В.Б. Александров, Б.С. Сухов, К.Р. Александров, В.Н. Разбирин и др.
Московский городской центр колопроктологии, кафедра колопроктологии
ММСУ, ГКБ № 24, Москва
Проблемы, связанные с лечением распространённого колоректального рака, всё более нуждаются в разработках, т.к. пациенты с заболеванием, приобретшим уже такое тяжёлое течение, всё чаще оказываются в лечебном учреждении. Среди этих пациентов отдельное место принадлежит больным с IV стадией колоректального рака, у которых, помимо первичного процесса, диагностируется распространение рака в печень. В числе пациентов, поступивших к нам в стационар в период с 1996 по 2000 гг., метастазы в печени были выявлены у 759: у 19,3% при раке прямой кишки и у 19,6% при раке ободочной кишки. Какой метод лечения избрать для этих больных? Следует ли их не трогать до появления симптомов, требующих ургентного лечения, или же идти по пути объёмной комплексной терапии? В какой зоне находится лучшее решение c позиции стратегии для всех и, как частное решение, для каждого. Для хирургии, за которой сохраняется доминантное место в лечении колоректального рака, важно определить свою позицию, своё место в объёме целостного лечебного процесса.
Очевидно, что при тотальном и субтотальном поражении печени метастазами может обсуждаться только возможность и целесообразность трансплантации.
А что делать с остальными пациентами? В настоящем сообщении мы представляем материалы по лечению 106 больных, которым в 1996-2001 гг. были выполнены различные операции по поводу метастазов колоректального рака в печень. Комбинированные операции (удаление метастазов сочеталось с одновременным удалением первичной опухоли) перенес 91 пациент; остальным 15-ти операции были сделаны только по поводу поражения печени, проявившегося в отдаленные сроки после первичного хирургического лечения.
Первичный процесс локализовался в прямой кишке у 78 больных, в ободочной кишке — у 28 больных; среди них было 47 мужчин и 59 женщин. Возраст оперированных больных: 30-39 лет — 3 чел.; 40-49 лет — 16 чел., 50-59 лет — 30 чел.; 60-69 лет — 41 чел.; >70 лет — 16 чел. Гистологически аденокарцинома была у 104 больных (g1 — 45 чел.; g2 — 42 чел.; g3 — 17 чел.); плоскоклеточный рак у 2 чел.
Для удаления метастазов выполнялись атипичные резекции (в т.ч. левосторонние гемигепатэктомии), энуклеации с термической обработкой прилежащей к метастазам паренхимы печени, испарение метастазов. Для резекций использовали дигитальный или дигитально-инструментальный метод, применяли ультразвуковой скальпель фирмы Ethicon, отечественные линейные степлеры СЛГ и УДО. Для испарения метастаза и денатурации прилежащих к нему тканей использовали электрокоагулятор.
У 66 больных были удалены солитарные (одиночные) метастатические очаги в печени, размеры которых в 58 случаях были от 1 до 5 см в диаметре и в 8 случаях — от 5 до 12 см в диаметре.
У 16 больных были удалены по 2 метастаза размерами от 1 до 12 см; у 8 больных удалены по 3 метастаза размерами от 0,5 до 3 см; у 1 пациента удалено 4 метастаза от 2,5 до 4,5 см, у 2 больных было удалено 5 метастазов размерами от 1,0 до 5,0 см. У одного больного 6 метастазов размерами от 0,2 до 1,0 см были удалены при помощи энуклеации и электрокоагуляции. Левосторонняя гемигепатэктомия выполнена у 12 больных (метастазы диаметром до 10 см), при этом у 4 из них удалены метастазы и в правой доле. У одного пациента выполнена обширная операция по удалению 2 метастазов, располагавшихся в 6-ом и 7-ом сегментах правой доли печени, диаметром 1 и 12 см.
Всего из печени удалены 159 метастатических опухолей колоректального рака. В 58 случаях выполнена энуклеация и испарение метастазов, в 20 случаях — удаление на зажимах с прошиванием тканей печени кетгутом, в 17 случаях применён ультразвуковой деструктор, в 64 случаях для удаления метастатических опухолей были использованы линейные сшивающие аппараты. Применение ультразвукового деструктора «SONO-SURGE» позволило выполнять лапароскопическое удаление метастазов.
По классификации, предложенной Pettavel, Taylor и Gennari с соавторами, объём поражения печени у 106 больных, которым проводилось удаление метастатических опухолей, можно разделить по стадиям следующим образом: I ст. — 82 пациента, II ст. — 20 больных, III ст. — 4 больных.
К моменту обследования (данные на 31 августа 2001 г) из прослеженных 106 человек живы 70 человек (из этих 70 человек у 53 обследованных генерализации рака нет, у 17 пациентов имеются метастазы в печени, лёгких, головном мозге).
Отдалённые результаты оценены у больных, оперированных в 1996-1997 гг. Из 35 больных, которым в указанный период по поводу колоректального рака были выполнены комбинированные операции с симультанным удалением метастазов в печени, 3 года прожили 21 человек (60%), 4 года — 16 человек (45,7%). Прожили более 4 лет и живы в настоящее время 15 человек (42,8%), из них у 6 больных диагностирована генерализация опухолевого процесса. Прожили 5 лет и живы в настоящее время 5 пациентов из 35, т.е. 14,3%. В ближайшее время еще 6 пациентов, наблюдающихся без признаков генерализации опухолевого процесса, пересекут 5-летний рубеж после операции, и показатель 5-ти летней выживаемости составит, таким образом, 31,4%.
Из 106 больных 15 пациентов, как отмечалось выше, оперированы повторно в связи с появлением метастазов в печени в среднем через 2 года после первичной операции: у 9 больных выявлены метастазы опухоли прямой кишки, у 6 — метастазы опухоли ободочной кишки (у 3 — сигмовидной кишки, у 1 — нисходящей кишки, у 2 — восходящей кишки). Удаление левой доли выполнено 3 больным; удаление солитарных метастазов левой или правой долей размерами от 4 до 10 см — у 10 пациентов; удаление 3 метастазов в правой доле диаметром от 3 до 5 см — у 1 пациента; удаление 4 метастазов диаметром от 2,5 до 4,5 см в обеих долях печени произведено также у 1 пациента.
Продолжительность жизни в этой группе: меньше 2-х лет прожили 4 больных; 1 больная прожила 3 года; 10 пациентов живы в настоящее время, у 3 из них после операции прошло 4 и более лет. Остальные 7 пациентов наблюдаются в различные сроки после операции.
Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что при наличии солитарных метастазов рака толстой кишки в печень могут быть рекомендованы комбинированные условно радикальные операции в объеме удаления поражённого отдела кишки и метастазов в печени. Непосредственные результаты таких операций оказываются удовлетворительными, послеоперационное течение по тяжести мало отличается от такового при резекции только первичного очага в кишке. Такие операции имеют отчётливый лечебный эффект, а продолжительность жизни без генерализации опухолевого процесса составляет для многих пациентов 5 лет. Выполнение операций на печени с целью удаления метастатических опухолей, выявленных в отдаленные сроки после резекции первичного очага, может быть рекомендовано у пациентов с ограниченным поражением паренхимы печени, а также при расположении очагов в доступных для хирурга сегментах печени.
Особо следует отметить, что в 58 случаях для удаления метастазов применялась энуклеация с последующей гипертермией прилежащих тканей током высокой частоты, вызывающая денатурацию тканей на протяжении 6-8 миллиметров от края опухолевого узла. Из 35 пациентов, оперированных в 1996-1997 гг., метод энуклеации применён в 15 случаях, 9 больных живы в настоящее время (60%). Из 20 больных, перенесших в тот же период резекцию печени (у одного пациента применялись обе методики), живы только 6 человек (30%). В послеоперационном периоде у этих больных не возникало серьёзных осложнений, обусловленных удалением метастазов. Анализ представленных наблюдений позволяет заключить, что применение энуклеации метастазов, особенно с применением тока высокой частоты, то есть щадящих по объёму хирургических вмешательств, расширяет показания к комбинированным операциям, не ухудшает непосредственных исходов, и обусловливает лучший прогноз.
Представленные данные демонстрируют эффективность лечения солитарных метастазов печени с помощью малотравматичного метода, доступного многим хирургам, работающим не только в специализированных гепатологических отделениях. Важно подчеркнуть и то обстоятельство, что как для пациента, так и доля врача предпочтительными являются те вмешательства, которые при меньшем объёме, травматичности и кровопотере завершаются лучшими непосредственными и сходными отдалёнными результатами.
Выделение больных с далеко зашедшими процессами в отдельную группу позволяет тщательно продумать эффективность и целесообразность тех или иных манипуляций. В объеме комплексного лечения этих пациентов хирургический метод занимает свое важное место. Очевидно, что при распространенном опухолевом процессе, помимо удаления первичного очага, во многих случаях возможно и целесообразно удаление всех или некоторых метастазов из печени. Используя по показаниям тот или иной метод или их сочетание, удается значительно расширить объем хирургической помощи пациенту и обеспечить лучшие условия для последующей комплексной терапии.
И, конечно, не следует забывать о психологических аспектах такого лечения: условно радикальные операции рождают у больного и его близких надежду на выздоровление. В результате не только продлевается жизнь пациента, но за счет иной эмоциональной окраски повышается также ее качество.