В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, основными из которых являются бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, гиперсекреция вязкой слизи, мукоцилеарная недостаточность, обтурация или деформация бронхов и другие. Очевидно, что клинические и лабораторные проявления БОС имеют не только общие характеристики, но во многом зависят от причин развития БОС, обусловленных основным заболеванием. Изучение особенностей течения БОС у детей раннего возраста может выявить наличие факторов, предрасполагающих к рецидивирующему течению бронхообструкции и разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий с целью улучшить прогноз заболевания.
Нами проведено изучение результатов клинико-анамнестического обследования и лабораторных характеристик у 132 детей раннего возраста с БОС различного генеза, получавших лечение в условиях стационара (таблица 18).
Таблица 18.
Клиническая группировка детей раннего возраста с БОС.
|
| Всего детей | Из них в возрасте | ||||
| 3-12 мес. | 1-3 года | |||||
| n | % | n | % | n | % | |
| I группа БОС I | 68 | 51,5 | 48 | 70,6 | 20 | 29,4 |
| II группа БОС рец. | 64 | 48,5 | 23 | 35,9 | 41 | 64,1 |
| Всего | 132 | 100 | 71 | 53,8 | 61 | 46,2 |
БОС I – дети с первым эпизодом бронхообструкции
БОС рец. – дети с рецидивирующим течением БОС
С учетом данных анамнеза были сформированы 2 группы детей: пациенты с первым (на момент обследования) эпизодом бронхообструкции (68 больных) и дети с рецидивирующим течением БОС, у которых в анамнезе на момент обследования имело место 2 или более эпизодов бронхообструкции (64 больных). Как видно из таблицы, у детей на первом году жизни достоверно чаще (в 70,6% случаев) имел место первый эпизод бронхообструкции, в то время как рецидив БОС в возрасте до года был установлен только у 35,9% детей. У больных старше года первый эпизод БОС встречался в 29,4% случаев, повторные случаи БОС – у 64,1% детей. В обеих группах БОС у мальчиков встречался почти в 2 раза чаще, чем у девочек.
Дети с впервые установленной бронхиальной обструкцией, протекающей на фоне острой респираторной вирусной инфекции, поступали в стационар, как правило, на 2-3 сутки заболевания (таблица 19). Основной причиной госпитализации послужило наличие выраженных признаков интоксикации (в 23,5% случаев), дыхательной недостаточности (ДН) 1-2 степени (у 27,9% детей), подозрение на острую пневмонию и ранний возраст ребенка (16,2% и 17,6% соответственно). В тоже время дети с острой пневмонией, протекающей с БОС, госпитализировались несколько позже, на 4-5 сутки заболевания, как правило, после появления признаков ДН (таблица 20). Два ребенка с выраженными признаками поствакцинальной аллергии доставлены в стационар в первые сутки клинических проявлений заболевания. 1 ребенок в возрасте 8 месяцев с острым бронхитом, 1 эпизодом БОС, был госпитализирован на 14 сутки от начала болезни, только при появлении признаков ДН.
Таблица 20.
Сроки госпитализации детей с БОС (количество детей).
|
| Сутки от начала болезни | |||||
| 1 | 2-3 | 4-5 | 6-7 | 8-10 | 14 | |
| БОС I | 3 | 39 | 14 | 8 | 3 | 1 |
| БОСрец. | 5 | 11 | 26 | 18 | 4 | — |
Поводом для госпитализации детей с рецидивирующим течением БОС у 1/3 больных служили частые рецидивы бронхообструкции. Госпитализация, как правило, имела плановый характер и осуществлялась позже, на 4-7 сутки заболевания. В тоже время, у 18,7% пациентов поводом для стационарного лечения явилось наличие ДН, у 17,2 – ранний возраст ребенка. Эта группа детей, в основном, поступала в больницу на 2-4 день от первых проявлений БОС. Так 2 детей (1 и 3 лет) с острой 2-х сторонней очаговой пневмонией, ДН 2 степени были госпитализированы на 1-2 сутки болезни, у этих пациентов имели место частые (более 8 раз) рецидивы БОС. Сочетание с тяжелой сопутствующей аллергической патологией – распространенной формой атопического дерматита – явилась причиной госпитализации у 10,9% детей с рецидивирующим течением БОС.
Таким образом, наличие ДН 1-2 степени явилось наиболее частой причиной госпитализации детей с первым эпизодом БОС, при рецидивирующем течении бронхообструкции этот признак отмечен в 1,5 раза реже. Наличие выраженного токсикоза также оказалось более характерно для детей с впервые выявленным БОС (у 23,5% детей по сравнению с 9,4% у детей 2 группы). Ранний возраст ребенка стал причиной для госпитализации с одинаковой частотой в обеих группах. У детей 2 группы в 1/3 случаев причиной стационарного лечения стали частые рецидивы бронхообструкции, требующие углубленного обследования с целью выявления генеза заболевания. Обращает внимание, что дети с впервые выявленной бронхообструкцией поступали в стационар более чем в половине случаев на 2-3 сутки заболевания, в то время как пациенты с рецидивирующим течением БОС госпитализировались в 40% случаев на 4-5 сутки болезни, а 28% детей этой группы – на 6-7 сутки от первых признаков появления БОС.
Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям была выявлена у 24 детей (35,2%) 1 группы и более, чем у половины (в 59,4%) детей 2 группы. Из них по материнской линии частота отягощенного наследственного анамнеза у детей с рецидивирующим течением бронхообструкции была несколько выше, чем у детей с первым эпизодом БОС (38,5% и 21,3% соответственно) (таблица 21).
Патологическое течение беременности и родов у матерей обследованных детей выявлено в 1 группе в 55,9% случаев, во 2 группе – у 60,9% матерей. Наиболее часто отмечались угроза прерывания беременности и наличие интеркуррентных заболеваний, однако их частота была приблизительно равной в обеих группах. Недоношенными (1 степень) родились 2 детей 1 группы и 1 — 2-й группы. ИВЛ ни у кого их детей не применялась. Перинатальная энцефалопатия постгипоксического и/или травматического генеза имела место у 17,6% детей с первым эпизодом БОС и у 32,8% детей с рецидивирующим течением бронхообструкции. На раннем искусственном вскармливании находились 66,2% детей 1 группы и 67,1% детей 2 группы.
При анализе социально-бытовых условий и частоте табакокурения нам не удалось установить достоверного различия между изучаемыми группами, однако надо отметить, что если социально-бытовые условия более чем у половины детей были хорошие (55,9% и 56,3%), то в подавляющем большинстве семей родители были курильщиками (83,8% и 81,2%).
В анамнезе жизни обследованных детей имелись указания на перенесенные острые инфекционные респираторные заболевания, однако, частота интеркуррентных инфекций была выше у детей 2 группы (51,5% и 100%). Кроме того, «часто болеющие дети» в возрастной группе от 1 до 3 лет среди пациентов с рецидивирующим течением БОС встречались достоверно чаще (40% и 65,8% соответственно).
Сопутствующие заболевания были отмечены у детей обеих групп с БОС. Анализируя частоту сопутствующей патологии, мы не выявили достоверной разницы между детьми 1 и 2 группы, имеющих диагноз рахита 1-2 степени (в 36,8% и 37,5% случаев), гиперплазии тимуса (23,5% и 26,6%), железодефицитной анемии легкой степени (7,4% и 12,5%), острого пиелонефрита (4,4% и 6,25%). В тоже время атопический дерматит достоверно чаще встречался у детей с рецидивирующим течением БОС (у 22% детей 1 группы и 37,5% детей 2 группы).
Таким образом, преморбидный фон был отягощен у большинства детей с БОС. Однако, у детей с рецидивирующим течением бронхообструкции достоверно чаще, чем в группе детей с первым эпизодом БОС, имелись отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, перинатальные повреждения ЦНС, атопический дерматит и рецидивирующее течение острых респираторных заболеваний. В тоже время патологическое течение беременности и родов, частота некоторых сопутствующих заболеваний, характер социально-бытовых условий достоверно не различались. Подавляющее большинство детей обеих групп получали раннее искусственное вскармливание и имели курящих в семье, однако частота этих факторов по группам также была приблизительно одинаковая.
Анализируя клиническое течение БОС у детей первых трех лет жизни, мы выделили несколько клинических вариантов.
1 вариант клинического течения БОС. Для этого варианта течения БОС было характерно развитие признаков бронхообструкции на фоне острой респираторной инфекции с острым началом заболевания, повышением температуры тела до фебрильных цифр, ринитом слизистого характера, наличием явлений интоксикации: ребенок становится вялым, капризным, плохо спит, отказывается от груди, снижается аппетит. Кашель непродуктивный, «сухой», как правило, непродолжительный с быстрым переходом во влажный. На 2-4 день уже на фоне выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивался бронхообструктивный синдром: одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в мин.), иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания, перкуторно — коробочный оттенок звука, при аускультации- удлиненный выдох, сухие, гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Бронхообструктивный синдром продолжался в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезал постепенно, параллельно стиханию воспалительных изменений в бронхах. Течение БОС по этому клиническому варианту было установлено у большинства обследуемых нами детей: у 70,5% пациентов 1 группы и у 59,4% — второй группы.
2 вариант клинического течения БОС. Несколько иная клиническая картина отмечалась у 8,8% детей 1 группы (все дети в возрасте до года) и 6,3% детей 2 группы (из них половина детей – старше года). Основными клиническими симптомами у этих больных явились умеренные катаральные проявления и признаки выраженной дыхательной недостаточности: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ до 60-90 дыханий в минуту, с превалированием экспираторного компонента, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука; при аускультации выслушивалось множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох был удлинен и затруднен, при поверхностном дыхании выдох мог иметь обычную продолжительность с резко уменьшенным дыхательным объемом. Данная клиническая картина заболевания развивалась постепенно, в течение нескольких дней, реже — остро, на фоне респираторной инфекции и сопровождалась резким ухудшением состояния. При этом возникал кашель приступообразного характера, снижался аппетит, появлялось беспокойство. Температура была чаще субфебрильная. Бронхообструкции сохранялась достаточно длительно, не менее двух недель-трех недель.
3 вариант клинического течения БОС. Для третьего варианта клинического течения БОС были характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистационные свистящие хрипы, экспираторная одышка у части детей с участием вспомогательной мускулатуры. В легких выслушивались сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. У части детей отмечалось резко выраженное беспокойство, вздутие грудной клетки, тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента, нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких, выраженный периоральный цианоз. Приступ возникал, как правило, «без причины» или на фоне минимальных катаральных проявлений и ликвидировался в течение 3-5 дней. Частота встречаемости этого варианта клинического течения БОС была выше у детей с рецидивом бронхообструкции и составила в целом по группам 16,2% и 29,7%.
4 вариант клинического течения БОС. У небольшой группы детей умеренные признаки бронхообструкции без явлений дыхательной недостаточности появились на фоне неинфекционных факторов: при генерализованной аллергической реакции поствакцинального генеза (2 ребенка 1 группы и 1 – из 2 группы наблюдения), при укусе пчелы (1 больной 2 группы, ранее признаки БОС возникали на фоне ОРВИ), на запах краски – 2 детей (из них у 1 имел место первый эпизод БОС, второй ребенок месяцем ранее перенес острый бронхит с умеренными проявлениями БОС). Клинические проявления бронхообструкции у этих детей ограничивались появлением множественных рассеянных сухих свистящих хрипов. Состояние ребенка при этом зависело от тяжести основного заболевания (генерализованная аллергическая реакция, отек Квинке и др.). Признаки БОС купировались в течение 4-7 дней.
Частота клинических вариантов течения БОС у наблюдаемой группы детей представлена в таблице 22.
Таким образом, на основании клинических особенностей БОС у детей раннего возраста нами было выделено 4 различных варианта течения, имеющих место как у детей с первым эпизодом бронхообструкции, так и при рецидиве БОС. Для большинства детей обеих групп был характерен первый вариант течения, однако в 1 группе он встречался чаще, чем во 2-й (у 70,5% и 59,4% детей соответственно). Третий вариант течения имел место у 16,2% детей 1 группы и у 29,7% — второй, следовательно, у детей с первым эпизодом БОС третий вариант встречался в 4,36 раза реже, чем первый, а у детей с рецидивирующим течением БОС – реже в 2,1 раза . Второй и четвертый вариант течения БОС был выявлен у наблюдаемых детей с небольшой частотой (4-8%), которая при сравнительном анализе групп достоверно не различалась. В характеристике БОС существенной разницы у мальчиков и девочек выявлено не было.
Различие клинических проявлений БОС может быть обусловлено многими факторами, такими, как возраст больного, особенностями его генотипа и преморбидным фоном, экологическими и другими факторами, но прежде всего – заболеванием, послужившим причиной развития бронхообструкции. Своевременный диагноз основного заболевания является необходимым условием адекватной терапии БОС. С этой целью наблюдаемым детям было проведено комплексное клинико-лабораторное, ретгенологическое и аллергологическое обследование.
Мы провели сравнительный анализ результатов проведенного обследования как между наблюдаемыми группами детей, так и в зависимости от варианта клинического течения БОС (таблица 23).
Анализируя показатели периферической крови мы установили, что лейкоцитоз выше 9х109 /л был выявлен у половины пациентов обеих групп, причем в подавляющем большинстве случаев имел место лимфоцитарный характер лейкоцитоза. В тоже время, лейкоцитоз при первом клиническом варианте течения БОС встречался несколько чаще у детей с рецидивирующей бронхообструкцией, чем при первом эпизоде БОС (в 68,4% и 52% соответственно). Кроме того, почти у всех детей 1 группы (у 5 из 6 обследованных) со вторым вариантом клинического течения имел место выраженный лейкоцитоз. Лейкопения встречалась у обследованных детей достаточно редко. Абсолютной лимфопении (<1,0х109 /л) у обследованных детей мы не наблюдали.
Эозинофилия периферической крови была выявлена в 1/3 случаев, с одинаковой частотой в 1 и во 2-й группах сравнения (в 32,3% и 34,4%). Однако достоверно чаще эозинофилия, как относительная, так и абсолютная, была характерна для третьего и четвертого клинических вариантов течения БОС.
Мы не установили достоверной разницы количества моноцитов в периферической крови между детьми 1 и 2 групп, однако, в целом частота абсолютного увеличения числа моноцитов была выше, чем частота относительного моноцитоза.
Скорость оседания эритроцитов также достоверно не отличалась у детей 1 и 2 групп, ускорение СОЭ было характерно для 1/3 всех детей. В тоже время при третьем клиническом варианте течения БОС у детей 1 группы увеличение СОЭ зарегистрировано в 3 раза чаще, чем у детей 2 группы. Кроме того, ни у одного ребенка с течением БОС по 4 варианту не было зарегистрировано ускорение СОЭ.
Таким образом, мы не выявили отличительных признаков периферической крови у детей с первым эпизодом БОС и с рецидивирующей бронхообструкцией, однако некоторые показатели гемограммы достоверно отличались при различных клинических вариантах течения БОС.
Обследование детей с БОС, проведенное в условиях стационара, включало в себя изучение у части пациентов некоторых иммунологических показателей. Мы провели анализ среднегрупповых показателей общего IgE (обследовано 63 ребенка), ИЛ-4 и интерферонового статуса (обследовано 19 детей) у больных с первичной бронхиальной обструкцией и с рецидивом БОС. Группой сравнения явились 10 здоровых детей (таблица 24).
В результате проведенного исследования было установлено, что средней уровень общего IgE сыворотки крови детей с БОС достоверно выше, чем у здоровых (M+m=45,8±15,4 МЕ/мл). Нами выявлена тенденция увеличения этого показателя у детей с рецидивирующим БОС по сравнению со средними показателями детей с первичной бронхиальной обструкцией, однако статистически достоверной разницы не установлено (M+m= 154,7±25,9 МЕ/мл и 129,8 ± 18,4 МЕ/мл).
Таблица 24.
Характеристика некоторых иммунологических показателей у детей первых трех лет жизни с БОС (M+m).
|
| I группа | II группа | Здоровые |
| Общий IgE МЕ/мл | 129,8 ± 18,4* | 154,7±25,9* | 45,8±15,4 |
| ИЛ-4 пг/мл | 82,7±14,1* | 96,4+ 17,1* | 35,09+ 2,7 |
| ИФН-g индуц. Ед/мл | 12,3+1,2* | 9,2+ 1,4* | 19,5+1,98 |
| ИФН-a индуц. Ед/мл | 98,1+15,3* | 75,23+ 4,48* | 132,7+2,48 |
| ИФН сыв. Ед/мл | 12,2+2,57* | 9,17+3,4* | 3,12+0,9 |
* — р<0,01
Содержание ИЛ-4 сыворотки крови в среднем по группам превышало уровень здоровых детей в 2,5-3 раза, средние показатели детей 2 группы были выше, чем первой, однако разница не была статистически достоверна (M+m = 82,7±14,1пг/мл; 96,4+ 17,1пг/мл; 35,09+ 2,7пг/мл). При индивидуальном анализе оказалось, что 48,2% детей с первичным БОС и 76,3% больных с рецидивами БОС имели высокие уровни IgE и/или ИЛ-4, в то время как у остальных детей эти показатели соответствовали уровню здоровых. Нами установлена прямая коррелятивная зависимость между IgE и ИЛ-4 (r=0,6; p<0,05).
Изучение продукции интерферонов (ИФН) у детей с БОС выявило повышенное содержание ИФН сыворотки в обеих группах, причем уровень этого цитокина был достоверно выше при первом варианте клинического течения, как у детей с первичной бронхообструкцией, так и при рецидиве БОС.
Продукция ИФН-a клетками периферической крови при индукции in vitro в среднем по группам была снижена (M+m= 98,1+15,3Ед/мл; 75,23+4,48Ед/мл по сравнению со здоровыми 132,7+2,48 Ед/мл), в тоже время при индивидуальном анализе оказалось, что дети с БОС гетерогенны по этому показателю. Пониженная способность к продукции ИФН-a была более характерна для детей, часто болеющих ОРВИ и для больных с частыми (более 3-х) рецидивами БОС.
Продукция ИФН- g ?клетками периферической крови у детей с БОС была снижена по сравнению со здоровыми (M+m= 12,3+1,2 Ед/мл; 9,2+1,4ЕД/мл и 19,5+1,98Ед/мл), причем у детей с рецидивирующим течением установлено статистически достоверное снижение этого показателя по сравнению с детьми с первым эпизодом БОС.
Таким образом, мы выявили, что у детей с БОС в среднем по группам имело место повышение содержания общего IgE, ИЛ-4 и ИФН сыворотки крови, в то время как продукция ИФН-a и ИФН-g ?клетками периферической крови у части детей была снижена. Известно, что данный вариант иммунного ответа характерен для лиц с атопией. Однако, в нашем исследовании гиперпродукция IgE и ИЛ-4 в сочетании с дисфункцией интерфероногенеза имели место у части детей при всех вариантах клинического течения БОС, включая больных без атопического анамнеза. В тоже время, у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом, атопическим дерматитом и при третьем варианте клинического течения этот тип иммунного ответа встречался чаще. Итак, дети с БОС оказались гетерогенны по изученным иммунологическим показателям.
В работах некоторых авторов показано, что у детей с БОС с высокой частотой обнаруживаются антитела к некоторым “внутриклеточными возбудителями”, таким как Chlamydia pneumoniaе и Mycoplasma pneumoniae, что позволяет предположить возможную роль этих микроорганизмов в генезе бронхообструкции (36,63,95). В связи с этим нам представилось актуальным изучить частоту распространенности этих инфекций у детей с БОС по результатам серологического проведенного исследования (таблица 25). Наличие антител методом ИФА определялось у 48 детей с БОС, из них 19 были с впервые выявленной бронхообструкцией, 29 – с рецидивирующим течением БОС. У 1/3 детей исследование было проведено в динамике.
Таблица 25.
Частота встречаемости хламидийной и микоплазменной инфекции у детей первых трех лет жизни с БОС (n=48).
|
| Chlamydia trachomatis | Chlamydia pneumoniaе | Mycoplasma pneumoniae | |||||||||
| + | + | + | + | + | + | |||||||
|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % |
| 1 группа | 1 | 5,3 | 2 | 10,5 | 2 | 10,5 | 2 | 10,5 | 5 | 26,3 | 3 | 15,8 |
| 2 группа | 2 | 6,9 | 3 | 10,3 | 7 | 24,1 | 7 | 24,1 | 10 | 34,5 | 3 | 10,3 |
+ — достоверный титр антител ( с учетом обследования в динамике)
+ — низкий титр антител
Анализ результатов исследования показал высокую степень инфицированности детей с БОС «атипичными» возбудителями. Ассоциация с хламидийной инфекцией была установлена у 15,8% детей 1 группы и у 31% детей второй группы, причем чаще выявлялась инфекция С.pn. (в 10,5% и 24,1% соответственно). Ассоциация с М.pn. у детей с БОС была установлена у 26,3% детей с впервые выявленным БОС и у 34,5% детей с рецидивом бронхообструкции. В тоже время у 10,4% детей были выявлены специфические антитела как С.pn., так и к М.pn., т.е. имело место наличие смешанной инфекции.
Титры специфических антител ниже диагностических определялись у небольшого количества детей и могли быть связаны как с дебютом инфекции (при отсутствии результатов исследования в динамике), так и явиться следами перенесенной ранее или персистирующей инфекции («серологические шрамы»).
Таким образом, проведенное нами исследование показало высокую степень инфицированности «атипичными» возбудителями детей с БОС, причем частота ассоциации с инфекцией была выше у детей с рецидивирующим течением БОС.
Комплексное обследование детей с БОС включало в себя рентгенологическое исследование легких, которое было проведено подавляющему большинству детей с впервые выявленной бронхиальной обструкцией и 2/3 детей с рецидивом БОС (таблица 26). Наиболее характерными для бронхиальной обструкции у детей первых трех лет жизни были признаки легочной эмфиземы: повышенная прозрачность ткани легких, горизонтальное расположение ребер, широкие межреберные промежутки, высокое стояние купола диафрагмы, однако степень выраженности этих признаков была различна. Также часто было отмечено усиление бронхососудистого рисунка, расширение и/или изменение структуры легочных корней. Ателектазы, как правило, субсегментарные, и очаговые тени встречались реже.
Сравнительный анализ рентгенологических признаков детей с БОС показал, что признаки эмфиземы были характерны для половины детей обеих групп (51,4% и 55%), причем максимальная частота выявлена при 1 и 3 клинических вариантах БОС. Однако у детей с первым эпизодом БОС выраженное эмфизематозное вздутие легких отмечалось в 1,5 раза реже, чем умеренные проявления эмфиземы, в то время как при рецидивирующем течении БОС наблюдалось обратное соотношение (42,5% и12,5% соответственно).
Усиление бронхососудистого рисунка, уплотнение корней легких, очаговые тени в ткани легкого были выявлены с одинаковой частотой у детей 1 и 2 групп, в тоже время эти признаки встречались достоверно чаще у пациентов с 1 и 2 клиническими вариантами БОС.
Ателектазы достоверно чаще имели место при рецидивирующей бронхиальной обструкции (у 15% детей по сравнению с 7,3%) и, как правило, достаточно быстро исчезали.
Таким образом, наиболее частыми отличительными рентгенологическими признаками первого эпизода и рецидива БОС явилось наличие эмфиземы легких, причем при рецидивирующем течении бронхообструкции достоверно чаще имели место более выраженные рентгенологические признаки эмфиземы. Кроме того, склонность к развитию ателектазов также была выше у детей 2 группы.
Всем пациентам с БОС было проведено комплексное лечение, с учетом этиологии, патогенеза и тяжести течения заболевания, сопровождающегося бронхообструкцией. Терапевтические мероприятия соответствовали общепринятым стандартам и не были дифференцированы по группам сравнения. На фоне терапии отмечалась положительная динамика в течение БОС, признаки которого были купированы у большинства пациентов на 3-8 сутки. Среднестатистические показатели продолжительности бронхообструкции у детей с первым эпизодом БОС и при рецидивирующем течение БОС достоверно не отличались (M+m= 5,2+2,1сутки и 6,1+2,9 сутки).
Экспертная оценка результатов комплексного обследования, проведенного в условиях стационара детям первых трех лет жизни с клиническими проявлениями БОС, позволила расшифровать диагноз БОС в соответствии с принятыми нозологическими классификациями. У детей изучаемой группы установлены следующие диагнозы:
- острый обструктивный бронхит — у 42,4% больных (дети 1 группы с 1,3 и 4 вариантами клинического течения БОС);
- бронхиолит — у 6% больных (дети 1 и 2 групп со 2 клиническим вариантом течения БОС);
- острая пневмония с бронхообструктивным синдромом — у 8,3% больных (дети 1 и 2 групп с 1 и 2 вариантами клинического течения);
- рецидивирующий обструктивный бронхит — у 24,2% больных (дети 2 группы 1, 3 и 4 вариантами клинического течения);
- бронхиальная астма – у 15,9% больных (дети 2 группы с 1 и 3 клиническим вариантом, 1 ребенок – из 1 группы, 3 вариант клинического течения);
- токсико-аллергическая реакция — у 2,3% больных (дети 1 и 2 группы, 4 вариант клинического течения);
- инородное тело правого главного бронха – у 1 ребенка (0,8%) с рецидивирующей бронхиальной обструкцией, протекающей по 3 клиническому варианту.
Итак, в результате проведенного обследования детей первых трех лет жизни с БОС, госпитализированных в городскую клиническую больницу, было установлено, что синдром бронхообструкции является следствием различных заболеваний. Чаще всего БОС встречался при остром обструктивном бронхите (в 42,4% случаев), рецидивирующем обструктивном бронхите (в 24,2%), бронхиальной астме (в 15,9%). Клиническое течение БОС зависело от причины заболевания, преморбидного фона и некоторых других факторов. Следовательно, все дети с БОС нуждаются в комплексном обследовании с целью установления заболевания, послужившего причиной развития БОС. Однотипное течение бронхообструкции может явиться следствием разных заболеваний, требующих дифференцированных терапевтических подходов.
В тоже время, у большинства пациентов БОС развивается на фоне бронхита или является проявлением БА. Сложность дифференциального диагноза заключается в том, что дебют БА у детей раннего возраста часто совпадает с развитием интеркуррентного респираторного заболевания.
Проведенное нами исследование свидетельствует о том, что как впервые возникший, так и рецидивирующий БОС могут иметь одинаковые клинические варианты течения. В настоящее время наиболее актуальным является ранняя, оптимально – доклиническая, диагностика БА у детей раннего возраста. На этом этапе исследования мы не выявили достоверных клинико-лабораторных признаков, позволяющих с уверенностью прогнозировать течение БОС, в частности диагностировать БА при первом эпизоде бронхообструкции. Решение этих задач не возможно без глубокого изучения факторов, определяющих исходы БОС у детей раннего возраста.
3.3. Исходы БОС у детей раннего возраста по данным отдаленного катамнеза.
Нами проведено изучение отдаленных исходов бронхообструктивного синдрома (БОС) у детей с манифестацией бронхообструкции в раннем возрасте.
С этой целью проведено обследование 100 детей, из которых 50 пациентов были госпитализированы по поводу БОС в 1990 году (10-летнее катамнестическое наблюдение БОС) и 50 пациентов – в 1995 году (5-летнее катамнестическое наблюдение). Отбор детей проводился методом случайной выборки.
Все дети были обследованы по единой программе, включавшей анамнестические, генеалогические, аллергологические, иммунологические, клинико-лабораторные и функциональные методы исследования.
Учитывая исходы БОС, нами были сформированы 4 группы:
1 группа — дети, у которых БОС реализовался в БА;
2 группа — дети, страдающие другими формами атопии, но не имеющими признаков БОС в течение 2 и более лет;
3 группа — дети, сформировавшие другие хронические заболевания легких;
4 группа — дети, у которых отсутствуют клинические проявления атопии и хронические болезни легких.
Результаты проведенного обследования представлены в таблицах 27, 28.
Исходы БОС у детей раннего возраста при обследовании в отдаленном катамнезе (n=100).
Таблица 27.
|
| 1 группа ( БА) | 2группа (атопия без БОС) | 3 группа (РБ) | 4 группа (здоровые) | ||||
|
| n | % | n | % | n | % | n | % |
| Катамнез 5 лет | 19 | 38 | 11 | 22 | 15 | 30 | 5 | 10 |
| Катамнез10 лет | 24 | 48 | 11 | 22 | 10 | 20 | 5 | 10 |
| Итого | 43 | 43 | 22 | 22 | 25 | 25 | 10 | 10 |
В группе детей с 5-летним катамнестическим наблюдением БОС, в возрасте до 3 лет диагноз БА имели 13 (26%) детей. К настоящему времени диагноз БА установлен у 19 (38%) детей, из которых поровну детей со среднетяжелой и легкой формой БА, тяжелое течение заболевания имеет место только у одного ребенка (2%). Проведенное обследование показало, что 15 (30%) детей этой группы в настоящее время страдают рецидивирующим бронхитом (РБ), у 11(22%) больных не отмечено повторных эпизодов бронхообструкции, но выявлены другие формы атопии (поллиноз – у 2, аллергический риносинусит – у 1 и атопический дерматит – у 8 детей). Только у 10% пациентов, имевших дебют БОС в раннем возрасте, спустя 5 лет не выявлено рецидивирующих и хронических болезней органов дыхания или атопических заболеваний.
Таблица 28.
Тяжесть течения БА у детей, госпитализированных по поводу БОС в раннем возрасте.
|
| Всего детей с БА | Легкое течение
| Средней тяжести | Тяжелое течение | |||
|
| n | % | n | % | n | % | |
| Катамнез 5 лет | 19 | 9 | 48 | 9 | 48 | 1 | 2 |
| Катамнез 10 лет | 24 | 9 | 37,6 | 8 | 33,3 | 7 | 29,1 |
| Итого | 43 | 18 | 41,8 | 17 | 39,5 | 8 | 18,7 |
В группе с 10-летним катамнестическим наблюдением в возрасте до 3-х лет диагноз БА имели 22% из всех детей с БОС. К настоящему времени диагноз БА установлен у 24(48%) детей, из них у 7 (29,1%) больных — тяжелая форма заболевания, у 8 (33,3%) — среднетяжелая и у 9 (37,6%) — легкая форма БА. У 20% детей этой группы диагностирован рецидивирующий бронхит (РБ). В 22% случаев БОС не наблюдается, однако имеют место другие формы атопических заболеваний (поллиноз — у 1 ребенка, атопический дерматит – у 10 детей). Не выявлено рецидивирующих и хронических болезней органов дыхания или атопических заболеваний, как и в предыдущей группе, у 10% обследованных детей.
Планируя дизайн исследования мы допускали, что часть детей, имевших дебют БОС в раннем возрасте, спустя 5-10 лет могут сформировать хронические заболевания легких не атопического генеза. Однако проведенное нами обследование 100 детей не выявило ни одного случая хронического бронхита, хронической пневмонии или других хронических болезней органов дыхания. В тоже время у части обследованных детей (у 30% с 5-летним наблюдением и у 20% с 10-летним наблюдением) отмечались частые (от 3 до 6 раз в год) бронхиты, которые, как правило, развивались на фоне острой респираторной инфекции. Клинико-инструментальное обследование этих детей в условиях специализированного стационара, включавшее в себя не только рентгенологические, но и, у части детей, бронхологические методы исследования, также не выявило хронической патологии легких.
По существующей в настоящее время классификации этим детям установлен диагноз рецидивирующего бронхита (РБ). РБ у детей рассматривается как клиническое проявление склонности респираторного тракта конкретного больного к развитию воспалительных реакций на различные возбудители или другие агрессивные факторы. В основе такой предрасположенности могут лежать различные моменты как врожденного, так и приобретенного генеза.
Нами установлено, что у детей, имевших дебют БОС в раннем возрасте, спустя 5-10 лет РБ протекает в виде обструктивного бронхита в подавляющем (у 22 из 25 обследованных) большинстве случаев. У всех обследованных нами детей этой группы при катамнестическом наблюдении БОС не сопровождался одышкой, приступами удушья. Как правило, на фоне острой респираторной инфекции определялись характерные физикальные данные: выслушивались распространенные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, которые сочетались с разнокалиберными влажными не локализованными хрипами. БОС при обследовании в катамнезе имел обратимый характер. Показатели ФВД, включая пробу на скрытый бронхоспазм, были в пределах возрастной нормы.
Безусловно, дебют БОС у детей раннего возраста может быть обусловлен многими причинами, в том числе, явиться первыми проявлениями хронических болезней органов дыхания. Однако, в нашем исследовании таких пациентов не было, что, возможно, связано с достаточно редкой частотой этих заболеваний, с другой стороны, эти дети, как правило, наблюдаются в специализированных стационарах.
Таким образом, по данным нашего исследования у детей раннего возраста с БОС имеет место гиподиагностика БА (рисунок 2). В течение первых пяти лет диагноз БА ставится более, чем в трети всех случаев БОС, а через 10 лет диагноз БА имеет уже почти половина этих детей. Кроме того, у пятой части детей с БОС в анамнезе в дальнейшем формируются другие формы атопических заболеваний, которые протекают без симптомов бронхообструкции. Однако, эти дети, безусловно, являются угрожаемыми по развитию БА.
1
У 20-30% детей при наблюдении в отдаленном катамнезе имеется рецидивирующий бронхит, в подавляющем большинстве случаев (88%) сопровождающйся эпизодами бронхообструкции. У этих детей мы не выявили убедительных данных за БА или другие хронические болезни органов дыхания.
Только 10% детей с дебютом БОС в раннем возрасте в дальнейшем не имеют респираторной патологии или других форм атопии.
В настоящее время достаточно сложно найти подходящие товары для своего малыша. Молодые мамы хотят покупать товары для своих деток не содержащие вредных веществ, из натуральных материалов, типа того, из чего делают коляски brevi. Однако большинство производителей не соблюдают простых правил производства товаров и, увы, засоряют рынок некачественными продуктами, которые иногда весьма сложно отличить от вполне качественных вещей.