При сборе анамнеза у пациента с жалобами на слабость в конечностях обращают внимание на следующее:
1. Начало заболевания: внезапное или постепенно прогрессирующее.
2. Имеют место истинная слабость (парез, паралич) или нарушения координации в конечностях.
3. Локализацию пареза (паралича): верхние конечности, нижние конечности, лицевая мускулатура, комбинация поражений.
4. Симметричность поражения мышц конечностей, лица.
5. Сопутствующие сенсорные нарушения в конечностях: парестезии, онемение и др.
6. Другие сопутствующие неврологические симптомы: нарушения речи, глотания, моче-испускания, дефекации.
7. Жалобы на боли в шее или спине.
8. Общие симптомы: слабость, озноб, потливость, лихорадка, рвота, артралгии и др.
9. Недавно перенесенные травмы головы, шеи, спины, конечностей.
10. Наличие в анамнезе: артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, инсульта, сахарного диабета, заболеваний соединительной ткани.
11. Постоянный прием следующих лекарств: фенитоина, изониазида, винкристина, метронидазола.
При клиническом обследовании уточняют:
1. Тип слабости мышц, определяя локализацию поражения нервной системы, дифференцируя поражение центрального и периферического мотонейронов, а также их комбинацию.
Центральный паралич (пирамидный, спастический) — паралич, обусловленный поражением двигательных нейронов (мотонейронов) коры больших полушарий головного мозга или отходящих от них корково-спинномозговых и корково-ядерных волокон. Паралич сопровождается высоким мышечным тонусом, повышением сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами (Бабинского и др.), синкинезиями, исчезновением кожных рефлексов.
Периферический паралич (вялый, атонический) — паралич, обусловленный поражением периферического мотонейрона в передних рогах спинного мозга, а также передних корешков спинного мозга, спинномозговых нервов, а также двигательных черепных нервов и их ядер. Характерна атония и атрофия мышц, арефлексия, фасцикулярные подергивания в мышцах.
2. Имеется ли нарастающая утомляемость мышц (миастения).
3. Наличие непроизвольных движений: тремора, миоклонии, фибрилляций.
4. Нарушения походки: гемиплегическая походка, атактическая походка (мозжечковая или сенсорная), походка на “ватных ногах” (миопатии), ступенчатая походка или степпаж при поражении периферических мотонейронов, “походка паркинсоника”.
5. Устанавливают тип и уровень чувствительных нарушений. Следует помнить, что сенсорные нарушения часто трудны для исследования. Не следует забывать проверять все виды чувствительности: болевую, температурную, вибрационную, тактильную, дискриминационную (возможность различать две точки при одновременном уколе), мышечно-суставную. При определении уровня чувствительных нарушений следует исследовать генитальную и анальную зоны.
При поражении задних столбов спинного мозга выявляется нарушение дискриминационной, мышечно-суставной и вибрационной чувствительности + сенсорная атаксия. Для поражения спинно-таламического пути (боковые столбы) характерна потеря температурной и болевой чувствительности.
Дополнительные исследования
Назначаются в зависимости от результатов клинического обследования и данных анамнеза
1. Анализы крови: общий анализ, СОЭ, электролиты и мочевина, печеночные функциональные тесты, С-реактивный белок, белок и его фракции, концентрация В12 (фолиевой кислоты), серологические реакции на сифилис.
При необходимости другие анализы.
2. КТ / МРТ.
3. Рентгенография позвоночника.
4. Миелография.
5. Анализ ликвора.
6. Зрительные вызванные потенциалы.
7. Электромиография и исследование скорости проведения по нерву.
8. Биопсия мышцы.
Анатомия поверхности коры левого полушария.
Br — поля по Бродману
Br 3,2,1 — первичная соматосенсорная кора
Br 41, 42 — первичная слуховая кора (извилины Гершля)
Br 4 — первичная моторная кора
Br 6 — премоторная кора
Br 44 — область Брока (речедвигательная кора)
Br 17 — первичная зрительная кора
Br 40, часть 39; может включать также заднюю треть STG — область Вернике (речевая сенсорная кора)
Br 8 — центр отведения взора в противоположную сторону
prcs — прецентральная борозда
pocs — постцентральная борозда
sfs, ifs — верхняя и нижняя лобная борозда
sts, its — верхняя и нижняя височная борозда
ips — межтеменная борозда
pocn — преокципитальная борозда
SMG, MFG — верхняя и средняя лобная извилина
IFG — нижняя лобная извилина
Pop — pars opercularis
PT — pars triangularis
Por — pars orbitalis
STG, MTG, ITG — верхняя, средняя и нижняя височные извилины
SPL, IPL — верхняя и нижняя теменная извилина
PreCG, PostCG — пре- и постцентральная извилина
SMG — надкраевая извилина
AG — угловая извилина
OG — орбитальная извилина
Поперечный срез спинного мозга, в котором скомбинированы все основные структуры, в норме находящиеся на разных уровнях
(s — иннервация одноименной стороны тела, o — иннервация противоположной стороны тела)
Нисходящие (двигательные) пути:
1 — передний кортикоспинальный трактo
2 — медиальный продольный пучокs
3 — вестибулоспинальный трактs
4 — медуллярный (вентролатеральный) ретикулоспинальный трактs
5 — руброспинальный трактs
6 — латеральный кортикоспинальный (пирамидальный) трактs
Двунаправленные пути:
7 — дорсолатеральный пучок
8 — fasciculus proprius
Восходящие (чувствительные) пути
9 — fasciculus graciliss
10 — fasciculus cuneatuss
11 — задний спиноцеребеллярный трактs
12 — латеральный спиноталамический тракт0
13 — передний спиноцеребеллярный тракт0
14 — спинотектальный тракт0
15 — передний спиноталамический тракт0