Частота бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста

До настоящего времени данные по частоте БОС у детей первых трех лет жизни остаются дискутабельными. Очевидно, что частота развития БОС зависит не только от возраста обследуемых групп детей, но и от множества других факторов: экологических, социально-бытовых и т.п. В тоже время наибольший интерес представляет частота тяжелых и/или рецидивирующих вариантов бронхообструкции, как правило, требующих госпитализации и проведения активной медикаментозной терапии. Изучение этих показателей с учетом их динамики необходимо как при планировании материально-технической базы детской больницы, так и с целью разработки новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, протекающих с БОС.

Нами проведено изучение частоты и характера бронхообструктивного синдрома среди всего контингента больных раннего возраста (от 3 месяцев до 3 лет), госпитализированных в терапевтические (соматические и инфекционные) отделения Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ) за последнее десятилетие. Динамику статистических и клинических показателей мы оценивали при ретроспективном анализе   статистических карт и  историй болезни  1990, 1995 и 1999 гг. Данная выборка позволила объективно изучить не только динамику частоты БОС по данным крупного городского стационара, но и провести экспертную оценку догоспитального и клинического диагнозов у детей раннего возраста. Кроме того, сравнительный анализ показателей 1999 года с данными предыдущих лет продемонстрировал практические результаты внедрения Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», принятой педиатрами России в 1997 году.

В результате проведенного анализа было установлено, что частота БОС  среди госпитализированных детей раннего возраста за последние 10 лет значительно возросла и составила 9,7% в 1990г., 12,3% в 1995 г. и 16,1% в 1999 году (таблица 14). Учитывая, что МДГКБ является городской больницей, осуществляющей как плановую госпитализацию, так и госпитализацию детей, доставленных «Скорой помощью», выявленная тенденция, скорее всего, отражает общее увеличение частоты БОС среди детей раннего возраста. Причем поступают в стационар, как правило, дети с достаточно тяжелым течением БОС, в то время как более легкие случаи лечатся на дому.

Таблица 14.

Частота БОС у детей раннего возраста, госпитализированных в МДГКБ г. Москвы в 1990-1999 гг.

Распределение по частоте БОС в разное время года показало, что пик  поступления (35-40%) приходился на октябрь, ноябрь и декабрь, реже всего по поводу БОС госпитализировались дети  в июле и августе.

Проведен анализ по полу и возрасту всех случаев БОС у детей первых трех лет жизни (таблица 15).

Таблица 15.

Характеристика детей с БОС по полу и возрасту (n=1138).

Выявлено, что около 1/3 изучаемой группы составили девочки и 2/3 — мальчики. Распределение по возрасту показало, что частота госпитализированных детей с БОС в различные периоды раннего детства приблизительно одинаковая и за период 1990-1999 гг. существенно не менялась.

Известно, что БОС у детей раннего возраста достаточно часто развивается на фоне инфекции нижних дыхательных путей, однако литературные данные о его частоте при данной патологии разноречивы (13,62,108,123,171). Мы изучили частоту и характер БОС у 99 детей (57 мальчиков и 42 девочки) раннего возраста, получавших лечение по поводу инфекции нижних дыхательных путей. Группа детей была сформирована методом сплошной выборки. У 40 детей была диагностирована острая внебольничная пневмония, у 59- острый бронхит. У 32 (32,3%) детей наблюдался БОС, причем при бронхите он встречался в 3 раза чаще, чем при пневмонии (44% и 15% соответственно). У 18 (56,2%) больных с БОС имел место первый эпизод бронхообструкции, из них 10 детей были младше 1 года. У 14 детей (43,8%) БОС имел рецидивирующий характер, из них в возрасте от 3 до 12 месяцев были 2 ребенка (таблица 16).

Таблица 16.

Частота БОС у детей с инфекцией нижних дыхательных путей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (n=99).

БОС I – дети с первым эпизодом бронхообструкции

БОС рец. – дети с рецидивирующим течением БОС

Таким образом, БОС у детей раннего возраста, поступивших в стационар по поводу острого инфекционного заболевания нижних дыхательных путей, встречался в 1/3 случаев, причем при бронхите в 3 раза чаще, чем при пневмонии. Повторные эпизоды бронхообструкции имели чуть меньше половины детей, из них большинство были в возрасте старше 1 года.

Особый интерес представляют данные о частоте установленного диагноза БА среди детей раннего возраста с БОС. Как показало наше исследование, в 1999 году частота установленного диагноза БА у детей раннего возраста, получавших лечение в стационаре по поводу БОС, по сравнению с 1990 и 1995 гг. выросла в 2 раза (таблица 14). Этот факт с одной стороны, может свидетельствовать об истинном увеличении частоты БА среди детей раннего возраста, с другой – об улучшении качества диагностики БА. Большое значение имела Национальная программа (58), принятая в 1997 году, которая в значительной мере способствовала внедрению современных представлений о патогенезе БА, критериях диагноза, основных принципах лечения и профилактики заболевания.

Известно, что БОС представляет собой достаточно гетерогенную группу заболеваний. Дифференциальный диагноз БОС в раннем возрасте имеет определенные трудности, в тоже время, данные литературы свидетельствуют о том, что дебют БА достаточно часто встречается в первые три года жизни. Течение и прогноз БА во многом зависят от своевременно проведенной терапии, адекватной тяжести заболевания. Следовательно, диагноз БА, установленный в раннем возрасте, может улучшить течение и исход заболевания.

В связи с этим нам представилось актуальным провести сравнительный анализ направляющего диагноза детей с БОС (т.е. диагноза  догоспитального этапа) и клинического диагноза, установленного в стационаре. Нами проанализированы все случаи БОС у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, находившихся на лечении в МДГКБ в 1999 году. Результаты анализа представлены в таблице 17.

Мы установили, что только у половины пациентов направляющий диагноз совпадает с клиническим диагнозом стационара. Кроме того, синдром бронхиальной обструкции не был диагностирован на догоспитальном этапе у 275 (54%) детей из 508 детей с БОС.

Серьезным расхождением диагноза, на наш взгляд, является гипердиагностика пневмонии. Диагноз «пневмония» явился направляющим у 36 детей с БОС, обследование, проведенное в стационаре, подтвердило этот диагноз только у 6 больных. Наличие у детей одышки и физикальных признаков БОС у детей с острым обструктивным бронхитом на догоспитальном этапе трактовались как признаки пневмонии.

Сравнительный анализ диагнозов выявил недостаточное внимание педиатров к рецидивирующему течению бронхиальной обструкции. Рецидивирующий обструктивный бронхит являлся редкостью догоспитального диагноза (0,59%), в то время как истинная частота рецидивирующей бронхиальной обструкции достаточно высока (22,2% без учета детей с БА).

Диагноз БА в качестве направляющего имели 35 детей, клинический диагноз БА был установлен у 99 пациентов, причем у 25% больных было установлено тяжелое течение заболевания, 40% детей имели течение БА средней тяжести и только у 35% детей зарегистрировано легкое течение БА. Мы полагаем, что имеется несколько причин гиподиагностики БА у детей раннего возраста. Во-первых, широко распространенное мнение, что БА не является заболеванием раннего детского возраста; во-вторых, до настоящего времени не разработаны четкие критерии диагностики БА у детей первых трех лет жизни; в третьих, отсутствие доступных объективных методов исследования функции внешнего дыхания у маленького ребенка; в четвертых, сложность дифференциального диагноза рецидивирующей бронхообструкции.

Экспертная оценка направляющего диагноза показала, что у части детей  диагноз не соответствовал существующим классификациям (например, астматический бронхит) или был маловероятен (хронический обструктивный бронхит у детей до 3 лет является достаточно редким заболеванием). Кроме того, некоторые направляющие диагнозы мы объединили под рубрикой «другие»: сахарный диабет, эписиндром, гломерулонефрит, ангина и т.п.

При анализе сопутствующей патологии мы обратили внимание, что атопический дерматит был выявлен у 74 детей с обструктивным бронхитом (в 18,3%) и у 27 детей с БА (в 27,2% случаев). Кроме того, у 2 детей с острым обструктивным бронхитом имела место крапивница, у 2 – отек Квинке, у 1 – лекарственная аллергия, у 1 – пищевая аллергия. Проведенный анализ свидетельствует о том, что сопутствующая патология аллергической природы  является наиболее часто встречающейся у детей раннего возраста с БОС. Синдром острого стенозирующего ларингита (круп) также достаточно часто сопутствовал БОС – у 15,4% детей, однако, у 4,7% (24 пациента) детей с БОС имела место гипердиагностика крупа.

Таким образом, БОС, по данным крупного городского стационара, встречается у 16,1 % всех госпитализированных детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет и у 32,2% детей с острыми инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей, причем при бронхите в 3 раза чаще, чем при пневмонии. Имеется четкая тенденция к увеличению частоты БОС, за последние 10 лет она выросла в 1,8 раза. Наиболее часто  дети с БОС поступают в стационар в октябре-декабре. У мальчиков БОС регистрируется в полтора раза чаще, чем у девочек. Распределение по возрасту показало, что в различные периоды раннего детства частота госпитализации детей с БОС приблизительно одинаковая. Диагноз БА у детей раннего возраста в 1999 году устанавливался в 2 раза чаще, чем в 1990 и 1995 гг., однако настораживает крайне редкая диагностика БА у детей первого года жизни, что не соответствует многочисленным данным зарубежной литературы. Нельзя исключить, что имела место гиподиагностика БА у детей первых 12 месяцев жизни.

Проведенный сравнительный анализ направляющего и клинического диагнозов установил, что имеется расхождение диагнозов у половины больных. У детей с БОС часто встречается гипердиагностика пневмонии, гиподиагностика рецидивирующего обструктивного бронхита и БА, у половины детей на догоспитальном этапе не диагностируется БОС. Из сопутствующей патологии  чаще имеют место заболевания аллергической природы и синдром крупа.

Наиболее часто причиной визита к стоматологу-ортодонту является установка брекетов. Их установка важна для исправления дефектов прикуса и для постепенного формирования здорового и гармоничного зубного ряда. В современных клиниках установить брекеты можно без неприятных ощущений, а также без видимых окружающим частей их конструкции, что непременно, выглядит более эстетично, нежели их классический вид.