Рак и предраковые заболевания желудка

Конференц-зал кафедры

Учебная комната

-«-

Палаты, перевязочная

Палаты

учебная палата

-«-

-«-

-«-

-«-

Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место среди всех злокачественных опухолей. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, чем у женщин. Типичный возраст — 50-75 лет.

2. Этиология.

Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты рака среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определенное этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой желудка, дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.

3. Факторы риска (по данным Philip Rubin).

Диета: считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи повышает риск развития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могут преобразовываться в канцерогены.

Окружающая среда: повышенный риск развития рака желудка отмечается у лиц контактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на производстве резины. Считается, что инфекция Helicobacter pylori также повышает риск заболевания.

Употребление алкоголя и табака на развитие рака желудка статически не доказано.

Наличие А группы крови — имеет историческое значение, поскольку эпидемиологическими исследованиями не было подтверждено это утверждение.

Язвенная болезнь. Часто происходит малигнизация длительно существующих каллезных язв.

Полипы и полипоз желудка. Все полипы кроме железистой аденомы не являются предраковыми состояниями. Все полипы желудка должны быть исследованы гистологически, и все полипы размерами более 2 см должны быть удалены.

Риск развития рака желудка в 2,5 раза выше у лиц, перенесших ранее резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается в пределах 15-40 лет после резекции.

Факторы риска по данным отечественных авторов:

1        Наследственность.

2        Неправильный режим питания, в том числе употребление в пищу соленой, острой и копченой пищи.

3        Предраковые заболевания.

Предраковые состояния.

1        Атрофический гастрит

2        Аденоматозные полипы желудка — частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка — гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям.

3        Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот-2).

4        Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы — 33%)

5        Пернициозная анемия

Предраковые заболевания желудка.

1        Атрофический гастрит

2        Аденоматозные полипы и полипоз желудка

3        Хроническая каллезная язва желудка

5. Классификация.

Макроскопически выделяют:

1        Полиповидный рак (экзофитный) — в виде полипа

2        Блюдцеобразный рак (экзофитный) — так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца — подрытые, большие края с кратером в центре.

3        Язвенно-инфильтративный

4        Диффузно-инфильтративный (linitis plastica , пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:

1        Аденокарцинома — наиболее частая форма (95%)

2        Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе

3        Тубулярная аденокарцинома — разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.

4        Муцинозная аденокарцинома — содержит значительное количество слизи.

5        Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.

6        Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома — менее 1%.

TNM классификация

Т первичная опухоль

Т_Х недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т₀ первичная опухоль не определяется

Т_is преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой

Т₁ опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т₂ опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозно оболочки

Т₃ опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры

Т₄ опухоль распространяется на соседние структуры

N регионарные лимфатические узлы

N_Х недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N₀ нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N₁ имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х см от края первичной опухоли

N₂ имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.

М отдаленные метастазы

6. Клинические проявления

Жалобы.

1        Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных.

2        Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных.

3        Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота — результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.

4        Дисфагия при поражении кардиального отдела

5        Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.

6        Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных).

7        Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз.

8        Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии).

7. Диагностика

Жалобы.

Данные осмотра.

Лабораторные данные.

Данные инструментального исследования.

Жалобы (см. выше).

Данные осмотра.

Как правило, данные, полученные во время физикального исследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:

1        При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области.

2        Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow’s node).

3        Пальпация узла в левой подмышечной области — узла Айриша (Irish’s node).

4        Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).

5        При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера (Blumer’s shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника — метастаз Крукенберга.

8. Данные лабораторного исследования

В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.

9. Данные инструментального исследования

Рентгенологическое исследование

Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде «кожаного мешка» (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.

Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия)

Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.

Лапаротомия

Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и возможности радикальной операции.

УЗИ и КТ

УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень, брюшину и т.д.

10. Дифференциальная диагностика

Язвенная болезнь

Предметов дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом, является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средств. Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной язвы, в особенности при локализации в ином месте, а не на вертикальной части малой кривизны. При гастроскопическом исследовании, также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты.

Биопсия помогает незначительно, главной областью ее применения являются диффузные нарушения. Дифференциальному диагнозу помогает исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминная ахлоргидрия = карцинома.

Доброкачественные изменения антрума.

Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической литературе приводят под различными названиями: антрумгастрит, гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного антрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются сужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов для подозрения на карциному.

При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы:

1        Функциональные изменения антрума: картина слизистой нормальная, иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но это обычные данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке; следовательно, имеется заметная разница между патологической рентгенологической картиной и нормальной гастроскопичекой картиной.

2        Атрофическо-гипертрофическая даже полипозная форма хронического гастрита; такая картина определяется в особенности у больных с злокачественным малокровием и является предраковым состоянием. «Доброкачественные изменения антрума» относятся к состояниям, при которых гастроскопия оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии. Наоборот, выявление полипозных изменений слизистой является показанием к профилактической резекции желудка в связи с их преканцерозностью.

Абнормальные складки и полипы.

Гигантские складки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, они являются следующим показанием для гастроскопии, где она имеет оправдание.

Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированном желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово.

Хотя о гистологическом характере других полипов гастроскопия не может судить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаев позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественности или злокачественности.

11. Лечение

Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.

Хирургическое лечение

Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30-50%).

Субтотальная дистальная резекция желудка.

Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.

Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.

Химиотерапия

Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.

Лучевая терапия

Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов).

12. Прогноз

Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.