственными формами для перорального приема. Высокая концентрация ингаляционных препаратов в дыхательных путях достигается за счет их прямого поступления. Они оказывают выраженное терапевтическое действие при незначительных побочных эффектах. Это врач должен обязательно разъяснять родителям, т. к. многие из них боятся использовать ингаляторы для лечения ребенка и отдают предпочтение таблетированным лекарственным формам (эуфиллин, Но-Шпа).
Детям младше двух лет следует применять дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами и масками или небулайзеры; детям от 2 до 5 лет — дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами или небулайзеры. Спейсер должен обязательно соответствовать ингалятору, размер его изменяется, так как ребенок растет и, соответственно, увеличивается размер легких. Пациентам старше 5 лет, которым трудно использовать дозированный аерозольный ингалятор, необходимо пользоваться дозированными аэрозолями со спейсером, дозированными аэрозолями, активирующимися при вдохе, сухопорошковыми устройствами или небулайзерами.
Базисная терапия у детей старше 5 лет проводится под обязательным контролем функции внешнего дыхания (пикфлоуметрии, FEV1, PEF) с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного, проводится длительно, отменяется только при достижении стойкой ремиссии. Выбор методов лечения больного определяет врач, учитывая конкретную клиническую ситуацию.
К методам базисной терапии, призванной воздействовать на воспалительный процесс, относятся назначение ингаляционного кромогликата или недокромила натрия и кортикостероидных препаратов, специфическая иммунотерапия.
При длительном (базисном) лечении астмы необходимо придерживаться ступенчатого подхода к терапии, при котором от степени тяжести астмы зависят объем и состав терапии. Цель состоит в достижении эффекта от терапии с применением наименьшего количества препаратов. Количество препаратов и частота их приема увеличиваются, если состояние больного ухудшается (ступень вверх), и уменьшаться, если оно улучшается (ступень вниз). В любом случае, если удается контролировать течение заболевания на протяжении трех месяцев, можно рассматривать вопрос о снижении интенсивности терапии, т.е. перейти к лечению, соответствующему ступени вниз, т. е. к минимальной терапии, требующей контроля за течением бронхиальной астмы.
Для медикаментозного лечения бронхиальной астмы используют два вида лекарственных средств: профилактические препараты длительного назначения (особенно противовоспалительные), которые предупреждают появление приступов, и препараты экстренной помощи для купирования приступов. Препараты для длительной поддерживающей терапии помогают достичь и поддерживать контроль за симптомами персистирующей бронхиальной астмы и предупреждать ее обострение. Их применяют ежедневно. К ним относятся препараты противовоспалительного действия и бронходилататоры пролонгированного действия.
К группе противовоспалительных препаратов, применяемых у детей, относят кромогликат натрия (Интал, Кромолин) и недокромил натрия (Тайлед). Они занимают ведущее место в лечении легкой и среднетяжелой астмы и менее эффективны при тяжелом ее течении. Широкий спектр активности препаратов этого класса определяется способностью ингибировать как раннюю фазу аллергического ответа, так и позднюю фазу аллергических реакций при хроническом воспалениии и уменьшать бронхиальную реактивность. Эти препараты применяют не менее 2-3 месяцев. Часто пациенты не желают в течение столь долгого времени принимать препарат, что является одной из главных причин неэффективности антиаллергических препаратов. При приступах или бронхообструкции (по данным спирографии), назначают комбинированные препараты, в состав которых входят симпатомиметики. Длительное использование только кромогликата или недокромила натрия может обеспечить терапию астмы, поэтому эти препараты особенно полезны детям при начальных стадиях заболевания.
Наиболее эффективными препаратами с противовоспалительным действием при всех ступенях тяжести заболевания (по некоторым данным, включая и интермиттирующую астму) в настоящее время являются ингаляционные кортикостероиды, которые применяются как короткими курсами при лечении обострения, так и длительно при непрерывно рецидивирующем течении астмы. Ингаляционные кортикостероиды, действующие локально, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление, независимо от причин, вызвавших его развитие, способствуют уменьшению отека, обратному развитию воспаления в слизистой оболочке бронхов, что приводит к уменьшению их гиперреактивности, снижению числа приступов и достижению ремиссии у больных. Современные ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будезонид, флутиказон, флунисолид), применяемые в педиатрии, оказывают минимальное общее воздействие, а при кратковременном назначении не имеют очевидных побочных эффектов. Одна из причин распространенной фобии при использовании гормональных препаратов обусловлена бесконтрольным назначением препаратов системного действия, применение которых весьма ограничено. Ингаляционные кортикостероиды имеют существенное преимущество перед системными.
У больных со среднетяжелым и тяжелым течением астмы повышение эффективности противовоспалительной терапии может быть
достигнуто при включении в терапию бронхорасширяющих препаратов (пролонгированных теофиллинов или b2-агонистов). Теофиллины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно ночных. Суточная доза теофиллина пролонгированного действия составляет 12-15 мг/кг массы тела, для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы она несколько ниже (11-12 мг/кг массы тела).
Ингаляционные b2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) обеспечивают бронходилатирующий эффект на протяжении 12 часов. Их фармакотерапевтическое действие связано со способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный транспорт, ингибировать высвобождение медиаторов ранней фазы аллергического ответа. Пролонгированные b2-агонисты обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии, их можно использовать в качестве самостоятельного лечения в целях сокращения числа возникающих приступов бронхиальной астмы, особенно в вечерние и ночные часы. Пероральные формы b2-агонистов длительного действия (например, Вольмакс, Спиропент) применяют при нетяжелом течении астмы.
Кетотифен (Задитен) обладает способностью тормозить синтез и экскрецию медиаторов аллергии, ингибирует развитие аллергического воспаления в дыхательных путях, коже, желудочно-кишечном тракте, снижает гиперреактивность бронхов. По этой причине кетотифен находит применение в лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей, особенно раннего возраста, у которых она нередко протекает на фоне кожной и гастроинтестинальной аллергии.
При ведении больных возникают вопросы о месте и роли новых противоастматических препаратов, таких как антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингаляционные стероиды нового типа, комбинированные препараты (включая пролонгированные b2-агонисты и ингаляционные стероиды), новые бронхолитики. Применение противоаллергического иммуноглобулина, гистаглобулина может приводить к урежению обострений и более легкому течению бронхиальной астмы у детей, а у некоторых и к достижению клинической ремиссии болезни, снижению частоты возникновения острой респираторной инфекции.
Иммуностимулирующие бактериальные препараты (IRS-19, Бронхо-Мунал, Рибомунил и др.) снижают частоту интеркуррентных острых респираторных заболеваний и обострений очагов хронической инфекции и тем самым способствуют урежению обострений бронхиальной астмы.
В детской аллергологической практике специфическая иммунотерапия является довольно распространенным методом лечения и применяется уже более 30 лет. Этот патогенетически обоснованный метод лечения бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического риносинусита и конъюктивита заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причиннозначимых аллергенов. Эффективность такого метода при астме обусловлена многими механизмами. При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Она показана детям с атопической бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причиннозначимые аллергены из окружающей среды больного. Специфическая иммунотерапия улучшает клиническое состояние больных, способствует обратному развитию аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, снижает бронхиальную гиперреактивность, а при продолжительном (до 3-4 лет) проведении уменьшает и гиперпродукцию общего и специфического IgЕ. Иммунотерапия обусловливает уменьшение числа интеркурентных острых респираторных заболеваний. Для проведения иммунотерапии, помимо общепринятого парентерального пути введения лечебных аллергенов, могут быть использованы эндоназальный, пероральный, сублингвальный. Продолжительность специфической иммунотерапии составляет 3-4 года, более эффективна она в случаях бронхиальной астмы, вызванной моновалентной (особенно пыльцевой) сенсибилизацией.
Одновременно с базисной терапией у детей с бронхиальной астмой проводят лечение сопутствующих патологических процессов. Для снятия остро возникших нарушений бронхиальной проходимости (купирование приступа бронхиальной астмы) используют препараты экстренной помощи (b2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллин короткого действия). Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам введения препаратов, что позволяет получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка. b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) при их ингаляционном применении дают быстрый (через 5-10 минут) бронходилатирующий эффект. Препараты этого ряда должны применяться только для купирования острых симптомов бронхиальной астмы. Ингаляционные b2-агонисты короткого действия назначают не более 4 раз в день. При нетяжелых приступах бронхиальной астмы можно использовать пероральные формы b2-агонистов — Вентолин (сальбутамол). Предпочтение отдается эпизодическому назначению этих препаратов. В ситуации, когда b2-агонисты применяют более 3-4 раз в сутки, необходимы пересмотр и усиление базисной терапии. Как свидетельствуют данные долгосрочных исследований по изучению течения бронхиальной астмы, монотерапия b2-агонистами короткого действия оказывает отрицательное влияние. При длительном бесконтрольном применении b2-агонистов может усиливаться бронхиальная гиперреактивность, которая сопровождается более тяжелым течением заболевания.
В педиатрической практике для купирования приступов астмы применяются ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид), которые блокируют М-холинорецепторы, участвующие в развитии цГМФ-опосредуемого спазма гладкой мускулатуры бронхов. Назначение этих препаратов у детей перспективно с учетом анатомофизиологических особенностей детского организма. Благодаря малой всасываемости ингаляционные антихолинергические средства со слизистой бронхиального дерева обладают хорошей переносимостью. Сочетание с симпатомиметиками (Беродуал, Комбивент) обеспечивает синергичный эффект в связи с воздействием на различные механизмы бронхоспазма. Наиболее эффективны ингаляционные антихолинергические препараты во время приступов, возникающих на фоне острой респираторной вирусной инфекции, при воздействии ирритантов.
Наряду с медикаментозным лечением особое место в терапии бронхиальной астмы занимают немедикаментозные методы, которые направлены на устранение причиннозначимых внешних факторов и тренировку систем, обеспечивая компенсацию биологических нарушений, что позволяет использовать их на ранних стадиях заболевания. Эти методы тренировочной терапии должны проводиться в фазах стихающего обострения и ремиссии бронхиальной астмы при среднетяжелом и легком течении. При сочетании немедикаментозных методов со стандартными схемами лечения необходимо учитывать безопасность, безвредность и неинвазивность метода, проводить его в условиях мониторинга состояния больного и только под контролем врача. Эффективность восстановительной терапии зависит от состояния ребенка, особенности течения заболевания и его этиологии. К методам немедикаментозной терапии бронхиальной астмы относятся: оздоровительный режим, диетотерапия, физическая культура (тренировка дыхания, массаж и вибромассаж, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика), спелеотерапия и горноклиматическое лечение, физиотерапевтические методы (лазеротерапия, иглоукалывание, фитотерапия) и психотерапия.
Особо хотелось бы остановиться на вопросах психотерапии детей, больных бронхиальной астмой. Психологические особенности больных, своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервнопсихического статуса больного являются необходимыми компонентами терапии у детей. Цели психотерапии — формирование взглядов родителей на заболевание и изменение жизненной позиции ребенка, умение преодолевать психоэмоциональное напряжение, конфликтные ситуации. Эффективность терапии у детей тесно связана с тщательным выполнением родителями врачебных рекомендаций. Недостаточная осведомленность родителей об основных этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострения астмы, а также о существующих современных методах лечения приводит к тому, что многие из них игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или пользуются услугами неспециалистов.
В последние годы успешно развивается направление психологической помощи больным бронхиальной астмой — обучение больных астма-школах (клубах). Основные задачи педиатрической астма-школы — повышение эффективности терапии бронхиальной астмы и контроль за течением болезни самих родителей или пациентов. Семья больного ребенка получает необходимую информацию о причинах развития и основах патогенеза бронхиальной астмы, принципах противорецидивной, противовоспалительной и бронхолитической терапии.
Основные темы занятий следующие: что такое бронхиальная астма, причины ее возникновения и значение аллергологической диагностики, организация элиминационных мероприятий и гипоаллергенных диет, принципы лекарственной терапии, необходимость противовоспалительной терапии нестероидными и стероидными средствами, немедикаментозные методы лечения астмы. На занятиях школ обсуждается, как избежать контакта с воздушными поллютантами внутри помещений, какова роль семейной реабилитации и хронической очаговой инфекции носоротоглоточной зоны в профилактике приступов, рассматриваются и другие вопросы.
Эффективное комплексное лечение больных бронхиальной астмой поможет многим из них избавиться от развития симптомов заболевания, предупредит тяжелые обострения, сократит до минимума потребность в препаратах для купирования приступов и улучшит качество жизни. Чтобы достичь этого, требуется длительное взаимодействие и комплаенс больного, его родителей и врача.