Антибактериальная терапия новорожденных высокого риска в Москве: состояние проблемы, основные тенденции и перспективы

Н.Н. Володин, Д.Н.Дегтярев, С.А. Касихина, A.B. Kpивoнoжко
Российский Государственый Медицинский Университет

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в перинатологии за последние годы, проблема профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний новорожденных детей остается по-прежнему актуальной. Согласно обобщенным литературным данным, частота внутриутробных бактериальных инфекций колеблется от 1 на 1600 до 1 на 400 живорожденных и в последние годы имеет тенденцию к нарастанию. Риск развития бактериальных инфекций в периоде новорожденности еще выше и, по нашим данным, в некоторых регионах достигает 1: 50.
Вместе с тем в Москве в последние годы на фоне снижения рождаемости отмечается снижение гнойно-септической заболеваемости (ГСЗ) новорожденных. Так, за последние 10 лет рождаемость снизилась более чем в 1,5 раза, ГСЗ — более чем в 2 раза. Наиболее вероятным объяснением этого факта является снижение нагрузки на медицинский персонал родильных домов, что способствует более строгому соблюдению санитарно-эпидемиологического режима.
Следует отметить, что снижение ГСЗ произошло в основном за счет уменьшения количества «малых» форм гнойничковых инфекций (везикулопустулеза и гнойного конъюнктивита), в то время как частота бактериальных пневмоний, гнойных менингитов и остеомиелитов у новорожденных практически не изменялись.
Таблица 1. Использование антибактериальных препаратов различных фармакологических групп в двух физиологических родильных домах Москвы

Наиболее уязвимы для бактериальных инфекций недоношенные дети, а также доношенные новорожденные, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию. Повышенный риск бактериальной инфекции у таких детей связан как с относительно высокой частотой внутриутробного и нозокомиального инфицирования, так и с выраженными нарушениями механизмов антибактериальной защиты организма. Существенным фактором, способствующим развитию тяжелых форм локализованных гнойно-септических заболеваний, а также генерализации бактериальной инфекции, является внедрение в практическое здравоохранение новых медицинских технологий, в первую очередь искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и большого количества диагностических и лечебных инвазивных процедур.
Таблица 2. Использование различных групп антибактериальных препаратов в отделениях реанимации и интенсивной терапии четырех специализированных родильных домов Москвы (сводные данные)

В связи с увеличением частоты рождения детей с перинатальной патологией в последние годы существенно возросло количество новорожденных, выделяемых врачами-неонатологами родильных домов в группу высокого риска по развитию бактериальных инфекций. По нашим данным, в 1997 г. в родильных домах Москвы к группе высокого риска было отнесено около 10% родившихся.
В большинстве родовспомогательных учреждений новорожденным высокого риска проводится превентивная антибактериальная терапия: антибиотики назначаются при любом подозрении на бактериальную инфекцию.
Многие врачи-неонатологи придерживаются той точки зрения, что раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия предотвращает развитие гнойно-септического заболевания у внутриутробно инфицированных детей и детей с ослабленной антибактериальной защитой организма. Поэтому большая часть детей, поступающих на выхаживание и лечение в палаты интенсивной терапии новорожденных родильных домов, получает антибиотики с первого дня жизни.
Однако, как показывает анализ статистических данных, подобная тактика не приводит к снижению частоты развития тяжелых форм бактериальных инфекций. Более того, по нашему мнению, нерациональная антибактериальная терапия новорожденных детей имеет ряд негативных последствий.

По нашим данным, бесконтрольное применение антибиотиков широкого спектра действия в палатах интенсивной терапии многих московских родильных домов приводит к формированию антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, циркулирующих в отделении. Эти микроорганизмы заселяют слизистые оболочки кишечника, дыхательных путей новорожденных детей и при ослаблении защитных систем организма являются причиной тяжелой бактериальной инфекции на фоне проводимой антибактериальной терапии.

Еще более остро проблема формирования устойчивых госпитальных штаммов стоит в отделениях реанимации новорожденных специализированных родильных домов и педиатрических стационаров: одновременное лечение в отделении нескольких детей с различными бактериальными инфекциями и параллельное использование антибиотиков сразу нескольких фармакологических групп приводит к более быстрому формированию штаммов микроорганизмов с множественной резистентностью, а широкое использование ИВЛ и инвазивных процедур — к их более быстрому распространению.
Проведенный нами выборочный анализ 140 историй болезни новорожденных, поступивших в 1996 — 1997 гг. в отделение реанимации новорожденных одной из крупных детских больниц Москвы в связи с тяжелым синдромом дыхательных расстройств (СДР) показал, что диагноз пневмонии был установлен в родильном доме только у 8% новорожденных из группы высокого риска, в остальных случаях причиной СДР являлись пневмопатии. В то же время к концу первой недели пребывания в отделении реанимации педиатрического стационара пневмония была диагностирована у 70% новорожденных этой группы.
Выявленное несоответствие между диагнозами направляющего учреждения и педиатрического стационара может свидетельствовать как о недооценке роли внутриутробных пневмоний в родильных домах, так и о высокой частоте развития постнатальной пневмонии в педиатрическом стационаре.
В связи с широким использованием антибиотиков в лечении новорожденных детей за последние 15 лет Комитетом здравоохранения Москвы были предприняты две попытки упорядочить их использование в условиях родильного дома. В 1984 г. были разработаны и рекомендованы к практическому применению методические рекомендации «Принципы антибактериальной терапии новорожденных детей в условиях родильного дома «№1, в 1996 г. — разработанные специалистами РАСПМ методические рекомендации «Принципы антибактериальной терапии новорожденных детей в условиях родильного дома» №2.
Оба документа ограничивают круг новорожденных, которым могут назначаться антибиотики в родильном доме до момента перевода в педиатрический стационар. Кроме того, второй документ учитывает особенности лечения новорожденных в условиях палаты интенсивной терапии и содержит четкий алгоритм действий врача-неонатолога родильного дома в случае вынужденной задержки перевода ребенка в педиатрический стационар. Принципиальными отличиями двух методических рекомендаций являются способ определения степени риска неонатальной инфекции и перечень антибиотиков, которые могут быть использованы в условиях родильного дома.
Согласно методическим рекомендациям № 1 от 1984 г. эмпирическое лечение новорожденных высокого риска в условиях родильного дома (до момента перевода в стационар) может проводиться ампициллином или (в тяжелых случаях) комбинацией ампициллина с гентамицином. Согласно методическим рекомендациям № 2 от 1996 г. для эмпирической антибактериальной терапии могут быть использованы цефалоспорины I — II поколения или ( в тяжелых случаях) их комбинация с нетилмицином. Использование других антибиотиков возможно только в условиях отделения реанимации специализированного родильного дома при наличии четких микробиологических показаний (резистентность возбудителя к вышеперечисленным препаратам).
Следует подчеркнуть, что корректировка стартовой схемы антибиотиков, рекомендуемой для использования у новорожденных высокого риска, в 1996 г. была проведена с учетом изменения чувствительности микроорганизмов, наиболее часто вызывающих инфекции у детей в раннем неонатальном периоде в стационарах Москвы. Вместе с тем внедрение рекомендуемых подходов в практическое здравоохранение столкнулось с определенными организационными и финансовыми трудностями.
Целенаправленное анкетирование заведующих отделениями новорожденных родильных домов Комитета здравоохранения Москвы, проведенное в 1997 г., выявило, что в настоящее время вопрос о начале и характере превентивной антибактериальной терапии в родильных домах города решается с учетом как методических рекомендаций №1, так и методических рекомендаций №2. В части случаев антибиотики в условиях родильного дома используются бессистемно.
Данные, полученные при выборочной оценке частоты применения антибактериальных препаратов различных фармакологических групп в физиологических и специализированных родильных домах, представлены в табл. 1 и 2.
Как видно из таблиц, в физиологических родильных домах наиболее часто в качестве эмпирической антибактериальной терапии используются природные или полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, тогда как в специализированных родильных домах, располагающих отделениями реанимации и интенсивной терапии, используются цефалоспорины I — II поколения или их комбинация с аминогликозидами.
Несмотря на то что частота использования цефалоспоринов III поколения в физиологических родильных домах в нашем исследовании была менее 10%, настораживает сам факт использования препаратов этой фармакологической группы в данных учреждениях. Не менее опасной тенденцией является широкое (около 30%) использование цефалоспоринов III поколения в специализированных родильных домах, располагающих отделениями реанимации и интенсивной терапии. Конечно, у врачей-неонатологов специализированных родовспомогательных учреждений имеются основания для использования в ряде случаев препаратов резерва, однако раннее эмпирическое назначение данных антибиотиков резко сужает возможности эффективной антибактериальной терапии на последующих этапах лечения.

Все более широкое применение цефалоспоринов III поколения на этапе родильного дома и увеличение частоты тяжелых госпитальных инфекций у новорожденных сопровождается сокращением длительности курсов лечения антибиотиками группы цефалоспоринов (в связи с их недостаточной эффективностью) и увеличению частоты случаев применения антибиотиков крайнего резерва (фторхинолонов и карбапенемов) на этапе реанимации новорожденных в педиатрических стационарах.

Несмотря на отсутствие официального разрешения Фармакологического комитета Минздрава РФ на использование этих препаратов у детей раннего возраста, частота их применения в некоторых педиатрических стационарах Москвы (в отделениях реанимации новорожденных) превысила 20%. Основным показанием к назначению фторхинолонов и карбапенемов в этих учреждениях является неэффективность лечения бактериальной инфекции у новорожденных в критическом состоянии антибиотиками других фармакологических групп. По существу частота использования антибиотиков крайнего резерва является отражением распространения госпитальной инфекции, вызванной штаммами микроорганизмов с множественной резистентностью. Другой проблемой является увеличение частоты инфекционных заболеваний, вызванных метициллинрезистентными штаммами стафилококка. По нашим данным, частота этой инфекции в некоторых отделениях реанимации новорожденных Москвы достигла 10%. Единственной группой препаратов, которые могут эффективно использоваться для лечения инфекции в этих случаях, являются гликопептиды (в первую очередь ванкомицин).

Таким образом, широкое использование антибиотиков широкого спектра действия (в том числе цефалоспоринов III поколения) у новорожденных высокого риска в качестве эмпирической терапии на этапе родильного дома привело к изменению этиологической структуры неонатальных инфекций в Москве и создало ряд проблем на всех этапах лечения.

Несмотря на то что доля бактериальных инфекций в структуре основных причин смерти новорожденных детей в Москве постепенно снижается, частота бактериальной инфекции как сопутствующей причины неонатальной смертности остается неизменной.
Учитывая вышеизложенное, с целью оптимизации антибактериальной терапии новорожденных детей необходимо срочно предпринять следующие усилия.
· За счет более раннего перевода новорожденных высокого риска в стационар максимально сократить число новорожденных, получающих антибиотики на этапе родильного дома.
· Запретить использование на этапе родильного дома цефалоспоринов III поколения и других антибиотиков резерва (в специализированных учреждениях, располагающих отделениями реанимации и интенсивной терапии допустимо их использование только при наличии микробиологического контроля за распространением госпитальной инфекции).
· Повысить требовательность к оформлению медицинской документации в плане обоснования назначения и необходимости смены антибиотиков. Если антибактериальная терапия новорожденного начата в родильном доме, добиваться преемственности на последующих этапах лечения. При отсутствии объективных признаков прогрессирования бактериальной инфекции добиваться соблюдения общепринятых сроков курсового лечения антибиотиками.
· Организовать во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных микробиологический мониторинг за распространением антибиотикорезистентных штаммов. Использовать индивидуальный комплекс противоэпидемических мероприятий в процессе работы отделения; в случае увеличения частоты штаммов с множественной резистентностью принимать адекватные меры по усилению санитарно-эпидемиологического режима с учетом специфики работы отделения.
· Ввести в крупных перинатальных и неонатальных центрах должность врача — клинического микробиолога.
· Считать недопустимым использование препаратов крайнего резерва (фторхинолоны, карбапенемы, гликопептиды) без консилиума с участием клинических микробиологов и клинических фармакологов.