Б.П.Матвеев, А.В.Митин
Российский Онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва
После этапа индукционной химиотерапии с неполным эффектом 199 больным предпринята попытка забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ). Показанием к выполнению ЗЛАЭ служило наличие остаточных опухолевых масс в забрюшинном пространстве, определяемых при УЗИ, КТ, ангиографии, независимо от степени циторедукции в результате химиотерапии. Хирургическое лечение выполнялось пациентам с отрицательными опухолевыми маркерами. В 27 случаях при невозможности продолжения химиотерапии операция была выполнена больным с положительными опухолевыми маркерами.
Нами выполнено 156 (78,4%) радикальных операций; 23 (11,6%) пациентам произведено нерадикальное хирургическое вмешательство; 20 (10%) больным выполнена эксплоративная лапаротомия. Объем хирургического пособия определялся размерами и локализацией остаточной опухоли в забрюшинном пространстве. 45 больным (28,8%) выполнена двухсторонняя ЗЛАЭ, 94 (60,3%) — односторонняя, (10,9%) — комбинированная операция.
Мы проанализировали влияние размеров остаточных забрюшинных масс на возможность радикального оперативного вмешательства. Данные представлены в табл.1.
Таблица 1.
Радикальность ЗЛАЭ в зависимости от размеров забрюшинных метастазов, определенных до операции при УЗИ и КТ.
| Размеры метастазов | N | Вид операции | ||
|---|---|---|---|---|
| Радикальная | Нерадикальная | пробная | ||
| До 2 см | 32 | 27 (84,4%) | 1 (3,1%) | 4 (12,5%) |
| 2,1- 5 см | 79 | 66 (83,5%) | 8 (10,1%) | 5 (6,3%) |
| 5,1-10 см | 63 | 44 (69,8%) | 9 (14,3%) | 10 (15,9%) |
| Более 10 см | 25 | 19 (76,0%) | 5 (20,0%) | 1 (4,0%) |
Как видно из таблицы, доля радикальных операций несколько уменьшается с увеличением размера остаточной опухоли: с 84,4% при размерах до 2 см до 76% при размерах более 10 см.
Несмотря на большие достижения современных диагностических методов (УЗИ, КТ, кавография, определение опухолевых маркеров) достоверное дооперационное определение размеров метастазов, а также степени операбельности больных затруднительно. Определение истинных размеров опухоли и возможности радикальной операции возможно только интраоперационно. Мы выявили расхождение размеров опухоли более чем на 2 см по данным УЗИ и КТ в сравнении с интраоперационными данными в 37,3% более, из них в 11,6% случаев расхождение в определении размеров опухолевых масс превышало 5 см.
Таблица 2.
Радикальность ЗЛАЭ в зависимости от размеров забрюшинных метастазов, определенных интраоперационно.
| Размеры метастазов | N | Вид операции | ||
|---|---|---|---|---|
| Радикальная | Нерадикальная | пробная | ||
| До 2 см | 25 | 23 (92%) | нет | 2 (8,0%) |
| 2,1- 5 см | 79 | 64 (81%) | 8 (10,1%) | 7 (8,9%) |
| 5,1-10 см | 72 | 53 (73,6%) | 10 (13,9%) | 9 (12,5%) |
| Более 10 см | 23 | 16 (69,6%) | 5 (21,7%) | 2 (8,7%) |
Как видно из представленной таблицы, доля радикально выполненных операций уменьшается с увеличением размеров метастазов, а количество нерадикальных и пробных операций соответственно возрастает. На радикальность операции влияет также эффективность проведенной химиотерапии.
Таблица 3.
Зависимость доли радикально выполненных ЗЛАЭ от эффективности индукционной химиотерапии.
| Результаты химиотерапии | N | Вид операции | ||
|---|---|---|---|---|
| Радикальная | Нерадикальная | Пробная | ||
| Регрессия опухоли более чем на 90% | 13 | 12 (92,3%) | Нет | 1 (7,7%) |
| Регрессия опухоли на 50-90% | 92 | 77 (83,7%) | 8 (8,7%) | 7 (7,6%) |
| Регрессия опухоли менее чем на 50% | 44 | 38 (86,4%) | 4 (9,1%) | 2 (4,5%) |
| Прогрессирование | 50 | 29 (58%) | 11 (22%) | 10 (20%) |
Так, при регрессии опухоли после индукционной химиотерапии на 90% и более, 92,3% операций было выполнено радикально, нерадикальных операций не было. Только одна операция носила эксплоративный характер в связи с ошибками дооперационной диагностики. При циторедукции после проведенной химиотерапии менее 50%, доля радикальных операций снизилась до 86,4%, а при прогрессировании заболевания — до 58%.
Прогнозом возможности выполнения радикальной операции является уровень опухолевых маркеров после проведенной индукционной химиотерапии. У пациентов с отрицательными маркерами радикальное хирургическое лечение было проведено в 83,1%, при положительных — только в 48,1% случаев. Таким образом, положительные опухолевые маркеры после химиотерапии косвенно свидетельствуют о сомнительной возможности радикальной ЗЛАЭ.
Гистологическое строение резидуальной опухоли является важным прогностическим фактором, определяющим дальнейшую тактику лечения. При гистологическом исследовании удаленных опухолевых масс у данной группы больных в 70 (36,5%) случаях выявлены живые опухолевые клетки, в 56 (29,2%) — зрелая тератома, в 66 (34,3%) — некроз. Зависимость морфологии опухоли от ее размеров отражена в табл.4.
Таблица 4.
Соотношение гистологического строения остаточной забрюшинной опухоли с ее размерами.
| Размеры метастазов | N | Гистологическая форма | ||
|---|---|---|---|---|
| Рак | Зрелая тератома | Некроз | ||
| До 2 см | 32 | 10 (31,3%) | 5 (15,6%) | 16 (50,0%) |
| 2,1- 5 см | 79 | 23 (29,1%) | 23 (29,1%) | 31 (39,2%) |
| 5,1-10 см | 63 | 24 (38,1%) | 18 (28,6%) | 17 (27,0%) |
| Более 10 см | 25 | 13 (52,0%) | 10 (40,0%) | 2 (8,0%) |
Анализируя приведенные данные, мы выявили увеличение доли живой опухолевой ткани и зрелой тератомы в удаленных забрюшинных массах с увеличением их размеров. Подчеркиваем, что даже при метастазах до 2 см в диаметре в 31,3% была обнаружена живая опухоль.
Мы провели анализ зависимости гистологического строения остаточной забрюшинной опухоли от степени циторедукции после индукционной химиотерапии. Как видно из таблицы, процентное соотношение некротических изменений и живой опухоли с тератомой снижается при уменьшении циторедуктивного эффекта химиотерапии. Так, при редукции более 90% опухолевой ткани, некроз определялся в 49,5%, тогда как при регрессии менее 50% — в 18,2%. Следует подчеркнуть, что даже при уменьшении размеров опухоли на 90% и более живая опухоль обнаружена в 30,8% случаев.
Таблица 5.
Зависимость гистологического строения удаленных остаточных забрюшинных масс от степени циторедукции после индукционной химиотерапии.
| Эффективность химиотерапии | N | Гистологическое строение | ||
|---|---|---|---|---|
| рак | Зрелая тератома | некроз | ||
| Регрессия опухоли более чем 90% | 13 | 4 (30,8%) | 4 (30,8%) | 5 (38,5%) |
| Регрессия опухоли на 50-90% | 92 | 24 (26,1%) | 20 (21,7%) | 47 (51,1%) |
| Регрессия опухоли менее чем на 50% | 44 | 16 (36,4%) | 19 (43,2%) | 8 (18,2%) |
| Прогрессирование | 50 | 26 (52%) | 13 (26%) | 6 (12,0%) |
Результаты проведенного комбинированного лечения 199 больных с несеминомными герминогенными опухолями яичек представлены в таблице.
Таблица 6.
Результаты комбинированного лечения 199 больных с несеминомными герминогенными опухолями яичек.
| Эффективность комбинированного лечения (ХТ+ЗЛАЭ) | Количество больных | 5-тилетняя выживаемость |
|---|---|---|
| Полный эффект | 148 (74,4%) | 79,6% |
| Частичный эффект | 20 (10%) | 76,8% |
| Стабилизация | 25 (12,6%) | 39,0% |
| Прогрессирование | 6 (3%) | Умерли до 2-х лет |
Полный эффект в результате индукционной химиотерапии и радикально выполненной ЗЛАЭ констатирован у 148 (74,4%) из 199 больных. Из этой группы у 53 (35,8%) пациентов при гистологическом исследовании удаленных забрюшинных масс был выявлен некроз, что свидетельствует о достижении полного эффекта в результате проведенной индукционной химиотерапии. У 95 (64,2%) больных — в результате радикально выполненной ЗЛАЭ, т.к. в удаленных забрюшинных массах были выявлены живые опухолевые клетки в 33,8% и зрелая тератома в 30,4%. 5-летняя выживаемость в последней группе составила 79,6%, что сравнимо с результатами цитостатической терапии у больных, достигших полного эффекта после индукции по 5-ти летней выживаемости. Частичный эффект был достигнут у 20 больных. 5-ти летняя выживаемость в этой группе — 76,8%. Стабилизация процесса наблюдалась у 25 пациентов, прогрессирование — у 6 (умерли в течение 2-х лет). Несмотря на то, что современные схемы химиотерапии с включением препаратов платины и этопозида, позволяют добиться полной регрессии забрюшинных метастазов несеминомных герминогенных опухолей яичка в 80% случаев, 20% больных с определяемыми остаточными забрюшинными опухолевыми массами показано выполнение ЗЛАЭ. Радикально выполненная ЗЛАЭ позволяет увеличить выживаемость этой группы пациентов. Современные методы диагностики не позволяют достоверно оценить истинные размеры и локализацию резидуальных опухолевых масс, а также точно дифференцировать некротические изменения от живой опухоли. Это возможно только при гистологическом исследовании удаленной опухоли. ЗЛАЭ дает достоверную оценку эффективности химиотерапии и определяет дальнейшую тактику лечения (адъювантная химиотерапия, наблюдение). Морфологическое строение удаленной забрюшинной опухоли влияет на прогноз больных НГОЯ. Таким образом, ЗЛАЭ после индукционной химиотерапии имеет лечебное, диагностическое и прогностическое значение, и позволяет улучшить результаты лечения больных с диссеминированными несеминомными герминогенными опухолями яичек.