Эффективность специфической иммунотерапии в различных возрастных группах

С.В. Тихомирова, И.Е. Сластушенская, Л.И. Стась, Л.А. Горячкина

---

Специфическая иммунотерапия (СИТ) аллергических заболеваний — это единственный метод этиологического лечения аллергии [1]. СИТ применяют, прежде всего, для лечения IgЕ-зависимых атопических заболеваний, а именно: бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического ринита.

В основе СИТ лежит снижение чувствительности организма к аллергену (гипосенсибилизация). ВОЗ совместно с ведущими ассоциациями аллергологов рекомендует использовать для названия этого метода следующие термины: иммунотерапия, специфическая вакцинация аллергенами, специфическая аллерговакцинация [2]. Аллергенспецифическое снижение иммунного ответа, каким бы термином не назывался этот метод, достигается путем введения пациенту причинно-значимой аллергенной вакцины.

Работа по клиническому применению СИТ при лечении аллергических заболеваний была начата в 1907 году. Механизмы СИТ продолжают расшифровываться и уточняться. В последние годы установлено, что этот метод эффективно воздействует на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса [3].

Специфическая иммунотерапия как метод лечения аллергических заболеваний включена в программу Национального консенсуса по глобальной стратегии бронхиальной астмы, а также в проект Национальной программы (Глобальная стратегия бронхиальной астмы).

Суть метода заключается в повторном подкожном введении виновного в заболевании аллергена в возрастающих дозах. Прежде чем назначить СИТ и начать лечение необходимо провести четкую диагностику с установлением аллергена, выполнить тщательное клиническое, специфическое и иммунологическое обследование. В настоящее время детально разработаны показания и ограничения метода СИТ, что учитывается при решении вопроса о проведении лечения аллергенами.

По мнению ряда исследователей, возраст старше 50 лет является одним из ограничений для СИТ, так как у пациентов старших возрастных групп, как правило, имеются сопутствующие заболевания, что может затруднять лечение и снижать его эффективность. В последние годы появляется все больше сторонников проведения СИТ в старших возрастных группах.

Целью настоящей работы было изучение эффективности СИТ атопических заболеваний в различных возрастных группах.

Материал и методы исследования

Использовали классический метод подкожного введения аллергенов, разработанный в Научно-исследовательской лаборатории под руководством А.Д. Адо. Схема введения аллергенов модифицировалась индивидуально для каждого пациента в зависимости от тяжести течения заболевания, характера выявленной сенсибилизации, количества смесей лечебных аллергенов, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациентов.

Для лечения применялись водно-солевые экстракты аллергенов. Начальная доза определялась индивидуально с учетом всех показателей аллергологического и иммунологического обследования, индивидуальной переносимости и могла колебаться в пределах от 0,0001 до 0,001 PNU, тогда как конечная доза составляла не более 500 PNU.

Лечение пыльцевыми аллергенами проводилось предсезонно и заканчивалось за 2 недели до начала сезона цветения растений, пыльца которых являлась причиной заболевания.

Кратность введения аллергена 3-2-1 раз в неделю, но при хорошей переносимости и ограниченном времени для лечения практиковалось ежедневное введение аллергена в разведениях от 10-6 до 10-4.

При лечении аллергеном из домашней пыли после окончания основного курса лечения назначалась поддерживающая доза вначале 1 раз в неделю, а затем 2 раза в месяц в течение 3-5 лет.

Одномоментно для лечения использовалось не более 4 смесей аллергенов, в один день вводилось не более 2 смесей. Пациентам старших возрастных групп лечение проводилось по щадящей схеме: увеличивался интервал между инъекциями, доза вводимого аллергена и количество смесей аллергенов уменьшались, чаще назначалась симптоматическая терапия. После введения аллергенов пациенты находились под наблюдением медперсонала в течение 0-40 минут.

Одновременно с СИТ (по показаниям) проводилась симптоматическая терапия, включающая противовоспалительные препараты (кромогликат натрия, недокромил натрия, кетотифены, в отдельных случаях — ингаляционные глюкокортикостероиды).

При наличии острого или обострении хронического заболевания лечение прекращалось и возобновлялось только после выздоровления или купирования обострения, с обязательным исследованием клинического анализа крови. Доза аллергена уменьшалась на 1 порядок [2]. Перед началом лечения врач проводил беседу с пациентом, знакомил его с сутью метода лечения, давал рекомендации по соблюдению режима, диеты. Особое внимание обращалось на уменьшение аллергенной нагрузки: очистку воздуха квартиры с помощью воздухоочистителей, исключение неспецифических раздражителей (курение активное и пассивное, алкоголь и др.).

При наличии множественной сенсибилизации, выраженных реакциях на введение аллергена, ежедневных приступах удушья (при бронхиальной астме) пациенты госпитализировались в безаллергенную палату ЦКБ для создания элиминационного эффекта и проведения основного курса лечения, после чего в поликлинике продолжалось введение поддерживающей дозы аллергена.

За 20 лет (с 1978 по 1998 гг.) специфическую иммунотерапию небактериальными аллергенами получили 2174 пациента с атопическими заболеваниями. В настоящей работе приводятся сведения об эффективности СИТ у 387 пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты в возрасте 31-50 лет составляли 49,8%, от 50 лет и старше — 39,2%, до 30 лет — 10,9%.

Специфическое аллергологическое обследование. У пациентов с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом резко положительные скарификационные тесты были выявлены в 67,3% случаев и у 32,2% — положительные. У пациентов с поллинозом резко положительные скарификационные тесты выявлены в 85% случаев, т.е. значительно чаще. Результаты специфического аллергологического обследования не зависели от возраста пациентов.

Результаты исследования иммунологического статуса. Уровень суммарного IgE при бронхиальной астме колебался в пределах от 15 кЕ/л до 4212 кЕ/л, при аллергическом рините — от 15 кЕ/л до 900 кЕ/л (в одном случае — 3115 кЕ/л), при поллинозе — от 10 кЕ/л до 1000 кЕ/л. Четкой зависимости уровня суммарного IgE от возраста пациентов не отмечено.

Аллергенспецифические антитела выявлялись не во всех случаях. Наиболее часто они обнаруживаются при поллинозе — в 95% случаев, при бронхиальной астме — в 67%, при аллергическом рините — в 44,4% случаев.

Исследование зависимости уровня специфических IgE антител от количества суммарного IgE показало, что наиболее высокие титры наблюдаются при значении IgE от 100 до 1000 кЕ/л, вместе с тем следует отметить, что аллергенспецифические антитела выявлялись также и при низком уровне суммарного IgE, так при IgE от 10 до 91 кЕ/л аллергенспецифические антитела обнаружены у 17,5% пациентов.

У 52,2% пациентов с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом выявлена сенсибилизация к антигену домашней пыли, представляющему сложный комплексный антиген. У 47,8% пациентов имелась сочетанная сенсибилизация не только к антигену домашней пыли, но и таким бытовым антигенам, как клещ домашней пыли — 15,7%, плесневые грибы — 8,6%, эпидермальные аллергены — 15,5%, тараканы — 7%.

В группе пациентов с атопической формой бронхиальной астмы было установлено, что уровень общего IgE не влияет на тяжесть течения заболевания.

Таким образом, исследования уровня специфических антител дает небольшую информацию в отношении прогнозирования заболевания и слежения за изменением атопического статуса пациента. Определение таких антител важно, прежде всего, для постановки диагноза атопии или его уточнения.

Обязательным условием для назначения СИТ является совпадение анамнестических данных и результатов специфического аллергологического обследования.

Эффективность специфической иммунотерапии. Эффективность СИТ оценивалась по пятибалльной системе. По нашим данным, результаты лечения пыльцевыми и бытовыми аллергенами были одинаковыми и составили 4,5 балла, однако следует отметить, что при пыльцевой сенсибилизации процент удовлетворительных результатов на 2,6% меньше, чем при бытовой.

Анализ эффективности в различных возрастных группах показал высокую его результативность во всех возрастных группах с незначительными колебаниями показателей. Так, при бронхиальной астме наиболее высокий балл в возрастной группе до 30 лет — 4,6, в группе от 31 до 50 лет — 4,3, 50 лет — 4,4. У пациентов с поллинозом эффективность высокая во всех возрастных группах (от 4,7 до 4,5 балла). При аллергическом рините наблюдались колебания от 4,7 до 4,3 балла. Наиболее высокий балл (4,7) отмечался в возрастной группе старше 50 лет (рис. 1, 2, 3).

Проведенный анализ эффективности СИТ показал, что она может быть весьма вариабельной и зависит от вида сенсибилизации, возраста пациентов, числа вводимых аллергенов, тяжести течения заболевания, количества курсов лечения и их продолжительности, суммарного количества введенного антигена, нозологической формы атопического заболевания.

Побочные реакции при специфической иммунотерапии. Известно, что при проведении СИТ могут быть местные и системные реакции. Данные о частоте побочных эффектов при СИТ в некоторых европейских странах в последние годы представлены в таблице.

Таблица Частота побочных реакций при СИТ
Страна, автор, год публикации	Число пациентов	Число инъекций	Частота побочных реакций, %	Частота системных реакций, %	Частота местных реакций, %	Частота ана- филактичес- кого шока, %
Франция (Hejjaaoui, et al., 1992) [10]	454	—	31,1	2,6	—	—
Италия (Businco, et al., 1995) [8]	1056	47247	—	3,7	—	0,08
Италия (Luigi, et al., 1997) [11]	6313	300086	29,2	2,1	20,0	0
Турция (Akkaya E., et al., 1997) [7]	386	17181	36,0	26,4	9,06	0
Испания (Pola, et al., 1997) [12]	—	—	1868	2,5	—	0
Греция (Grigoreas, et al., 1997) [9]	242	11045	29,8	19,8	11,0	1,2
Греиия (Valonalds, et al., 1997) [13]	154	8220	25,8	5,8	16,8	0

Отечественной аллергологии, развивающейся в рамках специализированной службы, удалось избежать печального опыта ряда зарубежных стран, где СИТ проводили врачи разного профиля.

По нашим данным, местные реакции в виде гиперемии, отека в месте введения аллергена отмечались у 1,5% пациентов, системные реакции в виде крапивницы, отека Квинке, аллергического ринита — у 0,1% пациентов, частота анафилактического шока — 0%. Высокие результаты лечения получены благодаря правильному отбору пациентов, индивидуализации схем лечения и строгому контролю за выполнением всех условий лечения, включая сотрудничество пациента с врачом — «информированное согласие пациента». СИТ и фармакотерапия не являются взаимоисключающими факторами, они могут успешно дополнять друг друга. С помощью СИТ можно предотвратить расширение спектра аллергенов, вызывающих заболевание. СИТ может проводиться только в условиях аллергологического отделения или кабинета врачами-аллергологами и медицинскими сестрами, прошедшими специальное обучение.

Выводы

1. СИТ является высокоэффективным методом лечения атопических заболеваний в различных возрастных группах.

2. Эффективность СИТ зависит от числа вводимых пациенту аллергенов, количества курсов лечения, их продолжительности, суммарной дозы PNU, тяжести течения заболевания, нозологической формы атопического заболевания.

3. СИТ позволяет достигать длительной ремиссии после завершения курса лечения, снижает ЗВУТ, уменьшает потребность в других противоаллергических препаратах.

Наилучшие результаты достигнуты при лечении одним аллергеном, при возрастании числа лечебных аллергенов увеличивалось количество удовлетворительных результатов, а также число больных, леченных без эффекта.

Эффективность СИТ зависела от тяжести течения заболевания. Так, отличные и хорошие результаты при легком течении бронхиальной астмы составляли 51,6%, при средней тяжести — 46%, кроме того, при более тяжелом течении на 5% больше было удовлетворительных результатов.

На эффективность лечения оказывало влияние число проведенных курсов и полученное суммарное количество действующего вещества (единиц белкового азота — PNU). Самый высокий эффект (4,7-4,5 балла) отмечался при проведении от 3 до 5 курсов и самый низкий (4,1 балла) — при проведении одного курса СИТ. Максимальный результат, 5 баллов, получен при круглогодичном лечении аллергеном из домашней пыли.

В исследовании установлена зависимость результатов лечения от количества полученного антигена. При введении антигена в дозе от 12710 до 7205 PNU — отличный результат; от 6736 до 2664 PNU — хороший результат; от 2387 до 2037 PNU — удовлетворительный результат; от 387 до 273 PNU — без эффекта.

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) у пациентов с бронхиальной астмой, получавших СИТ, показало, что этот показатель значительно ниже, чем в группе пациентов, не получавших СИТ. В группе леченых больных в 3,4 раза меньше число случаев ЗВУТ, в 5,8 раза меньше число дней нетрудоспособности, средняя продолжительность одного случая меньше на 4,6 дня.

На фоне СИТ у 32,8% пациентов с бронхиальной астмой исчезла потребность в симптоматической терапии, уменьшилась потребность в противовоспалительной терапии на 39,9%, в бета-2-агонистах на 21,5%, в метилксантинах на 43,8%, в ингаляционных глюкокортикостероидах на 2,3%.

Литература

P>1. Адо А.Д. Частная аллергология. — М., 1976. — С. 172-179.

2. Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г. Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний, Нидерланды: Медланд системз, 1998. — С. 1-8.

3. Горячкина Л.А., Жданова Е.А., Шарапова С.В., Резников Ю.П. // Актуальные вопросы клинической медицины. — М., 1998. — С. 206-212.

4. Паттерсон Рой. Аллергические болезни. — 2000. — С. 198,202.

5. Пульмонология: бронхиальная астма, глобальная стратегия. — М., 1996. — 75 с.

6. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артамосова А.В. Аллергические заболевания. Изд.3-е переработанное. — М., 1999. — С. 292-299.

7. Akkaya E., Tor M., Baran A. et al. // Allergy. — 1997. — Vol. 52. — 106 p.

8. Businco L., Zannino L., Cantani A. et al. // Pediatric Allergy and Immunology. — 1995. — Vol. 6, № 1. — P. 44-47.

9. Grigoreas Ch., Vourdas D. // Allergy. — 1997. —Vol. 52. — Suppl. 37. — 219 p, № 710.

10. Hejjaoui a., Ferrando R., Dhivert H. et al. // J. of Allergy and Clinical Immunology. — 1992. — Vol. 89, № 5. — P. 925-933.

11. Luigi A., Senna G., Mezzelani P. et al. // J. of Invest. Allergology and Clinical Immunology. — 1994. — Vol. 4, № 5. — P. 250-254.

12. Pola J., Zapata C., Rico P. et al. // Allergy. — 1997. — Vol. Suppl. 52, № 37. — 109 p., № 329.

13. Valonakis M., Kanaki E., Volonaki E. et al. // Ibid. — 220 p., № 711.