СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Обсуждена на методическом совещании
и рекомендована для занятий
“22” декабря 2003г.
(Протокол №3)
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: “Заболевания пищевода”
Методическую разработку
составил: ассистент Некрасов А.Ю.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
(для студентов)
к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии
Тема: « Заболевания пищевода «
Продолжительность занятия — 5 часов
I. План проведения занятия
| № п/п | Э т а п ы з а н я т и я | Место проведения | В р е м я |
| 1 | Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии | Конференц-зал кафедры | 20 мин. |
| 2 | Организационные мероприятия | Учебная комната | 10 мин. |
| 3 | Проверка исходных знаний по теме | -«- | 20 мин. |
| 4 | Курация больных | Палаты, перевязочная | 50 мин. |
| 5 | Разбор курируемых больных | Палаты | 30 мин. |
| 6 | Обсуждение темы занятия | учебная палата | 50 мин. |
| 7 | Контроль усвоения материала | -«- | 20 мин |
| 8 | Тестовый контроль знаний | -«- | 15 мин. |
| 9 | Решение ситуационных задач | -«- | 30 мин. |
| 10 | Определение задания к следующему занятию | -«- | 5 мин. |
II. Мотивация.
Заболевания пищевода имеют высокую заболеваемость. Доказано, что длительно существующие воспаление пищевода приводит к перерождению, неудовлетворительные результаты лечения вследствие позднего обращения больных за медицинской помощью, частые диагностические и тактические ошибки, преимущественно заболеваемость трудоспособного населения.
- Цели изучения.
Студент должен уметь:
а) оценивать жалобы больного, выявляя ранние признаки заболевания (дисфагию, боли);
б) подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание на наличие и давность проявлений заболеваний; возможную связь с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками, предшествующие обращения за медицинской помощью;
в) выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез;
г) при физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов;
д) оценивать данные лабораторных и инструментальных (ОАК, ОАМ, рентгенологических, ФГДС) методов исследования;
е) самостоятельно проводить определять группу крови больного, выполнять необходимые пробы на совместимость переливаемых препаратов крови;
ж) подготовить больного к методам обследования (ФГДС, УЗИ).
Студент должен знать:
n заболевание на ранних стадиях проявляется только дисфагией;
n заболевание не имеет патогномоничной клинической картины, поэтому необходимо комплексное обследование больного
n заболевание на ранней стадии заболевания возможно установить, если провести ФГДС или рентгенологические методы исследования;
n уже при первом обращении с жалобами на боли за грудиной можно предположить заболевание пищевода;
n трудности своевременной диагностики обусловлены поздним обращением больных;
n консервативные методы лечения показаны только при начальных проявлениях заболевания
n оперативному лечению подлежат больные с травмой пищевода, дивертикулами…;
n неблагоприятными факторами прогноза считаются больные с осложненными формами.
IV-A. Базисные знания.
- Анатомия пищевода
Лекции по нормальной анатомии.
- Хирургическая анатомия пищевода
Лекции по топографической анатомии.
- Функции пищевода
Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.
- Нарушение функций пищевода
Лекции по патологической физиологии.
- Иннервация пищевода
Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.
6. Кровоснабжение пищевода
Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.
IV-Б. Литература по новой теме.
Основная:
- Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
- Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
- Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
- Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
- Лекции по курсу госпитальной хирургии.
Дополнительная:
- Методическая разработка кафедры по теме «Заболевания пищевода «.
- V. Вопросы для самоподготовки:
а) по базисным знаниям;
- Анатомия пищевода
- Отличительные анатомические особенности пищевода
- Функции пищевода
- Кровоснабжение пищевода
- Иннервация пищевода
- Физиология акта пищеварения
б) по новой теме:
1.Ахалазия пищевода
2.Диагностика ахалазии пищевода
3. Классификация, лечение ахалазии
4. Рефлюкс-эзофагит
5. Диагностика рефлюкс-эзофагита
6. Лечение эзофагита
7. Инородные тела пищевода
8. Повреждения пищевода
9. Химические ожоги
10.Пищевод Берретта
11.Дивертикулы
12. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода
13.Синдром Мэллори-Вейсс
14.Операции на пищеводе
- V. Содержание занятия.
Все заболевания пищевода в той или иной мере проявляются нарушением глотания, болями, изжогой, иногда кровотечениями.
В процессе диагностики необходимо установить темп развития, степень выраженности и взаимосвязь указанных симптомов.
Ахалазия пищевода (ахалазия кардии, кадиоспазм – нераскрытие кардии)
- 1. В анамнезе отметить:
1.1. Дисфагия развивается постепенно (врожденное недоразвитие или рубцовая дегенерация ауэрбаховского сплетения в зоне кардиального отдела пищевода);
1.1.1. дисфагия усиливается при нервном возбуждении, поспешной еде и уменьшается от различных ухищрений (запивание холодной водой, заглатывании воздуха, физического напряжения).
1.2. Боли за грудиной (у 60-70%); исчезающие после срыгивания или прохождения пищи в желудок.
1.3. Возможны: жжение, тошнота, срыгивание неизмененной пищи, отрыжка воздухом, ночной кашель (аспирация!).
1.4. Похудание, слабость, утомляемость.
2. Диагностика.
2.1. При рентгенологическом исследовании: клиновидное сужение в области нижнего сфинктера пищевода и супростенотическое расширение с гладкими контурами и уровнем жидкости (перевернутое «пламя свечи»); S-образная форма пищевода.
2.2. При фиброэзофагоскопии — кардия воронкообразная; возможны: гиперемия, эрозии, изъязвления. Конец прибора как правило проходит в желудок.
2.2.1. Обязательна биопсия подозрительных участков слизистой для исключения опухоли и метаплазии Берретта (появление цилиндрического эпителия желудочного типа в 30-40 раз увеличивающего риск аденокарциномы).
2.3. Ахалазию следует дифференцировать с ожоговым стенозом (анамнез и отсутствие 1.1.1), опухолью (результаты эндоскопии и биопсии).
3. Классификация (по Петровскому Б.В.):
1 стадия — непостоянный спазм, расширения пищевода нет;
2 стадия — постоянный спазм, нерезкое расширение пищевода;
3 стадия — стеноз в области кардии и резко выраженная дилятация;
4 стадия — удлинение и S-образная деформация, эзофагит.
4. Лечение: на фоне приема нитратов, антихолинэргических препаратов проводится баллонная кардиодилатация.
4.1. Последняя противопоказана при выраженном эзофагите, повышенной кровоточивости и варикозном расширении вен пищевода.
4.1.1. Она может осложниться кровотечением, разрывом пищевода или недостаточностью кардии с тяжелым рефлюкс-эзофагитом.
4.1.2. В случае осложнений, при неэффективности повторной кардиодилатации и в 3-4 стадии показана операция — экстрамукозная кардиомиотомия по Геллеру-Суворовой.
Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)
1. В анамнезе отметить:
1.1. Предшествующие заболевания желудка и диафрагмы или операции на них, пилоро-дуоденоспазм, ожирение, запоры, склеродермия, приводящие к недостаточности кардиального отдела пищевода.
1.2. Изжога, отрыжка кислым и боли за грудиной связанные с приемом пищи, наклоном вперед и лежачим положением.
1.3. Дисфагия, рвота и кровотечение — при изъязвлении и стенозе.
1.4. Кашель по ночам (аспирация!).
2. Диагностика.
2.1. При эндоскопии выявляются 4 стадии: первая — одиночные эрозии в нижнем отделе пищевода; вторая — сливающиеся, но не циркулярные; третья — циркулярные; четвертая — язвы, стриктуры, метаплазия.
2.2. Рентгенологически как правило выявляется грыжа ПОД (см. стандарт «Диафрагмальные грыжи») и рефлюкс контраста из желудка в пищевод, особенно при исследовании лежа.
2.3. При наличии рН-метра выявляется снижении рН в пищеводе ниже 4,0.
3. Лечение основного заболевания (грыжа ПОД, пилоростеноз и пр.).
3.1. Антациды, Н2-блокаторы, 0,25% новокаин.
3.2. Исключить: прием пищи за 3-4 часа до сна, алкоголь и курение, средства снижающие тонус кардии (жиры, шоколад, нитраты, кофеин и пр.). Спать с приподнятым головным концом.
3.4. Антирефлюксные операции показаны при грыже ПОД с эзофагитом 3-4 стадии, стенозе, кровотечении и синдроме Беррета. Производится фундопликация по Ниссену.
Инородные тела
1. Острые инородные тела задерживаются чаще в начальном отделе, а крупные без острых углов в местах сужений (физиологических, рубцовых, опухолевых) или дивертикулов и удерживаются спазмом пищевода. Возможны: ранняя и поздняя перфорация (некроз, пролежень).
1.1. Отметить жалобы: дисфагия, боль в соответствующей области (за грудиной, в области яремной вырезки, на шее), регургитация. Часто — чувство страха, паника.
1.2. При рентгенконтрастном инородном теле начинать с многоосевого рентгенологического исследования.
1.3. Эзофагоскопию с попыткой удаления инородного тела лучше проводить фиброскопом, при невозможности — под наркозом жестким эзофагоскопом.
1.4. При невозможности эзофагоскопического удаления и осложнениях — операция эзофаготомия.
Повреждения пищевода
1. В анамнезе отметить: а) рвоту (до 70%), напряжение и кашель; б) «ятрогенные» повреждения при эзофагоскопии, бужировании, кардиодилатации, назогастральной интубации и пр.; в) проникающие ранения шеи, грудной клетки или живота; г) случайное или намеренное заглатывание инородных тел или агрессивных жидкостей.
2.1. При 1.а) (спонтанный разрыв пищевода) и б) (ятрогенный разрыв): боль и ощущение инородного тела в пищеводе, рвота с кровью и подкожная эмфизема.
2.2. При 1.в) кроме вышеуказанного, — выделение слюны или принятой краски
2.3. При рентгенологическом исследовании в обоих случаях — эмфизема средостения и затекание водо-растворимого контраста.
3. Лечение: во всех случаях запрет энтерального питания, антибиотикотерапия и интенсивная коррекция гомеостаза.
3.1. Экстренная операция: шейная медиастинотомия по Разумовскому, торакотомия справа или лапаротомия при повреждении соответственно шейного, грудного или абдоминального пищевода.
3.1.1. В первые 12 часов возможно ушивание раны и широкое дренирование; позднее — только дренирование флегмоны средостения.
3.1.2. При ранении пищевода как после ушивания, так и без него следует поставить специальный назогастральный зонд для трансмембранного раневого диализа (РТМД).
3.2. Длительность РТМД при успешном течении — до 5-7 суток; средостение дренируется до заживления раны пищевода, которое подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием.
3.3. Во всех случаях необходима гастростома для питания больного.
Химические ожоги
1. Общие положения
1.1. Ожоги пищевода возникают при случайном или умышленном контакте с агрессивными жидкостями. Характер и глубина повреждения зависят от характера и концентрации агента. Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа, щелочи — колликвационный некроз с более глубоким поражением.
1.2. Одновременно с местными изменениями возможны общие симптомы интоксикации вплоть до шока, печеночно-почечной и полиорганной недостаточности.
1.3. Поражение желудка может быть выражено даже больше чем поражение пищевода и должно оцениваться одновременно.
2. В зависимости от агента, степени (глубины) поражения и сроков наблюдается различная клиническая картина.
2.1. В острой стадии (до 5-7 суток):
2.1.1. в ближайшие часы возможны признаки токсического шока;
2.1.2. через 5-7 часов – токсемия;
2.1.3. боли во рту, глотке, за грудиной, в эпигастрии;
2.1.4. дисфагия, гиперсаливация.
2.1.5. При осмотре: в ротоглотке отек и гиперемия и (или) струп, изъязвление. Эзофагоскопия не показана!
2.2. В стадии мнимого благополучия (7-25 суток) дисфагия значительно уменьшается (отторжение некроза). Сохраняются боли, гиперсаливация; местно появляются грануляции, а затем — рубцовые изменения выявляемые рентгенологически. Эзофагоскопия не показана!
2.2.1. Возможны кровотечения, перфорация с соответствующей клиникой.
2.3. В стадии рубцевания и образования стриктур, которая может тянуться до года, дисфагия нарастает иногда до полной непроходимости вместе с алиментарным истощением.
2.3.1. При эндоскопии — вяло гранулирующие язвы, рубцы, непроходимость пищевода для эндоскопа.
3. Лечение
3.1. Первая помощь в первые часы: промывание рта и желудка антидотами (обильное питье и насильственная рвота).
3.2. В первые 2-5 часов в условиях реанимационного отделения или ПИТ — повторное промывание желудка с помощью рвоты.
3.3. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Соответственно выраженности токсикоза — экстракорпоральная детоксикация.
3.4. Кортикостероиды при декомпенсированном шоке; антигистаминные.
3.5. Растительные масла пить по 5-10 мл через 2-3 часа.
3.6. Оценить степень сужения и его протяженность:
а) первая и вторая степень — небольшие рубцовые изменения без функциональных расстройств.
б) третья – не проходит густая контрастная масса, твердая пища;
в) четвертая – проходит только водо-растворимый контраст и вода;
г) пятая – полная непроходимость даже для слюны.
3.6.1 при стриктуре 1-2 степени лечение не требуется;
3.6.2. при сужении 3 степени проводится бужирование;
3.6 2.1. в случае наложения гастростомы наиболее целесообразно ретроградное «непрерывное» бужирование.
3.6.2.2. Гастростома накладывается по Кадер-1.
3.6.2.3. При наложении гастростомы оценить степень поражения желудка и возможность его использования для последующей эзофагопластики. Оценить последнее для толстой кишки.
3.6.3. при сужении 4 степени с протяженностью до 5 см. показано ретроградное бужирование.
3.6.4. сужение 5 степени и 4-й более 5 см. требует пластики пищевода.
3.7. Пластика пищевода предпочтительна желудком.
3.7.1. При невозможности 3.7 (резецированный или деформированный желудок) выполняется загрудинная пластика пищевода правой или левой половиной толстой кишки (в зависимости от характера кровоснабжения).
3.7.2. При невозможности 3.7.1. — выполняется тонкокишечная пластика.
Пищевод Берретта. Состояние, при котором канал пищевода выстлан изнутри в большей степени цилиндрическим эпителием, чем сквамозным, относится к приобретенной патологии, которая появляется у 7-10% больных с желудочно-пищеводным рефлюксом и; представляет, собой конечную стадию естественного течения этой болезни. Пищевод Берретта связывают с глубокой механической недостаточностью нижнего сфинктера пищевода и выраженным воздействием кислоты на пищевод.
Типичные осложнения пищевода Берретта включают образование,язв в, сегменте, ограниченном цилиндрическим эпителием, формирование стриктуры и впоследствии — дисплазии рака. Отмечают склонность к кровотечению, пенетрации или перфорации. По одним оценкам риск возникновения аденокарциномы составляет 1 случай из 50 заболеваний ежегодно,лад, другим — 1 из 400 ежегодно, в общей популяции риск увеличивается в 40 раз. Почти у 30% всех больных с пищеводом Берретта наблюдают малигнизацию.
Эндоскопически пищевод Берретта распознают по появлению слизистрй оболочки желудочного типа, распространяющейся на 2 см и более в канал пищевода. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.
Больным, у которых симптомы легко устраняются с помощью лекарственных средств, для медикаментозной терапии подходят блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов и омепразол. Однако трудно добиться заживления язв и стабилизации стриктур. Медикаментозная терапия не в состоянии корректировать находящуюся в основе заболевания механическую недостаточность сфинктера, уменьшить рефлюкс подщелаченного желудочного сока или предотвратить аспирацию. Симптоматическому облегчению может сопутствовать незаметное увеличение повреждения тканей, в результате чего продолжается прогрессирование болезни. По этой причине хирургическое лечение рекомендуют начинать на ранней стадии заболевания.
Поскольку пищевод Берретта является состоянием, предшествующим малигнизации, существуют убедительные теоретические предпосылки для возможности обратного развития причины, составляющей основу заболевания, и предотвращения злокачественного перерождения с помощью хирургического антирефлюксного лечения. Регрессию эпителия Берретта после хирургического вмешательства отмечают нечасто. При обнаружении на биопсии дисплазии высокой степени рекомендуют проводить экстирпацию пищевода, так как в 50% таких препаратов выявляется ранняя стадия инвазивной карциномы.
Дивертикул Ценкера
Глоточно-пищеводные дивертикулы Ценкера (Zenker) отмечаются в 0,1% случаев из 20 000 рутинных исследований с барием. В классических случаях вышеуказанные дивертикулы наблюдаются у пожилых мужчин белой расовой группы, заболевание имеет тенденцию прогрессивно увеличиваться со временем. Характерные симптомы включают дисфагию, связанную со спонтанной регургитацией непереваренного мягкого содержимого, часто прерывающего процесс еды или питья. Дисфагия может быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать истощение и сильную потерю массы тела. Хроническая аспирация и повторная респираторная инфекция определяют типичное сочетание жалоб. Диагноз устанавливают посредством обследования, связанного с глотанием бария. Эндоскопия потенциально опасна вследствие обструкции истинного, просвета пищевода и сопутствующего риска, перфорации дивертикула.
Относительно низкая опасность крикофарингеальной миотомии, а также миотомии верхнего отдела пищевода позволяют рассчитывать на разрешение почти любой проблемы, возникающей в связи с ротоглоточной фазой глотания. Миотомия может быть выполнена под местной или общей анестезией через разрез, вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мыщцы. Глотку и шейный отдел пищевода обнажают с помощью оттягивания грудиноключично-сосцевидной мышцы и каротидной фасции латерально. Дивертикул тщательно освобождают от лежащего верху ареолярной ткани для обнажения его шейки, сразу же под нижним фарингеальным констриктором и над крикофарингеальной мышцей. Проведение назогастрального зонда через крикофарингеальный сфинктер помогает в распознавании локализации стриктур. Миотомию проводят с расширением кверху путем разделения по 1-2 см нижней мышцы констриктора и вниз, разделяя крикофарингеальную мышцу и шейный отдел пищевода до длины, составляющей 4-5 см. Если после проведенной миотомии дивертикул все-таки присутствует, то он может быть повернут к превертебральной фасции и фиксирован постоянным швом. При большом дивертикуле должна быть проведена дивертикулэктомия. Рецидив дивертикула Ценкера появляется в поздние сроки, вероятно, потому, что сохраняется находящаяся в основе болезни потеря пластичности шейного отдела пищевода, если не осуществлена миотомия.
Дивертикул тела пищевода
Наиболее часто дивертикул пищевода наблюдается у пациентов с неспецифическими нарушениями его сократительной способности, но отмечены также случаи появления дивертикула вместе со всеми первичными расстройствами сократительной функции пищевода. Нарушение сократимости пищевода обычно диагностируют до развития дивертикула. Наддиафрагмальные дивертикулы возникают из конечной трети грудного отдела пищевода. В классических случаях они связаны с диффузным спазмом, ахалазией или неспецифическими моторными нарушениями тела пищевода.
Когда присутствует сочетание дивертикула с нарушениями сократительной способности пищевода, показана миотомия от дистального пространства дивертикула до желудка, иначе возрастает вероятность разрыва по линии шва. В случае, когда большой дивертикул связан с хиатальной грыжей, его иссекают, производят миотомию и устранение грыжи, так как наблюдают высокую частоту развития послеоперационного рефлюкса, если хирург пренебрегает последней операцией.
Дивертикулы среднего отдела пищевода, или тракционные, наиболее часто отмечают у больных туберкулезом с вовлечением в процесс медиастинальных лимфатических узлов. В настоящее время .полагают, что некоторые дивертикулы вышеуказанной локализации также могут быть обусловлены нарушениями сократительной способности пищевода.
Для большинства дивертикулов среднего отдела пищевода характерна бессимптомная клиническая картина, в результате чего заболевания могут быть пропущены врачом. Больные с жалобами на дисфагию, регургитацию, боль в груди или аспирацию при обнаружении дивертикула должны быть тщательно обследованы в отношении расстройства моторной функции пищевода и получить соответствующее лечение. Показанием для хирургического вмешательства служит стадия нетрудоспособности больного. Если установлено расстройство моторной функции пищевода, должна быть произведена миотомия.
Доброкачественные опухоли и кисты пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты пищевода распространены относительно мало и подразделяются на образования, локализованные в мышечной стенке, и на те, которые находятся в просвете пищевода. Интрамуральные поражения — это либо однородные опухоли, либо кисты; наиболее типичны лейомиосаркомы. Фибромы, миомы, фибромиомы и липомиомы, липомы, нейрофибромы, гемангиомы, остеохондромы, гранулярноклеточные миобластомы и опухоли гломуса относятся к редким формам. Интралюминальные опухоли — это полипоидные массы или образования, растущие на ножках, которые происходят из подслизистого слоя, развиваются в просвет пищевода и покрыты нормальным слоистым сквамозным эпителием. Эти опухоли обладают богатой васкуляризацией; примерами служат миксома, миксофиброма, фиброма и фибролипома. Интралюминальные опухоли, имеющие ножку, должны быть удалены.
Лейомиомы составляют более 50% всех доброкачественных опухолей пищевода. Средний возраст, при котором отмечается появление лейомиом, 38 лет.
Лейомиомы наблюдаются в два раза чаще у мужчин. Так как эти опухоли происходят из гладкой мускулатуры, 90% из них локализованы в нижних двух третях пищевода. В типичных случаях лейомиомы — опухоли овальной формы, расположенные интрамурально, покрывающая их слизистая оболочка свободно перемещается и имеет нормальный внешний вид. Дисфагия и боль относятся к самым типичным жалобам. Кровотечение, обусловленное опухолью, наблюдается настолько редко, что при появлении у больного, имеющего лейомиому пищевода, кровавой рвоты или мелены следует искать другие причины этих симптомов.
Рентгенографическое обследование, связанное с приемом бария, — самый эффективный метод для диагностики лейомиомы пищевода. Рентгенологическим признаком служит дефект наполнения гладкой, полулунной или выступающей формы, хорошо очерченный, который покрыт и окружен нормальной слизистой оболочкой. Хирург не должен производить биопсию массы, так как увеличивается опасность перфорации слизистой оболочки во время проведения хирургической энуклеации.
Лейомиомы рекомендуют удалять хирургическим путем, большинство из них могут быть удалены с помощью простого вылущивания (энуклеации). Большие опухоли или те, которые вовлекают желудочно-пищеводное сочленение, могут требовать резекции пищевода.
Кисты пищевода могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные кисты выстланы, в целом или частично, цилиндрическим цилиарным эпителием респираторного типа, железистым эпителием желудочного типа, сквамозным эпителием или переходным эпителием. Приобретенные ретенционные кисты появляются, возможно, благодаря обструкции экскреторных протоков желез пищевода. Кишечные и бронхогенные кисты наиболее типичны и возникают как результат аномалий развития во время формирования и дифференциации нижних дыхательных путей, пищевода и желудка из передней кишки.
Кисты варьируют в размере и обычно расположены интрамурально в середине нижней трети пищевода. Симптомы, свойственные кистам, подобны таковым при лейомиоме. Хирургическое иссечение является предпочтительным лечением, так как обычно энуклеация удается без повреждения слизистой оболочки.
Синдром Мэллори-Вейсс
Этот синдром характеризуется острым кровотечением из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта вследствие повторной рвоты. Его механизм подобен таковому при спонтанной перфорации пищевода и заключается в остром повышении уровня внутрибрюшного давления при закрытой глотке у больных, имеющих хиатальную грыжу.
Артериальное кровотечение при разрывах Мэллори—Вейсс может быть массивным. Постановка диагноза требует значительной настороженности, когда вследствие продолжительной рвоты или позывов к ней у больного развивается кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Эндоскопия подтверждает подозрение при выявлении одной или более продольных фиссур в слизистой оболочке малого желудочка, образованного в результате грыжи.
У большинства больных кровотечение останавливается спонтанно или посредством проведения консервативного лечения. Только иногда может потребоваться хирургическая помощь для прекращения кровопотери. Вмешательство состоит из лапаротомии и высокой гастротомии со сшиванием через край линейного разрыва.
Частичная резекция пищевода
Лучшим способом лечения низко расположенных доброкачественных повреждений с сохранившейся функцией проксимального отдела пищевода служит интерпозиция сегмента проксимального участка тощей кишки в грудную клетку и создание первичного анастомоза. При этом необходима торакотомия.
Тощая кишка — это динамичный трансплантат, способствующий транспорту болюса, тогда как желудок и толстая кишка функционируют больше как трубопровод.
Замещение цервикального отдела пищевода, несмотря на его сохранившийся дистальный отдел, иногда показано при малигнизации цервикального отдела пищевода или областей головы и шеи, а также после употребления едких веществ. Свободная пересадка участка тощей кишки в область шеи становится жизненным выбором и в большинстве случаев приносит успех.
Рреконструктивные операции после полной эзофагэктомии
Конечно, невозможно ожидать, чтобы после проведения эзофагогастрэктомии участки желудка или толстой кишки, мобилизованные в грудную клетку, функционировали бы так же хорошо, как естественный пищевод. Выбор между этими органами определяют несколько факторов, таких как адекватность их кровоснабжения и длина резецируемого пищевода, которая детерминирует возможность создания анастомоза. При вовлечении в патологический процесс желудка его протяженность, приемлемая для замещения пищевода, может оказаться недостаточной. Заболевание, связанное с наличием дивертикула, невыявленная карцинома или колит служат противопоказаниями для использования толстой кишки.
VII. Схема обследования больного.
При выявлении жалоб особое внимание обращать дисфагию, изжогу.
Собирая анамнез заболевания, особое внимание обращать наследственность.
В отдаленном анамнезе выявлять перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез.
При физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, интоксикации
При выявлении признаков заболевания пищевода следует прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики (ОАК, ОАМ, ФГДС, рентгенологических).
VIII. Ситуационные задачи.
1.Больной, 27 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту с примесью крови. На протяжении 3 часов отмечал рвоту, после чего появились боли в эпигастрии и рвота с примесью крови. Пульс – 82 уд в минуту, АД – 100/65 мм рт.ст., температура тела – 37,2 градусов. При пальпации в эпигастральной области определяется незначительная болезненность. Симптомы раздражения брюшины не выявляются.
Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз?
Эталон ответа. С учетом возраста больного, анамнеза заболевания, наличия клиники желудочно-кишечного кровотечения можно заподозрить у больного синдром Маллори-Вейса или язву 12 перстной кишки с явлениями кровотечения. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке ФГДС. При более вероятном диагнозе “синдром Маллори-Вейса” показана консервативная терапия.
2. Больной, 27 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. 3 дня назад случайно выпил кислоту, после чего появились боли в эпигастрии и рвота. Пульс – 82 уд в минуту, АД – 110/65 мм рт.ст., температура тела – 37,4 градусов. При пальпации в эпигастральной области определяется незначительная болезненность. Симптомы раздражения брюшины не выявляются.
Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз?
Эталон ответа. С анамнеза заболевания можно предположить у больного ожог пищевода. Лечение: первые 2-5 часов в условиях реанимационного отделения промывание желудка, противошоковая и дезинтоксикационная терапия (соответственно выраженности токсикоза — экстракорпоральная детоксикация), кортикостероиды при декомпенсированном шоке; антигистаминные, растительные масла пить по 5-10 мл через 2-3 часа. В позднем периоде оценить степень сужения и его протяженность.