«Остеохондроз позвоночника»,
Жульева Н.М, Бадзгарадзе Ю.Д., Жульева С.Н.
Терапия рефлекторно-компрессионых синдромов остеохондроза включает в себя щадящий режим, применение медикаментозных средств, новокаиновые блокады, ортопедические, физиотерапевтические и санаторно-курортные методы. Лечение в остром периоде должно состоять из следующих компонентов: обеспечение физического покоя и прекращение нагрузки на позвоночник, борьба с болевым синдромом, контрактурой мышц и другими рефлекторными проявлениями, реактивными изменениями нервных элементов и других мягких тканей, окружающих позвоночник. Оно должно проводиться патогенетически обоснованно, с учетом стадии процесса, его динамики и главенствующего синдрома, которым чаще всего являются боли различного характера.
Комплексное лечение включает лекарственные и физиотерапевтические методы. Используются препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным, трофостимулирующим действием, а также оказывающие транквилизирующий эффект.
В период обострения процесса необходим постельный режим. С целью обеспечения разгрузки пораженных шейных сегментов, уменьшения внутридискового давления и реактивного отека, голова пациента должна находиться плоской мягкой подушке, а под шеей — лежать мешочек с песком или специально сшитый валик с углублением. При остеохондрозе грудного и поясничного отделов позвоночника больной должен быть помещен на щит. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника рекомендуется также ношение воротника Шанца.
Тракционная терапия
Широкое распространение получило применение вытяжения. При вытяжении происходит декомпрессия дисков и корешков. Рекомендуется вытяжение с последующим ношением имобилизирующего воротника – «ошейника». Однако длительное ношение воротника не показано, так как происходит привыкание больных к внешней фиксации и развитие атрофии мышц.
Важным элементом комплексного лечения является вытяжение, применением которого достигается разгрузка позвоночника, уменьшение мышечных контрактур, снижение внутридискового давления, устранение подвывиха в межпозвоночных суставах, и увеличение вертикального диаметра межпозвонкового отверстия. Все это приводит к декомпрессии корешка и уменьшению отека.
Перед назначением вытяжения шейного отдела позвоночника для уменьшения мышечного спазма назначается облучение воротниковой зоны шеи лампой соллюкс или электрогрелкой при температуре 37 — 40° в течение 10 – 15 мин. Для больного со средними физическими данными максимальным является груз 10 – 12 кг, продолжительность вытяжения до 12 минут. Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман (1973) предлагают следующую методику лечения:
| День | Груз (кг) | Время (мин) | День | Груз (кг) | Время (мин) |
| 1 — й | 2 | 3 | 7 — й | 9 | 8 |
| 2 — й | 3 | 5 | 8 — й | 10 | 10 |
| 3 — й | 4 | 7 | 9 — й | 9 | 9 |
| 4 — й | 5 | 7 | 10 — й | 8 | 6 |
| 5 — й | 6 | 7 | 11 — й | 7 | 6 |
| 6 — й | 7 | 7 | 12 — й | 5 | 3 |
Вытяжение верхних шейных позвонков (выше С4) проводится грузом не более 6 кг, а при вытяжении нижних шейных и верхнегрудных позвонков груз должен быть более 12 – 14 кг.
Больным поясничным остеохондрозом в остром периоде рекомендуется строгий постельный режим в течение 8 – 10 дней, чем достигается разгрузка пораженного сегмента позвоночника, уменьшение дискового давления и натяжения корешков.
Медицинским персоналом проводится ручная тракция поясничного отдела позвоночника, которая имеет значение как самостоятельная лечебная процедура, так и как проба. У больных с выраженным поясничным кифозом тракции проводятся в положении пациента на спине. Осуществляется потягивание полусогнутых ног больного. Их охватывают ладонями и фиксируют зону голеностопных суставов у себя под мышками. Прилагается такое усилие при условии, чтобы тело больного не двигалось в направлении тяги. Уменьшение боли во время пробной тракции в течение 1 – 3 минут свидетельствует, что тракционное лечение будет эффективным.
Поскольку тонус мышечного корсета после тракционных процедур снижен в течение 1 — часов, то на это время статические нагрузки и движения не рекомендуются.
В лечебной практике часто используется наиболее простой способ в виде вытяжения на наклонной плоскости весом собственного тела, с приподнятым головным концом кровати и фиксацией больного мягкими кольцами за подмышечные впадины. Продолжительность тракций – 4-6 часов в сутки с тремя перерывами по 30 минут в течение 3-4 недель.
Растяжение поясничного отдела позвоночника возможно также на специальном столе. Оно начинается с прикрепления лифа к грудной клетке и пояса на живот больного. Лиф присоединяют к краям коромысла головного края стола, корсет присоединяется к коромыслу дуги ножного края стола. К коромыслу ножного края при помощи троса привешивают груз 5 кг, который в течение 3 минут увеличивают, но не более чем до 40-60 кг. Величину груза в процессе лечения постепенно уменьшают. Курс лечения 10-15 процедур.
Наиболее эффективным методом тракционной терапии является подводное вытяжение. Используются две методики вытяжения: вертикальное и горизонтальное. Вертикальная методика применяется в подострой и хронической стадии заболевания и горизонтальная – в остром периоде. Горизонтальное вытяжение проводится по методике Лисунова. Больной доставляется к ванне на каталке, при этом высота ванны должна быть равна высоте каталки. Пациент укладывается на тракционный щит, который располагается наклонно во время процедуры, и горизонтально – после ее окончания. Лямки лифа, надетого на больного, крепятся за скобы, фиксированные у головного края щита. На нижнем борту ванны фиксируется кронштейн с 6 блоками, через которые с помощью тросиков осуществляется вытяжение поясничного отдела позвоночника. Ванна заполняется теплой водой, с температурой 34-36°. К лямкам корсета при помощи металлических тросиков за борт ванны подвешивается груз.
Начальный груз при проведении процедуры 5 кг, его в течение 4-5 минут увеличивают до 20-30 кг. В конце процедуры его постепенно уменьшают до нуля. Продолжительность первой процедуры 20-25 минут. Ее при хорошей переносимости в последующем увеличивают до 35 минут. Груз увеличивают при последующих процедурах на 5 кг и доводят к 4-5 процедуре до 35-40 кг. Курс лечения 10-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Вертикальное вытяжение проводится с использованием аппарата ЦИТО, позволяющего раздельно проводить тракции шейного и поясничного отделов позвоночника. Вытяжение проводится в теплой воде температурой 36-37°. Первую процедуру проводят без груза. В последующие дни груз и продолжительность вытяжения увеличивают до 40 кг в течение 20 минут. С 9-й процедуры их последовательно снижают. Курс лечения 15 процедур, ежедневно.
После процедур больной на 1,5-2 часа укладывается на кушетку. Вытяжение более эффективно в ваннах, наполненных минеральной водой. Причем вытяжение более эффективно в сульфидной, хлоридно-натриевой, скипидарной воде. Достигается большая степень релаксации.
Физиотерапевтические процедуры при вертеброневрологических заболеваниях
Подострый период заболевания
Режим полупостельный. Назначается электрофорез лекарственных веществ: новокаина, анальгина, сернокислой магнезии, аналгезирующих смесей. Н. И. Стрелкова разработала смесь следующего состава: 5% новокаина 500 мл, димедрол 0,5, пахикарпин – 0,8, платифиллин – 0,06. А. П. Парфенов предложил смесь: совкаин, кокаин, дикаин по 0,02, тримекаин 0,1 и 0,1% раствор адреналина 2,0 на 100,0 дистиллированной воды. Активный электрод устанавливают на пояснично-крестцовой области, индифферентный конечности. Плотность тока 0,08-0,1 мА/см2. Продолжительность процедуры 15-20 минут. Курс лечения состоит из 10-15 процедур, проводимых ежедневно.
В стадии неполной ремисии рекомендуется индуктотермия или индуктофорез новокаина на пояснично-крестцовую область. Процедура проводится дисковым или кабельным методом. Сила анодного тока 140-200 мА, продолжительность 10-20 минут. Курс лечения 10-12 процедур, проводимых ежедневно.
В. Х. Мкртчян (1984) сообщает о применении микротоковой терапии методом пролонгированного электрофореза при поясничном остеохондрозе. Пролонгированный электрофорез аналгетиков проводился с помощью портативного, носимого в кармане пациента, гальванического аппарата. Электродные прокладки, смоченные раствором аналгетиков, помещались в специальные формочки размером 5×5 см (из латекса), предохраняющие растворы от высыхания. Фиксация электродов осуществлялась в поясничной области при помощи лейкопластыря. Сила тока 150-200 мкА, плотность тока 5-6 маА/см2, напряжение 9 В, продолжительность процедуры 24-36-48 часов. Курс лечения 1-6 процедур. В результате курса лечения отмечалось уменьшение или исчезновение болевого синдрома, нормализация кровообращения в нижних конечностях за счет нормализации тонуса артерий, увеличения их кровенаполнения.
Местная дарсонвализация показана больным с вегеталгическим синдромом. Осуществляется воздействие на пояснично-крестцовую область и по ходу пораженного корешка. Методика контактно-лабильная. Продолжительность воздействия 10-15 мин. Курс лечения 10-15 процедур, проводимых ежедневно.
Диадинамогрязелечение проводится с использованием вакуумных электродов, которые располагают в пояснично-крестцовой области и на бедре. После создания вакуума электроды заполняются грязевым раствором. Два электрода соединяют с анодом, один – с катодом. Начинают воздействие ДН-2 мин., затем КП и ДН по 3 мин и затем ДН 2 мин. Курс лечения 8-10 процедур, проводимых ежедневно.
После снятия резкого болевого синдрома назначаются водолечебные процедуры. При наличии у больного остеохондрозом позвоночника сопутствующих явлений в виде атеросклероза сосудов нижних конечностей, артериальных ангиоспазмов, — назначаются общие сульфидные ванны с концентрацией сероводорода 50-100 мг/л, температурой 36°С, продолжительностью 8-12 минут. Курс лечения 10-12 ванн, проводимых через день. Назначаются также хлоридные натриевые ванны, температурой 36°С, продолжительностью 10-12 мин. Курс лечения 10-12 ванн, проводимых ежедневно.
При сопутствующей венозной недостаточности применяют радоновые ванны с концентрацией радона 1,5-3,0 кБк/л, температурой 35-36°С, продолжительностью 10-15 мин. Курс лечения 10 ванн, проводимых через день.
Т.П. Щепина (1988) разработала новую методику радонотерапии: сочетание общих радоновых ванн с концентрацией радона 1,5 кБк/л (40 нКи/л) и одновременно в этот период питьем радоновой воды. После еды 3 раза в день пациент выпивал через сифон в пробке 100 мл воды с активностью радона 37,5 кБк/1 мкКи). Затем через 1-2 часа больной принимал радоновую ванну. Курс лечения 10-12 ванн и питье радоновой воды с суммарной активностью радона не более 1,35 МБк (30-36 мкКи).
При выраженных вегетативно-сосудистых нарушениях и гипертонической болезни I – IIа стадии назначаются скипидарные ванны их желтой эмульсии (15-60 мл на 200 л воды), температурой 37°С, продолжительностью 10-15 мин. Курс лечения 10-12 ванн, через день. В результате применения ванн улучшается периферическое кровообращение, активизируются обменные процессы особенно в нервной и мышечной ткани.
А. Б. Киселев (1988) сообщает о применении бишофита в лечении больных остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом вне стадии обострения, при длительности заболевания не более 5-7 лет. Основным компонентом бишофита является хлорид магния, вызывающий противовоспалительное, рассасывающее, сосудорасширяющее и антиспастическое действие. Благотворное действие оказывают присутствующие в бишофите микроэлементы. Бишофит назначается в виде общих и местных ванн. При общем воздействии ванну заполняют температурой 36-37°С и растворяют в ней рассол бишофита в разведении 1:50, что соответствует примерно 10 г/дм3. На одну ванну (200 л) требуется 4 л рассола бишофита. Курс лечения состоит из 10-12 процедур, проводимых через день.
Бишофитные ванны малоэффективны при наличии выраженного болевого синдрома и длительном сроке заболевания. У 50-70% больных при приеме ванн с бишофитом наблюдается бальнеологическая реакция: появляется общая слабость, побледнение лица, сердцебиение, головные боли, головокружение, учащение дыхания. При значительной бальнеологической реакции лечение прерывают на 2-3 дня. В ряде случаев возникают явления бромизма, йодизма (конъюктевит, насморк, кашель, общая слабость).
При наличии противопоказаний к назначению общих ванн применяются компрессы из бишофита. Поверхность тела пациента, подлежащую лечебному воздействию, согревают грелкой или синей лампой в течение 5 минут. Медсестра смачивает пальцы рассолом бишофита, нагретого до температуры 38-40°С, и слегка втирает в болезненные места, массируя ткани в течение 3-5 минут. Затем рассолом пропитывают марлю и накладывают на болевую зону, накрывают вощеной бумагой и укутывают, делая согревающий компресс. Возможно воздействие на 1-3 поля. Процедура проводится на ночь, на 10-12 часов. Утром остаток бишофита смывают теплой водой. Курс лечения состоит из 12-14 процедур, проводимых ежедневно. Больным с наличием нарушения функции сердечно-сосудистой системы продолжительность процедуры уменьшается до 6-7 часов и воздействие осуществляется на 1 поле. В результате курса лечения у большинства больных отмечается уменьшение болевого синдрома. Противопоказаниями к назначению компресса из рассола бишофита являются аллергические состояния, заболевания кожи в области воздействия, заболевания в острой стадии, тяжелое клиническое течение процесса, общие противопоказания к проведению бальнеотерапии.
В подостром периоде назначаются тепловые процедуры по типу контактного тепла: нафталан, грязевые аппликации (лучше использовать торфяные и сопочные грязи), гальваногрязь.
Грязелечение проводится по типу «брюк» или «полубрюк», температурой 38-40°С, продолжительностью 15-20 минут. Курс лечения 10-15 процедур, через день. Гальваногрязь на пояснично-крестцовую область и голень проводится с использованием 3-4 электродов, продолжительностью 15-20 минут, ежедневно или через день. При статико-динамических нарушениях назначается подводное вытяжение с грузом 20-25 кг. Вытяжение приводит к снижению внутридискового давления, уменьшению мышечных контрактур. Процедуры более эффективны в ваннах, наполненных минеральной водой, в том числе сульфидной, хлориднонатриевой, скипидарной воде. Достигается большая степень релаксации, менее эффективно вытяжение в радоновой, пресной воде. При отсутствии эффекта от вытяжения к 6-9 процедуре их необходимо отменить. Продолжительность вытяжения 5-15 минут. Курс лечения 12-15 процедур.
Массаж назначается после стихания острых болей в подострой и хронических фазах заболевания. Проводится массаж пораженной конечности затем поясничной области. Продолжительность первых 2-3 процедур 5-6 минут, затем до 15-30 мин. Курс лечения 15-20 процедур, проводимых ежедневно.
Хронический период заболевания
Задачей физиотерапевтического лечения является ликвидация остаточных болевых явлений, нормализация трофики тканей, двигательных функций. В ряде случаев назначается электростимуляция, парафино- и озокеритотерапия, водолечебные процедуры.
Санаторно-курортное лечение проводится в период ремиссии на грязевых курортах: Старая Русса, Саки, Евпатория, группа Северо-Кавказских курортов, а также на курортах с естественными сероводородными и родоновыми водами. В лечебный комплекс включается ЛФК, терренкур, массаж.
Дифференцированная, патогенетически обоснованная терапия остеохондроза позвоночника с неврологическими проявлениями, проводимая с учетом стадии и характера патологического процесса, позволяет повысить эффективность лечения и предотвратить возникновение обострений.
Физиотерапия туннельных невропатий
Основываясь на данных патогенетической диагностики, в планировании консервативного лечения мы преследовали следующие задачи: предотвратить или устранить болевой синдром и отек нерва и периневральных тканей; стимулировать проводимость нерва и регенерацию нервных волокон; улучшить местное и общее крово- и лимфообращение; предупредить образование рубцов на месте повреждения; предотвратить или устранить трофические расстройства, тугоподвижность в суставах, контрактуры и другие изменения, препятствующие восстановлению движений; компенсировать некоторые утраченные движения сходными (при полной или стойкой реакции перерождения) за счет синергических мышц, сохранивших иннервацию.
При остром течении невропатий лечебные мероприятия направлены на обеспечение покоя в зоне компремирующего туннеля, не менее чем на 7-10 дней. Д. Г Герман, А. А. Скоромец, М. В. Ирецкая (1989) рекомендуют при шейной локализации процесса производить иммобилизацию с помощью клиновидной подушки; при туннельном синдроме верхних конечностей необходимо выключение по отношению к пораженному туннелю выше и нижележащего суставов, что достигается тугим бинтованием с лонгетом. При ведущем спондилогенном факторе проводятся разгрузочные тракции позвоночника.
Ведущей задачей медикаментозной терапии является локализация болевого синдрома, которая достигается назначением анальгетиков, блокад, транквилизаторов, витаминов В1 и В12. Гехт и соавт. (1985) рекомендуют локальное введение кортикостероидных препаратов периневрально через иглу, в сочетании с воздействием физическими факторами.
Для целей обезболивания целесообразно введение анальгезирующих препаратов в виде литических смесей внутривенно капельно. Дегидратация достигается назначением лазикса в течение первых 4-5 дней с дальнейшим приемом верошпирона. Улучшение микроциркуляции в периферических сосудах достигается назначением никотиновой кислоты, компламина. Усилению регенерации нервных волокон способствует применение пирацетама, церебролизина, витамина В12. Для купирования компрессии и ишемии, борьбы гипоксией и отеком в комплексном лечении больных применяются физические факторы.
В патогенетической терапии учитывается степень и тип поражения нервного ствола (аксонально-осевой или демиелинизирующий). Для проведения антихолинэстеразной терапии дозу прозерина следует повышать до эффективной в пределах до 4,0 мл 0,05% раствора. При этом парасимпатическую реакцию блокируют М-холинолитиками (метацин и др.), не снижая Н-холинергического действия прозерина. Сочетанное применение этих двух препаратов приводит к более заметному улучшению клинико-неврологических и электронейромиографических показателей, чем после введения одного только прозерина. Этот эффект, вероятно, объясняется реципрокным взаимоотношением М- и Н-холинергических структур в пределах единой, как полагают некоторые фармакологи, холинергической системы организма. (а. с. № 1147400 от 1985 г. Жульев Н. М. и др.).
Острый период заболевания
Задачей физиотерапевтического лечения туннельных невропатий является оказание обезболивающего дегидратационного действия, улучшение проведения импульсов в нервно-мышечном синапсе, усиление регенерации нервных волокон, микроциркуляции в периферических сосудах, предотвращение рубцово-спаечных процессов.
Б.
М. Гехт и соавт. (1985) рекомендуют через 5-6 дней после введения кортикостероидов применение физических факторов (ДДТ, УВЧ, фонофорез, тепловые процедуры). Патогенетически оправданным является назначение УВЧ терапии. Используются портативные или стационарные аппараты УВЧ 30, УВЧ 66, Экран 1. Один из электродов располагается над уровнем компрессии нерва, второй проксимально или дистально. Доза атермическая, в последующем олиготермическая (30-70 Вт). Продолжительность процедуры 10-15 минут. Курс лечения 10-12 процедур, проводимых ежедневно.
Н. М. Маджидов (1985) применял электрофорез 45 раствора мумие среднеазиатского. Мумие вводится из водного или спиртового раствора. Электроды площадью по 100-200 см2, смоченные лекарственным веществом, располагаются над зоной компремированного нерва и соответствующим отделом позвоночника. Плотность тока 0,05-0,1 мА/см2. Продолжительность процедуры 15-20 мин. Курс лечения 10-15 процедур. Автор наблюдал полную ликвидацию упорного болевого синдрома при травматически-компрессионных невропатиях в 91% случаев. Вначале проявляются признаки восстановления чувствительных нарушений в виде уменьшения или ликвидации болевого синдрома и сужения зоны болевой гипестезии.В последующем проявляются признаки восстановления двигательных нарушений в виде повышения мышечной силы, тонуса, объема движений.
Ишемия при туннельных синдромах приводит к развитию гипоксимических нарушений в нервных стволах. Отмечается понижение микроциркуляции и напряжения кислорода в них, что усугубляется также развитием отека и нарушением доставки к нервам энергодающих веществ. Механизм действия компламина, никотиновой кислоты связан с устранением ангиогенной ишемии пораженных нервных стволов и легким фибринолитическим действием.
В остром периоде заболевания назначаются ультрафонофорез гидрокортизона и электрофорез никотиновой кислоты на область компрессии нерва, проводимые через день.
Для ультрафонофореза используется эмульсия гидрокортизона (суспезия гидрокортизона 5 г, смешивается с ланолином и вазелином по 25 г) или 1% гидрокортизоновая мазь. Гидрокортизоновая мазь наносится на поврежденную поверхность конечности, а после процедуры оставляется на теле больного. Озвучивание проводится с помощью портативных ультразвуковых аппаратов. Методика контактно-лабильная. Зона воздействия – область компрессии нерва. Используются ультразвуковые излучатели площадью 1 или 4 см2. Режим импульсный 4-10 м/сек. Интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2. Продолжительность воздействия на поле 3-6 минут. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.
На следующий день проводится электрофорез никотиновой кислоты. Электрод площадью 100 см2 располагают на область компрессии нерва и соединяют с катодом. Прокладку смачивают 1% раствором никотиновой кислоты. Второй электрод – анод площадью 100 см2 фиксируют на соответствующем сегменте позвоночника. При поражении нервов на верхних конечностях в нижне-шейном, верхнегрудном отделе позвоночника, а при повреждении нервов нижних конечностей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Плотность тока 0,05 ма/см2. Продолжительность процедуры 15-20 минут. Курс лечения состоит из 12-15 процедур , проводимых через день.
Для стимуляции периферического кровообращения, улучшения микроциркуляции в периферических сосудах В. С. Улащик, Н. Ф. Филиппович, Н. Г. Хапалюк (1986) проводили фонофорез компламина. Нами методика использована при туннельных невропатиях. Ампульный раствор компламина в количестве 300 мг (2 мл) втирается в кожу в зоне иннервации компремированного нерва. Сверху наносится тонкий слой вазелинового или растительного масла через который и проводится озвучивание. В качестве контактной среды может быть использована эмульсия следующего состава: 5 мл ампульсного раствора компламина, 5 мл ланолина, 90 мл вазелина. Режим озвучивания импульсный длительностью импульса 4-10 м/сек, а интенсивность – 0,4 Вт/см2. Продолжительность воздействия на поле 6-8 минут. Курс лечения 10-12 процедур, ежедневно.
С целью ликвидации болевого синдрома назначается чрескожная электрическая стимуляция, при которой производится активация волокон чувствительных нервов без вовлечения двигательных структур и при отсутствии мышечных сокращений. Для проведения процедур могут быть использованы аппараты УЭИ-1, СНИМ-1, Амплипульс-5, Дельта 101. При чрескожной электростимуляции используется биополярная методика. Электроды, равные по площади зоны распространения боли, устанавливаются над проекцией корешка соответствующего сегмента или над проекцией периферического нерва. Двигательная реакция во время проведения процедуры нежелательна, и при ее появлении необходимо изменить расположение электродов.
При использовании аппарата УЭИ-1 применяются следующие параметры тока: импульсный ток с прямоугольной формой импульса, частота 70-80 Гц, длительность импульса 0,1-0,2 м/сек, без модуляций, сила тока до появления умеренной вибрации, продолжительность воздействия 30-40 минут. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.
На аппарате СНИМ-1 применяется двухтактный непрерывный ток. За одну процедуру возможно воздействие на 1-3 поля. Сила тока до появления выраженной, но безболезненной вибрации. Продолжительность воздействия на одно поле 20-30 минут. На курс лечения – 8-10 процедур, проводимых ежедневно.
При проведении чрескожной электрической стимуляции на аппарате Дельта 101 используются следующие параметры тока: частота 80-100 Гц, длительность импульса 0,1-0,2 мс, сила тока до появления выраженной вибрации (40-50 мА), продолжительность воздействия на одно поле 20-40 минут. Курс лечения состоит из 8-10 процедур, проводимых ежедневно.
Чрескожная электрическая стимуляция обладает значительным обезболивающим действием при наличии локальной боли и меньшим эффектом при распространенном болевом синдроме. Методика эффективна в остром периоде заболевания, терапевтический эффект менее выражен в хронической стадии заболевания. При отсутствии выраженного обезболивающего действия после проведения первых процедур, дальнейшее назначение чрескожной электрической стимуляции нецелесообразно.
При выраженном болевом синдроме у больных с туннельными невропатиями применяется лазеротерапия. Используются гелий-неоновые лазеры ЛГ 75, ОКГ 12, УЛФ 01 «Ягода». Воздействие проводится по местной методике расфокусированным лучом на паравертебральные поля (место выхода соответствующего сегмента) и непосредственно на область туннеля, где компремирован нерв. Проводится облучение 2-3 полей. Площадь каждого поля 5-7 см2. Расстояние от генератора 50 см. ППМ 3-4 мВт/см2. Продолжительность облучения каждого поля от 2 до 10 минут в зависимости от выраженности болевого синдрома. Общая продолжительность процедуры составляет от 5 до 20 минут. Курс лечения состоит из 12-15 процедур, проводимых ежедневно.
В комплекс физиотерапевтического лечения включают магнитотерапию, которая выполняет функцию базисного метода долговременного действия. Наиболее эффективно ПеМП и ИМП низкой частоты, генерируемое аппаратами «Полюс 1» и «АЛИМП».
Магнитотерапия от аппарата «Полюс 1» осуществляется цилиндрическими индукторами. Они располагаются над зонами компрессии нерва и на соответствующий сегмент позвоночника. Индукторы располагают, без зазора и давления, противоположными полюсами навстречу друг другу, при вертикальном направлении силовых линий магнитного поля. Магнитное поле синусоидальное, режим непрерывный, индукция 21-28 мТл. Продолжительность процедуры 15-20 мин.
Магнитотерапию целесообразно комбинировать или даже сочетать с гидрокортизоно- или компламинфонофорезом, никотин-электрофорезом, а также лазеротерапией.
При хроническом болевом синдроме и стойком периферическом парезе с целью улучшения кровообращения и ремиелинизации нервного ствола проводятся тепловые процедуры по типу контактного тепла: парафино- и грязелечение (при отсутствии отека тканей), аппликации с диметилсульфоксидом.
Парафиновые аппликации проводятся на пораженную конечность и соответствующий сегмент позвоночника. Используется салфетно-аппликационная или кюветно-аппликационная методика. Температура аппликаций 48-50°С, продолжительность 15-20 минут, проводимых ежедневно.
Грязевые аппликации назначаются на пораженную конечность и соответствующий сегмент позвоночника, температурой 38-42°С, продолжительностью 15-20 минут. Курс лечения состоит из 10-15 процедур, проводимых ежедневно или через день.
В лечении ряда туннельных невропатий положительный эффект выявляется при проведении на зону компрессии нерва местной аппликации салфетками, смоченными смесью диметилсульфоксида (ДМСО) и 0,5% раствора новокаина. ДМСО обладает выраженным противовоспалительным, аналгезирующим, бактериостатическим эффектом. ДМСО хорошо проникает через кожу, а также обладает выраженным транспортирующими свойствами. Высокая транспортирующая и активирующая способность ДМСО в отношении многих лекарственных веществ является основанием для использования препарата при изготовлении лекарственных форм, используемых для трансдермального применения. Продолжительность аппликации составляет 4-6 часов. Курс лечения состоит из 7-10 аппликаций.
Грязелечение, сероводородные и скипидарные ванны применяются на следующем этапе электроаппаратной терапии. Они включаются в комплексное лечение в период регресса симптомов подострой стадии процесса и стадии неполной ремиссии заболевания у больных с рефлекторно-нейромышечными проявлениями остеохондроза позвоночника и травматически-компрессионных невропатий.
Комплексная терапия больных с туннельными синдромами включает также назначение бальнеопроцедур. Выбор бальнеопроцедур различного физико-химического состава должен базироваться на использовании его основного преимущественного эффекта. Поэтому необходимо учитывать стадию патологического процесса и выраженность клинических симптомов (боль, контрактура, чувствительные, вегетативно-сосудистые и трофические нарушения), а также сопутствующие соматические заболевания. Наиболее выраженный болеутоляющий эффект наступает при применении радоновых ванн, которые также оказывают положительное влияние на периферическое кровообращение, состояние нервно-мышечного аппарата. Радоновые ванны легко переносятся и имеют наименьшее число соматических противопоказаний. Применяют естественно и искусственно приготовленные радоновые воды с концентрацией радона в ванне 1,5-3,0 кБк/л. Температура воды 36-37°С, длительность процедуры – от 10 до 15 минут. В условиях стационара их можно назначать ежедневно,
в поликлинических условиях – через день. На курс лечения 10-15 процедур.
Скипидарные ванны обладают хорошим болеутоляющим, релаксирующим, улучшающим периферическое кровообращение действие. Особенностью при их назначении является более высокая температура воды в ванне 37-38°С. Продолжительность процедуры от 10 до 15 минут. Используется белая скипидарная эмульсия в количестве 30 мл на 200 л воды. Курс лечения состоит из 12-15 процедур проводимых через день, или два дня подряд с перерывом на третий день.
Сероводородные ванны оказывают рефлекторно-резорптивное действие на различные органы и системы. Особенно чувствительны к сероводороду периферические нервные структуры. Концентрация сероводорода – 50-100-150 мг/л. Температура воды 35-37°С, продолжительность ванны от 8 до 12 минут. Курс лечения 12-14 процедур проводимых 2 дня подряд на третий перерыв.
Больным с невральными миодистрофическими синдромами применяется обычный массаж, дополняемый рефлекторно-точечным массажем или вибрационный массаж. В основе этого метода лечения лежит воздействие на зоны максимальной рецепции, расположенные в коже, мышцах и других тканях. Методика рефлекторно-точечного массажа включает основные классические приемы: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Сила воздействия и продолжительность процедур постепенно увеличивается от процедуры к процедуре. Продолжительность массажа в области локальной болезненности подбирается индивидуально (в среднем от 20 сек до 2-3 минут в каждой точке). Наблюдения показывают нецелесообразность сильного воздействия на болевые активные точки, т. к. это может привести к обострению синдрома. В среднем продолжительность процедур не превышает 20 минут. В зависимости от переносимости каждой процедуры, состояния больного, процедуры точечного массажа проводят либо ежедневно, или через 1-2 дня. На курс лечения 15-20 процедур.
Вибрационный массаж проводится с использованием аппарата «Вибромассаж». Осуществляются воздействия на сегментарные зоны С6 – Д2 или Д10 – L2 и на область компремированного нерва. Проводится чередование воздействий на зону поврежденного нерва и соответствующую рефлексогенную зону через день.
Баротерапия
Баротерапия представляет собой метод лечения отрицательным (гипобарическим) или положительным (гипербарическим) давлением воздуха, а также последовательным их чередованием. Баротерапия может быть общей или местной (локальной). При общей баротерапии отрицательное или положительное давление воздуха воздействует на весь организм больного, помещенного в специальную барокамеру.
При местной (локальной) баротерапии гипо- или гипербарическое воздействие, а также их чередование осуществляется на какую-либо часть тела (руку, ногу), помещенную в соответствующую барокамеру. Для локальной баротерапии серийно выпускается барокамера В. А. Кравченко. При ее использовании больной находится в условиях обычного атмосферного давления, а его конечность помещают в барокамеру, где осуществляется воздействие в результате чередования отрицательного и положительного давления.
Локальное действие гипобарии приводит к возникновению разности давления в системе кровь-ткань в участках тела, находящихся в барокамере. В связи с этим улучшается кровоснабжение тканей конечностей за счет расширения сосудов, раскрытия нефункционирующих капилляров и артериол, увеличения скорости кровотока и межклеточной жидкости. Емкость сосудов русла увеличивается, периферическое сопротивление току крови уменьшается. Указанные сдвиги, как правило, создают благоприятные условия для лучшей утилизации кислорода в тканях. В условиях гипобарического режима повышаются обменные процессы, ферментативная активнсть, улучшается метаболизм тканей. По наблюдениям Л. Г. Белоусовой и Т. Г. Ананьевой (1983), локальное гипобарическое воздействие оказывает обезболивающее, дезинтоксикационное и репаративное влияние. В связи с этим при местной гипобаротерапии в барокамере В. А. Кравченко, наряду с исчезновением или уменьшением ишемии конечностей, отмечается прекращение болей, ускоренное заживление язв и значительное развитие коллатерального кровообращения.
Действие местной гипербарии (выше атмосферного давления), активно изменяя функциональное состояние организма, приводит к перераспределению крови в организме в результате ее депонирования во многих внутривенных органах и в более глубоких тканях.
Чередование гипо- и гипербарического режима в одной сочетанной процедуре значительно повышает ее лечебную эффективность, так как на ткани и особенно сосуды, действуют значительные колебания давления.
При локальной баротерапии в барокамере В. А. Кравченко действует еще температурный эффект. Внутри барокамеры находится лампа накаливания, являющаяся светотепловым источником инфракрасных и видимых излучений. За счет их теплового эффекта уменьшается повышенный тонус, ригидность и напряжение поперечно-полосатых мышц. Экзогенное тепловое воздействие улучшает регионарное кровообращение, приводит к появлению местной сосудистой реакции вследствие уменьшения спазма гладкой мускулатуры сосудов конечностей. Расширение сосудов сопровождается ускорением кровотока, повышением обменных процессов. Кроме того, влияние инфракрасных и видимых излучений на рецепторы кожи и более глубоко расположенные ткани, а также антиспастическое действие теплового фактора приводит к уменьшению болевых ощущений.
Таким образом, ритмическое изменение давления воздуха (гипо- и гипербария), тепловое воздействие, обеспечивают выраженное усиление периферического кровообращения, дают вазомоторный, трофический, репаративный и обезболивающий эффект. Организм больного начинает функционировать на новом уровне, наблюдается стимуляция адаптационно-защитных механизмов. Применение локальной баротерапии в комплексном лечении больных с сосудистыми заболеваниями и с поражением нервов рук и ног оказывается высоко эффективным. У больных наблюдается исчезновение или уменьшение ишемии конечностей, прекращение болей, заживление язв, развитие коллатерального кровообращения. Признаки развития коллатерального кровообращения появляются в более поздние сроки, преимущественно после повторных курсов баротерапии.
Техника проведения процедур при локальной баротерапии
Барокамера В. А. Кравченко может быть использована для воздействия на одну нижнюю или одну верхнюю конечность. При необходимости лечения обеих ног или рук процедуры проводят раздельно поочередно.
В барокамеру горизонтально помещают обнаженную ногу на специальную подставку таким образом, чтобы подошва стопы устойчиво опиралась в упор подставки. На уровне середины бедра или чуть выше для создания герметичности закрепляется соответствующая размеру бедра надувная манжетка. При воздействии на верхнюю конечность рука вводится в камеру до плечевого сустава, где также создается герметизация специальной манжеткой. Необходимо, чтобы надувная манжетка не нарушала гемодинамику в конечности за счет сильного сдавливания мышц. При использовании теплового фактора производится подогрев камеры лампой накаливания до температуры 38-40°С перед введением конечности в камеру. При необходимости подогрев воздуха в камере, а также воздействие инфракрасными и видимыми излучениями можно осуществлять и во время процедуры, включив лампы накаливания.
Давление, создаваемое в барокамере, контролируется специальным прибором – высотомером с градуировкой в метрах выше и ниже уровня моря или моновакуумметром с градуировкой в мм ртутного столба или в кг/см2. Измерительные приборы закреплены на барокамере.
Процедуры проводят а переменном (гипо- и гипербарическом) режиме, начиная с подачи отрицательного (пониженного) давления. Первая гипобария должна быть щадящей, т. е. При слабом разряжении воздуха. Последующая гипербария тоже должна быть небольшой величины. Первые процедуры баротерапии следует проводить при слабом перепаде давления. Наращивание величины и продолжительности гипобарии ведется постепенно от процедуры к процедуре с учетом состояния кровообращения в конечности и общего состояния больного.
Во время проведения баротерапии особенно больным с сопутствующей гипертонической болезнью I и II А стадией, ишемической болезнью со стабильной стенокардией I и II функционального класса, с вегетососудистой дистонией, больным пожилого возраста, — необходимо учитывать самочувствие пациента, а также следить за его состоянием по общему внешнему виду, частоте пульса, уровню артериального давления. У этой группы больных не исключена возможность возникновения отрицательных реакций, которые могут проявляться в виде болей в области сердца, учащения пульса, снижения (или подъема) артериального давления.
После окончания процедуры в истории болезни отмечается состояние больного, уровень артериального давления, число сердечных сокращений, наполнение и напряжение пульса. После процедуры больной должен отдыхать от 30 минут до 2 часов. На курс лечения назначается от 20 до 30 процедур, проводимых ежедневно или через день. Повторный курс лечения локальной баротерапией может быть назначен через 6-8-12 месяцев в зависимости от достигнутого терапевтического эффекта и от динамики последующего клинического течения заболевания.
Методики локальной баротерапии
Локальную баротерапию проводят при температуре воздуха в камере 38-40°С. Начинается процедура с воздействия пониженным гипобарическим давлением воздуха. При этом гипобария с каждой последующей процедурой увеличивается от 0,065 до 0,21 кг/см2. Продолжительность гипобарии возрастает от 2 до 5 минут.
После гипобарии проводят воздействие повышенным давлением, создавая гипербарию. Степень ее также постепенно нарастает от процедуры к процедуре от 0,026 до 0,05 кг/см2. Продолжительность гипербарии от 30 секунд до 1,5 минут. Гипербарию и гипобарию чередуют в течение процедуры несколько раз. Общая продолжительность процедуры также увеличивается от 10 до 30 минут. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения состоит из 20-40 процедур.
При использовании барокамер В. А. Кравченко и измерительным прибором, дозирующим воздушное давление в мм ртутного столба, можно пользоваться следующей методикой (справочник по физиотерапии для врачей М. «Медицина», 1976). Температура воздуха в барокамере 40°С. Начинают процедуру с небольшого понижения давления до 50 мм рт. ст. на короткое время – 2 минуты. Затем гипобарию в течение первой процедуры, или лучше после 2-3/й процедуры, постепенно увеличивают в зависимости от реакции организма до 160 мм рт.
ст. Продолжительность воздействия также постепенно от процедуры к процедуре возрастает до 5 минут. Понижение давления чередуют с гипербарией, которую также начинают применять с малых величин – 20 мм рт. ст. в течение 30 секунд и постепенно увеличивают в последующих процедурах до 40 мм рт. ст. при возрастающей продолжительности воздействия до 1-1,5 минут. Общая продолжительность процедуры составляет 10-30 минут. На курс лечения назначают от 20 до 40 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Для проведения локальной баротерапии можно пользоваться методикой, указанной в таблице.
Параметры гипобарии и продолжительность проведения процедур локальной баротерапии (М. Г. Воробьев, А. П. Парфенов, 1982)
| Номер процедуры | Гипобария мм рт. ст. | Гипербария мм рт. ст. | Время воздействия, мин |
| 1 | 774,84 | 771,85 | 5 |
| 2 | 736,01 | 771,85 | 6 |
| 3 | 718,60 | 790,30 | 7 |
| 4 | 710,70 | 799,66 | 10 |
| 5 | 693,00 | 809,10 | 12 |
| 6 | 676,53 | 818,64 | 15 |
| 7 | 652,26 | 818,64 | 17 |
| 8 | 644,33 | 820,26 | 20 |
| 9 | 636,48 | 828,26 | 20 |
| 10 | 636,48 | 828,26 | 20 |
Осложнения и побочные реакции
1. Во время герметизации камеры сильное сдавливание манжеткой бедренной артерии может привести к затруднению (нарушению) свободного кровотока в конечности. В этом случае необходимо ослабить манжетку. Следует учесть, что при создании в барокамере большого вакуума возникает дополнительное растяжение манжетки, что усиливает давление ее на соответствующий уровень конечности. В этом случае необходимо уменьшить разрежение воздуха внутри камеры.
2. При форсированном применении баротерапии могут возникать различные нарушения общего состояния организма. При ухудшении общего самочувствия больного, сопровождающегося появлением бледности, слабости, тахикардии, необходимо прекратить процедуру, дать ингаляции кислородно-воздушной смеси. В последующих процедурах следует уменьшить величину гипобарии и гипербарии, проводя воздействие при меньших перепадах давления, а также при более медленном их нарастании.
3. При возникновении коллапса, коллаптоидных состояний следует немедленно прекратить процедуру, уложить больного на кушетку, оказать необходимую врачебную помощь и осуществить врачебное наблюдение за больным в течение нескольких часов до полного восстановления нормального состояния. При проведении оксигенобаротерапии может появиться внезапное и значительное учащение пульса из-за недостаточности поступления кислорода в кислородную маску. В этом случае необходимо проверить наличие и достаточное количество кислорода в кислородном баллоне, проходимость индикатора потока кислорода и шланга кислородной маски, проверить качество медицинского кислорода, а также увеличить подачу кислорода в маску, обратить внимание на правильное дыхание больного через маску (частое и глубокое дыхание уменьшает поступление кислорода во время вдоха). Нарушение инструкции по технике безопасности при хранении и использовании кислородных баллонов может повлечь за собой взрыв кислорода.
4. При плохой переносимости локальной баротерапии рекомендуется повторно обследовать больного и проверить отсутствие противопоказаний.
Тщательное и строгое соблюдение инструкции по эксплуатации барокамер В. А. Кравченко и методических рекомендаций по баротерапии исключает возможность появления осложнений и побочных реакций.
Лазеротерапия
В качестве лечебного средства при вертебогенных и туннельных синдромах может быть использован монохромный свет низкой интенсивности в форме лазерного луча (лазер означает: амплификацию света путем стимулированной эмиссии излучения). В качестве исходного материала для получения терапевтически эффективного действия лазера часто используются газы неон и гелий. Они проводятся в состояние высокого напряжения через систему зеркал, чтобы получить усиление света в форме пучка монохромных лучей (длина волны 632,8 нм – монохромный красный свет). В зависимости от мощности аппарата для лазеротерапии говорят о мягком лазере, работающем в диапазоне от 2 до 5 мВт, и среднем лазере мощностью от 10 до 10 Вт.
Следует заметить, что, исходя из данных о механизме действия лазерной терапии, достаточно иметь мягкий лазер.
Лечение основывается на известном принципе взаимодействия живых систем и электромагнитного излучения, к которому относится и свет. Свет – это основа любой формы жизни, основной источник энергии и привычная форма передачи информации. Однако здесь нужно учитывать не только внешнее излучение, которое связывается с пониманием света, но и не менее важное, присущее биологическим системам, сверхслабое ультрафиолетовое излучение, продуцируемое живыми клетками (фотоны).
Фотоны когерентных лазерных лучей в биологической среде энергетически вступают во взаимодействие с теми органическими крупными молекулами, которые находятся в том же энергетическом диапазоне; при этом диапазон действенных частот относительно велик. Гелий-неоновый лазер, который, как уже отмечалось, работает в диапазоне красного цвета в 632,8 нм, имеет практически те же длины волн, что и биофотоны, играющие столь важную роль в основной регуляции, поэтому можно говорить о воздействии на процессы регуляции. Поскольку открытые биологические системы реагируют даже на раздражители меньшей интенсивности, воздействия мягкого лазера вполне достаточно для этого.
Морфогенетически свет действует, как мы это сегодня понимаем, в области интерцеллюлярной информации. Изучение соответствующих деталей остается задачей дальнейших научных исследований. Предварительные результаты позволяют предположить, что здесь затрагиваются электробиологические характеристики клеточных мембран, связанные с ним энергетические процессы, а также энзимные реакции и иммунологические процессы. Например, фагоциты во время иммунной защиты излучают фотоны, и оказалось, что оксидазы мембраны фагоцитов активизируют при этом сингулетный кислород, который при переходе в основное состояние отдает фотоны с длиной волны 634 нм. Можно привести параллели не только с гелийнеоновым лазером с длиной волны в 633 нм, но и другими механизмами лечебного воздействия. Так, при лечебном применении местной анестезии соответствующими исследованиями (Klima, 1987) выявлена активация цитохромоксидазы местным анестетиком с эмиссией фагоцитами фотонов. Кислородо-озоно-терапия, которая уже через упомянутую реакцию сингулетного кислорода вызывает эмиссию фотонов на той же длине волны, показала, что здесь действует тот же общий принцип регуляции и взаимодействия, базирующийся на фотобиофизической основе.
Помимо описанной активизации фагоцитов и иммунной системы с соответствующим влиянием на воспалительную реакцию и ускорением процессов заживления, можно указать и на другие важные воздействия лазера, из которых заслуживают упоминания те, которые могут иметь значение для лечения расстройств опорно-двигательного аппарата. Здесь нужно, прежде всего, назвать изменение порогового уровня ноцицепторов, что позволяет использовать лазер для целей болеутоляющей терапии. Наблюдается также при применении лазеров более медленное течение рефлексов, которое позволяет прийти к заключению, что он влияет на невральные процессы; в этой связи можно отметить, что изменение афферентного тока может привести к дополнительной разгрузке заднего рога.
Этот анализ основ лазерной терапии позволяет рассматривать когерентный световой поток как высокую концентрацию электромагнитной энергии, воздействующий через информационные импульсы на биофотоны. Говоря точнее, здесь речь идет о той области науки, которой занимается физика, для врача она остается книгой за семью печатями.
Первоначально замышлявшаяся в качестве замены акупунктуры и осуществлявшаяся почти исключительно по системе ее точек и меридианов, лазерная терапия за это время расширила сферы своего применения. Установленные болеутоляющие свойства лазера позволили успешное прямое воздействие на болевой очаг и обеспечили широкое применение его использования по тем направлениям, которые уже детально изложены в разделе, посвященном лечебному применению местных анестетиков. Болевые синдромы в суставах, инсерционные тендинопатии, пусковые точки (триггеры), лигаментиты и связанные с ними туннельные синдромы могут лечиться как с помощью акупунктуры, так и путем прямого или опосредованного воздействия луча лазера.
Техника лечения проста. Для использования годятся все имеющиеся аппараты, излучающие гелио-неоновый лазерный луч мощностью в милливаттах (2-50 мВт). Время воздействия на каждую лечебную точку должно в среднем оставлять 15-20 сек. Большое преимущество этой методики заключается, прежде всего, в ее абсолютной безболезненности, что особенно важно при лечении детей, но немалозначно и для нередко боязливых взрослых.