Видеоторакоскопия у пациентов с объёмными образованиями органов грудной клетки

И.Г. Комаров, Е.А. Богуш, Т.М. Кочоян, Д.В. Чураков
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

В последнее десятилетие наиболее интенсивно развивающейся областью хирургии являются малоинвазивные оперативные вмешательства с использованием видеотехники. Ежегодно, благодаря современным прогрессивным технологиям, появляются все более совершенные приборы и инструменты для видеохирургии. Уже для всех очевиден успех применения новой техники оперирования в гинекологии, общей хирургии. Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является операцией выбора в большинстве случаев лечения калькулезного холецистита. В онкологии наиболее впечатляющими являются успехи видеохирургии в лечении опухолей толстой кишки. Что касается оперативного лечения опухолей другой локализации, то до настоящего времени сохраняется весьма осторожное отношение к широкому внедрению эндовидеохирургических вмешательств. Наше сообщение посвящено разделу, в котором применение видеохирургической техники ни у кого из онкологов не вызывает сомнения. Речь идет о диагностических вмешательствах на органах грудной клетки.

В период с 1998 года в хирургическом отделении диагностики опухолей НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выполнены 135 видеоторакоскопических вмешательств, основной целью которых явились уточнение характера патологического процесса в грудной полости, получение материала для морфологической верификации диагноза и, при возможности, — выполнение радикальной операции.

Возраст пациентов, среди которых было 71 женщины и 64 мужчины, составил от 17 до 73 лет, в среднем — 52,3 года.

Торакоскопия выполнялась пациентам, которым с помощью комплекса диагностических мероприятий не удалось установить диагноз и подтвердить его морфологически, а также больным, получившим курс противоопухолевого лечения, для оценки эффективности проведенной терапии и степени лечебного патоморфоза. В 30 случаях (таблица 1) выполнена биопсия плевры, перикарда, в основном по поводу метастатического поражения, в 4 случаях — удаление опухоли грудной стенки, у 45 больных — множественная биопсия медиастинальных лимфатических узлов, из них по поводу лимфопролиферативного заболевания — 37, других заболеваний — 8. 48 пациентам выполнены резекции легкого, из них в 13 случаях удалены два и более фрагментов легочной ткани (множественные резекции легкого). Дважды произведена лобэктомия по поводу периферического рака. 6 больным удалены опухоли и кисты средостения. Следует отметить, что в ряде случаев проводились комбинированные вмешательства, когда резекция легкого дополнялась биопсией плевры и/или лимфатических узлов, выполнялась фенестрация перикарда для эвакуации жидкости из полости сердечной сорочки. Хирургическое вмешательство имело исключительно диагностический характер в 98 случаях, что составило 72,6%.

Таблица 1.
Характер торакоскопических вмешательств.

Рассматривая техническую сторону вопроса, следует отметить, что пациент на операционном столе располагался в положении на боку; благодаря раздельной интубации бронхов легкое отключалось на стороне оперативного вмешательства. Операция, как правило, начиналась с установки первого торакопорта для видеокамеры в VI межреберье по средней подмышечной линии. Другие порты для манипуляторов располагались в зависимости от локализации патологического очага в наиболее удобных точках. На начальном этапе торакоскопии, в ходе ревизии, спаечный процесс различной степени выраженности выявлен у 30 из 135 больных, т.е. в 22% случаев, в том числе, трижды отмечена полная облитерация плевральной полости. Эти особенности течения опухолевого процесса, несомненно, затрудняют ход торакоскопического вмешательства, делая его более трудоемким и продолжительным или даже невозможным. В ряде случаев, а именно при расположении патологического очага в толще легочной ткани перед операцией проводилась маркировка опухоли с использованием якорной иглы под контролем компьютерного томографа. Применение такой методики существенно облегчает поиск патологического объемного образования. Биопсия объемных образований выполнялась преимущественно щипцами 10 мм, так как при использовании инструмента 5 мм не всегда удается получить достаточное количество материала для гистологического исследования, не деформировав его. При резекциях легких и лобэктомиях использован аппарат Endo GIA-30.

В ходе всех операций получен материал для морфологического исследования, что позволило решить поставленную диагностическую задачу. Выполнение срочного гистологического исследования было необходимо 46 больным для подтверждения факта биопсии именно опухолевой ткани. Диагноз злокачественного поражения установлен у 122 из 135 больных, доброкачественные опухоли обнаружены у 8 человек, неопухолевые заболевания — у 5 (туберкулез, саркоидоз Бека).

В связи с невозможностью продолжения операции в видеоторакоскопическом режиме торакотомия выполнена 9 пациентам (6,7%), что в пяти случаях было связано с облитерацией плевральной полости, в остальных — с техническими трудностями, возникшими в процессе мобилизации патологического объемного образования и остановки кровотечения. Проводилась видеоассистированная мини-торакотомия; длина операционной раны не превышала 10см, однако этого было вполне достаточно для выполнения вмешательства в полном объеме благодаря применению торакоскопа, позволяющего идеально визуализировать операционное поле.

Использование видеохирургической техники не сокращает продолжительность операции, но и не увеличивает ее существенно, благодаря экономии времени на этапах торакотомии и ушивания послеоперационной раны. Средняя продолжительность операции составила 39 мин. (от 20 до 160 мин.). С накоплением опыта длительность видеохирургических вмешательств уменьшалась.

Послеоперационный период протекал у всех больных без осложнений. Повторные операции не выполнялись. Дренажи удалялись через 24-48 часов после контрольной рентгенографии органов грудной клетки. Отмечено, что объем операционной травмы был значительно меньше, чем при торакотомиях. Так, наркотические анальгетики применялись в течение первых, реже — вторых суток, антибактериальная терапия проводилась лишь ослабленным больным. На третьи — пятые сутки пациентов выписывали из стационара под амбулаторное наблюдение.

Противопоказания к выполнению торакоскопии обусловлены, в основном, либо анестезиологическими причинами (невозможность проведения раздельной интубации бронхов, тяжесть общего состояния, наличие серьезных сопутствующих заболеваний), либо облитерацией плевральной полости, делающей невозможным введение торакоскопа и манипуляторов.

После внедрения видеохирургической техники в отделении не выполняются такие вмешательства как парастернальная медиастинотомия, что связано с ее меньшей информативностью. Сведены к минимуму также показания к проведению диагностических торакотомий, которые намного травматичней видеоторакоскопических операций. Опыт свидетельствует о больших преимуществах новых технологий, позволяющих повысить диагностическую ценность операции, уменьшить послеоперационный болевой синдром, сроки пребывания больных в стационаре, ускорить реабилитацию больных.

В заключение хотелось бы отметить, что начальный этап нашей деятельности, а именно период накопления опыта и превращение видеоторакоскопического вмешательства в рутинную диагностическую процедуру в повседневной онкологической практике можно считать завершенным. Полученный опыт все шире используется в отделении торакоабдоминальной онкологии РОНЦ РАМН для выполнения радикальных видеохирургических и видеоассистированных операций у онкологических больных.