Методические рекомендации
канд. мед. наук. А. Д. Семенов, канд. мед. наук Д. А. Магарамов, Л. А. Крыль
© МНТК. “Микрохирургия глаза”, 1989
ВВЕДЕНИЕ
Помутнение задней капсулы хрусталика является наиболее частым осложнением, развивающимся после экстракапсулярной экстракции катаракты и приводящим к значительному снижению зрительных функций.
В лечении данного заболевания глаз в последние годы широкое применение получил метод капсулотомии при помощи воздействия излучения лазера на иттрий-алюминиевом гранате (ИАГ), активированного неодимовым стеклом. Преимущества его перед традиционными хирургическими вмешательствами заключаются в неинвазивности процедуры и сокращении числа осложнений. Лечение проводится с помощью офтальмологических ИАГ-лазерных установок.
Большой опыт ИАГ-лазерной капсулотомии, накопленный в отделе лазерной хирургии МНТК “Микрохирургия глаза” (свыше 10 000 пролеченных больных), позволил определить оптимальные методики проведения данной операции в зависимости от типа помутнения задней капсулы хрусталика, наличия полурассосавшейся катаракты и зрачковой мембраны.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
В отделе лазерной хирургии МНТК “Микрохирургия глаза” выработаны следующие основные показания к ИАГ-лазерной капсулотомии:
1. Помутнение задней капсулы хрусталика, снижающее остроту зрения.
2. Полурассосавшаяся пленчатая катаракта.
3. Зрачковая мембрана.
К абсолютным противопоказаниям (при которых проведение вмешательства технически невозможно или ИАГ-лазерная задняя капсулотомия неизбежно будет сопровождаться серьезными осложнениями) относятся:
1. Помутнение роговицы.
2. Толщина зрачковой мембраны более 1,0 мм.
3. Выраженная неоваскуляризация зрачковой мембраны.
4. Некомпенсированная глаукома.
5. Воспалительный процесс переднего сегмента глаза.
К относительным противопоказаниям относятся состояния, при которых повышается риск развития операционных и послеоперационных осложнений:
1. Срок менее 6 месяцев после экстракции катаракты при артифакии и менее 3 месяцев при афакии.
2. Полный контакт задней капсулы с ИОЛ.
3. Незначительная неоваскуляризация зрачковой мембраны.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Перед проведением ИАГ-лазерной задней капсулотомии необходимо убедиться, что помутнение задней капсулы хрусталика является основной причиной снижения остроты зрения. Комплекс предоперационных обследований включает: визометрию с коррекцией, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, при необходимости — ретинометрию и эндотелиальную микроскопию.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Непосредственно перед лазерным вмешательством пациенту следует объяснить цель предстоящей процедуры. Необходимо отрегулировать индивидуально высоту стульев хирурга и больного. Во время проведения лазерной операции пациент должен плотно фиксировать голову к подбороднику и упору для
лба на лицевой подставке. Взгляд больного должен быть постоянно направлен на фиксационную лампочку, устанавливаемую перед неоперируемым глазом. В случае низкой остроты зрения парного глаза следует попросить больного смотреть прямо перед собой и не переводить взгляд.
При необходимости проведения вмешательства через контактную линзу применяется местная анестезия 1% раствором дикаина.
Детям в возрасте до 7 лет операцию целесообразно проводить с применением кетаминового наркоза: 6 мг/кг массы с добавлением седуксена, супрастина и атропина в возрастной дозировке. Внутримышечная инъекция производится непосредственно перед лазерным вмешательством, так как фаза глубокого сна кратковременна и длится 5—10 минут. В этих случаях во время операции необходимо присутствие
анестезиолога.
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
1. Параметры ИАГ-лазерного излучения, применяемые при капсулотомии:
Длина волны 1,0645 мкм
Угол конвергенции 16—20°
Диаметр пятна в фокусе 15—30 мкм
Длительность импульса 10-8—10-12 с
Энергия в импульсе 0,6—3,0 мДж
2. Излучение ИАГ-лазера должно направляться строго коаксиально оптической оси глаза больного.
3. При полном или частичном контакте зрачковой мембраны с интраокулярной линзой вмешательство следует проводить через специальную контактную линзу с дополнительной фокусирующей оптикой силой в 66 дптр.
4. Необходима тщательная фокусировка на заднюю капсулу хрусталика.
5. Воздействие начинается с применения низкой энергии лазерного излучения в импульсе 0,6—0,8 мДж, которая увеличивается постепенно до получения эффекта.
6. Размер капсулотомического отверстия должен быть 2,0—2,5 мм в диаметре.
7. Центр отверстия в зрачковой мембране должен совпадать с оптической осью глаза.
МЕТОДИКИ ИАГ-ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
1. При уплотнении задней капсулы ее первоначально вскрывают в центре оптической зоны. Далее проводится последовательное воздействие на края образованного отверстия, в результате чего происходит его расширение. При этом энергия в импульсе ИАГ-лазерного излучения составляет 0,
8—1,5 мДж.
2. При утолщении задней капсулы хрусталика с наличием вакуолей и шаров Адамюка—Эльшнига на ее передней поверхности, а также при диффузном фиброзе задней капсулы хрусталика производится ее крестообразное вскрытие с последующим отсечением от основания четырех образованных лоскутов. При этом энергия в импульсе составляет 1,0 — 1,8 мДж.
3. При наличии фиброзных изменений задней капсулы, расположенных в оптической зоне, в первую очередь производится фрагментация фиброзных участков. Затем формируется округлое отверстие путем воздействия на остальные участки задней капсулы в области зрачка. Энергия в импульсе обычно находится в пределах 1,0—2,0 мДж.
4. При полурассосавшейся катаракте и зрачковой мембране в первую очередь воздействие осуществляется в центре оптической зоны. Затем производится расширение отверстия путем формирования небольших, размером около 0,5 мм, лоскутов с их отсечением. Энергия в импульсе составляет
1,8—3,0 мДж. Не следует увеличивать энергию в импульсе выше 3,0 мДж для усиления эффекта. Более целесообразным является воздействие серией импульсов (2—3 импульса с интервалом между ними 20 мс).
ОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
В ходе операций могут возникнуть следующие осложнения:
1. Кровотечение из сосудов зрачкового края радужки или из новообразованных сосудов зрачковой мембраны.
Тактика: следует прекратить лазерное вмешательство и продолжить его после восстановления прозрачности влаги передней камеры и рассасывания крови в области зрачка.
2. Повреждение оптической части ИОЛ. Микрократеры и микротрещины на задней поверхности искусственного хрусталика не снижают остроту зрения.
Профилактикой выраженных повреждений ИОЛ является применение специальной констактной линзы и воздействие на заднюю капсулу хрусталика с минимальной эффективной энергией в импульсе лазерного излучения.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Основные реактивные изменения и осложнения наблюдаются в течение первой недели после вмешательства.
В первые часы после ИАГ-лазерной задней капсулотомии определяются инъекция сосудов глазного яблока, миоз, возможно реактивное повышение офтальмотонуса, достигающее максимума через 2 часа после вмешательства. Внутриглазное давление (ВГД) обычно снижается до нормальных значений постепенно в период от суток до недели. Необходим контроль за ВГД через 2 часа после лазерной процедуры для определения тактики лечения. В случае подъема ВГД более чем на 8—10 мм рт. ст. больному назначают инстилляции растворов В-блокаторов (оптимол, обзидан) с постепенной отменой под контролем офтальмотонуса. В случаях, когда офтальмотонус достигает 40 мм рт. ст. и более, помимо В-блокаторов. целесообразно назначение препаратов-ингибиторов карбоангидразы (диакарб, диамокс).
При повышении офтальмотонуса более 50 мм рт. ст. возможно развитие отека роговой оболочки со снижением зрительных функций. Специальных мероприятий данное осложнение не требует, так как проходит бесследно с нормализацией ВГД.
При признаках воспаления передних увеальных структур (феномен Тиндаля в передней камере, появление преципитатов, расширение сосудов и отек радужной оболочки) целесообразно назначение растворов кортикостероидов в инстилляциях или подконъюнктивальных инъекциях в течение 4—7 дней.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные выше технические условия и методики проведения ИАГ-лазерной задней капсулотомии позволяют сформировать отверстие в зрачковой мембране с помощью минимального количества импульсов с минимальной эффективной энергией в них. Они могут легко освоены хирургами, имеющими опыт работы с лазерными офтальмологическими установками. При их правильном применении эффективность вмешательства обеспечивается в 99% случаев и количество операционных и послеоперационных осложнений сводится к минимуму. Это позволяет рекомендовать представленные методики ИАГ-лазерной дисцизии вторичных и полурассосавшихся катаракт, а также зрачковых мембран к широкому применению в клинической практике.