Л.А. Лучихин
Российский государственный медицинский университет
Наиболее тяжелыми гнойно-воспалительными процессами, с которыми приходится встречаться оториноларингологу, являются отогенные внутричерепные осложнения, риносинусогенные орбитальные и внутричерепные осложнения, острые гнойные заболевания глотки и гортани (паратонзиллярный абсцесс, эпиглоттит), а также гнойное поражение клетчаточных пространств шеи (парафарингит, флегмона шеи).
Следует отметить, что основу лечения при всех указанных заболеваниях составляет своевременное и адекватное хирургическое вмешательство с дренированием инфекционного очага, которое является обязательным первоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния пациента. Однако окончательный исход заболевания во многом зависит от эффективности антибактериальной терапии.
Поскольку пациентам с указанными тяжелыми гнойно-воспалительными поражениями обычно оказывается ургентная помощь, до начала антибактериальной терапии невозможно определить конкретных возбудителей инфекции. Поэтому выбор эмпирической антибактериальной терапии должен основываться на знании наиболее вероятных возбудителей и данных о частоте антибиотикорезистентности в регионе.
Этиология
Возбудителями острого среднего отита чаще всего являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, значительно реже – Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes [1]. При хроническом гнойном среднем отите выделяют Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, S.aureus. У пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложнившимся внутричерепным осложнением, важным этиологическим фактором является неклостридиальная анаэробная микрофлора, преимущественно Bacteroides spp. [2].
Характер флоры при риносинусогенных орбитальных и внутричерепных осложнениях зависит от особенностей поражения околоносовых пазух, приведшего к развитию данного гнойно-воспалительного процесса. По данным Д.В. Кравченко и соавт. [3], в посевах в 50% наблюдений выделялись стрептококки, в 40% – стафилококки, в 10% – бактерии кишечной группы (энтерококки, протей, кишечная палочка). При бактериологическом исследовании содержимого субпериостального орбитального абсцесса у детей преобладает аэробная флора (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., H.influenzae, M.catarrhalis и др.), а у больных старше 15 лет практически всегда имеет место смешанная флора. При этом почти постоянно обнаруживаются анаэробные бактерии (Bacteroides spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. и др.) [4, 5]. Описаны грибковые орбитальные осложнения, встречающиеся преимущественно у пациентов с иммунодефицитными состояниями.
Редкими возбудителями интраорбитальных осложнений являются микобактерии, Mycoplasma hominis, Escherichia coli [6]. Описаны грибковые орбитальные осложнения, встречающиеся преимущественно у больных со СПИДом.
Основным этиологическим фактором при эпиглоттите у детей является Н.influenzae типа b (Hib) [7]. После внедрения конъюгированной вакцины против Hib частота заболеваемости у детей до 5-летнего возраста снизилась более чем в 20 раз [8, 9]. У взрослых наибольшее значение имеют грамположительные кокки (a-гемолитические стрептококки, S.pyogenes, S.aureus, S.pneumoniae) и анаэробы (Bacteroides и Peptostreptococcus spp.).
Микробиологические исследования при гнойно-воспалительных поражениях клетчаточных пространств шеи у детей (абсцессы, флегмоны) выявили в 45% наблюдений S.aureus, несколько реже – S.pyogenes и атипичные микобактерии. Среди возбудителей были обнаружены также различные виды анаэробов [10].
Антимикробная терапия
Для практики важно, что, даже имея представление о характере возможного возбудителя инфекции, предсказать наличие или отсутствие у него приобретенной устойчивости к конкретному препарату невозможно без проведения специальных исследований. В этих условиях при тяжелых инфекциях выходом может быть использование антибиотиков, вероятность устойчивости к которым минимальна. Для такого рода прогнозирования необходимо иметь информацию о существующих у микроорганизмов механизмах устойчивости с учетом особенностей, выявленных в конкретном регионе или лечебном учреждении.
При назначении антибактериальной терапии пациенту с внутричерепным осложнением отогенной или риногенной природы помимо активности в отношении предполагаемых возбудителей, особенно устойчивости к действию b-лактамаз, необходимо учитывать также проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер. При проведении интенсивной терапии антибактериальные препараты предпочтительно вводить внутривенно капельно или струйно.
В лечении тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов ведущее место занимают b-лактамные антибиотики: амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин), ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы (имипенем/циластатин натрия, меропенем) и монобактамы.
В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предполагается стрептококковая этиология, лечение начинают с пенициллина или его производных. Пенициллин до настоящего времени не утратил своего терапевтического значения при многих инфекциях. Применяют обычно высокие дозы натриевой соли пенициллина – 18–24 млн ЕД/сутки. Приходится учитывать и тот факт, что это один из наиболее дешевых антибиотиков.
Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, устойчивых к b-лактамазам, наиболее известны комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин) и ампициллина с сульбактамом, которые также обладают антианаэробной активностью.
Если среди возбудителей идентифицированы или предполагаются анаэробы, в комбинации с антистафилококковым пенициллином (оксациллин) применяют метронидазол внутривенно. Такое сочетание широко используется и неоднократно подтвердило свою высокую эффективность при оказании ургентной помощи самым тяжелым больным с гнойно-септическими осложнениями в нашей клинике.
Вполне удовлетворительный клинический эффект, подтвержденный бактериологическими исследованиями, был достигнут у пациентов с тяжелыми инфекциями (в том числе внутричерепными осложнениями, сепсисом) при использовании цефалоспоринов III–IV поколения. В России в клинической практике находят широкое применение такие препараты, как цефтриаксон (лендацин, цефтриабол), цефотаксим (цефабол), цефтазидим, относящиеся к III поколению цефалоспоринов. В частности, цефтазидим, применяемый парентерально по 1–2 г через каждые 8–12 часов, является препаратом выбора при синегнойной инфекции. Цефалоспорин IV поколения цефепим, характеризующийся широким спектром действия, может быть использован для лечения пациентов с нейтропенией и ослабленным иммунитетом. Цефалоспорины редко комбинируют с другими антибиотиками, однако возможны сочетания с аминогликозидами, метронидазолом.
Гликопептиды представляют практически единственную группу антибиотиков, сохраняющих высокую активность в отношении резистентных к другим антибиотикам стафилококков и энтерококков. Ванкомицин также показан при неэффективности или непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов. Ванкомицин, пока еще редко применяемый в России, но хорошо известный за рубежом, должен быть отнесен в «группу резерва» и использоваться лишь в ситуациях, когда другие антибиотики оказываются неэффективными.
Наряду с различными видами микроорганизмов в последнее время причиной тяжелых гнойно-воспалительных поражений ЛОР-органов в ряде случаев являются разнообразные грибы (чаще наблюдается аспергиллез, кандидоз, пенициллиноз и др.). Среди противогрибковых препаратов наиболее целесообразно использование триазолов (кетоконазол, флуконазол, итраконазол). В отдельных случаях возможно применение амфотерицина В.
Таким образом, в настоящее время имеется значительное количество разнообразных антибактериальных препаратов, раздельное или комбинированное применение которых позволяет перекрыть весь спектр возможных возбудителей при тяжелых инфекционных поражениях ЛОР-органов. Назначая терапию, врач обязан учитывать тяжесть заболевания, особенности предполагаемого возбудителя, возможность существования и развития в процессе лечения резистентности по отношению к использованному препарату. Необходимо помнить также о возможной токсичности препарата и вероятности развития при его применении аллергических реакций, об индивидуальной переносимости пациентом данного препарата. В настоящее время приходится учитывать также экономические показатели – стоимость препарата, наличие его в аптеке лечебного учреждения.
Литература
1. Klein J.O., Bluestone C.D. Otitis media. In: Feigin R.D., Cherry J.D., eds. Textbook of pediatric infectious diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
2. Миронов А.Ю., Миронов А.А. Клинические особенности неклостридиальной анаэробной инфекции при патологии ЛОР-органов. Вестн. оторинолар. 1991; 2: 15–17.
3. Кравченко Д.В., Кравченко А. В., Попадюк В.И. Некоторые результаты обследования и лечения больных с риносинусогенными орбитальными осложнениями. Новости оториноларингологии и логопатологии 1998; 2: 87–88.
4. Brook I., Frazier E.H. Microbiology of subperiostal orbital abscess and associated maxillary sinusitis. Laryngoscope 1996; 106: 1010–1013.
5. Harris G., Bair R.L. Anaerobic and aerobic isolates from a subperiostal orbital abscess in 4-year-old. Arch. Ophthalmol. 1996; 114: 98.
6. Klapper S., Patrinely J., Kaplan S., Font R. Atypical mycobacterial infection of the orbit. Ophthalmology l995; 102: 1536–1541.
7. Simo R., Hartley С., et al. Microbiology and antibiotic treatment of head and neck abscesses in children. Clin. Otolaryngol. 1998; 23: 164–168.
8. Garpenholt O., Hugosson S., et al. Epiglottitis in Sweden before and after introduction of vaccination against Haemophilus influenzae type b. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999; 18: 490–493.
9. Midwinter K.I., Hodson D., Yardley M. Paediatric epiglottitis: the influence of the Haemophilus influenzae b vaccine, a ten-year review. Clin. Otolaryngol. 1999; 24: 447–448.
10. Scouteris С., Velegrakis G., et al. Infantile osteomyelitis of the maxilla with concomitant subperiostal orbital abscess: a case report. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995; 53: 67–70.