СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Обсуждена на методическом совещании
и рекомендована для занятий
«22» декабря 2003г.
(Протокол №3)
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: «ВНЕОРГАННЫЕ ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ»
Методическую разработку
составил Ю.Я.ЧАЙКОВСКИЙ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
(для студентов)
к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии
Тема: «Внеорганные забрюшинные опухоли»
Продолжительность занятия – 5 часов
- 1. План проведения занятия
| № п/п | Этапы занятия | Место проведения | Время |
| 1 | Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии | Конференц-зал кафедры | 20 мин. |
| 2 | Организационные мероприятия | Учебная комната | 10мин. |
| 3 | Проверка исходных знаний по теме | Учебная комната | 20 мин. |
| 4 | Курация больных | Палаты, перевязочная | 50 мин. |
| 5 | Разбор кирируемых больных | Палаты | 30 мин. |
| 6 | Обсуждение темы занятия | Учебная палата | 50 мин. |
| 7 | Контроль усвоения материала | Учебная палата | 20 мин. |
| 8 | Тестовый контроль занятий | Учебная палата | 15 мин. |
| 9 | Решение ситуационных задач | Учебная палата | 30 мин. |
| 10 | Определение задания к следующему занятию | Учебная палата | 5 мин. |
2.Мотивация
Первичные внеорганные забрюшинные опухоли представляют собой новообразования, развивающиеся из жировой и соединительной ткани, сосудов, фасций, нервов, симпатической нервной ткани, а также из эмбриональных элементах, расположенных в забрюшинном пространстве.
Первичная диагностика и дифференциальная диагностика сложна и проводится, прежде всего, с новообразованиями печени и поджелудочной железы (В.Д.Федоров, В.В.Цвиркун, 1996).
Первичные внеорганные опухоли встречаются у 0,03 – 0,3% всех онкологических больных (Pact, Tabah, 1954; Ktoeril P., et.al. 2003; Elroy D., Kursh, 1999).
Они отличаются большим многообразием морфологии и различны по генезу, чаще бывают злокачественными, редко дают метастазы. Результаты лечения нельзя считать удовлетворительными.
3. Цели изучения
Студент должен уметь:
а) оценивать жалобы больного на увеличение объема живота, наличие неопределенных болей в различных зонах, потерю массы тела. К сожалению патогмоничных жалоб и симптомов в диагностике внебрюшинных неорганных опухолей нет;
б) анамнестические данные имеют значение только в целях уточнения ранее выполняемых диагностических и лечебных манипуляций;
в) физикальное обследование не может привести к ранней диагностике указанных опухолей. При наличии пальпируемой забрюшинной опухоли ее размеры уже достаточно велики. Данные объективного обследования могут установить различные нарушения в работе других органов и систем в связи с расположением забрюшинной опухоли.
г) в диагностике внеорганных забрюшинных опухолей наибольшее значение имеют следующие методы исследования: ультразвуковое сканирование, магнитный резонанс, компьютерная томография. При обнаружении опухоли возможно провести прицельную пункционную биопсию под контролем УЗИ или КТ.
Студент должен знать:
— заболевание на ранних стадиях, как правило, не проявляется. Диагноз основывается на определении пальпируемой опухоли, на основании нарушения функций других органов в связи со сдавлением их забрюшинной опухолью; иногда является «находкой» при проведении обследования по поводу заболеваний других органов. Задачей комплексного клинического обследования является диагностика опухоли, определение степени инвазии ее, возможность малигнизации и гистологическое строение ткани, наличие или отсутствие метастазов. В результате обследования решаются вопросы о необходимости и возможности полного или частичного удаления опухоли; в случае, если опухоль злокачественная, то определяется необходимость до- и послеоперационного лучевого или химиотерапевтического воздействия.
4. БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ
1. Анатомия забрюшинного пространства.
2. Хирургическая и топографическая анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
3. Анатомия крупных сосудов и нервных стволов, расположенных в забрюшинном пространстве.
4. Морфологические особенности опухолей забрюшинного пространства.
Литература по теме:
— Внеорганные забрюшинные опухоли. В.Л.Черкас, Е.О.Ковалевский, Ю.Н.Соловьев. – Изд. «Медицина», — М., — 1976.
— В.Д.Феддюков, В.В.Цвиркун Дифференциальная диагностика новообразования забрюшинного пространства, печени и поджелудочной железы// Анналы хирургии гепатологии, 1996. Т. 1, с. 8 – 14.
— Методические рекомендации по теме: «Забрюшинные неорганные опухоли».
5. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
— анатомия забрюшинного пространства;
— взаимоотношения органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
— возможные клинические проявления при возникновении и росте забрюшинных опухолей;
— проявления заболеваний;
— классификация забрюшинных опухолей;
— симптоматология и клиника осложненных форм опухолей забрюшинного пространства;
— дифференциальная диагностика;
— показания к хирургическому лечению;
— особенности хирургического лечения опухолей забрюшинного пространства;
— возможности лучевого и химиотерапевтического воздействия;
— прогноз лечения.
6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
а). Анатомия забрюшинного пространства сложна, требует дополнительного изложения. Забрюшинное пространство ограничено спереди париетальной брюшиной, сзади – внутрибрюшной фасцией, покрывающей заднюю стенку полости живота; сверху – диафрагмой и местом перехода брюшины на органы (печень, желудок, селезенку), по бокам – перегибом париетального листка брюшины с боковой стенкой живота на заднюю, снизу – мысом таза и безымянной линией.
Весьма важным обстоятельством является то, что жировая клетчатка, выполняющая забрюшинное пространство, разделяется на несколько слоев, разграниченных фасциальными листками. Внутрибрюшинная фасция – покрывает мышцы задней стенки брюшной полости. Забрюшинная фасция – на уровне перехода париетальной брюшины с боковых стенок живота на заднюю ( у наружных краев восходящей и нисходящей ободочных кишок).
Почки окружены листками забрюшинной фасции (позадипочечная и предпочечная), которые отграничивают жировое скопление почки — паренефрий. Кпереди от предпочечной фасции располагается третье скопление – параколон.
В забрюшинном пространстве расположены почки, надпочечники, мочеточники, частично 12-перстная кишка, поджелудочная железа, восходящая и нисходящая ободочные кишки, кровеносные сосуды, нервные стволы, лимфатические узлы и сосуды.
В патогенезе забрюшинных опухолей необходимо представить, что какие-то элементы мочеполовой системы на этапах эмбриогенеза не подвергаются редукции и служат источником развития опухолей и некоторых видов забрюшинных кист.
В связи с вышеизложенным, представляется естественным, что при росте забрюшинной опухоли отмечаются симптомы связанные с прорастанием, сдавлением или смещением органов, расположенных в забрюшинном пространстве или вблизи от него.
То есть, клиника заболевания зависит от проявлений со стороны других органов.
Классификация забрюшинных опухолей изложена в редакции Аскерман (1954) и в основу ее положен гистогенетический принцип:
- Опухоли мезодермального происхождения:
а) опухоли из жировой ткани;
б) опухоли из гладких мышц;
в) опухоли из соединительной ткани;
г) опухоли из поперечно-полосатых мышц;
д) опухоли из кровеносных сосудов;
е) опухоли из лимфатических сосудов;
ж) опухоли из нервной мезенхимы (миксома и миксосаркома);
з) недифференцированные опухоли – ксанто-гранулемы.
- Опухоли нейрогенного происхождения:
а) опухоли из закладок нервных влагалищ;
б) опухоли из тканей симпатической нервной системы ;
в) опухоли из тканей коры надпочечников;
- Эмбриональные остатки бластемы почки.
- Опухоли из эмбриональных остатков – тератомы и хордомы.
Опухоли забрюшинного пространства сложные для гистологической идентификации и в некоторых случаях не могут быть отнесены к определенному классификационному разряду.
Диагностика забрюшинных опухолей основана на применении «прямых» методов, направленных на получение данных о числе опухолевых узлов, их размеров, четкости контуров, гомогенности, плотности, формы опухоли и взаимоотношениях с окружающими анатомическими структурами. «Непрямые» методы позволяют получить данные о других органах и системах (желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система и т.д.).
К «прямым» относят УЗИ-исследования, КТ, ангиографические исследования (артерио- вено-, лимфографию).
«Непрямые» методы – обзорная рентгенография, R-контрастные методы исследования ж.к.т, мочевыделительная система, пневмоконтрастные методы исследования, эндоскопию.
Общеклиническое состояния больных с неорганными забрюшинными новообразованиями часто долгое время остается удовлетворительным. Причинами для этого являются:
— слабое кровоснабжение наиболее часто встречающихся опухолей;
— возможность длительного роста новообразований в сторону брюшной полости без большого сопротивления;
— отсутствие инфильтративного роста в большинстве случаев, вследствие чего они не прорастают, а смещают и «обрастают» соседние органные и сосудистые структуры.
— Характерной особенностью этих опухолей является несоответствие между большими размерами новообразования и малой степенью его воздействия на гомеостаз.
Единственным эффективным методом лечения забрюшинных опухолей является хирургическое удаление объемного образования. Однако, полное удаление опухоли возможно только в 50% случаев. 5-летняя выживаемость колеблется от 20 до 50%. Лучевая терапия применяется часто и наиболее эффективна в случаях маркировки опухоли во время операции. Химиотерапия применяется в случаях подтверждения злокачественного характера опухоли, эффективность ее, однако, остается неясной.
В послеоперационном периоде опухоли могут рецидивировать, но отмечен медленный их рост. Больные обследуются каждые 3 — 4 месяца в течение первых 2-х лет после операции.
7. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
При выявлении жалоб больного на неясные боли в брюшной полости, сопровождаемые увеличением живота, наличие анемии, потери массы тела и при данных обследования исключающих заболевание брюшной полости необходимо заподозрить возможность образования забрюшинной опухоли. Пальпируемая опухоль, определяемая у больного, не является ранним диагностическим признаком.
Физикальные данные не дают четких представлений о наличии опухолей забрюшинного пространства. При подозрении на данную патологию необходимо использовать «прямые» и «непрямые» диагностические методы.
При этом необходимо помнить, что абсолютно надежных методов диагностики не существует и, по-видимому, вряд ли они появятся и станут доступными клиницистам в ближайшем будущем. Отсюда, достоверность диагноза забрюшинной опухоли, даже операционного, до известной степени относительна. (В.Д.Федоров).
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
- Больная 56 лет, поступила в клинику с жалобами на боли постоянного характера в правой половине живота. Больной себя считает около 1 года; за это время потеряла около 5 – 6 кг; в анализах крови – умеренная анемия (Нв – 100 г/л, Эр. 3,4 х 1012), анализ мочи без патологии. При пальпации отмечается наличие объемного образования в правой поясничной области и в правом подреберье. При УЗ-исследовании желчный пузырь не увеличен, конкрементов в нем не определяется; объемных образований в печени нет. Почки не увеличены, правая почка смещена книзу; чашечно-лоханочная система не деформирована.
Поставьте предварительный диагноз этой больной. Наметьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.
Эталон ответа. Учитывая анамнестические данные, данные клинического обследования и УЗ-исследования, можно предполагать наличие у больной забрюшинной опухоли.
Для уточнения диагноза больной необходимо выполнить ирригографию, экскреторную урографию и компьютерную томографию. Первый метод позволит определить связь опухоли с толстой кишкой; второй выполняется с целью определения взаимоотношений между опухолью и мочевыделительной системой; КТ – определяет характер опухоли, ее размеры, степень инвазии опухоли в соседние органы и ткани.
2. Больная 50 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, умеренные боли в правой половине живота. При обследовании (ФГС, УЗИ брюшной полости, ирригографии) патологии не найдено. При компьютерной томографии найдена опухоль, не связанная с поджелудочной железой, печенью, правой почкой и надпочечником, размер 52 х 49 мл, с четкими границами.
Какой диагноз Вы бы поставили данной больной? Определите тактику лечения.
Эталон ответа. Учитывая данные обследования, у больной имеется забрюшинная опухоль справа. Данные КТ косвенно свидетельствуют о доброкачественном характере опухоли и возможности ее удаления во время операции.
Предлагаемый план лечения:
Операция с попыткой удаления опухоли трансабдоминальным доступом. Во время операции необходимо решить следующие опросы:
а) доброкачественная или злокачественная опухоль;
б) гистологическое строение опухоли;
в) есть ли возможность ее радикального удаления.
В случае, если опухоль имеет злокачественный характер, а удалить ее полностью не представляется возможным, то необходимо удаление опухоли в возможно полном объеме, маркировка опухоли металлическими скрепками. В послеоперационном периоде уточняется патологическое строение удаленной ткани, в зависимости от полученных данных – назначение лучевой или химиотерапии.
Лекарственный препарат Мексидол, представляющий собой этилметилгидроксипиридина сукцинат, является современным и эффективным лекарственным средством, показанным при различных нарушениях мозгового кровообращения, неврозоподобных состояниях, когнтивных расстройствах и др.