Антибактериальная терапия ЛОР-инфекций у детей: синуситы, средние отиты, тонзиллиты

М.Р.Богомильский
Кафедра болезней уха, горла и носа детского возраста (зав. — член-кор. РАМН, проф. М.Р.Богомильский) РГМУ, Москва

Существует целый ряд признаков, объединяющих ЛОР-инфекции. К ним относятся чрезвычайно высокая распространенность, особенно в раннем детском возрасте, приблизительно сходная микрофлора, возникновение или обострение болезни как осложнение острой респираторно-вирусной инфекции, частое рецидивирование, вероятность перехода процесса на близлежащие органы и ткани (орбита, мозговые оболочки, клетчаточные пространства шеи и т.д.). Довольно часто заболевания протекают агрессивно, возникая внезапно, после, казалось бы, излеченной общей инфекции, с высокой степенью интоксикации, вызванной быстро образующимся гнойным экссудатом.
Общими и весьма осложняющими течение и полное излечение синусита, среднего отита и обострение хронического тонзиллита являются особенности анатомического расположения. Воспалительный процесс разыгрывается в узких, часто вообще замкнутых полостях (околоносовые пазухи, барабанная полость, крипты миндалин), отток экссудата из которых, как правило, затруднен в силу сопутствующего отека и инфильтрации, например слуховой (евстахиевой) трубы.
Все это следует учитывать при проведении антибактериальной терапии.
Прежде всего напомним об основных принципах применения антибиотиков, которые, к сожалению, соблюдаются далеко не всегда.
— Препараты первого ряда следует назначать с учетом взаимодействия с другими, одновременно используемыми лекарствами.
— Выбору антибиотика должно предшествовать бактериологическое исследование экссудата. В то же время следует подчеркнуть, что в этих случаях экссудат может быть получен либо после парацентеза барабанной перепонки, либо, например, при пункции верхнечелюстной пазухи, для проведения которых должны быть клинические показания. Да и результат бактериологического исследования может быть достоверно получен лишь через несколько дней. В связи с этим обычно антибиотики назначают на эмпирической основе, исходя из типичной картины и данных о чувствительности микробов к препаратам.
— При отсутствии клинической эффективности через 36–48ч антибиотик заменяют.
— Обязательно следует учитывать взаимодействие или совместимость антибиотиков.
— Средняя продолжительность применения антибиотиков составляет 7–10 дней. В то же время часто при клиническом улучшении прием антибиотиков прекращают, что, из-за отсутствия эрадикации возбудителя, ведет к рецидивам заболевания.
— Одновременно наблюдаются случаи необоснованно длительного (до 2–3 нед) применения антибиотика, что приводит к появлению резистентных форм микробов.
— Имеет место необоснованное назначение антибиотиков, например, вне обострения хронического тонзиллита, при острых фарингитах, когда роль микробной флоры ничтожна.
— Известно, что при вирусной инфекции применение антибиотиков практически бесполезно. И хотя дифференциальная диагностика в такой ситуации, как известно, затруднительна, все-таки следует руководствоваться клиническими отличиями болезни, вызванной вирусами или бактериями, а также эпидемиологической обстановкой на данное время.
— При назначении антибиотиков в детском возрасте следует стремиться использовать принцип ступенчатой терапии. Всегда желателен пероральный прием препаратов, лишь в случаях тяжелого течения заболевания антибиотики вводят инъекционно, а через 2–3 дня, при достижении положительной динамики в течении заболевания, переходят на пероральный их прием.
— При определении дозы и частоты приема антибиотика следует учитывать не только величину минимальной подавляющей концентрации, но и способность каждого из них накапливаться в определенных органах. Например, макролиды обладают тропизмом к лимфоидной ткани, что и послужило основанием к их применению при ангинах и обострениях хронического тонзиллита.
— Особо следует учитывать возможность не только вирусной этиологии синусита, отита и хронического тонзиллита, но и их грибковое происхождение, а также возрастающее значение атипичных внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм).

Таблица 1. Возбудители ОСО в России (в %)

Таблица 2. Режим дозирования антибиотиков при ОСО, возникшем впервые, или у детей, не получавших антибиотики в течение последних 1–3 мес

Таблица 3. Режим дозирования антибиотиков при ОСО у детей, получавших антибиотики в течение 1–3 мес, часто болеющих, и при неэффективности амоксициллина, тяжелом течении заболевания

Таблица 4. Дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите

Таблица 5. Антибактериальная терапия рецидивирующего стрептококкового тонзиллита, а также при неэффективности природных пенициллинов

Таблица 6. Возбудители острого бактериального синусита (в %)

Таблица 7. Дозы и режимы введения парентеральных антибиотиков при лечении тяжелого и осложненного синусита

Острые средние отиты
Основными бактериальными возбудителями острых средних отитов (ОСО) являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilis influenzae, несколько реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogeues, Staphilococcus aureus (табл. 1). В последнее время в зарубежной литературе активно обсуждается этиологическое значение хламидий. По некоторым данным, среди грудных детей и в раннем детском возрасте они составляют 8–10%.
Чувствительность возбудителей ОСО к антибиотикам значительно различается не только по регионам, но в какой-то степени даже в лечебных учреждениях. Общепринятым фактом является рост резистентности пневмококков к пенициллину, а гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. В тех случаях, когда дети недавно по каким-то иным причинам получали курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы становится значительно выше.
В центральных регионах России, по данным Л.С.Страчунского, у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при ОСО, все же сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам. Так, например, 97% штаммов S.pneumoniae и 98% штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину, чувствительность к ко-амоксиклаву и цефуроксиму отмечена у 100% штаммов. Следует подчеркнуть практическую бесполезность применения при ОСО ко-тримоксазола, хотя в амбулаторных условиях его назначали очень часто. Так, высокая степень резистентности к этому препарату отмечена у S.pneumoniae в 35% и у H.influenzae в 18% случаев.
Помимо малой клинической эффективности, применение ко-тримоксазола должно быть резко сокращено в связи с возможностью развития тяжелых нежелательных реакций со стороны кожного покрова (синдромом Стивенса–Джонсона и Лайелла). Риск развития этих синдромов при применении ко-тримоксазола в 20–30 раз выше, чем при использовании пенициллинов и цефалоспоринов.
При встрече с больным ОСО первым вопросом, который возникает у врача, является вообще необходимость применения антибиотикотерапии. Известно, что приблизительно в половине случаев выздоровление наступает без использования антибактериальной терапии (улучшение оттока через слуховую трубу, спиртовые капли в ухо, согревающие компрессы, продувание ушей или катетеризация, физиопроцедуры). Вопрос о назначении антибиотиков решают в зависимости от ряда факторов, основными из которых являются клиническое течение и возраст ребенка. При тяжелом течении (сильный болевой синдром, высокая температура тела, интоксикация) антибактериальную терапию всегда назначают детям до 2–3-летнего возраста и часто остальным. В редких случаях в течение первых суток можно применять выжидательную тактику, ограничиваясь симптоматической терапией, однако если улучшение состояния не происходит в течение 24 ч, – нужно назначать антибиотики.
При средней тяжести течения заболевания без выраженной интоксикации также применяют подобную тактику.
Выбор антибиотиков в первые несколько суток целесообразно проводить на основе данных по распространенности возбудителей в конкретном регионе и их чувствительности к антибиотику, естественно, с учетом тяжести состояния ребенка.
Рекомендации выбора антибиотиков при впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущих 3 мес, приведены в табл. 2. Несколько по иному подходят к выбору препарата у детей, недавно получавших антибактериальную терапию, часто болеющих, а также при отсутствии эффективности амоксициллина в течение 48–72 ч. Эти данные приведены в табл. 3.
Способ введения и длительность антибактериальной терапии при ОСО зависят от степени тяжести клинического течения и эффективности, в особенности в первые 2–3 сут болезни. При средней степени тяжести у детей применяют только пероральный путь; при тяжелом течении антибиотик вводят инъекционно.
Таким образом, если принимается решение о назначении антибиотика, то препаратом выбора должен являться амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов (включая цефалоспорины II и III поколения) амоксициллин является наиболее активным против пенициллинорезистентных пневмококков.
Несмотря на то что амоксициллин существенно превосходит ампициллин по фармакокинетическим свойствам [в 2 раза более высокий уровень в крови, чем у ампициллина, меньшая частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), удобство приема], он так же, как и ампициллин, разрушается бета-лактамазами. Поэтому в последнее время широкое распространение в терапии ОСО получает комбинация амоксициллина с ингибитором бета-лактамаз – клавулановой кислотой, известной под генерическим названием амоксициллин/клавуланат. К действию бета-лактамаз устойчивы и цефуроксим, и цефтриаксон. Поэтому альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах среднего отита или неэффективности терапии, могут быть пероральные амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или внутримышечно цефтриаксон по одной инъекции в день в течение 3 дней.
В лечении острого среднего отита у детей макролиды используются главным образом как препараты второго ряда, причем до настоящего времени достаточно широко применяют эритромицин, хотя данный препарат группы макролидов не обладает активностью в отношении гемофильной палочки, имеет горький вкус, не является кислотостабильным, быстро разрушается в желудке и вызывает наибольшее число побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. В то же время известно, что препарат нового поколения из группы макролидов – азалид азитромицин имеет клинически значимую активность в отношении типичных возбудителей данного заболевания, в том числе палочки H.influenzae, а также атипичных возбудителей. Особые преимущества этого антибиотика для педиатрической практики заключаются в его уникальных фармакокинетических свойствах, позволяющих назначать препарат один раз в сутки на протяжении 3 дней, обеспечивающих полноценный курс лечения, такой же, который достигается при 7–10-дневном курсе с помощью других антибиотиков. Следует шире использовать преимущества макролидов нового поколения в лечении острого среднего отита у детей, особенно в тех случаях, когда в анамнезе имеет место высокая аллергическая настроенность или непереносимость антибиотиков группы пенициллина.
Системная антибиотикотерапия является основным методом лечения ОСО у детей, однако она должна обязательно сочетаться с рациональным местным лечением, проводимым отоларингологом (парацентез, тимпанопункция, анемизация слуховой трубы, сосудосуживающие препараты в полости носа, активная терапия сопутствующих острых заболеваний ЛОР-органов), и иметь целью полное восстановление слуха, которое и служит основным критерием выздоровления от острого воспаления среднего уха.

Хронический тонзиллит (обострение)
Прежде всего следует отметить, что в настоящее время в практическом здравоохранении существует разночтение с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра. В соответствии с ней выделяют «Стрептококковый тонзиллит» (jo 3.0) и «Стрептококковый фарингит» (j 02.0). Такое выделение связано с преобладающим при ангинах и обострении хронического тонзиллита бета-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Оставляя в данной статье в стороне сомнения в отношении прежде всего стрептококкового фарингита, его клинической характеристики, значения в общей патологии и дифференциальной диагностики с ангиной, остановимся в основном на вопросах антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллита при обострении процесса.
Этиология. Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита наибольшее значение имеет БГСА. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G. Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheria (дифтерии), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского, Плаута–Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии. Причиной острого тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна–Барр, вирус Коксаки А и др.
Эпидемиология. БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте. Стрептококковый тонзиллит возникает чаще у детей в возрасте 5–15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.
Чувствительность БГСА. БГСА отличается высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Бета-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13–17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамицину).
Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.
Цели антибиотикотерапии. Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикация БГСА в миндалинах, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.
Показания для назначения антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия оправдана только при известной и предполагаемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательными лекарственными реакциями.
Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.
Выбор антибиотиков. Учитывая высокую чувствительность БГСА к бета-лактамам, препаратом I ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин). Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на бета-лактамы следует применять макролиды или линкосамиды. Рекомендуемые препараты, дозы и схемы приема представлены в табл. 4.
При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:
— для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 3–5 дней);
— раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания;
— повторное микробиологическое исследование по окончании терапии показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе.
Неэффективность терапии острого стрептококкового тонзиллита. Под неэффективностью понимают сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 ч после начала антибактериальной терапии, выделение БГСА по окончании курса лечения антибиотиками.
Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено:
— недостаточной комплаентностью пациента в соблюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.); в подобных ситуациях показано однократное введение бензатин бензилпенициллина (см. табл. 4).
— наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих бета-лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/клавуланатом или другими препаратами, представленными в табл. 5.
При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы антибиотикотерапии целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.
Ошибки при терапии острого стрептококкового тонзиллита:
— пренебрежение микробиологическим исследованием;
— необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии;
— недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов;
— назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов, фузилина, аминогликозидов;
— сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении.
Дифференциальная диагностика рецидивирующего стрептококкового тонзиллита и носительство БГСА. Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами микробиологических исследований и/или экспресс-методов диагностики антигенов БГСА.
Критерии рецидивирующего стрептококкового тонзиллита:
— наличие клинических и эпидемиологических данных, указывающих на стрептококковую этиологию;
— отрицательные результаты микробиологических исследований между эпизодами заболевания;
— повышение титров противострептококковых антител после каждого случая тонзиллита.
Антибиотики, рекомендуемые для применения при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите, приведены в табл. 2.
Носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальной терапии.

Синуситы
Острый синусит, как правило, является осложнением респираторно-вирусной инфекции, в этиологии которой основную роль играют риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Приблизительно в 5–10% их роль в патогенезе синусита является основной.
В то же время большинство воспалительных процессов в околоносовых пазухах все же связаны с бактериальной гиперинфекцией. Условия для ее развития самые благоприятные, поскольку при ОРВИ основные местные симптомы связаны с отеком и инфильтрацией слизистой оболочки полости носа и соответственно с обструкцией выводных отверстий синуситов. Токсическое влияние вирусов отражается на функции мерцательного эпителия, ухудшается клиренс и эвакуация содержимого пазух.
Полагают, что в норме околоносовые пазухи являются стерильными, хотя трудно исключить попадание бактерий в них через естественные отверстия.
Основную роль в развитии бактериального синусита играют те же микробы, что и при острых средних отитах. Streptococcus pneumoniae и Haemophilis influenza составляют около 50–70%. Это понятно, так как источником инфекции, основным местом скопления и роста возбудителей в детском возрасте является в обоих случаях лимфоидная ткань носоглотки (аденоиды). Часто заболевание начинается именно с аденоидита.
В связи с этим многие положения, касающиеся выбора антибиотика, его активности в отношении возбудителей, их резистентности, путей введения, длительности лечения и доз, сходны с аналогичными при ОСО, и можно в этом случае не повторяться. Приводим лишь сводную диаграмму (табл. 6) о возбудителях острого бактериального синусита в центральных регионах России (Е.И.Каманин, А.А.Тараганов), а также дозы и режимы введения парентеральных антибиотиков при тяжелом его течении и орбитальных осложнениях (табл. 7).
Так же, как и при ОСО, следует иметь в виду, что системная антибиотикотерапия непременно должна сочетаться с активным местным лечением, проводимым специалистом. Оно заключается в создании условий для оттока содержимого из околоносовых пазух путем анемизации слизистой оболочки полости носа, активной аспирации с помощью синус-катетеров, физиопроцедур и т.д. Добиться стерилизации содержимого синуса, даже при эрадикации возбудителя, не означает излечения синусита. При сохранении в синусе даже стерильного транссудата очень легко происходят его инфицирование и рецидив болезни. Помимо полной эвакуации содержимого во время лечения острого процесса, необходимо в период ремиссии создать условия для хорошего дренажа пазух и устранить хирургическим путем искривление носовой перегородки, аденоиды, гипертрофированные участки носовых раковин и т.д. Только в этом случае возможно избежать возникновения рецидивирующих форм синусита или его перехода в хронический процесс.