Т.В. Ставицкая
Российский государственный медицинский университет, Москва
Воспаление представляет собой сложную комплексную местную реакцию организма на повреждение тканей различными патогенными факторами. Это многофазный процесс, складывающийся из трех основных компонентов: альтерации (повреждения тканей), сосудисто-экссудативных процессов и пролиферации.
Альтерация является как пусковым механизмом, так и первой фазой самого процесса воспаления. В результате повреждающего воздействия различных патогенных факторов, как внешней среды, так и внутренней среды организма, происходит выделение тканевых и плазменных медиаторов воспаления. Высвобождение биологически активных веществ вызывает нарушение микроциркуляции в зоне воспаления. Повышение проницаемости сосудистой стенки и замедление кровотока приводит к формированию воспалительного экссудата. Затем после ослабления и некоторой инактивации раздражителя в воспалительном очаге происходит регенерация мезенхимальных клеток и восстановление поврежденных тканей (фаза пролиферации).
Воспалительные заболевания глаз являются серьезной медико–социальной проблемой практической офтальмологии. Пациенты с воспалительными заболеваниями органа зрения занимают первое место среди амбулаторных больных. Воспаление является одной из основных причин временной нетрудоспособности больных с заболеваниями глаз (80%) и слепоты (10–30%).
В связи с тем, что воспаление приводит к опасным, подчас необратимым изменениям тканей глаза проблема медикаментозного лечения этого процесса является одной из наиболее важных в офтальмологии.
Противовоспалительное лечение направлено на предотвращение или уменьшение выброса медиаторов воспаления. Наиболее выраженным воздействием на этот процесс обладают глюкокортикостероиды. Противовоспалительное действие глюкокортикостероидов включает в себя несколько механизмов. Они подавляют биосинтез арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов, тормозят выделение ряда медиаторов воспаления и миграцию тучных клеток, снижают проницаемость стенки капилляров, замедляют пролиферативные процессы. Таким образом, глюкокортикостероиды оказывают воздействие на все фазы воспалительного процесса.
В настоящее время наиболее широко применяют кортикостероидные гормоны, обладающие выраженной глюкокортикостероидной активностью, практически лишенные минералкортикоидной активности и оказывающие пролонгированное противовоспалительное действие. В офтальмологии широко используются два глюкокортикостероидных препарата, обладающих этими характеристиками, – дексаметазон и бетаметазон. Сравнение активности глюкокортикостероидов представлено в таблице 1.
Внешним фактором, вызывающим развитие воспалительного процесса, наиболее часто являются различные патогенные микроорганизмы. Благодаря широкому спектру противомикробного действия, небольшому количеству побочных эффектов при местном применении и доступности, одно из первых мест в лечении инфекционных заболеваний глаз занимают аминогликозидные антибиотики (гентамицин и тобрамицин).
Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез белка в микробной клетке и проницаемость цитоплазматической мембраны. Антибиотики этой группы эффективны в отношении грамположительных аэробных кокков (стафилококков, стрептококков, в том числе устойчивых к пенициллину и другим антибиотикам) и грамотрицательных аэробных бактерий (кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы, энтеробактер, клебсиелла, протей и другие). К ним устойчивы Neisseria meningitidis, Treponema pallidum, некоторые штаммы стрептококков, анаэробные микроорганизмы. Лекарственная устойчивость развивается относительно медленно, при этом штаммы, устойчивые к канамицину и неомицину, устойчивы также и к гентамицину (перекрестная устойчивость).
Благодаря фармакокинетическим особенностям, гентамицин при закапывании в конъюнктивальный мешок практически не всасывается в кровь. Препарат в терапевтической концентрации обнаруживается в строме роговицы, во влаге передней камеры, стекловидном теле в течение 6 часов.
Для наиболее полной медикаментозной коррекции воспалительного процесса в тканях глаза целесообразно совместное использование противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Наиболее удобно применение комбинированных лекарственных средств, содержащих глюкокортикостероид и антибиотик. Широкое распространение в практической офтальмологии получил гаразон. Данный препарат содержит один из наиболее активных глюкокортикостероидов – бетаметазон. Бетаметазон обладает выраженной глюкокортикоидной активностью, оказывает пролонгированное противовоспалительное действие, и при этом лишен минералокортикоидной активности. Вторым составляющим гаразона является антибиотик – гентамицин. Гентамицин – аминогликозид II поколения, обладающий широком спектром противомикробного действия. Гаразон выпускается в двух лекарственных формах: глазные/ушные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 5 г.
Комбинированный препарат гаразон используется в терапии блефаритов, конъюнктивитов, кератитов, иридоциклитов, профилактике и лечении воспалительных заболеваний после глазных операций и травм глаза.
В зависимости от выраженности воспалительного процесса частота применения препарата может быть различной. В случае тяжелого воспаления возможно применение препарата каждые 1–2 часа. При уменьшении выраженности воспаления частота инстилляций снижается до 3–4 раз в день.
Однако при использовании комбинированных препаратов необходимо помнить о возможности развития побочных эффектов, связанных как с глюкокортикостероидами, так и с антибактериальными средствами. Терапия глюкортикостероидами может привести к повышению внутриглазного давления с последующим развитием глаукомы, помутнению хрусталика, замедлению заживления ран и развитию вторичной, в том числе и грибковой, инфекции. Длительное использование антибиотиков вызывает развитие резистентной по отношению к данному антибиотику флоры и неэффективности дальнейшей терапии.
Таким образом, применение комбинированных препаратов позволяет активно подавлять воспалительную реакцию в тканях глаза, и тем самым предотвращает возможность развития тяжелых осложнений, которые могут привести к инвалидизации больных.