Эпидемиологический анализ хронического гнойного гайморита

О. С. Окунь, А. Г. Колесникова

Эпидемиологический анализ хронического гнойного гайморита

В настоящее время наряду с эпидемиологией как наукой о закономерностях возникновения, распростра­нения и угасания эпидемических болезней возникло направление, изучающее эпидемиологию неинфекционных заболева­ний. Предметом эпидемиологии неинфекци­онных заболеваний является изучение при­чин возникновения и закономерностей раз­вития некоторых болезней, носящих распрос­траненный характер и зависящих как от оп­ределенных биологических природных фак­торов, так и от социальных условий.

Основная задача исследования в эпидеми­ологии неинфекционных заболеваний заклю­чается в накоплении и анализе материалов по этиологии и патогенезу этих заболеваний. На основании этого разрабатывают рацио­нальные методы профилактики, снижения заболеваемости и смертности от злокачествен­ных опухолей, болезней сердца и сосудов,

нервных, психических, аллергических и дру­гих хронических неинфекционных заболева­ний. В комплекс проблем, изучаемых эпиде­миологией неинфекционных заболеваний, входят анализ динамики данных о ежегод­ной заболеваемости за ряд лет, а также уг­лубленные исследования выборочных групп населения на отдельных территориях с целью оценки тенденций в изменении показателей, построения прогнозов и выделения факторов риска (А. М. Вихерт, А. В. Чаклин, 1990).

Воспалительные заболевания носа и око­лоносовых пазух являются одной из наибо­лее актуальных проблем ринологии, т. к. тен­денции к уменьшению числа больных этими заболеваниями не отмечается (В. Т. Пальчун и соавт., 1982). Очаги воспаления в полости носа и околоносовых пазухах могут являться источником инфицирования, прежде всего бронхолегочной системы, стать причиной па­тологической рефлекторной импульсации.

Известно отрицательное влияние заболеваний околоносовых пазух на состоя­ние сердечно-сосудистой системы, установлена тесная связь синуситов с ревматизмом, эндок­ринными и другими заболеваниями (М. С. Плужников, Г. В. Лавренова, 1990). Все вы­шеизложенное указывает на необходимость дальнейшего изучения данной проблемы. Нам представилось актуальным, интересным и перспективным провести эпидемиологический анализ хронического гнойного гайморита (ХГГ).

Анализ проведен по архивным данным лор-клиники областной клинической боль­ницы им. Калинина г. Донецка, оказываю­щей лечебно-консультативную помощь взрос­лому населению промышленных городов До­нецкой области, общей численностью около 4 млн. человек. Более детально проанализи­рованы данные последних лет (1991—1994 гг.) по следующим этапам: год спада заболе­ваемости, годы среднего уровня заболеваемос­ти, год подъема заболеваемости ХГГ. Все по­казатели приведены в процентных соотноше­ниях.

Уровень ежегодной заболеваемости ХГГ за 27 лет (с 1967 по 1994 гг.) определен по удель­ному весу больных данной нозологической формой от общего числа больных, находив­шихся на лечении в ЛОР-клинике (рис. 1).

Отмечается четкая периодичность заболе­ваемости ХГГ с циклом в 4—5 лет. Подъемы (пики) заболеваемости зафиксированы в 1968, 1972, 1976, 1981, 1985, 1989 и 1994 гг. Выяв­ленная цикличность идентична классической периодичности, характерной для течения ин­фекционных процессов, т. е. периодичность изменений заболеваемости ХГГ подчиняется закономерностям течения любого инфекцион­ного процесса. Это предположение подкреп­ляется также тем фактом, что пусковым, ини­циирующим моментом при ХГГ, как и при инфекционных заболеваниях, является мик­робный фактор. Выявленная периодичность может быть обусловлена сменой микробного фона или циклической активизацией опреде­ленных видов или штаммов микроорганизмов.

Известно, что при ХГГ из верхнечелюст­ных пазух наиболее часто высеваются раз­личные штаммы стафилококков и стрептокок­ков или их ассоциации (А. И. Цыганов, А. Т. Костышин, 1982). Микробиологическое исследование отделяемого из пораженных верхнечелюстных пазух в анализируемой группе больных за период с 1991 по 1994 годы выявило в 48,0% случаев рост стафилококка, в 30,4% — стрептококка, в 16% — бактерий кишечной группы (энтерококка, протея, цитробактера, моракселлы, кишечной палочки), в 3,2% — грибов рода кандида, в 1,6% — синегнойной палочки и в 0,8% — нейссерии.

По материалам Всесоюзного пленума про­блемной комиссии «Медицинская микробио­логия», состоявшегося в 1980 году, стафило­кокк и стрептококк являются наиболее рас­пространенной микробной флорой, с которой человек сталкивается с момента рождения (а иногда и внутриутробно) и на протяжении всей жизни. Исходя из этого, логично пред­положить, что в годы подъема заболеваемос­ти ХГГ складываются условия, облегчающие патогенное воздействие названной микрофло­ры на организм человека, т. е. происходит активизация определенных штаммов и видов именно этих микроорганизмов.

Видовой анализ распределения возбудите­лей синусита по годам отражен на рис. 2. В 1991 г., в год спада заболеваемости ХГГ (да­лее — «год спада»), в 50% случаев в воспа­ленных пазухах обнаруживается стафилококк (в 37,5% — эпидермальный, в 12,5% — золо­тистый), в 8,4% — стрептококк. В остальных случаях выявлены: 12,5% — кандида, 8,1% — энтерококк и по 4,2% — протей, цитро-бактер, моракселла, кишечная палочка и не-йссерия.

В промежуточные годы (далее — «средние годы») удельный вес кокковой флоры и ее видовой состав изменялся: в 1992 г. на долю стафилококка приходится 71,4% (61,0% — эпидермальный, 9,5°о — золотистый), не­сколько увеличивалась и доля стрептококка -9,5%; в остальных случаях обнаружены в равных частях представители кишечной груп­пы, синегнойная палочка и грибы рода кан­дида. По мере дальнейшего роста уровня за­болеваемости ХГГ в 1993 г. на долю стафило­кокка приходится 23,5% (2,9% — эпидермаль­ный, 17,7% — золотистый, 2,9% — сапро­фитный), доля стрептококка возрастает до 62,9%, кроме того, 5,9% составляет кишечная палочка и в остальных случаях — в равных частях протей, цитробактер и синегнойная палочка.

В 1994 г., в год подъема заболеваемости ХГГ (далее — условное название «год гаймо­рита») стафилококк высеян в 33,1% случаев (2,9% — эпидермальный, 31,2% — золотис­тый), в 60,7% случаев высеян стрептококк и в 5,2% обнаружены бактерии кишечной груп­пы. Таким образом, представленные на рис. 2 данные наглядно демонстрируют, что на­иболее частым микробным агентом, способ­ствующим развитию ХГГ, является стафило­кокк, высеваемый в 30—70% случаев. В годы низкой заболеваемости превалирует эпидер­мальный стафилококк (от 40 до 60%) и в не­большом числе случаев встречается золотис­тый стафилококк (около 10%); а в годы вы­сокой заболеваемости основную массу высе­янных стафилококков составляет золотистый стафилококк (около 20—30%). Выявленная

/22 закономерность соответствует современным представлениям о том, что эпидер-мальный стафилококк представляет собой депо плазмид для более вирулентного золо­тистого стафилококка (А. К. Акатов, В. С. Зуева, 1983). Рис. 2 отражает связь подъема заболеваемости ХГГ с активизацией стрепто­кокковой флоры, составившей в год спада 8,4% всей высеянной микрофлоры, а в год подъема — около 60%.

Проведенное для проверки данного пол­ожения сравнение уровней заболеваемости ХГГ и такой классической стрептококковой инфекции как скарлатина (по данным кафед­ры эпидемиологии Донецкого медицинского университета) выявило полное совпадение периодичности течения (рис. 1) этих разных заболеваний, объединенных только этиологи­ческим фактором. Интересным представилось также сравнение заболеваемости ХГГ с забо­леваемостью гриппом. Из приводимого на рис. 1 сопоставления графиков уровней заболева­емости названными болезнями следует, что подъем заболеваемости гриппом влияет на уровень заболеваемости ХГГ в средние годы, так как совпадения периодичности спадов и подъемов здесь не отмечается.

Та же зависимость прослеживается при анализе сезонности заболеваемости гаймори­том по годам (рис. 3). В год спада и средние годы подъемы заболеваемости отмечаются в холодное время года — с октября—ноября по февраль—март, т. е. в период, наиболее характерный для эпидемий гриппа и ОРВИ. В летние месяцы показатели заболеваемости низкие. Совсем другая картина наблюдается в год гайморита — высокие, практически рав­ные показатели регистрируются на протяже­нии всего года вне зависимости от сезонных погодных условий, авитаминозов, эпидемий гриппа и т. д.

С активизацией более патогенной микроф­лоры и увеличением уровня заболеваемости ХГГ растет и количество синусогенных ос­ложнений: в 1991 г. осложнения отмечены у 5% больных гайморитом, в 1992 г. — у8,51%, в 1993 г. — у 10,5%, в 1994 г. — у 15,1%, то есть по сравнению с годом спада в год гаймо­рита число осложнений увеличивается в 3 раза. Нарастает также и тяжесть осложнений ХГГ. Данные об осложнениях, наблюдавших­ся в анализируемой группе, представлены в таблице 1.

Обращает на себя внимание молодой воз­раст больных осложненными гайморитами. В связи с этим интересно рассмотреть возраст­ной состав больных ХГГ (рис. 4). Наиболее часто ХГГ развивался в группе больных в возрасте от 20 до 40 лет. При анализе этого показателя по годам отмечено, что в год спа­да больше всего обострений хронического

процесса наблюдается в возрастных группах от 21 до 30 и от 31 до 40 лет, средние значе­ния приходятся на возрастные категории от 14 до 20 лет и от 41 до 50 лет. На долю групп 51—60 лет и свыше 60 лет приходятся самые низкие показатели, то есть эти группы состав­ляют наименьшую часть больных. В средние годы отмечается рост удельного веса катего­рии больных до 20 лет, некоторое колебание доли категории 41—50 лет и уменьшение удельного веса категорий 21—30 лет и 31— 40 лет. На долю категории старше 60 лет приходится минимальный процент больных, а удельный вес группы 51—60 лет увеличи­вается.

В год подъема на первое место заметно выходит возрастная группа до 20 лет (около 30% от всех больных), удельный вес групп 21—30 и 31—40 лет принимает средние зна­чения и практически сравнивается с долей группы 41—50 лет. Низкая заболеваемость отмечается в группах 51—60 и свыше 60 лет. За весь анализируемый период удельный вес группы больных свыше 60 лет был наименее подвержен колебаниям.

Анализируя выявленные закономерности, мы предположили, что возрастная категория больных до 20 лет является категорией рис­ка, так как именно к ней относится каждый третий, заболевший в год гайморита. Очевид­но, юные и молодые люди наименее защище­ны от болезнетворного влияния микрофло­ры, активизирующейся в год гайморита. В первую очередь это относится к лицам, име­ющим анатомические аномалии и сопутству­ющую патологию со стороны полости носа (искривление носовой перегородки, аденоид­ные вегетации, вазомоторный ринит и др.) и сниженную иммунологическую реактивность — то есть сумму предрасполагающих факто­ров. Эти «подготовленные» к воздействию па­тогенной микрофлоры лица пополняют ряды больных ХГГ и с течением времени при недо­статочно рациональном лечении переходят в следующие возрастные группы.

Низкая доля больных в возрасте свыше 60 лет объясняется, по нашему мнению, тем, что люди пожилого возраста адаптируются к те­чению своего заболевания, которое из-за воз­растных особенностей приобретает стертую клиническую картину. Больные этой возрас­тной категории имеют, как правило, серьез­ную патологию со стороны сердечно-сосудис­той системы и внутренних органов и неохот­но соглашаются на стационарное лечение (осо­бенно в областной клинике, вдали от места жительства).

При анализе полового состава больных (рис. 5) оказалось, что ХГГ чаще болеют муж­чины, что особенно рельефно проявляется в год подъема заболеваемости гайморитом.

Здесь следует учитывать и тот факт, что по социально-бытовым причинам женщины ме­нее охотно соглашаются на госпитализацию, предпочитая амбулаторное лечение по месту жительства.

При изучении профессионального состава больных ХГГ (рис. 6) выявлено, что боль­шую часть пациентов в течение всего перио­да наблюдений составляли рабочие (шахте­ры, строители, металлурги, текстильщики, водители и др.), что, по-видимому, связано с неблагоприятными условиями *—— труда (температурный режим, влажность, за­грязнение воздуха промышленной пылью, сквозняки и т. д.). На долю служащих (вра­чи, преподаватели, инженеры и пр.) прихо­дится в среднем около 20%. Доля учащихся колеблется от II,4°о до 19,4°о, а неработаю­щего контингента — от 10,7% до 19,9%.