ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Э.В. Бойко, М.М. Шишкин, Ю.Д. Березин
Санкт-Петербург
2000
В учебном пособии изложены принципы и особенности применения портативного инфракрасного (0,81 мкм) диодного коагулятора в практике амбулаторной и стационарной офтальмохирургии при различных видах патологии сетчатки и стекловидного тела, диабетических поражениях глаз, тяжелых формах глаукомы, новообразованиях глаза и его вспомогательных органов.
Пособие предназначено для врачей-офтальмологов, офтальмохирургов, клинических ординаторов.
Рецензент: профессор В.В. Волков
БОЙКО Эрнест Витальевич — кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии;
ШИШКИН Михаил Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент, начальник кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии;
БЕРЕЗИН Юрий Дмитриевич — кандидат биологических наук, доцент, научный сотрудник кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии.
© Бойко Э.В., Шишкин М.М., Березин Ю.Д., 2000
ВВЕДЕНИЕ
Развитие современной офтальмохирургии неразрывно связано с внедрением новых лазерных методов, позволяющих на более высоком уровне реализовать многие хирургические эффекты и имеющих преимущества перед традиционными инструментальными методами, а также криопексией и диатермией. Совершенствование лазерных технологий позволяет не только выпускать серийно аппараты достаточной мощности с заданными, необходимыми для офтальмохирургии параметрами, но делает эти установки относительно дешевыми, малогабаритными, портативными, не требующими специального охлаждения и электропитания. К таким лазерам последнего поколения относятся диодные лазеры, генерирующие в непрерывном режиме излучение длин волн ближнего инфракрасного (ИК) диапазона. Первый российский диодный коагулятор марки МЛ-200, сопряженный со щелевой лампой, создан в
1989 году [1] и в настоящее время изготавливается в Санкт-Петербурге фирмой «Милон». Благодаря совместным усилиям кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии и отечественных фирм «Алком-медика», «Медлаз» (Санкт-Петербург) завершена разработка и начат выпуск первого отечественного диодного эндолазерного аппарата «АЛОД-01-АЛКОМ», снабженного набором волоконно-оптических инструментов. Завершаются клинические испытания адаптера, позволяющего доставлять излучение диодного лазера к тканям глазного дна посредством отечественного бинокулярного офтальмоскопа НБО-3. Портативность и малый вес таких приборов особенно важны для военно-полевой офтальмологии, особенно с учетом того, что данные модели лазеров имеют достаточный запас мощности (до 4 Вт). Достоинствами приборов являются также бесшумность работы, высокая надежность из-за отсутствия газовых трубок и ламп накачки, значительный ресурс работы за счет долговечности кристалла полупроводника, отсутствие необходимости в сложном и дорогостоящем обслуживании. Нет сомнения, что эти лазеры должны найти свое место практически в каждом офтальмохирургическом учреждении, в частности, в окружных и базовых госпиталях благодаря широким возможностям, а также портативности, мобильности и невысокой стоимости. Область применения таких установок (амбулаторно, в стационаре и в операционной) включает витреоретинальную патологию (дистрофические, травматические, диабетические, отслоечные и другие процессы) [3, 4], патологию иридохрусталиковой диафрагмы, тяжелые формы глаукомы [2, 12, 13, 15], а также онкологию и косметологию [6], т.е. охватывает как вспомогательные органы, так и передний и задний отделы глаза. Сам факт появления современных, экономически доступных, высокоэффективных и удобных в пользовании лазерных аппаратов на отечественном рынке диктует необходимость подготовки грамотных лазерных офтальмологов для реализации открывающегося потенциала новых лечебных возможностей. В этом пособии дается информация о применении диодного лазера преимущественно при витреоретинальной патологии, но в то же время будут рассмотрены некоторые дополнительные хирургические возможности и особенности других лазеров ближнего ИК диапазона (табл. 1), действие которых аналогично диодному. Кроме этого, представляется важным сравнить действие ИК-коагуляторов с лазерами, работающими в видимом диапазоне, в частности, имеющими «зеленую» длину волны (аргоновый, Nd:YAG с удвоением частоты). Мы надеемся, что ознакомление с особенностями взаимодействия излучения ближнего ИК диапазона (генерируемым как современными диодными, так и твердотельными лазерами) с тканями глаза окажет помощь в освоении других областей применения лазерных микрохирургических технологий.
Таблица 1
Электромагнитное излучение оптического диапазона
| Ультрафиолетовое (УФ),
| Видимое,
| Инфракрасное (ИК),
| ||||
| С
| В
| А
| А (ближнее ИК)
| В
| С
| |
| 100-280 | 280-315 | 315-400 | 400-780 | 780-1400 нм
| 1.4-3.0 мкм
| 3.0 мкм — 1 мм
|
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ЛАЗЕРОВ БЛИЖНЕГО ИК ДИАПАЗОНА С ТКАНЯМИ ГЛАЗА (термические эффекты)
Как известно, основными ключевыми параметрами, от которых зависит исход лазерного воздействия на биоткани, являются: длина волны (?, мкм) и спектральные свойства самой ткани (прежде всего наличие в ней хромофоров — «центров», поглощающих излучение), время воздействия (t, с) и мощность (Р, мВт) или энергия (Е, мДж). Важны не абсолютные единицы, а плотность мощности (мВт/см2) или энергии (мДж/см2), что зависит от распределения их по площади пятна, а также от точности фокусировки.
Особенности биологического действия лазерного излучения во многом зависят от длины волны и заключаются в следующем.
Излучение ИК диапазона (в том числе и диодного лазера) невидимо для глаза человека, что, во-первых, делает лазерное вмешательство комфортным для пациента за счет избавления его от ярких вспышек (как это наблюдается при применении лазеров видимого диапазона), а, во-вторых, защитные фильтры, вводимые в оптическую систему прибора, практически не изменяют цветопередачи для врача. В аппаратах же, работающих на длинах волн видимой части спектра, установлен подвижный защитный светофильтр, внедряемый в оптическую систему во время экспозиции и искажающий в этот период цветовую гамму изображения. Кроме того, если работа с лазерными установками видимого диапазона проводится совместно с ассистентом, то это требует от последнего применения цветных защитных очков довольно высокой оптической плотности, которые также в значительной степени затрудняют визуальный контроль. Таким образом, яркие вспышки и защитные светофильтры могут рассматриваться как помехи при работе с видимым лазерным излучением. При работе с ИК-излучением эти помехи отсутствуют, что, с одной стороны, создает комфорт и для больного, и для врача, однако, с другой стороны, несоблюдение правил техники безопасности при работе с ИК лазерами может привести к случайному повреждению органа зрения врача прямым или отраженным лучом. То, что ИК излучение невидимо, притупляет бдительность работающего персонала и может способствовать возникновению таких поражений.
Оптические среды (роговица, влага передней камеры, хрусталик и стекловидное тело) прозрачны для видимого диапазона, но в ближнем ИК диапазоне они (за счет воды) поглощают излучение, в частности, до 5% излучения с ?=0,81 мкм и до 40% излучения с ?=1,06 мкм [6]. Основным поглотителем (хромофором) энергии лазерного излучения как видимого света, так и ближнего ИК диапазона, на глазном дне является меланин пигментного эпителия (ПЭ), и поэтому степень повреждения сетчатки зависит больше от интенсивности ожога, нежели от длины волны излучения. Излучение лазеров ближнего ИК-диапазона, в отличие от излучения видимого света, глубже проникает в сосудистую оболочку, где и поглощается дополнительно меланоцитами, содержащими гранулы пигмента. Необходимо учитывать также особенности абсорбции излучений разных длин волн собственно сетчаткой и гемоглобином крови. Сетчатка поглощает более 10% коротковолнового сине-зеленого излучения, что может привести к ее неоправданно массивному повреждению при необходимости коагулировать субретинальные структуры. Опасность повреждения нервных волокон сетчатки еще более возрастает в макулярной области, поскольку желтый пигмент интенсивно поглощает сине-зеленое (особенно синюю составляющую) излучение, в связи с чем в настоящее время используют лишь «зеленые» длины волн, исключая «синие». И все же очевидно, что для работы в центральной области сетчатки оптимальными являются лазеры, работающие в более длинноволновой части спектра, в частности, диодный лазер (?=0,81 мкм).
Гемоглобин крови также активно абсорбирует излучение сине-зеленой области спектра, что, с одной стороны, дает возможность коагулировать кровоточащие сосуды и преретинальные кровоизлияния, а с другой стороны, экранирует частично скрытые взвесью крови или находящиеся под сосудами структуры. Относительно высокая прозрачность гемоглобина для излучения ближнего ИК диапазона дает возможность ретинопексии через тонкий или полупрозрачный слой крови. Что касается степени повреждения гематоофтальмического барьера, то имеются работы, свидетельствующие о большем его нарушении (повышается риск развития пролиферативной витреоретинопатии) зеленым излучением по сравнению с лазером с длиной волны 0,81 мкм. Гемостатические свойства ближнего ИК излучения хорошо известны в офтальмоонкологии, где требуется достичь объемной и бескровной коагуляции новообразования на достаточно большую глубину — от 4 мм (для ?=0,81 мкм) до 6-7 мм (для ?= 1,06 мкм) [6]. Однако сомнительно воздействовать непосредственно на кровоточащий ретинальный или распространяющийся в стекловидное тело новообразованный сосуд – либо эффекта не будет, либо он будет достигнут при повреждении подлежащей ретины из-за необходимости значительного повышения мощности.
При низких, едва надпороговых, для коагуляции сетчатки плотностях мощности отмечаются следующие отличия в действии аргонового и диодного лазеров. Ожоги аргоновым лазером локализуются преимущественно в области клеток пигментного эпителия (ПЭ), незначительно затрагивая сосудистую оболочку, и усиление интенсивности воздействия почти всегда ведет к коагуляции всех слоев сетчатки, включая и внутренние. Поэтому ожоги зеленым излучением появляются и визуализируются мгновенно, уже в процессе лазерного воздействия, и даже при небольшой передозировке могут привести к формированию эпиретинального фиброза из-за повреждения внутренних слоев сетчатки. В противоположность этому, ожоги диодным (0,81-0,83-0,98 мкм) или неодимовым (1,06 мкм) лазерами «зарождаются» глубже в ПЭ и хориоидее, за счет чего меньше страдают внутренние слои сетчатки, и очаги воздействия офтальмоскопически «проявляются» через некоторое время (обычно 40 мин – 1 час) после нанесения.
Таким образом, офтальмоскопическая картина свежих ретинальных ожогов диодным лазером обычно отличается меньшей яркостью и выраженностью, чем при воздействии аргоновым или другим зеленым лазером. Однако по прошествии времени они становятся неотличимы друг от друга по офтальмоскопической картине и по клиническому эффекту. Офтальмохирургу следует об этом помнить и устанавливать соответствующие параметры лазерного воздействия. Если попытаться диодным лазером получить яркие бело-желтые ретинальные ожоги, аналогичные аргоновым, то этого добиться можно, но при мощности, значительно (в 3-4 раза) больше пороговой. Такое воздействие является избыточным и в последствии приводит к формированию атрофических рубцов сетчатки, а порой – к формированию субретинальных неоваскулярных мембран. Уже доказано, что получение на сетчатке едва различимых светло-сероватых пятен является достаточным и эквивалентным по клиническому эффекту ярким ожогам зеленым излучением, к этому и следует стремиться, работая с диодным лазером. Неравномерная пигментация глазного дна ведет порой к значительному варьированию степени ожогов при одной и той же мощности излучения диодного лазера, в то время как аргоновые воздействия выглядят равномерными. Если в сравнение включить еще и длину волны 1,06 мкм, генерируемую Nd:YAG лазером, то особенности, характерные для диодного лазера, еще сильнее выражены за счет большего проникновения излучения с ?= 1,06 мкм в сосудистую [7].
Следующим важным свойством лазерного излучения ближнего ИК-диапазона является их хорошее пропускание склерой. К примеру, через склеру, толщиной 0,8 мм, проникает 65% излучения Nd:YAG лазера с ?=1,06 мкм, 55% излучения диодного лазера (?=0,83 мкм) и лишь 10% излучения аргонового лазера (?=0,514 мкм) [8]. В то же время меланин сосудистой оболочки и цилиарного тела хорошо поглощает все виды излучения, и поэтому появляется возможность воздействовать на них транссклерально излучением лазеров ближнего ИК диапазона, вызывая минимальное повреждение склеры.
Представление о характеристиках воздействия излучения ИК лазерных коагуляторов на структуры глаза необходимо офтальмологу для лучшего понимания широкого круга их хирургических возможностей и преимуществ, а также специфических клинических особенностей: «проявляющиеся» ожоги сетчатки, коагуляция через склеру и других.
Что касается длительности воздействия, то ее увеличение позволяет передать тканям большее количество энергии без повышения мощности. Это может быть полезно в случаях, когда мощность установок невелика и в случаях слабой пигментации глазного дна. Длительные экспозиции приводят к прогреванию окружающих тканей, прежде всего сосудистой оболочки и склеры, тем самым термически повреждают чувствительные нервные окончания. С этим связана некоторая болезненность, зачастую ощущаемая пациентами при проведении сеанса диодной лазеркоагуляции без анестезии. Как правило, при экспозиции 0,2 с и менее, болезненные ощущения минимальны и легко переносятся пациентами.
В некоторых ситуациях, например, при транссклеральных воздействиях, проводимых под анестезией, могут потребоваться длительные – до 3 с и более, экспозиции для того, чтобы контролировать офтальмоскопически процесс формирования лазерного коагулята и отключать излучение по достижении едва заметного побледнения сетчатки в фокусе воздействия. Время воздействия на разные участки может быть различным, но, в итоге, образуются наиболее однородные коагуляты. Изменение длительности воздействия в ходе одной лазерной операции обусловлено рядом факторов и, прежде всего, неравномерностью толщины склеры, степени ее вдавления и пигментации в разных отделах глазного дна. Для выдерживания оптимальных временных параметров при каждом воздействии наиболее перспективны, безусловно, системы обратной связи, позволяющие автоматически отключать излучение по достижении коагуляционного эффекта. Они пока несовершенны, но проводимые разработки свидетельствуют о возможном появлении в скором времени таких устройств. Современные аппараты снабжены звуковым индикатором подачи излучения, что позволяет лучше контролировать длительность экспозиции.
Размеры пятна излучения взаимосвязаны с мощностью и могут быть заданы в соответствии с решаемыми задачами: в центральной зоне сетчатки желательно применять пятна меньшего диаметра: 100 — 200 мкм, а на периферии глазного дна можно работать большими пятнами — до 1000 мкм. В эти общие рекомендации нередко вносят коррективы следующие условия: технические возможности лазерных аппаратов, состояние оптических сред, а также конкретная клиническая ситуация. Например, эндолазерное воздействие предполагает размеры пятен на периферии 500-800 мкм и в центре- 300-400 мкм. В случае макулярной патологии, требующей лазерного лечения малыми пятнами (субретинальные неоваскулярные мембраны, диабетический макулярный отек), целесообразно применение лазера на ЩЛ через какое-то время после витрэктомии, что позволяет применять диаметры пятен в макуле 100-200 мкм. В случае же удаления инородного тела, расположенного в области желтого пятна, показана обработка зоны его залегания эндолазером с наименьшим пятном воздействия при минимальной, едва надпороговой, мощности и безопасном расстоянии до сетчатки. Изменение размеров ретинальных ожогов оценивается в сравнении с диаметром эндозонда и регулируется удаленностью от поверхности сетчатки, а также мощностью. Для получения большего размера пятна пользуются расходимостью луча, зонд удаляют на 3-5 мм от места прицеливания, контролируя увеличение размеров по свечению лазера-пилота. В этом случае требуется увеличение мощности.
ДИОДНЫЕ И ДРУГИЕ ИК ЛАЗЕРНЫЕ АППАРАТЫ И ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
С конца 80-х годов все более прочные позиции в офтальмологии завоевывают лазеры ближнего ИК диапазона, в частности, диодные (полупроводниковые) офтальмокоагуляторы (?=0,81-0,83 мкм). Об этом свидетельствует то, что ведущие мировые фирмы-производители лазеров для офтальмологии, такие как «Iris», «Keeler» (США), «Carl Zeiss» (Германия), «Nidek» (Япония) приступили к широкому выпуску диодных аппаратов. В нашей стране их производство началось в Ленинграде, что, очевидно, связано с давним и плодотворным сотрудничеством офтальмологов Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» и инженеров Физико-технического института и Государственного оптического института.
Первый отечественный диодный лазер, установленный на щелевой лампе, создан в 1989 году и выпускается фирмой «Милон» (Санкт-Петербург) под маркой МЛ-200. Он отличается компактностью и малым весом (4 кг), что позволило полностью изменить идеологию компоновки прибора. В данном случае не щелевая лампа является дополнением к лазеру, а наоборот — лазер органично вписан в офтальмобиомикроскоп, практически не увеличивая его габариты. Стоимость отечественного диодного лазера в 5-7 раз меньше по сравнению с аналогичными зарубежными аппаратами. Опыт клинического использования лазера показал, что коагуляция его излучением легче переносится больными, так как оно, будучи невидимым для больного, не обладает слепящим действием, свойственным сине-зеленой части спектра, к которой максимально чувствителен глаз человека. С помощью диодного лазера можно решать практически те же задачи, что и при применении аргонового, кроме прямой коагуляции сосудов, так как его излучение хуже поглощается гемоглобином крови, чем зеленое. В то же время он незаменим при лечении различных видов патологии макулярной области сетчатки, так как ксантофильный желтый пигмент макулы слабо поглощает его излучение и вследствие этого щадится слой нервных волокон.
Первый отечественный диодный офтальмоэндолазер »АЛОД-01-АЛКОМ» (табл. 2 и фото 1) с набором волоконно-оптического инструмента для ретинальной, цикло — транссклеральной и эндофотокоагуляции создан в Санкт-Петербурге с участием кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии, и в настоящее время его выпускают совместно фирмы “Алком-медика” и “Медлаз”. На стадии технических и клинических испытаний находится адаптер лазерного блока к налобному бинокулярному офтальмоскопу, значительно расширяющий возможности аппарата.
Таблица 2
Технические характеристики диодного лазерного коагулятора «АЛОД-01-АЛКОМ»
| Длина волны излучения, мкм
| 0,81 | |
| Мощность, Вт
| 3,0 — 4,0 | |
| Длительность импульса, с
| 0,05 — 3,0 — непрерывно
| |
| Шаг изменения длительности воздействия, с
| 0,05 | |
| Максимальная частота повторения импульсов, Гц
| 10 | |
| Лазер пилот-красный, длина волны, мкм
| 0,63-0,67 | |
| Охлаждение
| Естественное воздушное
| |
| Энергопитание:
| напряжение, В
| 220±22 |
| частота, Гц
| 50 | |
| потребляемая мощность, Вт
| Не более 60 Вт
| |
Фото 1. Диодный лазер (3 Вт) фирмы «Алком-медика», оснащенный эндолазерным зондом.
В России усилиями сотрудников кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии и Государственного оптического института созданы опытные образцы лазеров «Ладога-Неодим», генерирующие излучение (
?=1,06/1,32 мкм) в ближнем ИК-А диапазоне. Эти высокоэнергетические установки, созданные для целей офтальмоонкологии, в соответствующих режимах так же, как и диодные лазеры, позволяют выполнять весь спектр задач по эндо- и транссклеральной коагуляции сетчатки, цилиарного тела и деструкции опухолевой ткани в офтальмохирургии . Еще более длинноволновые лазеры среднего ИК-В диапазона (?=2,09 — 3,0 мкм), также разработанные и созданные в ГОИ, за счет высокого поглощения излучения водой дают возможность прецизионного интраокулярного разрезания тканей, однако их рассмотрение выходит за рамки данного учебного пособия.
Однако, следует отметить, что в настоящее время отечественная промышленность на современном уровне может обеспечить офтальмологов ИК лазерной аппаратурой и инструментами для решения большинства задач офтальмохирургии.
Наиболее универсальным лазерным аппаратом, хорошо зарекомендовавшим себя в качестве эффективного, удобного, портативного, мобильного, надежного и полифункционального средства для выполнения различных хирургических лазерных пособий в поликлинике, лазерном кабинете, палате, операционной, оказался диодный эндолазер. Значительное число клинических задач может быть выполнено с использованием этого (или аналогичного) аппарата (табл. 2).
В таблице отражены характеристики самого лазерного блока, включающего источник излучения и средства управления параметрами излучения. К лазерному блоку через оптический разъем крепятся гибкие световоды, доставляющие излучение к инструментам и, в конечном итоге, к тканям-мишеням. Важным
преимуществом прибора, наряду с его портативностью и мобильностью, является возможность подключения различных инструментов. Их стандартный набор (фото 2) включает следующие волоконно-оптические инструменты:
для эндолазеркоагуляции изогнутый и прямой зонды:
длина рабочей части — 35 мм
наружный диаметр — 0.9 мм
диаметр сердечника волокна — 350 мкм
диаметр пятна в воде и в воздухе на расстоянии 2 мм — 400 — 500 мкм
для транссклеральной ретинопексии:
тип —
“side-focus”, излучение из этого зонда выходит под углом 90° по отношению к оси световода (свидетельство № 11053 от 16.09.99)
длина рабочей части — 35 мм
наружный диаметр — 2 мм
диаметр сердечника волокна — 350 мкм
рабочий диаметр пятна 1 мм
для лазерциклокоагуляции:
длина рабочей части — 20 мм
наружный диаметр — 2 мм
диаметр сердечника волокна — 350 мкм
рабочий диаметр пятна 1.5 мм
Фото 2. Комплект волоконнооптических инструментов для диодлазерной офтальмохирургии. Сверху вниз: эндозонды прямой и изогнутый, для транссклеральной ретинопексии типа
«side-focus», для транссклеральной лазерциклокоагуляции.
Применение специальных адаптеров позволяет выводить излучение через налобный бинокулярный офтальмоскоп и в комплект может входить
адаптер для налобного бинокулярного офтальмоскопа:
вес-100 г
диаметр пятна на сетчатке с линзой 20 дптр — 350 мкм
Необходимо помнить,
что лазерные системы относятся к сложным электронно-оптическим приборам и требуют бережного обращения и ухода. Особо уязвимыми местами являются оптические разъемы, волоконные системы доставки излучения и инструмент, поэтому при хранении они должны быть защищены, а перед операцией их следует осмотреть на предмет механических повреждений и загрязнения. После включения аппарата в сеть уточняют и корректируют начальные параметры излучения: мощность и экспозицию, а также проверяют работоспособность аппарата, используя тест-объект, например, термобумагу.
Важно помнить, что излучение диодного лазера невидимо для глаза человека и этим опасно. Для защиты глаз персоналу необходимо пользоваться защитными очками-фильтрами, в целях безопасности запрещено направлять источник излучения в сторону людей, а также вносить в зону излучения предметы, отражающие пучок в окружающее пространство.
ПРИМЕНЕНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА В ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Основной задачей, которую призван решать диодный лазер является создание хориоретинальной спайки — ретинопексия — с целью укрепления сетчатки, либо с целью «выключения» участков ткани, страдающей от ишемии. Кроме этого, достаточная мощность имеющихся аппаратов позволяет вызывать некроз патологических тканей новообразований, а также цилиарных отростков за счет объемной коагуляции. Имея один лазерный блок и разные средства доставки излучения, необходимо применять их в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Так, эндолазеркоагуляцию выполняют в ходе витрэктомии [3, 4, 11], транссклеральные воздействия — при экстрасклеральных пособиях и нарушении прозрачности оптических сред [4, 5], непрямую офтальмоскопическую лазеркоагуляцию — также преимущественно при экстрасклеральной противоотслоечной хирургии и в послеоперационной палате [14].
Эндолазеркоагуляция
Эта методика позволяет решать следующие задачи.
Создание хориоретинальной спайки по периметру разрыва сетчатки, по краю ретинотомии и вокруг вколоченного в оболочки внутриглазного инородного тела.
Уменьшение площади, страдающей от гипоксии сетчатки (этапы папретинальной коагуляции) при пролиферативной диабетической ретинопатии, увеитах, ретиноваскулитах.
Разрушение фиброзной капсулы, сформировавшейся вокруг вколоченных в оболочки инородных тел.
Коагуляция или гипертермия внутриглазных опухолей.
Деструкция цилиарных отростков при неоваскулярной и других видах торпидно текущих глауком.
Эндолазеркоагуляция при витреоретинальной патологии, во-первых, предполагает выбор и использование специальных инструментов — эндозондов (см. фото 2), имеющих рукоятку и рабочую часть, которая вводится интраокулярно через склеростомы. Наиболее универсальным является инструмент с изогнутой рабочей частью, так как его конструкция делает доступным обработку
всего глазного дна, включая крайнюю периферию, а также позволяет работать в плохо доступных зонах, за хрусталиком. Применение прямого зонда показано, если область воздействия ограничивается задним полюсом глаза. В определенных ситуациях, например, при кровотечении, полезен и зонд с возможностями аспирации или ирригации.
Во-вторых, важна настройка системы прицеливания: лазер-пилот, обычно красного цвета, должен быть отрегулирован на возможно меньшую мощность, т.к. при чрезмерном его свечении затруднена точная оценка степени коагуляции. Как правило, достаточно едва только различать его световое пятно в условиях эндовитреального освещения, часто бывает полезна опция мерцания, что позволяет более точно оценить реакцию тканей на воздействие основного лазерного излучения.
В-третьих, наличие звукового сигнала оптимизирует контроль над экспозицией. Нежелательно изменять положение интраокулярного наконечника до окончания экспозиции. Требуется выдерживать короткий временной интервал перед смещением наконечника к новому месту воздействия. Офтальмологу, начинающему работать с диодным эндолазером, не рекомендуется использовать автоматически повторяющиеся импульсы и экспозицию свыше 0,6 с.
В-четвертых, важна установка параметров излучения. Перед операцией настройка должна быть минимально воздействующей: мощность 0,3 Вт, экспозиция 0,3 с. Наиболее эффективна обработка хорошо прилежащей неотечной сетчатки, для этого необходимо установить указанную экспозицию и расположить зонд на расстоянии примерно 2 мм от её поверхности. Затем, увеличивая мощность, добиваются появления едва заметного побледнения ткани (обычно при 0,3 — 0,5 Вт), что соответствует ожогу
I-II степеней по классификации L’Esperance [10]. Из-за гетерогенной хориоретинальной пигментации у разных людей или даже в пределах соседних участков глазного дна существуют значительные вариации степеней лазерных ожогов по причине неравномерного поглощения излучения диодного лазера. В связи с этим выполняют несколько пробных экспозиций для уточнения параметров излучения. При обработке сетчатки с избыточной энергией в пятне воздействия наблюдается сокращение комплекса ткани сосудистая-сетчатка в направлении к центру ожога во время воздействия (особенно заметно, когда эндозонд расположен довольно близко от сетчатки). Это свидетельствует об избыточном ожоге тканей. Однако, даже при передозировке излучения, случаи хориоидальных геморрагий и развития неоваскуляризации не отмечаются. Следует избегать избыточной мощности и экспозиции меньше 0,1-0,2 с из-за опасности проявления взрывных эффектов и, как следствие, субретинальных геморрагий (коагуляты IV степени). В лучшем случае такие воздействия завершаются формированием атрофических очагов, а в худшем могут приводить к развитию неоваскуляризации в этих зонах. Не стоит стремиться к получению ярко белого фокуса ожога, также являющегося признаком передозировки (коагуляты III степени). При переходе от менее пигментированных участков к более темным или от отечных зон сетчатки к более «сухим» либо уменьшают мощность или экспозицию, либо увеличивают расстояние от зонда до тканей-мишеней. При повреждении сетчатки вокруг этой зоны создают коагуляционный барьер. Расстояние между коагулятами должно быть примерно равным от половины до полного их диаметра. В периферических отделах глазного дна рекомендуется применять следующий прием: несколько увеличивая мощность и дистанцию от зонда до поверхности сетчатки, получают пятно большего диаметра (за счет расходимости лазерного луча) и тем самым сокращают продолжительность папретинальной лазеркоагуляции и количество наносимых ожогов.
На параметры лазеркоагуляции влияет также состояние сетчатки, в частности, ее отек и наличие слоя субретинальной жидкости. Чем больше утолщена ретина, тем большая энергия требуется для достижения эффекта побледнения ткани. Безусловно, полноценная хориоретинальная спайка образуется в случае хорошего прилегания расправленной сетчатки, однако ретинопексия иногда возможна при наличии тонкого слоя резидуальной субретинальной жидкости, например, после блокирования разрыва склеральной пломбой. В условиях заполнения стекловидной камеры глаза силиконом и другими тяжелыми жидкостями-заменителями стекловидного тела формируется коагуляционный очаг почти такой же, как и в глазах, заполненных традиционным ирригационным раствором. Следует, однако,
иметь в виду, что пороговые энергии излучения, как правило, уменьшаются при тампонаде сетчатки тяжелыми жидкостями, такими как перфторорганические соединения, тяжелый силикон, а также газами. Происходит это, с одной стороны, за счет лучшего расправления и прижатия сетчатки к хориоидее, а с другой стороны, за счет лучшего пропускания излучения заменителями стекловидного тела. В таких условиях необходимо изначально устанавливать минимальные параметры мощности и постепенно их увеличивать с тем, чтобы избежать передозировки.
Диодный эндолазер способен разрушить даже очень плотную капсулу, сформированную вокруг осколков металлических инкапсулированных внутриглазных инородных тел, внедрившихся в оболочки. Для этих целей рекомендуется, устанавливая небольшую мощность 300-600 мВт и длительную — до 1-2 с экспозицию, применять облучение осколка. Это вызывает его разогрев выше 100°, вскипание воды вокруг него и разрыв капсулы парогазовыми пузырьками. Такой прием оптимизирует мобилизацию и удаление осколка, а также дает
гемостатический эффект.
Края разрывов сетчатки и центральный край ретинотомии, а также места извлечения вколоченных инородных тел должны быть, по возможности, освобождены от рубцовой ткани для исключения тракций, расправлены, а также отграничены 2-3 рядами коагулятов. В пределах разрывов коагуляцию не проводят. Дефекты сетчатки, блокированные пломбажным вдавлением, отбаррикадируют 3-4 рядами лазерных коагулятов. По валу кругового вдавления также наносят 3-4 ряда лазерных ожогов, используя изогнутый эндозонд, который позволяет это выполнить наилучшим образом. Для лучшей визуализации и удобства обработки крайней периферии сетчатки применяют склеропрессию в комбинации с призматическими роговичными линзами, а также эндоосветитель.
Эндолазеркоагуляцию в макулярной области проводят, как правило, при травматических или сенильных разрывах сетчатки, угрожающих ее отслойкой. Применение диодного лазера в таких ситуациях имеет преимущество перед зелеными лазерами вследствие незначительного поглощения излучения с длиной волны 0,81 мкм желтым ксантофильным пигментом. В большинстве случаев, требующих лазерного лечения, например, диабетический отек, субретинальная неоваскуляризация, лазерные манипуляции в столь деликатной зоне необходимо проводить через некоторое время после
витреоретинальной хирургии. Это связано с необходимостью проведения ФАГ, ее оценкой и использованием максимально щадящих параметров — диаметра пятна 50-100-200 мкм и едва надпороговой энергии. Для реализации этих принципов рекомендуется применять лазер с системой доставки излучения через ЩЛ.
Эндолазеркоагуляция новообразований диодным лазером может проводиться в двух вариантах. Во-первых, это бесконтактное (по отношению к опухоли) воздействие, при котором рассеянным пучком излучения с расстояния 2-4 мм прогревается опухолевая ткань. Мощность подбирается в зависимости от пигментации тканей и составляет 1,0-2,0 Вт, время воздействия на одно поле до побеления ткани или до появления взрывных эффектов. Во-вторых, это коагуляция, когда эндозонд находится в контакте с поверхностью или внедряется в массу опухоли. При этом устанавливают мощность 1,0 — 3,0 Вт, экспозицию 3-5 с, а общая длительность обработки зависит от размеров новообразования. В процессе коагуляции может происходить термомеханическое разрушение патологических тканей по причине абляционных разрывных эффектов вследствие парообразования [6].
С помощью диодного эндолазера можно выполнять деструкцию цилиарных отростков при неоваскулярной глаукоме. Для коагуляции в таких случаях применяют следующие режимы: длительность импульса составляет 1,0 и более с, мощность — от 0,3 до 1,0 Вт. Экспозицией можно управлять с визуальным контролем до тех пор, пока цилиарные отростки не станут ярко-белыми. Могут отмечаться мелкие геморрагии. Большое содержание пигментных клеток в цилиарных отростках ведет к тому, что при диодлазерном воздействии они интенсивно поглощают излучение и выделяющееся тепло разрушает продуцирующие внутриглазную жидкость ткани цилиарного тела. Так как излучение диодного лазера интенсивно поглощается в области
pars plana, следует избегать случайной ее коагуляции.
NB! Иногда при подаче излучения через эндозонд постепенно ослабевает эффективность нанесения коагулятов. При увеличении мощности или экспозиции происходит образование пузырьков газа у торца зонда. Это свидетельствует о прилипании и обугливании ткани на торце оптического элемента, в связи с чем происходит экранирование излучения и закипание воды. Для устранения этого необходимо извлечь эндозонд, осмотреть его, очистить наконечник влажной салфеткой либо поместить его в физиологический раствор натрия хлорида и произвести длительную (5-10 с) экспозицию на максимальной мощности, чтобы произошло самоочищение за счет сгорания и выброса нагоревших частиц.
Транссклеральная ретинопексия
Как уже было отмечено выше, склера (а также и конъюнктива) достаточно прозрачна для излучения ближнего ИК диапазона, что значительно расширяет область его применения в офтальмохирургии и делает возможным решение следующих задач.
Профилактическая противоотслоечная лазеркоагуляция при очаговых периферических и экваториальных хориоретинальных дистрофиях.
Блокирование краев разрывов, создание хориоретинальной спайки на местах вдавления баллонов и пломб.
Подавление неоваскуляризации и зон гипоксии сетчатки при вторичной посттромботической и диабетической неоваскулярной глаукоме.
Папретинальная коагуляция сетчатки в случаях помутнений роговицы, миоза, катаракты, частичного гемофтальма.
Создание хориоретинальной спайки на крайней периферии сетчатки при ее разрывах, дистрофиях и ишемии может выполняться с помощью криопексии, которая, однако, не всегда хорошо переносится больными и, по последним данным, является одной из причин развития интраокулярной пролиферации. Транссклеральная лазерная коагуляция сетчатки имеет ряд преимуществ по сравнению с криопексией: минимальное повреждение склеры и, вследствие этого, незначительная экссудативная реакция в послеоперационном периоде, возможность прицельных аппликаций диаметром до 1000 мкм и дозирования излучения. Лазерная ретинопексия выполняется с помощью зонда типа
«side-focus», направляющего лазерный луч под углом 90° по отношению к оси зонда (фото 3). При этой методике через микроскоп или налобный бинокулярный офтальмоскоп ведут наблюдение за свечением лазера-пилота и,
ориентируясь по нему, корригируют положение зонда по отношению к патологическому участку.
Фото 3. Зонд «side-focus» для транссклеральной ретинопексии.
Выявление разрывов, предразрывов, очагов неблагополучия на парном глазу у пациентов, оперирующихся по поводу регматогенной дистрофической отслойки сетчатки, а также барьерное их отграничение — одна из важных задач офтальмолога. Транссклеральная (а также и непрямая офтальмоскопическая) ретинопексия может и должна применяться в условиях операционной для профилактического блокирования очаговых изменений. Почему это необходимо выполнять именно на этапе основной операции? Преимущества здесь следующие: ретробульбарная анестезия после премедикации, нейролептаналгезия или наркоз обеспечивают возможность склеропрессии, фиксации глазного яблока с полноценным осмотром глазного дна в условиях мидриаза и нанесения лазерных аппликаций по крайней периферии сетчатки с минимальными неприятными эмоциональными и болевыми ощущениями для больного и максимальным комфортом для врача.
Экспозицию устанавливают длительную — до 3 с, мощность 0,5-1,5 Вт, и добиваются получения едва заметного серовато-желтого ожога 2 степени. В настоящее время именно эта методика, в которой используется длительная экспозиция (в отличие от более короткой при эндо — и транспупиллярном воздействии), позволяет хирургу отключать излучение по достижении необходимой интенсивности коагуляции и наиболее точно дозировать ожог. Следует отметить, что размеры коагулятов могут варьировать в пределах от 300 до 1000 мкм, что зависит от толщины склеры, величины склерального вдавления, пигментации глазного дна. В случаях недостаточной прозрачности оптических сред возможно определение дозы по видимым участкам, а далее нанесение транссклеральных воздействий без офтальмоскопического контроля. Возможно применение инструмента, разработанного для лазерциклокоагуляции и имеющего рабочий торец с поверхностью полусферы диаметром 1,5 мм. В этом случае, поскольку затруднен осмотр глазного дна во время воздействия, необходимо после каждой аппликации (или хотя бы на первом этапе) офтальмоскопически оценить и откорректировать энергетическую адекватность воздействия.
Метод может с успехом применяться при посттромботической терминальной глаукоме в сочетании с лазерциклокоагуляцией. Под ретробульбарной анестезией трансконъюнктивально, в один этап с циклокоагуляцией, в пределах орально-экваториальной зоны выполняют обработку сетчатки по типу папретинальной коагуляции для того, чтобы выключить страдающую от гипоксии сетчатку и вызвать обратное развитие неоваскуляризации. При отсутствии или недостаточности эффекта вторым этапом проводят следующий сеанс транссклеральной папретинальной коагуляции, уже за экватором после круговой конъюнктивотомии.
Непрямая офтальмоскопическая лазеркоагуляция сетчатки
Непрямая офтальмоскопическая лазеркоагуляция сетчатки может быть использована для решения следующих задач.
Папретинальная лазеркоагуляция при диабетической ретинопатии, периферической неоваскуляризации, рубеозе радужки, тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Локальная периферическая коагуляция при ретинальных разрывах, аневризмах сосудов сетчатки, опухолях сетчатки, вокруг вколоченных в оболочки инородных тел, по валу вдавления после отслоечной хирургии.
Лазерное лечение в условиях помутнения оптических сред: хрусталика, роговицы, стекловидного тела, а также у лиц, которые не могут сидеть за щелевой лампой.
В ходе витреоретинальных вмешательств могут быть проведены:
обработка верхних квадрантов сетчатки, плохо доступных для эндолазера;
лазеркоагуляция в условиях газовой тампонады стекловидной камеры, особенно на факичных глазах;
обработка периферических краев разрывов.
Как бесконтактная методика она имеет преимущества при лечении больных в послеоперационном периоде, а именно: исключает дискомфорт, связанный с давлением контактной линзы на глаз, щадит область ран и швов, уменьшает риск их инфицирования.
Система лазерного коагулятора, совмещенного с налобным бинокулярным офтальмоскопом (ЛНО — лазерный налобный офтальмоскоп) имеет свои особенности оптической системы, которые следует знать. Если мощность и длительность импульса можно задавать на панели управления лазерного блока, то формирование пятна на сетчатке зависит от нескольких факторов. Прежде всего это конструктивные особенности аппарата, дающего в идеальных условиях минимальный (обычно 200 — 350 мкм) диаметр пятна на сетчатке, что определяется диаметром лазерного луча на глазном дне при использовании конденсорной линзы 20 дптр. Применение 30-дптр линзы влечет за собой увеличение диаметра лазерного пятна на сетчатке примерно на 50%. При наличии газовой тампонады на факичном глазу оптическая сила значительно возрастает из-за увеличения преломления в плоскости «задняя поверхность хрусталика — газ». Таким образом, диаметр лазерного пятна на сетчатке уменьшается. В афакичных глазах, полностью заполненных воздухом или газом, сила преломления значительно падает, а диаметр ретинального лазерного пятна увеличивается, и по этой причине коагуляция на таких глазах, особенно с помутнениями роговицы (из-за дополнительного рассеивания
излучения), сложна. Использование жидкостей-заменителей стекловидного тела также изменяет силу преломления глаза. Если глаз заполнен силиконом, размеры пятна на сетчатке увеличиваются. Размеры ретинального пятна могут быть изменены смещением головы врача дальше или ближе по отношению к пациенту, так как при этом изменяется диаметр лазерного луча в плоскости изображения сетчатки. Таким приемом можно увеличивать или уменьшать плотность мощности без настройки самого прибора за счет увеличения или уменьшения размеров пятна и, тем самым, в ходе лазерного вмешательства регулировать интенсивность ретинальных ожогов.
Для прицеливания служит лазер-пилот, и точное наведение хирургом на предполагаемое место воздействия осуществляется путем небольшого смещения головы и фокусирующих конденсорных линз, удерживаемых хирургом. Несмотря на то, что оптическая система несколько менее стабильна по сравнению с лазерами, совмещенными со щелевой лампой, при хорошем владении техникой непрямой офтальмоскопии возможно точное прицеливание и нанесение ожогов.
Для освоения методики хирург должен попрактиковаться на искусственном тест-объекте (фото 4). Для тренировки хорошо подходит «миллиметровая» термобумага для снятия ЭКГ. Офтальмолог должен прицеливаться в центр каждого квадратика на этом абсорбирующем лазерное излучение тесте и последовательно наносить лазерные импульсы, перемещаясь от квадрата к квадрату. Другим тренировочным объектом может быть фантом глаза (выпускаемый фирмами
MIRA) или специально подготовленный кадаверный глаз с прозрачными оптическими средами и расправленной тяжелой жидкостью сетчаткой (подана заявка на изобретение). Вначале устанавливают минимальную мощность (300 мВт) и при необходимости постепенно увеличивают ее до появления легкого, едва заметного, серовато-желтого ожога. Склеральное вдавление несколько изменяет оптику, и при этом происходит растяжение сосудистой оболочки над склеропрессором, в этом случае требуется существенно меньшая энергия, чем без вдавления склеры. Короткие (0,1 с) импульсы предпочтительнее для комфортной переносимости пациентами, удлинять их приходится, если не хватает мощности лазерного аппарата. Более длинные импульсы применяют чаще потому, что они реже дают такие взрывные эффекты. При непрямой офтальмоскопической лазеркоагуляции возможно применять режим повторяющихся импульсов. Так как система подает излучение при нажатии ногой на педаль, нажатие и отпускание педали вызывает небольшие движения тела, которые могут нарушить точность прицеливания. Таким образом, автоматически повторяющиеся импульсы после однократного нажатия педали — это полезная функция и может с успехом применяться лазерным офтальмохирургом. Короткое время между импульсами предпочтительно при выполнении папретинальной лазеркоагуляции. Лазерные аппликации наносятся быстрее, если длительность импульса коротка, и, конечно же, большее количество импульсов в минуту производится при экспозиции 0,1 с по сравнению с 0,2 с. Частота повторения импульсов может составлять 0,5 — 1 Гц. В офтальмоонкологии, где требуется гипертермия или коагуляция опухолевой ткани по площади, необходим непрерывный режим, при котором лазерный луч смещается хирургом на новое место по мере побледнения или отека обработанных участков.
Фото 4. Отработка практических навыков непрямой офтальмоскопической лазеркоагуляции.
Что касается ретробульбарной анестезии, то она может потребоваться некоторым пациентам при наличии выраженного отека ретины, в послеоперационном периоде после витреоретинальной операции (особенно с круговым пломбированием), при повторном сеансе коагуляции новообразований или ранее обработанных участков, у лиц молодого возраста.
Хирург может выполнять фотокоагуляцию с помощью ЛНО стоя или сидя. Положение сидя более устойчиво для врача, но оно ограничивает его подвижность относительно пациента, по этой причине работать лучше стоя. Только если у врача болит спина или по каким-либо причинам он не может удобно стоять, лазеркоагуляцию он может проводить сидя. Для пациента лучше положение лежа на спине, чем сидя. Наш опыт свидетельствует, что многие больные, ранее лечившиеся с помощью лазера, установленного на щелевой лампе, отмечают больший комфорт при лечении с помощью ЛНО. Это связано с тем, что пациенту нет необходимости долго удерживать голову неподвижно в лицевом установе щелевой лампы, отсутствует дискомфорт, связанный с давлением контактной линзы на глаз.
У больного должен быть максимально расширен зрачок, перед сеансом ему объясняют важность фиксации взора. Веки удерживают пальцами врача и периодически отпускают для увлажнения роговицы. Безусловно, детям лечение таким методом может выполняться только под наркозом, а лицам с неадекватной психикой вообще противопоказано.
Первоначальный уровень мощности с использованием 20-дптр линзы (350
mm диаметр пятна на сетчатке) устанавливается 300 мВт при экспозиции 0,1 — 0,2 с. Мощность увеличивают по мере необходимости небольшими шагами по 50 мВт. При папретинальной коагуляции от 200 до 400 коагулятов наносят в каждый из двух-трех сеансов, так как проведенная в один сеанс она чревата возникновением отслойки сосудистой оболочки, отеком макулы и нарушением зрительных функций.
Применение методики при помутнении оптических сред может потребоваться на глазах с начальной катарактой, помутнениями стекловидного тела, частичным гемофтальмом и ЛНО более удобен, чем сопряженный со ЩЛ для коагуляции видимых отделов сетчатки. Излучение диодного лазера проникает лучше, чем излучение аргонового, через начальные помутнения хрусталика, диффузные геморрагии, и это является преимуществом. Отек и легкие помутнения роговицы, а также
ядерная катаракта могут быть значительными помехами в проведении лечения и прежде всего это связано с рассеиванием луча прицеливающего и основного лазера, а это, в свою очередь, требует большей энергии излучения. Увеличение энергии до очень высоких уровней повышает риск хориоидальной геморрагии или других осложнений. Глаза с фокальными помутнениями хрусталика, роговицы или помутнениями стекловидного тела могут быть обработаны с помощью ЛНО, прицеливание просто осуществляется через прозрачные участки. Плотные помутнения или гемофтальм препятствуют проведению лечения.
При использовании ЛНО полезна склеропрессия, которая более доступна, чем при работе на ЩЛ. Помимо наилучшей визуализации крайней периферии, склеропрессор помогает удерживать глазное яблоко в необходимом положении, исключая произвольные или непроизвольные движения глаза. В какой-то степени сетчатка приближается к переднему отрезку глаза, и ее поверхность становится в большей степени перпендикулярна для падающего лазерного луча, что ведет к получению более округлых, а не овальных, хуже дозируемых и локализуемых ожогов.
Перемещение пятна по глазному дну осуществляется хирургом тремя способами: во-первых, смещением глазного яблока склеропрессором, что идентично коррекции положения глаза контактной линзой как при лечении на ЩЛ; во-вторых, небольшими смещениями линзы, удерживаемой в руке за счет призматического эффекта; и в-третьих — наибольшие перемещения пятна осуществляются движением головы хирурга.
Положение конденсорной линзы также влияет на ход лазерного вмешательства. Необходимо пользоваться центральными двумя третями рабочего стекла для исключения периферических аберраций, а если лазер пилот примет овальные очертания, как, например, на периферии глазного дна, то наклоном одного из краев линзы добиваются появления компенсирующего астигматизма и «округления» пятна. Два световых рефлекса от передней и от задней поверхностей линзы ее наклонами разводятся в стороны с целью освободить оптический центр для удобной работы лазера. И, наконец, призматический
эффект перемещения линзы из стороны в сторону позволяет вывести лазерный луч в сохранившиеся прозрачные участки между помутнениями оптических сред.
На периферии глазного дна лазерные ожоги получаются интенсивнее по ряду причин: при перемещении кпереди уменьшается фокальное пятно, а это ведет к увеличению плотности мощности. Кроме того, на периферии нередко усилена пигментация, которая более интенсивно поглощает излучение и уменьшена толщина сосудистой, служащей своеобразным теплоотводом.
Ограничения в применении ЛНО
Лечение (по методу решетки и фокальной коагуляции) не проводится в макуле из-за относительно малого увеличения и большого размера пятна.
На начальном этапе освоения методики может быть значительное утомление шейных мышц хирурга, что в определенной мере зависит от веса аппарата. Чем легче модель, тем комфортнее работа врача. Очевидно, мышцы шеи не приспособлены к длительному напряжению, как мышцы рук, и устают от постоянных микродвижений. Можно рекомендовать в большей степени пользоваться склеропрессией и движениями линзы,
нежели движениями головы для точного наведения пятна. Необходимо отметить, что по мере накопления опыта работы напряженность уменьшается, формируется мышечное равновесие и утомление мышц шеи уменьшается.
Представляет сложность обработка вершины вдавления от пломбы, а также их задней поверхности. На вершине вдавления от периферически расположенных пломб форма ожогов становится овальной и для их получения требуется увеличение мощности, а заднюю поверхность вдавления без склеропрессии обработать практически невозможно. В этих случаях применяют следующую тактику: либо обрабатывают прилежащую сетчатку вокруг или центральнее пломбы, либо используют склеропрессию.
Эта проблема существует и для лазера на ЩЛ и для эндолазера. Применение изогнутых эндолазерных зондов в ходе витреальных операций и склеропрессии в значительной мере помогает соотнести плоскость заднего ската пломбы более перпендикулярно к лазерному лучу и получить равномерные округлые коагуляты. Обработка труднодоступных поверхностей вдавлений от пломб на ЩЛ представляется наиболее трудной и часто невозможной.
Необходимо отметить, что существует хоть и небольшая, но опасность поражения глаз персонала излучением, отраженным от поверхностей роговицы, хрусталика и инструментов, поэтому в операционной следует находиться в защитных очках.
ТРАНССКЛЕРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРЦИКЛОКОАГУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ГЛАУКОМЫ
Сущность данного вмешательства заключается в термической деструкции части цилиарного тела с целью снижения продукции водянистой влаги и внутриглазного давления.
Показания:
терминальная глаукома, особенно с болевым синдромом, в том числе после неудачных предыдущих фильтрующих операций;
посттромботическая неоваскулярная и увеальная глаукома;
послеожоговая и посттравматическая глаукома
.
Этот метод направлен на снижение продукции водянистой влаги и, следовательно, внутриглазного давления путем термического разрушения цилиарных отростков. Так как склера обладает наибольшим коэффициентом пропускания для излучения ближней ИК части спектра, которое генерируют диодный (
?=0,81 мкм) и Nd:YAG (?=1,06 ?км) лазеры, энергия реализуется в пигментированных цилиарных отростках и, следовательно, эти лазеры могут быть использованы для транссклеральной коагуляции цилиарного тела с наибольшей эффективностью [2, 12, 13]. В настоящее время предпочтением пользуется контактная коагуляция диодным лазером с вдавлением склеры лазерным зондом, которое вызывает уменьшение ее толщины, увеличение пропускания и снижение отражения излучения.
Операцию проводят после ретробульбарной анестезии, которую предпочтительно выполнять из двух точек — в нижне-наружном и в нижне-внутреннем квадранте после премедикации. Такой способ анестезии гарантирует хороший обезболивающий эффект при коагуляции носовых отделов цилиарного тела. Выполняется также капельная анестезия 0
,25% раствором дикаина. Всего производится 15-20 аппликаций в 1,5 мм от лимба (рис. 1) при перпендикулярном расположении наконечника зонда и легком вдавлении склеры. Мощность и экспозиция определяются типом лазера и составляют 0,5-1,0 Вт и 0,5-2 с для диодного и 4–6 Вт и 1–5 с для неодимового-ИАГ лазера. Клинически адекватная степень воздействия достигается постепенным повышением дозы излучения до появления первых признаков ответа конъюнктивы — ее незначительного побледнения.
Рис. 1. Схема выполнения транссклеральной лазерциклокоагуляции
Послеоперационное рубцевание заканчивается через 2-3 недели. В послеоперационном периоде назначают инстилляции дексаметазона, скополамина, выполняют парабульбарно инъекцию дексаметазона и гентамицина по 0,3 мл, продолжают гипотензивную местную терапию, исключая миотики лишь в период послеоперационного иридоциклита. При недостаточном гипотензивном эффекте возможно повторение вмешательства до 2-3 раз с интервалом в 1 и более месяцев. Осложнения операции в виде послеоперационного иридоциклита, гипотонии, отслойки сосудистой оболочки, субатрофии глазного яблока встречаются значительно реже, чем после криодеструкции цилиарного тела.
ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВЕК
Диодный лазер может успешно применяться для удаления папиллом, фибром, кожного рога, невусов и других новообразований кожи век и позволяет решать следующие задачи:
коагуляция объема ткани;
коагуляция ножки или основания;
коагуляция здоровой ткани вокруг опухоли;
лазерный разрез;
гемостаз.
В большинстве случаев удаление доброкачественных новообразований кожи век и глазничной области носит косметический характер. В то же время хирургическая техника лечения регламентируется правилами онкологии. Перед проведением лазерной операции необходима тщательная диагностика, в описании новообразования отразить его размеры, цвет, структуру, плотность, связь с окружающими тканями, характер поверхности и основания, васкуляризацию, состояние регионарных лимфатических узлов, скорость роста.
В тех нечастых случаях, где предстоит удаление больших объемов ткани важно спрогнозировать степень дефекта и возможную пластику кожи или век, что необходимо обговорить в предварительной беседе с пациентом. Преимущества лазерного лечения реализуются за счет хорошей дозируемости лазерного излучения, бесконтактности, бескровности и, за счет этого, абластичности, стерильности, возможности получать эффект на различной глубине. В основе противоопухолевого действия лазерного лечения лежит коагуляционный некроз, хотя в последнее время используют и другие эффекты, в частности, гипертермию. Как диодный, так и Nd:YAG лазеры, излучение которых проникает в ткани на глубину до 4-5 и 6-7 мм соответственно, позволяют получать эффекты объемной коагуляции опухолевых тканей.
Подобные вмешательства проводят под местной анестезией новокаином или лидокаином. Следует использовать анестезию не только как средство обезболивания, но и как защиту здоровых тканей. К примеру, перед удалением папилломы кожи века под ней образуют «подушку
» из анестетика, на несколько миллиметров приподнимающую опухоль. При проведении коагуляции можно не опасаться что пострадает, в частности, хрящ века — излучение поглотится в слое анестетика.
На первом этапе операции новообразование отграничивается сплошной линией лазерного ожога от окружающих тканей, в результате чего прерывается либо значительно ослабляется кровоток. После этого иссекается бритвенным лезвием и отправляется на гистологическое исследование вся опухоль или кусочек ее ткани. При мелких очагах
проводят сплошную коагуляцию в пределах здоровых тканей.
В послеоперационном периоде идет демаркация коагулированных участков, затем образуются грануляции, и формируется рубец. В большинстве случаев заживление идет «сухим» путем, под струпом, но у пациентов с предрасположенностью к экссудативным реакциям возможно применять туширование спиртовым раствором бриллиантового зеленого или водным раствором марганцовокислого калия для перевода влажного процесса в сухой. Следует отметить, что зона карбонизации или коагуляции тканей, остающаяся после лазерной операции, служит своего рода биологической повязкой и способствует хорошему заживлению послеоперационного дефекта. Для ускорения эпителизации применяют мазь или гель «Солкосерил».
Радикальность операции оценивают после отторжения некротических тканей или струпа — через 3-4 недели — и в случае необходимости сеансы повторяют. Однако, как правило, требуется один сеанс.
Деструкция разного рода новообразований имеет свои особенности.
Удаление папиллом и фибром кожи век
Характер излучения: импульсный или непрерывный.
Мощность излучения: 1-3 Вт.
Техника операции. Ножка образования коагулируется так, чтобы торец световода находился на границе между основанием папилломы и здоровой кожей. Не следует чрезмерно смещать и коагулировать основание образования, так как это может увеличить площадь ожога окружающей кожи.
При малых размерах папилломы она коагулируется целиком в пределах неизмененной кожи. Место коагуляции обрабатывается спиртом или раствором марганцовокислого калия.
Удаление невусов
Характер излучения: импульсный или непрерывный.
Мощность излучения: 1-6 Вт.
Мощность излучения определяется размерами невуса и степенью его васкуляризции.
Техника операции. При интрадермальном невусе возможна сплошная коагуляция невуса в пределах здоровых тканей сканирующими движениями световода.
При нодозных или папилломатозных типах пигментного пятна техника операции и послеоперационного ведения раны аналогична таковой при лечении папиллом кожи.
Лечение капилляроэктазий и ангиом кожи
Анестезия не требуется.
Характер излучения: импульсный с частотой 5-15 Гц.
Мощность излучения: 800 мВт-2 Вт.
Техника операции. Производится коагуляция капилляров на протяжении путем касания торцом световода кожи в проекции сосуда с интервалами между точками коагуляции 2-3 мм. Следует стремиться к тому, чтобы сразу же после операции кровоток по капилляру прекратился.
Аналогично коагулируются ангиомы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Внедрение новых ИК лазерных технологий в практику стационарной и амбулаторной офтальмохирургии расширяет ее возможности и создает преимущества перед другими методами при лечении больных с патологией сетчатки, стекловидного тела, глаукомой, новообразованиями различной локализации. Возможности и объем применения лазерного лечения возрастают благодаря разработке, серийному выпуску и появлению на Российском рынке новых, экономически доступных отечественных диодлазерных аппаратов, не уступающих, а в чем-то и превосходящих импортные аналоги. Становится возможным проводить многие недавно разработанные лазерные технологии не только в стационаре, но и амбулаторно (за исключением эндолазеркоагуляции), что повышает эффективность оказания офтальмологической помощи при заболеваниях и травмах органа зрения.
Список литературы
1. Балашевич Л. И., Гарбузов Д. 3., Гончаров С. Е. и др. Первый отечественный полупроводниковый офтальмокоагулятор / Офтальмохирургия. — 1989, № 3. — С. 36-44
2. Волков В.В., Гончаров С.Е., Качанов А.Б. Транссклеральное воздействие на цилиарное тело с помощью отечественного полупроводникового микролазера // Материалы международной конф. «Новое в лазерной медицине». — М., 1991. — С.86.
3. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Шишкин М.М., Березин Ю.Д., Иванов А.А., Малинин Б.Г., Гудаковский Ю.П., Куликов А.Н., Еременко С.А. Инфракрасные лазеры в витреоретинальной хирургии // Лазеры в медицине — 99 / Высокие медицинские и информационные технологии.: Тез. докл. — СПб: Б. и., 1999. — С. 22.
4. Бойко Э.В., Шишкин М.М., Березин Ю.Д. О совершенствовании инфракрасных лазерных пособий в витреоретинальной хирургии // Боевые повреждения органа зрения.: Тез. докл. — СПб., — С. 88 — 89.
5. Волков В. В., Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная ретинопексия в хирургическом лечении отслоек сетчатки // Офтальмол. журн. — 1995. -№4.-С. 231-234.
6. Volkov V.V., Kulakov Y.L., Marchenko О.A. Lasers of nearest infrared region (Nd:YAG and diode) in treatment of rather massive choroidal melanoma // Ophthal. Res. — 1998. — Abstr.Europ. Assoc. for Vision and Eye research. -Palma de Mallorka. -P. 119.
7. Измайлов А. С. Обоснование лечебного применения в офтальмологии полупроводникового (0,8 мкм) минилазера: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 1993.-26 с.
8. P. Rol, P. Nieder, U. Durr, P-D. Henchoz, F. Fankhauser Experimental investigations on the light scattering properties of the human sclera // Laser and light in Ophthalmol. — 1990. — Vol. 3, № 3. — P 201-212.
9. Балашевич Л. И., Березин Ю. Д., Бойко Э. В., Гацу А.Ф. Лазерные технологии в клинической офтальмологии: учебное пособие. — Л.: Б. и, 1998. — 30 с.
10. L’Esperance F. A. Ophthalmic lasers. — 3rd ed. — St.Louis etc: Mosby, 1989. — 1046 p.
11. Sasoh M., Smiddy W. E. Diode laser endophotocoagulation // Retina. -1995. — Vol. 15. — P. 388-393
12. Волков В. В., Качанов А. Б. Транссклеральная диодмикролазерная циклофотокоагуляция в лечении осложненных форм глаукомы // 6 съезд офтальмологов России: Тез. докл. — Москва: Б.и., 1994. — С. 215
13. Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб. — 1998. — 30 с.
14. Friberg Т. R. Principles of photocoagulation using binocular indirect opthalmoscope laser delivery systems // Int. Ophthalmol. Clin. -1990. — Vol. 30. — P. 89-94.
15. Большунов А.В. Новые технологии в разработке и совершенствовании лазерных методов лечения заболеваний переднего и заднего отделов глаза. — Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. — М., 1994.- 57 с.