Частота ранений и травм живота по данным различных авторов
по опыту ВОВ составила от 1,9 до 4% от всех ранений. По опыту
локальных военных конфликтов она может достигать 6% от всех ра-
нений и травм. Особенностью ранений и травм живота является то,
что практически все раненные в живот с повреждением внутренних
органов погибают, если им своевременно не произведены оператив-
ные вмешательства. Так по опыту ВОВ из числа погибших на поле
боя раненные в живот составили 24,3%. Из числа погибших в ба-
тальонных и медицинских пунктах эта категория раненых составила
31%. Общая летальность среди раненных в живот составила по опыту
ВОВ 77,3%, по опыту войны в Корее 27,4%, во Вьетнаме — 12,3%, по
опыту войны в Афганистане 21,3%.
Решающим фактором в снижении летальности среди раненных в
живот является время. Чем раньше прооперирован такой раненый или
травмаированный, тем больше шансов у него выжить. Выше перечис-
ленные цифры четко подтверждают эту закономерность. Если в пери-
од ВОВ средние сроки доставки раненого на этап оказания хирурги-
ческой помощи составляли 12-18 часов, то в последующих военных
конфликтах они резко сократились и составляли в среднем в Корее
3-4 часа, во Вьетнаме — 1,5-2 часа, в Афганистане — 3-4 часа.
Причиной столь высокой летальности являются грозные жизне-
угрожающие последствия ранений и травм. На первом месте стоит
продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение, из-за которого ра-
неный может погибнуть в первые 1-2 часа после ранения. На втором
месте — разлитой перитонит, развивающийся с первых минут ранения
и принимающий практически необратимый характер уже через 18-24
часа после ранения.
Таким образом главным мероприятием спасения жизни этим ра-
неным на всех этапах является их немедленная эвакуация на после-
дующие этапы для проведения хирургического вмешательства.
Все повреждения живота делятся на две большие группы: 2зак-
2рытые 0и 2открытые 0(ранения). Все они в свою очередь делятся на
ранения и травмы с повреждением внутренних органов и без повреж-
дения внутренних органов, с продолжающимся внутрибрюшинным кро-
вотечением и без продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения.
Открытые повреждения (ранения) разделяются на 2огнестрельные
и 2неогнестрельные 0(колото-резаные). Огнестрельные ранения по ха-
рактеру ранящего снаряда, в свою очередь, подразделяются на 2пу-
2левые 0и 2осколочные 0, а по характеру раны — на 2сквозные 0, 2слепые 0и
2касательные 0. Ранения с повреждением париетальной брюшины являют-
ся 2проникающими 0, а без повреждения — 2 непроникающими 0.
Принципиально важным в классификации травм и ранений живота
является характер повреждения внутренних органов, то есть:
— повреждение полого органа;
— повреждение паренхиматозного органа;
— сочетание повреждений тех и других органов;
— множественные повреждения;
— изолированные повреждения.
В зависимости от характера этих повреждений и развивается
то или иное ведущее осложнение. При повреждении полых органов,
как правило, развивается перитонит, а при повреждении паренхима-
тозных — кровотечение. Следует отметить, что, как правило, эти
два серьезных осложнения сопровождают друг друга, а перитонит
обязательно развивается на фоне излившейся в брюшную полость
крови даже без ранения полого органа.
Все это определяет сложность диагностики повреждения живота
и лечебно-эвакуационную тактику.
При разборе больного с закрытой травмой живота следует об-
ратить внимание на механизм получения травмы — воздействие удар-
ной волны, удары в живот, сдавление туловища тяжелыми предмета-
ми, обломками сооружений и т.д.. Легкие травмы могут ограничи-
ваться изолированными ушибами и повреждениями брюшной стенки.
При тяжелых травмах наблюдаются повреждения органов брюшной по-
лости и забрюшинного пространства.
Изолированные повреждения брюшной стенки характеризуются
наличием ссадин и кровоподтеков, локальной болью, припухлостью и
напряжением брюшной стенки, иногда раздражением брюшины, что мо-
жет вызвать подозрение на повреждение внутренних органов. В та-
ких случаях точная диагностика возможна только в условиях этапа
квалифицированной медицинской помощи. При повреждении паренхима-
тозных органов и разрывах сосудов брыжейки преобладают признаки
острой кровопотери: бледность кожных покровов и слизистых оболо-
чек, прогрессирующее снижение артериального давления, учащение
пульса и дыхания, укорочение перкуторного звука в отлогих местах
живота, напряжение брюшной стенки, положительные симптомы разд-
ражения брюшины, ослабление или отсутствие перистальтики. При
повреждении полых органов быстро развивается перитонит, призна-
ками которого являются боли в животе, сухой язык, жажда, заост-
ренные черты лица, частый пульс, грудной тип дыхания, напряжение
брюшной стенки, отсутствие перистальтики, положительные симптомы
раздражения брюшины. Чаще всего у пострадавших с закрытыми трав-
мами живота повреждения органов множественные и точная диагнос-
тика их в условиях МПП (МП обато) невозможна. Поэтому такие ра-
неные должны направляться на этап квалифицированной медицинской
помощи лежа, в первую очередь. Если продолжительность эвакуации
на данный этап составляет более 4 часов, таким раненым можно
вводить аналгетики без опасности затруднения диагностики повреж-
дения внутренних органов на этапе квалифицированной медицинской
помощи.
К моменту поступления таких раненых в омедб (ОМО) клиничес-
кая картина повреждения внутренних органов или внутреннего кро-
вотечения уже не будет вызывать сомнений. Поэтому с сортировоч-
ной площадки они будут направлены в операционную для выполнения
экстренного оперативного вмешательства. При сомнении в поврежде-
нии внутренних органов возможно дальнейшее наблюдение за раненым
в госпитальном отделении омедб (ОМО), выполнение лапароцентеза
или прогрессивное расширение раны.
У раненого с непроникающим ранением живота следует обратить
особое внимание на сложность диагностики, с одной стороны, про-
никающего или непроникающего характера ранения, а, с другой сто-
роны, на наличие или отсутствие признаков повреждения внутренних
органов брюшной полости. В большинстве случаев, за исключением
поверхностных повреждений, решить эти вопросы в МПП (МП обато)
достаточно сложно, а иногда, просто невозможно. В таких случаях
раненые эвакуируются в омедб (ОМО). При наличии признаков прони-
кающего характера ранения или повреждения внутренних органов
брюшной полости показана экстренная операция — лапаротомия.
Мероприятия медицинской помощи на этапах медицинской эваку-
ации:
— на поле боя — наложение защитной повязки на рану, введе-
ние обезболивающих, вынос с поля боя, эвакуация в первую очередь.
— на МПП — исправление и контроль повязки, введение столб-
нячного анатоксина, антибиотиков, болеутоляющих средств, согре-
вание раненых. В первую очередь эвакуируются раненые с признака-
ми повреждения внутренних органов.
— в омедб — производится определение сортировочных групп
раненных в живот. Немедленной операции подлежат раненые с про-
должающимся внутренним кровотечением. Остальные оперируются во
вторую очередь.
Для проникающего ранения живота характерно наличие абсолют-
ных и относительных признаков. К абсолютным относятся: выпадение
сальника и кишечных петель в рану, истечение через раневое от-
верстие кишечного, желудочного содержимого, желчи, мочи. Относи-
тельно ранние симптомы: учащение пульса, жажда, сухой язык, боли
в животе, грудной тип дыхания, разлитая болезненность при паль-
пации, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные
симптомы Щеткина-Блюмберга, тупость перкуторного звука в отлогих
местах живота, отсутствие перистальтики, задержка газов. Иногда
исчезает печеночная тупость. В поздние часы после ранения (4-6 и
более часов) развиваются симптомы перитонита: частый и малый
пульс, заострившиеся черты лица, учащение дыхания, жажда, сухой
язык, рвота, икота, повышение температуры тела, вздутие живота,
резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щетки-
на-Блюмберга, отсутствие перистальтики. Довольно часто сочетан-
ный характер повреждений затрудняет диагностику повреждений ор-
ганов живота, особенно при сочетанной черепно-мозговой травме.
Поэтому на этапах квалифицированной медицинской помощи следует
шире использовать такие диагностические приемы ка лапароцентез,
хирургическую обработку раны, диагностическую лапаротомию.
Мероприятия медицинской помощи на ЭМЭ:
— на поле боя — наложение защитной повязки на рану, особен-
но на выпавшие внутренние органы, введение обезболивающих, вынос
с поля боя. При этом следует помнить, что повязка должна защи-
щать выпавшие органы от дополнительного загрязнения, а не сдав-
ливать и тем более ущемлять их.
— на МПП — контроль и исправление повязки, при наличии
эвентрации внутренних органов накладывают повязки типа «бублика»
с вазелиновыми салфетками для предупреждения их ущемления. Такие
органы никогда не вправляются обратно в брюшную полость. Раненым
вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, болеутоляющие средс-
тва, согревают их. Эвакуация таких раненых осуществляется в пер-
вую очередь, лежа.
— в омедб — при сортировке выделяют раненых с продолжающим-
ся внутренним кровотечением. Они оперируются в операционной в
первую очередь. Остальные раненые с проникающими ранениями живо-
та делятся на следующие группы:
— раненые в состоянии шока II-III степени без признаков
кровотечения направляются в протвошоковые палаты;
— агонирующие направляются в палаты симптоматической тера-
пии госпитального отделения;
— все остальные раненые с проникающими ранениями направля-
ются в операционную в первую очередь.
После операции раненные в живот нетранспортабельны в тече-
ние 10-12 дней при эвакуации автомобильным транспортом, 4-5 дней
при авиационном транспорте. В последующем их эвакуация осущест-
вляется в госпиталь для раненных в грудь и живот.
В ряде случаев, особенно при массовом поступлении раненых в
омедб (ОМО), некоторые раненные в живот будут оперироваться в
специализированном госпитале. Для этого их необходимо срочно
эвакуировать из омедб (ОМО) на вертолетах. Как правило, это ра-
неные без признаков продолжающегося кровотечения и развивающего-
ся перитонита.
Тема занятия: » Кровотечение и острая кровопотеря.
Методы временной остановки наружного кровотечения «.
1) Пальцевое прижатие сосуда
Пальцевое прижатие поврежденного сосуда выше (центральнее)
места ранения позволяет временно остановить кровотечение. Прижа-
тие артерии может быть осуществлено концами сведенных вместе
пальцев или кулаком. Усилие, с которым осуществляется давление,
должно обеспечивать прекращение кровотечения.
На теле человека существуют точки, в местах которых артерии
могут быть прижаты к костным образованиям в случае возникшего
при их ранении кровотечения.
Височная артерия прижимается к костям черепа на стороне
повреждения при кровотечении из ран волосистой части головы и
лба.
Общая сонная артерия прижимается на стороне повреждения при
кровотечении из ран шеи, лица и языка. Прижатие осуществляется
по ходу сосуда кнутри от кивательной мышцы большим пальцем или
одновременно четырьмя остальными. Артерия прижимается к попереч-
ным отросткам позвоночника, при этом голова пострадавшего должна
быть повернута в противоположную сторону.
Подключичная артерия прижимается при кровотечении из ран,
находящихся в области плечевого сустава. Прижатие артерии произ-
водят в надключичной ямке надавливанием большим пальцем сверху
вниз до прекращения кровотечения.
Плечевая артерия прижимается при кровотечении из средних и
нижних отделов плеча, предплечья и кисти. Прижатие артерии осу-
ществляется по ходу сосуда к плечевой кости на внутренней по-
верхности плеча сведенными вместе пальцами.
Бедренная артерия при кровотечении из ран нижней конечности
прижимается пальцами обеих рук, либо кулаком. Артерия прижимает-
ся к костям таза в точке, находящейся на уровне паховой складки.
Показателем правильного прижатия артерии является прекращение
или заметное ослабление кровотечения из раны.
Прижатие артерий проводится после освобождения места прижа-
тия от одежды и белья. Следует отметить, что для прижатия сосу-
дов в типичных точках требуется значительное усилие и длительно
осуществлять его невозможно.
Курсанты на практике убеждаются, что долго удерживать сосуд
пальцами невозможно, особенно когда кожа и одежда испачканы
кровью.
Преподаватель указывает, что вслед за временной остановкой
артериального кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда не-
обходимо наложить давящую повязку, которой как правило удается
остановить венозное и умеренное артериальное кровотечение. При
ее неэффективности необходимо наложить кровоостанавливающий
жгут.
2) Наложение давящей повязки на рану
Одним из методов временной остановки кровотечения при ране-
нии является наложение давящей повязки на рану. Наиболее часто
для этих целей используется пакет перевязочный индивидуальный
(ППИ).
Пакет выдается каждому военнослужащему и является табельным
средством оказания само- и взаимопомощи при ранениях и ожогах.
Для наложения повязок может быть использован различный перевя-
зочный материал, в том числе и из подручных средств ( разорван-
ные на полосы рубашки, простыни и др.).
Правильно и быстро наложенная повязка в значительном числе
случаев позволяет остановить небольшое кровотечение, предотвра-
тить вторичное загрязнение раны, защитить ее от действия небла-
гоприятных факторов внешней среды, а также создать покой повреж-
денным тканям.
Пакет перевязочный индивидуальный представляет собой спе-
циально изготовленный и рационально уложенный стерильный перевя-
зочный материал, находящийся в герметизированной прорезиненной
оболочке, предохраняющей содержимое пакета от механических пов-
реждений, сырости и загрязнений.
Помимо прорезиненной оболочки, пакет имеет и внутреннюю бу-
мажную оболочку. Он состоит из бинта 10 см х 7 м, двух ват-
но-марлевых подушечек ( 32 х 17 см ), одна из которых может пе-
ремещатся по бинту, и безопасной булавки .
Правила пользования пакетом индивидуальным перевязочным
следующие.
Вскрытие пакета следует производить после подготовки облас-
ти ранения (ожога) для наложения повязки. В тех случаях, когда
доступ к ране затруднен одеждой или обувью, их следует разрезать
( лучше по шву ). При вскрытии пакета следует разорвать прорези-
ненную оболочку по ее надрезу. Из бумажной оболочки извлечь бу-
лавку, зафиксировать ее на одежде оказывающего помощь. Левой ру-
кой удерживается конец бинта, правой — пакет развертывается до
скатки бинта. Подушечки накладывают на раны и фиксируют их кру-
говыми ходами бинта в необходимом положении.
Подушечки могут быть в сложенном положении (при небольших
размерах раны) и в развернутом (при обширных ранах и ожогах). Во
всех случаях, чтобы не нарушить стерильность подушечек, касаться
руками можно только их наружных поверхностей, которые не будут
соприкасаться с раной.
При наложении повязок на раны конечностей они должны нахо-
дится в среднефизиологическом положении. Бинтование нужно произ-
водить по часовой стрелке и начинать с наименее обьемистой части
бинтуемой области, постепенно переходя на более толстую (на ко-
нечности обычно в направлении от кисти или стопы к туловищу).
Повязка должна плотно закрывать рану, излишне не сдавливать тка-
ни. В целях предотвращения смещения повязки ее фиксируют булав-
кой к одежде или закрепляют специальными ходами бинта.
При ранениях головы после наложения подушечек они закрепля-
ются круговыми ходами бинта. При ранениях одного из глаз поду-
шечки обязательно накладываться на оба глаза и закрепляются кру-
говыми и восьмиобразными ходами бинта, проходящими через лоб и
затылок. Аналогичным образом накладывается повязка при ранении в
области шеи.
При проникающих ранениях груди, когда рана на грудной стен-
ке присасывает воздух и развивается так называемый открытый
пневмоторакс необходимо наложение повязки на рану из оболочки
перевязочного пакета. Прорезиненная оболочка накладывается не-
посредственно на раневое отверстие внутренней (стерильной ) сто-
роной, закрывается подушечками и закрепляется круговыми ходами
бинта и булавкой.
При ранениях живота , сопровождающихся выпадением внутрен-
них органов, их закрывают развернутыми ватно-марлевыми подушеч-
ками пакета, которые закрепляют круговыими ходами бинта.
Преподаватель отмечает, что этот метод остановки кровотече-
ния в основном эффективен при остановке кровотечения из вен или
мелких артериальных сосудов. Продолжение кровотечения сквозь да-
вящую повязку является показанием к наложению жгута.
3) Наложение кровеостанавливающего жгута
Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую лен-
ту, у которой на одном конце имеется металлический крючок, на
другом — металлическая цепочка с фиксирующим приспособлением.
При наложении кровоостанавливающего жгута необходимо выпол-
нять следующие правила:
— жгут накладывается выше(центральнее) места ранения, воз-
можно ближе к ране;
— растянутым жгутом делается несколько оборотов вокруг ко-
нечности и она пережимается до полного прекращения кровотечения
из раны, после чего концы жгута фоксируются крючком за кольцо
цепочки или связываются узлом;
— жгут нельзя накладывать непосредственно на кожу, необхо-
димо подложить какую-либо мягкую прокладку или накладывать жгут
поверх одежды;
— после наложения жгута на рану накладывается защитная по-
вязка и производится транспортная иммобилизация конечности;
— необходимо указать время наложения жгута, для чего на
видном месте делается соответствующая запись;
— зимой пережатую жгутом конечность следует утеплить;
— время пережатия конечности не должно превышать двух часов
в теплую погоду и одного часа — зимой.
При остановке кровотечения из ран в верхней трети бедра и
плеча после наложения жгута концы его выводятся на наружную по-
верхность конечности и закрепляются: при ранении плеча — на про-
тивоположном надплечье, а при ранении бедра — на противоположной
части туловища.
Для наложения жгута-закрутки используются подручные средс-
тва: тесьма, полосы материи, поясные ремни, носовые платки, кус-
ки веревки, а в качестве закрутки — палки, ветки, металлические
стержни и др.
При наложении жгута-закрутки на материале, используемом в
качестве жгута, делается узел таким образом, чтобы между поверх-
ностью конечности и узлом можно было ввести закрутку и сделать
ею несколько закручивающих витков сжимая конечность до остановки
кровотечения. Конец закрутки необходимо надежно фиксировать.
В ходе проведения занятия курсанты докладывают правила нало-
жения жгута и практически накладывают его на бедро, голень, пле-
чо, предплечье, соблюдая все необходимые правила.
4) Методика контроля правильности и обоснованности наложе-
ния жгута
Преподаватель подчеркивает, что в экстремальных условиях
при невозможности тщательно осмотреть рану, ночью при плохой ви-
димости достаточно сложно определить характер кровотечения. В
связи с этим обстоятельством на поле боя жгут часто накладывается
не по показаниям, а длительное пребывание жгута на конечности в
затянутом состоянии может привести к возникновения необратимой
ишемии конечности и необходимости ее ампутации по первичным по-
казаниям на этапе квалифицированной хирургической помощи
в омедб (омо). Чтобы избежать этих ошибок все м раненым с нало-
женным жгутом необходимо проводить контроль правильности и целе-
сообразности наложения жгута.
В ходе занятия курсанты практически отрабатывают методику
контроля жгута. Последовательно производится необходимые этапы —
снятие повязки, обнажение раны, иммитация новокаиновой блокады
выше места наложения жгута по типу анестезии поперечного сече-
ния, введение раствора кофеина, осуществление пальцевого прижа-
тия сосуда, постепенное распускание жгута. После того как жгут
полностью распущен, ослабляется пальцевое прижатие магистральной
артерии. Преподаватель следит за практическими действиями кур-
сантов, указывает на недостатки, показывает наиболее рациональ-
ные приемы. На этапе ослабления пальцевого прижатия преподава-
тель подчеркивает, что в случае появления кровотечения из раны
магистральная атерия вновь придавливается пальцем и если в ране
виден источник кровотечения, то на поврежденный сосуд накладыва-
ется зажим и он по возможности прошивается и перевязывается. В
том случае, если кровоточащий поврежденный сосуд не удается об-
наружить, то жгут затягивается повторно.
Преподаватель разбирает вопросы диагностики повреждения ма-
гистральных сосудов конечности при проведении контроля жгута.
Рассматриваются ситуации, которые могут возникнуть после ослаб-
ления жгута и прекращения пальцевого прижатия:
— возникло кровотечение и стала определятся пульсация сосу-
дов дистальнее места ранения конечности — повреждения магист-
ральных сосудов вероятно нет, повреждены крупные артериальные
ветви: следует повторно затянуть жгут;
— возникло кровотечение и не определяется пульсация сосудов
дистальнее места ранения конечности — имеется повреждение ма-
гистральных артерий: следует повторно затянуть жгут;
— кровотечение не возникло и стала определятся пульсация
сосудов дистальнее места ранения конечности — повреждения ма-
гистральных сосудов и крупных артериальных ветвей вероятно нет:
следует наложить давящую повязку и оставить провизорный жгут на
конечности;
— кровотечение не возникло и не определяется пульсация со-
судов дистальнее места ранения конечности — вероятно повреждены
и тромбированы магистральные артериальные сосуды: следует нало-
жить тугую давящую повязку, оставить провизорный жгут и эвакуи-
ровать раненого на зтап квалифицированной хирургической помощи в
первую очередь для проведения операции, направленной на восста-
новление проходимости магистральных сосудов до развития явлений
необратимой ишемии конечности.
5) Фиксированное сгибание или отведение конечности в распо-
ложенном выше места повреждения суставе с целью прекращения кро-
вотока в магистральном сосуде.
Остановка кровотечения путем фиксированного сгибания или
отведения конечности в вышележащем суставе применяется при силь-
ных кровотечениях из ран, расположенных у основания конечности,
когда наложение жгута затруднено или невозможно. Использование
этого метода возможно при отсутствии переломов костей конечнос-
ти. В этих случаях при кровотечениях из верхней конечности руку
фиксируют в положении максимально заведенной за спину, а при
кровотечении из нижних конечностей — ногу закрепляют согнутой и
приведенной к животу. Сильное (максимальное) сгибание конечности
в локтевом или коленном суставах с последующей фиксацией в сог-
нутом положении при ранениях предплечья, голени, стопы бывает
настолько эффективным, что исключает необходимость наложения
жгута. Обязательным в этом случае является наложение на сгиба-
тельную поверхность локтевого или коленного сустава плотного
ватно-марлевого валика.
В ходе занятия курсанты практически осуществляют вышепере-
численные приемы остановки кровотечения.
6) Метод тугой тампонады раны
Методика этой манипуляции заключается в разведение краев
раны крючками и тугого заполнения раны тампонами на всю ее глу-
бину до получения эффекта гемостаза. Для предотвращения выпаде-
ния тампона и возобновления кровотечения края кожной раны над
тампоном сшиваются 2-3 швами.
Тема занятия: «ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И РАНЕНИЯ
КОНЕЧНОСТЕЙ».
Закрытые повреждения и ранения конечностей во всех войнах
занимали ведущее место, составляя около 65-75% от всего числа са-
нитарных потерь. В том числе:
Огнестрельное оружие:
— ранения мягких тканей — 60%;
— огнестрельные переломы — 30%;
— ранения крупных суставов — 10%.
Открытые травмы
— повреждения мягких тканей — 75%;
— переломы трубчатых костей — 15%;
— повреждения крупных суставов — 10%.
Закрытые травмы:
— ушибы мягких тканей — 80%;
— переломы длинных трубчатых костей — 20%;
Огнестрельные ранения сосудов у 10-15% всех раненых в конеч-
ности.
Повреждения периферических нервов составили 3-4% к общему
числу боевых травм.
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВЫХ ТРАВМ КОНЕЧНОСТЕЙ
ш1.0
Повреждения конечностей
¦
¦
——————+—————————¬
¦ ¦
Открытые Закрытые
¦ ¦
¦ Переломы, повреждения
————+——————¬ суставов, ушибы и
¦ ¦ растяжения
Огнестрельные Неогнестрельные
¦
¦
——+———¬
¦ ¦
Пулевые Осколочные
——————————
Переломы, повреждения суставов
и повреждения мягких тканей
ш1.5
Распределение огнестрельных ранений конечностей
по виду поврежденных тканей (данные ВОВ, в %)
—————————————————————-
Вид поврежденных тканей Верхние конечности Нижние конечности
—————————————————————-
Мягкие ткани 51,9 56,6
Кости 39,4 36,1
Суставы 8,7 7,9
—————————————————————-
Чем больше мягких тканей в сегменте конечности, тем реже
повреждается кость. В период ВОВ при ранениях бедра переломы кос-
тей наблюдались в 16,5%, голени — в 53,7%, стопы — в 66,5%, плеча
— в 34,6%, предплечья — в 54,2%, кисти — в 71,4%.
Открытые травмы конечностей, особенно огнестрельные, предс-
тавляют наибольшую опасность из-за угрозы развития инфекционных
осложнений.
Травма с повреждением мышечных массивов конечности, заклю-
ченных в неподатливом апоневротическом футляре, может вызвать
ишемические расстройства в зоне повреждения и на периферии конеч-
ности. Генез этого осложнения связан с травматическим отеком мышц
и сдавлением кровеносных сосудов. Ишемия тканей усугубляет опас-
ность развития инфекционных осложнений, в том числе анаэробной
инфекции.
Наиболее тяжелым видом травм конечностей являются обширные
повреждения всех тканей, размозжения и отрывы конечностей.
Переломы костей делятся на две основные группы:полные и не-
полные. К неполным переломам относятся трещины, надломы, дырчатые
или краевые дефекты. При неполных переломах непрерывность кости
сохраняется, а нарушение функции конечности зависит от степени
повреждения мягких тканей.
Различают следующие типы полных переломов костей: попереч-
ные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые (мелкоосколь-
чатые или крупнооскольчатые), раздробленные. Одним из видов пере-
лома является вколоченный, когда один отломок внедряется в другой
(в области метаэпифизов). Переломы костей в двух и более местах
называются множественными. Если линия перелома проникает в сус-
тав, то его именуют внутрисуставным.
Для огнестрельных переломов типичны наиболее тяжелые виды
повреждения костей — оскольчатые и раздробленные переломы, кото-
рые сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, а не-
редко и дефектами костей. Раневой канал при огнестрельных перело-
мах имеет очень сложное строение; свободные костные отломки при-
обретают характер вторичных ранящих снарядов, разлетаются в нес-
кольких направлениях, наносят дополнительные повреждения мягким
тканям. Наличие в ране значительных участков нежизнеспособных
мягких тканей, свободно лежащих костных отломков, кровоизлияний,
расстройство микроциркуляции, отек тканей и микробное загрязнение
— все это создает местные условия для развития раневой инфекции.
Факторами, осложняющими течение и исходы всех видов перело-
мов, являются сопутствующие повреждения магистральных кровеносных
сосудов и нервных стволов.
Повреждения суставов конечностей могут быть открытыми и зак-
рытыми. Среди открытых повреждений суставов различают проникающие
и непроникающие в полость сустава. При проникающих ранениях пов-
реждается капсула суставов и создаются благоприятные условия для
развития инфекционных осложнений — артритов. Во время ВОВ огнест-
рельные проникающие ранения суставов конечностей встречались в
57,3%, непроникающие — в 42,7% случаев. Тяжесть травм суставов
определяется характером повреждения мягких тканей, костей, со-
путствующим повреждением крупных суставов и нервов.
По классификации В.Г.Вайнштейна в зависимости от повреждения
мягких тканей ранения суставов делятся на три группы:
1. Ранения с небольшими раневыми отверстиями и небольшой зо-
ной повреждения тканей по ходу раневого канала («точечные ране-
ния»). Они не требуют хирургической обработки.
2. Ранения со значительными раневыми отверстиями («Зияющие
раны») и значительными повреждениями тканей сустава.
3. Ранения с обширными ранами и дефектами тканей.
Раны двух последних групп подлежат хирургической обработке.
Травму суставов различают также по следующим признакам: без
повреждения костей, с незначительным повреждением костей и с раз-
рушением костных концов.
К закрытым травмам суставов относятся ушибы, растяжения или
разрывы связок, повреждения менисков и вывихи.
Среди боевых травм конечностей особую группу составляют пов-
реждения кисти. По данным ВОВ они наблюдались в 20% по отношению
к общему числу раненных в конечности. Из них ранения пальцев — в
37,7%, пясти — в 29,2%, запястья — в 4,8%, ранения нескольких от-
делов кисти — в 28,3%.
По классификации Е.В.Усульцевой, основанной на обширности
повреждения тканей, функциональных расстройствах и реакции ране-
ного, травмы кисти делятся на три группы:
— ограниченные повреждения кисти (по данным ВОВ наблюдались
в 74,6%;
— обширные повреждения кисти (в 21,5%);
— разрушения кисти (в 3,9%).
К ограниченным повреждениям относятся травмы одного из отде-
лов кисти без нарушения функции кисти в целом.
С ограниченным повреждением кисти раненые, как правило, выз-
доравливают за 2-6 недель с восстановлением трудо- и боеспособ-
ности.
При обширных травмах повреждается целый отдел кисти (пальцы,
пястье, запястье). Обширные повреждения кисти сопровождаются
стойким нарушением функции, кисть становиться неполноценной, но
как орган еще сохраняется. В группу обширных травм кисти включают
также большинство повреждений первого пальца с нарушением его
функции. Лечение раненых с обширными повреждениями кисти продол-
жается 2-3 месяца и заканчивается у большинства выздоровлением с
неполным восстановлением функции; трудоспособность сохраняется у
60% раненых.
Разрушение кисти относится к тяжелым ранениям, при которых
от кисти остаются только отдельные части, не обеспечивающие зах-
вата. Кисть, как орган, утрачивает свое значение. Такие травмы
сопровождаются значительным кровотечением и выраженной общей ре-
акцией организма. Разрушенные участки кисти подлежат иссечению во
время первичной хирургической обработки раны (ампутации).
Клиническая характеристика всех видов травм конечностей оп-
ределяется не только тяжестью местных повреждений тканей, но и
травматическим нарушениями гомеостаза вследствие кровопотери,
травматического шока и травматического токсикоза. В наибольшей
степени кровопотеря проявляется при переломах костей, повреждени-
ях магистральных сосудов и обширных разрушениях мягких тканей.
Даже при закрытых переломах длинных трубчатых костей кровоизлия-
ние в ткани конечности может быть значительным и проявляться на
общем статусе организма. При закрытом переломе бедренной кости
кровопотеря составляет 1500 мл, при переломе костей голени —
600-800 мл.
2Диагностика. 0 Диагноз травмы конечностей доложен включать
сведения о виде травмы (огнестрельная, открытая, закрытая, комби-
нированная), локализации, характере и тяжести повреждения тканей,
ранних осложнениях (кровопотеря, травматический шок, синдром
сдавления и т.д.).
Характер и тяжесть повреждения конечности выявляется на ос-
новании симптомокомплекса повреждения каждой ткани в отдельности.
В случае огнестрельных ранений косвенным диагностическим призна-
ком, указывающим на повреждение соответствующих тканей, служит
направление раневого канала. Осмотр ран с определением их разме-
ров позволяет оценить степень повреждения тканей непосредственно
в ране.
Травматическая отслойка кожи при открытых повреждениях не
представляет трудностей для диагностики. Важно определить жизнес-
пособность отслоенных кожных лоскутов для правильного решения
вопроса о возможности использования их с целью закрытия раны
(первичной или отсроченной пластики). Когда кожа отслоена вместе
с апоневрозом в виде цельного лоскута, кровоснабжение ее, как
правило, не нарушается, отслоенный участок кожи следует считать
жизнеспособным. Если кожа отслоена без подкожной клетчатки, то
она лишается сосудистых связей и обречена на некроз. Ее можно ис-
пользовать только в качестве свободного кожного лоскута для пер-
вичной кожной пластики по методу В.К.Красовитова. Значительно
труднее определить жизнеспособность кожного лоскута, отслоенного
на большом участке вместе с клетчаткой, но без апоневроза. В этом
случае травмируется разветвленная сосудистая сеть подкожной жиро-
вой клетчатки, кровоснабжающая кожу, жизнеспособность кожи уста-
навливается по кровоточивости краев отслоенного кожного лоскута.
Отслойка с полным отрывом кожного лоскута образует скальпирован-
ную рану (дефект кожи).
При закрытой травме отслоенная кожа смещается по окружности
конечности в обе ее стороны как чулок. На коже могут быть ссади-
ны, под ней скапливается излившаяся кровь. Пальпация болезненна.
Определяются цианоз кожи, припухлость, флюктуация.
Переломы костей сопровождаются сильной болью и выраженным
нарушением функции соответствующего сегмента конечности. Объек-
тивные признаки переломов костей:
— припухлость и увеличение объема конечности в области пере-
лома за счет кровоизлияния в ткани и нарастающего отека;
— деформация конечности (смещение костных отломков);
— локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси
конечности;
— патологическая подвижность в месте перелома;
— крепитация костных отломков (специально добиваться воспро-
изведения этого симптома не следует);
— укорочение конечности (смещение отломков кости по длине);
— обнаружение костных отломков в ране;
— рентгенологические данные.
Повреждения суставов. Огенстрельные ранения суставов часто
сочетаются с переломами костей. По расположению ран и направлению
раневого канала можно предположить характер ранения. Истечение
синовиальной жидкости из раны и обнаружение в ране суставных кон-
цов костей, покрытых хрящом достоверно подтверждают проникающее
ранение сустава. К симптомам повреждения суставов также относят-
ся: сглаженность контуров, увеличение сустава в объеме, вынужден-
ное положение конечности, болезненность при пальпации и движениях
в суставе, флюктуация при гемартрозе, деформация сустава при тя-
желых костных повреждениях и вывихах. Когда травма сустава соче-
тается с повреждением костей, наблюдается симптомокомплекс, ха-
рактерный для переломов.
Для вывиха характерно полное или частичное смещение перифе-
рических концов костей, которое определяется при осмотре и ощупы-
вании сустава. Смещение может происходить в различном направлении
от оси конечности: вперед, назад или в боковом направлении. Если
имеется полный вывих, то периферический сегмент конечности допол-
нительно смещается кверху; это проявляется укорочением и ротацией
конечности. Пассивные движения в суставе при вывихах невозможны
из-за болей и характерного пружинящего сопротивления мышц. Кроме
того, вывихи сопровождаются симптомами повреждения связочного ап-
парата сустава.
Ушибы мягких тканей не сопровождаются нарушением кожного
покрова. В зависимости от характера травмы ушибы могут быть от
незначительных по тяжести до обширных с выраженным нарушением
функции конечности. В тканях происходят кровоизлияния различных
размеров, надрывы и разрывы тканей, асептическое воспаление. Воз-
никает боль в области травмы, напряжение тканей, припухлость,
кровоподтек. Возможна флюктуация излившейся крови, нарушается
функция конечности. Сдавление сосудов гематомой и нарастающим
отеком приведет к ишемии тканей на периферии конечности, снижению
кожной температуры, бледности и ослаблению пульса. Сдавление нер-
вов вызывает боль, прастезию, нарушение чувствительности.
При ушибах легкой степени сроки лечения ограничиваются нес-
колькими днями (в условиях МПП или ОМедБ дивизии). Тяжелые ушибы
требуют госпитального лечения.
2Оказание медицинской помощи и лечение раненых с повреждения-
2ми конечностей. 0 При оказании медицинской помощи и лечении ранен-
ных в конечности следует руководствоваться основными принципами
военно-полевой хирургической доктрины, которая реализуется на
этапах медицинской эвакуации.
_Первая медицинская помощь 2. . 0 Мероприятия первой медицинской
помощи включают: временную остановку наружного кровотечения,обез-
боливание, закрытие раны асептической повязкой, транспортную им-
мобилизацию поврежденной конечности и применение таблетированного
антибиотика.
Временная остановка наружного кровотечения на данном этапе
осуществляется давящей повязкой или кровоостанавлиыающим жгутом.
Раненые со жгутами эвакуируются в первую очередь.
Обезболивание осуществляется из шприца-тюбика индивидуальной
аптечки.
В качестве первичной повязки при ранениях конечностей ис-
пользуется перевязочный пакет индивидуальный.
Осуществлять транспортную иммобилизацию на поле боя довольно
сложно. Поэтому основным видом иммобилизации в боевых условиях
является фиксация верхней конечности к туловищу (с помощью ремня,
обмундирования, косынки или бинта), а нижней — к здоровой конеч-
ности имеющимися под руками средствами. Такой способ транспортной
иммобилизации позволяет доставит раненого в гнездо для раненых,
где санинструктор для улучшения иммобилизации, особенно нижних
конечностей, может применить лестничные шины в простейшей комп-
лектации или подручные средства. Для профилактики раневой инфек-
ции даются таблетированные антибиотики.
_Доврачебная помощь . раненым в конечности осуществляется фель-
дшером на МПБ.
Фельдшер осуществляет контроль правильности проведенных ра-
нее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки: туго подбинто-
вывает промокшие кровью повязки, накладывает жгут при возобновле-
нии сильного кровотечения или неэффективности давящей повязки,
перекладывает кровоостанавливающий жгут при неправильном его пер-
воначальном положении. Показаниями к перекладыванию жгута являют-
ся:
— недостаточная остановка кровотечения;
— высокое расположение жгута по отношению к ране;
— использование в качестве жгута очень травматичных подруч-
ных средств (проволока, веревка и т.п.).
Перекладывание жгута выполняется таким образом, чтобы та-
бельный жгут накладывался по всем правилам дистальнее предыдуще-
го, а затем снимается первоначальный жгут.
При выраженном болевом синдроме на МПБ осуществляется пов-
торная инъекция промедола. Раненым в состоянии шока вводятся со-
судистые аналептики, перорально вводится солевой раствор или горя-
чий чай.
После оказания доврачебной помощи раненные в конечности эва-
куируются в медицинский пункт полка.
_Первая врачебная помощь .. В процессе медицинской сортировки
на МПП раненных в конечности делят на пять групп.
1. Нуждающиеся в проведении неотложных мероприятий первой
врачебной помощи. Их направляют в перевязочную в 1-ю очередь. В
эту группу входят раненые с угрожающими жизни состояниями: крово-
течением из раны, наложенными жгутами, травматическим шоком
II-III степени, с разрушением или отрывом конечностей.
2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной по-
мощи в порядке очереди. Они направляются в перевязочную МПП во
2-ю очередь с целью предупреждения у раненых развития тяжелых ос-
ложнений в ходе дальнейшей транспортировки и лечения. К ним отно-
сятся раненые в состоянии шока легкой степени, с переломами длин-
ных костей без явлений шока на момент осмотра, с обширными пов-
реждениями мягких тканей, с ранами, зараженными ОВ и РВ.
3. Нуждающиеся в первой врачебной помощи в условиях сортиро-
вочной. Подготовка их к эвакуации осуществляется на сортировочной
площадке: подбинтовываются промокшие кровью и сбившиеся повязки,
вводятся наркотические аналгетики, антибиотики (500000 ЕД пени-
циллина и 0,5 г стрептомицина), 0,5 мл столбнячного анатоксина,
улучшается транспортная иммобилизация, зполняется первичная меди-
цинская карточка.
4. Легкораненые со сроками лечения до 5 суток. Их оставляют
в МПП, а после выздоровления возвращают в строй.
5. Агонирующие, не подлежащие дальнейшей эвакуации.
Обязательным мероприятием первой врачебной помощи при тяже-
лом шоке и обильной кровопотере является внутривенное струйное
вливание плазмозаменяющих жидкостей. Основным условием ее эффек-
тивности является надежно остановленное кровотечение. Отдельным
раненым (1%) этой группы возможно переливание 500 мл крови «уни-
версального донора» с проведением биологической пробы.
Важным элементом первой врачебной помощи является обезболи-
вание. Для раненных в конечности наиболее эффективным способом
обезболивания являются новокаиновые блокады. Существенным допол-
нением к блокадам млжет явиться применение аутоаналгезеров.
Важным противошоковым мероприятием является отсечение сег-
мента конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном
лоскуте и полностью утратившего жизнеспособность. Эта операция
осуществляется в перевязочной. Обязательным условием является хо-
рошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, новокаи-
новая блокада и местная анестезия пересекаемого лоскута. После
отсечения поврежденного сегмента культя конечности закрывается
асептической повязкой. Производится транспортная иммобилизация
табельными средствами.
Повязки, зараженные ОВ и РВ, подлежат замене для предотвра-
щения резорбтивного действия ОВ и РВ. Это мероприятие осуществля-
ется в перевязочной. Бинты и салфетки, зараженные ОВ, после сня-
тия помещаются в закрываемую емкость с дегазирующим раствором.
Перевязочный материал с РВ изолируется в отдельную емкость, а за-
тем закапывается. Рана и окружающие ткани, зараженные ОВ, обраба-
тывают 2% раствором хлорамина или специальными дегазирующими
растворами при идентификации ОВ. Учитывая высокий риск развития
инфекционных осложнений при таких ранениях, в ткани, окружающие
рану, вводится раствор антибиотиков (1 млн.ЕД бицилина в 100-120
мл 0,25% раствора новокаина).
После новокаиновых блокад в перевязочной МПП, при необходи-
мости, производится замена импровизированных средств транспортной
иммобилизации на табельные.
После получения первой врачебной помощи раненные в конечнос-
ти эвакуируются на следующий этап медицинской эвакуации. В первую
очередь эвакуации подлежат раненые с кровоостанавливающими жгута-
ми и явлениями травматического шока.
_Квалифицированная хирургическая помощь .. Полный объем квали-
фицированной хирургической помощи при травмах конечностей предус-
матривает выполнение трех групп мероприятий.
Первая группа — неотложные мероприятия. Они осуществляются
по жизненным показаниям. К ним относятся:
— окончательная остановка кровотечения из раны, в том числе
при наличии жгута на конечности;
— полный комплекс противошоковых мероприятий при травмати-
ческом шоке и травматическом токсикозе;
— первичная ампутация конечности при отрывах и размозжениях;
— операция по поводу анаэробной инфекции.
Неотложные мероприятия, осуществляемые по жизненным показа-
ниям, должны выполняться в первую очередь.
Вторая группа — мероприятия, которые при массовом поступле-
нии раненых в ОМедБ (ОМ) вынужденно могут быть отсрочены, выпол-
нены во 2-ю очередь, без риска летального исхода, но с реальной
возможностью развития тяжелых осложнений. К мероприятия второй
группы относятся:
— первичная хирургическая обработка ран с обширным поврежде-
нием тканей конечности, в том числе с огнестрельными оскольчатыми
переломами длинных трубчатых костей;
— первичная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ или
РВ и обильнозагрязненных землей;
— ампутация конечности при ишемической гангрене;
— операция по поводу некровоточащих ранений магистральных
кровеносных сосудов конечности.
Третью группу мероприятий составляет первичная хирургическая
обработка ран, не вошедших в перечень первых двух групп (кроме
ран, не подлежащих хирургической обработке). Она выполняется в
третью очередь. При этом опасность раневых осложнений можно сни-
зить или уменьшить их тяжесть профилактическим применением анти-
биотиков.
Таким образом, основными мероприятиями квалифицированной хи-
рургической помощи раненным в конечности являются:
— полный комплекс противошоковых мероприятий;
— окончательная остановка кровотечения и устранение ишемии;
— первичная хирургическая обработка ран;
— ампутация нежизнеспособных конечностей;
— операции по поводу анаэробной инфекции (вторичная хирурги-
ческая обработка ран, ампутация конечности);
— фасциотомия после длительной ишемии и сдавления конечнос-
тей.
Раненые, срок лечения которых не превышает 10 суток лечатся
амбулаторно в команде выздоравливающих ОМедБ (ОМО). Это раненые с
мелкооскольчатыми сквозными или слепыми ранениями мягких тканей
конечностей, которым осуществляется паравульнарное введение анти-
биотиков и консервативное лечение, а также раненые с отрывами 1-2
фаланг пальцев, неглубокими ранениями мягких тканей, подлежащиими
хирургическому лечению.
_Специализированная хирургическая помощь . раненным в конечнос-
ти оказывается в нескольких госпиталях ГБФ: с переломами длинных
костей и повреждениями крупных суставов — в специализированных
травматологических ВПГ (СВПХГ для раненных в длинные кости и
крупные суставы); с отрывами, разрушениями или с ампутированными
конечностями, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными
повреждениями мягких тканей — в общехирургических ВПХГ; легкора-
ненным — в ВПГЛР; раненым с комбинированными поражениями конеч-
ностей и с ОЛБ II и III степени — в ВПМГ.
Тема занятия: «Ранения и закрытые травмы груди».
1. В годы Великой Отечественной войны частота боевых пов-
реждений груди составляла 8-12%, в послевоенных региональных
конфликтах она достигала 12-15% (Вьетнам, Афганистан). При
использовании боеприпасов большой взрывной мощи резко возраста-
ет количество тяжелых закрытых травм. Частота торакальных пов-
реждений заметно возросла за последние годы и в структуре соче-
танных травм мирного времени ( 35-50 %). Остаются значительными
цифры летальности. Если при изолированных ранениях, нанесенных
холодным оружием, летальность составляет 3%, то в группе ог-
нестрельных ранений она достигает 20 %, а при закрытых и соче-
танных травмах особенно высока (25-35 %). В большинстве случаев
смертельные исходы наблюдаются в ближайшие дни после ранения
или травмы и бывают связаны с несовместимыми с жизнью поврежде-
ниями жизненно важных органов груди либо с острой массивной
кровопотерей. В более позднем периоде летальный исход предопре-
деляют тяжелые инфекционные осложнения ( пневмония, эмпиема
плевры).
2. Классификация ранений груди.
Проникающие ранения груди Непроникающие ранения груди
Сквозные Слепые Касательные
Без повреждения костей С повреждением костей
Без повреждения С повреждением
внутренних органов внутренних органов
С закрытым гемо- С открытым гемо- С клапанным Без гемо-
пневмотораксом пневмотораксом пневмотораксом пневмоторакса
Классификация закрытых повреждений груди.
Без повреждения костей С повреждением костей
Без повреждения С повреждением
внутренних органов внутренних органов
Без парадоксальных движений С парадоксальными движениями
грудной клетки грудной клетки
С закрытым гемо- С клапанным Без гемо-
пневмотораксом пневмотораксом пневмоторакса
3. Жизнеугрожающие последствия ранений и закрытых травм
груди:
Травматический пневмоторакс. Наиболее частое осложнение
при повреждениях груди. Сопутствует проникающим ранения и зак-
рытым травмам груди, когда, как правило, сочетается с внутрип-
левральным кровотечением. На войне относительно чаще возникает
вследствие обширных ранений крупными осколками мин и снарядов.
Различают три основных вида пневмоторакса ( по отношению к на-
ружному пространству) — открытый, закрытый и напряженный
(клапанный). По локализации пневмоторакс может быть односто-
ронним, изредка — двухсторонним, и тогда он представляет боль-
шую опасность для жизни.
Открытый пневмоторакс.
В результате поступления через зияющую рану воздуха в
плевральную полость наступает выравнивание величины внутриг-
рудного и атмосферного давления. Нарушение оксигенации крови,
смещение средостения, затрудненный «венозный возврат», раздра-
жение нервно-болевых рецепторов при отсутствии своевременной
помощи становятся причинами глубоких кардиопульмональных
расстройств (плевропульмональный шок).
Напряженный пневмоторакс.
Опасное состояние, создающее прямую угрозу для жизни ране-
ного. В большинстве случаев встречаются «внутренние клапаны»,
роль которых обычно выполняют дефекты крупных (главных) брон-
хов. Реже встречаются косые (лоскутообразные) ранения легочной
паренхимы, либо «наружный клапан» в виде косой раны грудной
стенки. Возрастающее внутригрудное давление очень быстро приво-
дит к тяжелой легочно-сердечной недостаточности. Основную пато-
генетическую роль играют острые вентиляционные расстройства и
резкое смещение средостения и нарушение кровотока по крупным
сосудам грудной полости. По мере углубления гипоксии становится
недостаточным компенсаторное увеличение частоты дыхания, и
вскоре наступает его остановка. Для срочного распознавания нап-
ряженного пневмоторакса прежде всего следует обращать внимание
на внешние признаки острой дыхательной недостаточности: вынуж-
денное (сидячее) положение раненого, страх смерти, одышка, циа-
ноз, набухание шейных вен. Поврежденная половина грудной клетки
выбухает, отстает в акте дыхания. При пальпации отмечают крепи-
тацию (эмфизема); при перкуссии — высокий коробочный звук; при
аускультации — ослабление дыхания, хрипы.
Травматический гемоторакс.
Кровоизлияние в одну или обе плевральные полости, как и
пневмоторакс, часто осложняет ранения и закрытые травмы груди.
Источником внутриплеврального кровотечения являются повреждения
сосудов грудной стенки, в особенности межреберных артерий, кро-
веносных сосудов грудной полости и самого сердца; при закрытых
травмах к кровотечению чаще приводят разрывы легкого. Кровоиз-
лияние в плевральную полость в объеме до 300 мл трудно диаг-
ностировать, даже проведя рентгенографию. По количеству излива-
ющейся в плевральную полость крови принято различать малый
средний, большой и тотальный гемоторакс ( П.А.Куприянов). Каж-
дому из них соответствует определенный уровень на рентгенограм-
ме ( при вертикальном положении раненого): малый — заполнение
реберно-диафрагмального синуса; средний — на уровне угла лопат-
ки; большой — середина лопатки; тотальный — на уровне ключицы.
Гемоторакс в объеме до 30% от объема циркулирующей крови сопро-
вождается клиническими признаками гиповолемического шока;
последний регистрируют в 25 % от общего числа торакальных пов-
реждений. При физикальном обследовании над зоной скопления кро-
ви определяется притупление перкуторного тона и ослабление ды-
хания. Для срочного подтверждения наличия крови в свободной
плевральной полости прибегают к ее пункции ( YII межреберье по
задней подмышечной линии). Быстрое свертывание аспирированной
крови свидетельствует о том, что кровотечение продолжается
(проба Рувилуа-Грегуара).
Ранения сердца.
Ранения, проникающие в полость сердца, вызывают интенсив-
ное кровотечение, гемоперикард и яркие симптомы сердечной там-
понады. При значительных размерах раны перикарда и свободном
сообщении с плевральной полостью образуется гемоторакс. Для ди-
агностики следует учитывать локализацию раны на проекцию сердца
и крайне тяжелое общее состояние, казалось бы не соответствую-
щее относительно малым размерам повреждения. При падении систо-
лического давления ниже 70-50 мм рт.ст. возможны непроизвольные
мочеиспускание и дефекация. Для клинической картины тампонады
сердца характерна триада симптомов — низкое АД. высокое ЦВД, и
резкое ослабление сердечных тонов, а также набухание шейных вен
и расширение границ сердца.
«Реберный клапан».
Тяжелый вид механических повреждений груди, сопровождаю-
щийся глубокими нарушениями дыхания и кровообращения. Когда
множественные переломы происходят по двум линиям, формируется
свободный сегмент, утрачивающий связь с другими отделами , фор-
мируется свободный сегмент, утрачивающий связь с другими отде-
лами костного каркаса груди. В таких случаях движения повреж-
денного сегмента противоположны естественным дыхательным
экскурсиям, и «реберный клапан» западает на вдохе и выбухает
на выдохе (парадоксальные движения грудной стенки). Усилия ды-
хательных мышц постепенно утрачивают способность компенсировать
отрицательные последствия парадоксальных движений грудной стен-
ки, изменяется внутриплевральное давление. Нарушение кар-
касности груди — главное патогенетическое звено в механизме ды-
хательных расстройств. Одновременно сильные боли резко ограни-
чивают дыхательные экскурсии и ведут к гиповентиляции, выключе-
нию кашля, накоплению секрета и крови в просвете трахеи, брон-
хов, формированию ателектазов и пневмонических очагов. Степень
парадоксальных движений бывает выражена различно — от едва уло-
вимого западения участка грудной стенки на вдохе до весьма зна-
чительного; по мере обострения боли, нарастания гипоксемии,
увеличения частоты дыхания амплитуда западения увеличивается.
Эмфизема средостения.
Скопление воздуха в средостении приводит к выраженным
расстройствам кровообращения, в первую очередь, из-за сдавления
магистральных сосудов. Клинически эмфизема средостения проявля-
ется подкожной эмфиземой, распространяющейся на шею и лицо, по-
вышением ЦВД, нарушением фонации (гнусавый голос, шепотная
речь).
4.Объемы мероприятий первой врачебной помощи.
На этапе первой врачебной помощи в МПП раненым внутримы-
шечно вводят антибиотик, столбнячный анатоксин, анальгетик; по
показаниям — сердечно-сосудистые средства. Первоочередное вни-
мание обращают на проходимость дыхательных путей (аспирация
крови, слизи, мокроты). Проводят ингаляцию кислорода.При откры-
том пневмотораксе накладывают многослойную окклюзионную повяз-
ку: после туалета кожу в окружности раны густо смазывают вазе-
лином, на рану укладывают ватно-марлевый тампон (при большом
дефекте первоначально в один слой подкладывают стерильную мар-
лю, чтобы предупредить «проваливание» тампона в плевральную по-
лость); далее следует стерильная клеенка или прорезиненная обо-
лочка от ИПП и марлевая наклейка. Надежная фиксация достигается
плотным бинтованием или наложением повязки Дезо. В случае выяв-
ления признаков внутриплевральной компрессии (напряженный пнев-
моторакс) показана срочная пункция плевральной полости од-
ной-двумя короткими иглами с широким просветом во П межреберье
по среднеключичной линии. На иглу фиксируется лепестковый кла-
пан из перчаточной резины.
Проводятся блокады: блокада межреберных нервов по паравер-
тебральной линии, блокада мест переломов, шейная вагосимпати-
ческая блокада по А.В.Вишневскому.
Раненым с наружным кровотечением производят наложение да-
вящей повязки, при необходимости — перевязка или прошивание
сосудов в ране. При массивной кровопотере показана инфузионная
терапия.
При множественных двойных переломах ребер с образованием
«реберного клапана» помимо обезболивания необходимо наложить
давищую повязку с целью ограничения парадоксальных движений
участка грудной клетки или уложить пострадавшего на сторону
повреждения.
Все перечисленные мероприятия первой врачебной помощи, ко-
торые выполняются в МПП (МП обато) пострадавшим с ранениями и
закрытыми травмами груди относятся к категории неотложных, так
как отказ от них угрожает жизни раненых. При оказании полного
объема первой врачебной помощи в перевязочной производят введе-
ние антибиотиков в окружность раны.
5. Мероприятия квалифицированной хирургической помощи.
По жизненным показаниям производят оперативные вмеша-
тельства у пострадавших:
— с ранениями сердца;
— с внутриплевральным кровотечением, продолжающемся со
скоростью 200-250 мл/ч и более;
— большом гемотораксе (1,2 л и более) на фоне продолжающе-
гося кровотечения;
— обширном проникающем дефекте с загрязнением плевральной
полости и внутренним кровотечением;
— массивном поступлении воздуха в плевральную полость и
неэффективности дренирования обычными методами;
— с ранением пищевода;
— с торакоабдоминальными ранениями.
Кроме того выполняют дренирование плевральной полости при
напряженном пневмотораксе, дренирование переднего средостения
при эмфиземе средостения, остановку наружного кровотечения из
ран груди.
Срочные операции первой очереди:
— первичная хирургическая обработка проникающих ран груди;
— ушивание раны открытого пневмоторакса;
— стабилизация «реберного клапана».
Срочные операции второй очереди:
— ушивание колото-резаных ран.
После торакотомии раненых разрешается эвакуировать авиаци-
онным транспортом на 1-2 сутки, автотранспортом — на 3-5 сутки.
6. Специализированное лечение раненых и пострадавших с
повреждениями груди проводят в специализированном военном поле-
вом хирургическом госпитале для раненых в грудь, живот и таз
(ПГБ) или торакоабдоминальном госпитале (ТГБ).
Наиболее частым осложнением огнестрельных ранений груди
является эмпиема плевры. В годы ВОВ эмпиемы плевры при всех ра-
нениях груди составили 13,2 %, причем в случаях открытого пнев-
моторакса — 26,2 %. Широкое внедрение раннего дренирования
плевральной полости, применение антибиотиков в региональных
конфликтах последних лет привело к уменьшению частоты эмпием до
4-8 %.
Наиболее частым осложнением закрытых, особенно сочетанных
травм груди является пневмония. Так, среди всех пострадавших с
огнестрельными ранениями груди в годы ВОВ пневмония была выяв-
лена у 3,7 % раненых. При тяжелой закрытой травме груди мирного
время частота пневмоний колеблется от 15-20% до 30-40%.
Вероятность возвращения в строй зависит от масштабов пов-
реждений грудной стенки, внутригрудных органов и развившихся
осложнений.
Тема занятия: _ 4″РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ»
Лечение ран и их осложнений — одна из главных задач воен-
но-полевой хирургии, как отрасли клинической медицины. Централь-
ное место в решении этой задачи занимает проблема раневой инфек-
ции.
1. Частота инфекционных осложнений по данным ВОВ и в Афганис-
тане в структуре санитарных потерь. Особенности. Летальность.
Во время Великой Отечественной войны раневая инфекция была
зарегистрирована лишь в 6-7%, а примерно у 70-75% раненых рана
заживала через нагноение, клостридиальная анаэробная инфекция во
время Великой Отечественной войны она была зарегистрирована у
1-2% раненых, т.е. те или иные инфекционные осложнения возникли
более, чем у 80% раненых. В Афганистане частота раневой инфекции
составила 20%. На передовых этапах медицинской эвакуации раневая
инфекция явилась причиной смерти у 15% умерших, а в учреждениях
оказывавших специализированную помощь, этот показатель превысил
70%.
При тяжелых механических повреждениях мирного времени, соп-
ровождающихся развитием травматического шока, инфекционные
осложнения развиваются в среднем у 30% пострадавших. У 60% умер-
ших они являются причиной смерти. Частота инфекционных осложне-
ний в центрах по лечению травм в 5-6 раз больше, чем в общехи-
рургических стационарах. Это свидетельствует о наличии сущест-
венных особенностей в формировании инфекционного процесса у ра-
неных и пострадавших с механическими повреждениями и определяет
актуальность специального изучения патогенеза, клиники, профи-
лактики и лечения раневой инфекции.
2. Общее понятие о раневой инфекции.
Слушатели должны четко различать понятия 2инфекционный про-
2цесс, нагноение раны, раневая инфекция.
При проникновении микробов во внутреннюю среду организма (в
рану, кровь, в полости и т.д.) в результате повреждения барьер-
ных тканей или иных причин возникает 2инфекционный процесс. Это
2антагонистическое взаимодействие микро- и макроорганизма, харак-
2теризующееся динамически развивающимися патологическими, защит-
2но-приспособительными и компенсаторными реакциями макроорганизма
2в ответ на проявление патогенных свойств микробов.
Преподаватель обращает внимание слушателей на три возможных
варианта течения инфекционного процесса, который возникает во
всех случаях открытых повреждений, а также при закрытых травмах,
если при этом страдают барьерные функции пограничных тканей (ко-
жи или слизистых):
а) инфекционный процесс не всегда приводит к развитию болез-
ни (раневой инфекции). При микробном обсеменении (контаминации)
раны с незначительным поверхностным слоем погибших клеток, когда
сохранены все остальные факторы резистентности и отсутствует би-
ологическая необходимость в гнойном расплавлении очагов некроза,
— инфекционный процесс протекает латентно и заключается в быст-
ром подавлении и элиминации проникших во внутреннюю среду возбу-
дителей. Их патогенное воздействие на организм не успевает кли-
нически проявиться. Рана заживает первичным натяжением или под
струпом.
б) если микробному обсеменению (контаминации) подвергается
рана с зонами некроза, но организм, обладая хорошей резистент-
ностью, отграничивает очаг повреждения, ставит предел проникно-
вению возбудителей инфекции и их токсинов в живые ткани, оттор-
гает мертвый субстрат и удаляет возбудителей путем развития
гнойного процесса, — нагноение раны нельзя считать безусловно
патологическим проявлением инфекционного процесса. Мертвые ткани
под воздействием микробных ферментов и ферментов микро- и макро-
фагов, мигрирующих в рану, подвергаются лизису. Происходит само-
очищение раны. В этом случае говорят, что заживление раны идет
через нагноение. 2Нагноение раны — местный инфекционный процесс,
2развивающийся в очагах первичного или вторичного некроза, на
2границе мертвых и живых тканей при участии микробов и собствен-
2ных клеток организма и сопровождающийся расплавлением (лизисом)
2мертвых тканей, очищением раны и подавлением возбудителей инфек-
2ции. 0Это биологически целесообразный процесс, направленный на
подготовку раны к заживлению, на формирование защитного барьера
на пути возбудителей, и не сопровождающийся повреждением и ги-
белью живых тканей.
в) в отличии от нагноения 2раневая инфекция — инфекцион-
2но-воспалительный процесс, развивающийся в живых тканях, окружа-
2ющих рану, под воздействием микробов, проникших в нее в момент
2ранения или спустя некоторое время и сопровождающийся поврежде-
2нием и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей
2реакцией организма, отражающей развитие болезни. 0То есть под
влиянием неблагоприятных факторов возбудители инфекции и их
токсины проникают за пределы очагов некроза в живые ткани, разм-
ножаются там, усугубляя аутокаталитические процессы, возникшие
при ранении, и вызывая распространение многокомпонентной воспа-
лительной реакции, включающей сосудистые, клеточные изменения и
способствующей образованию новых очагов мертвых тканей. Инфекци-
онный процесс достигает клинической выраженности, т.е. сопровож-
дается последовательно сменяющимися клиническими симптомами,
свидетельствующими о развитии инфекционной болезни (раневой ин-
фекции).
Соотношение этих форм инфекционного процесса различно. 2Наг-
2ноение 0может протекать самостоятельно или явиться компонентом
раневой инфекции, когда подвергаются расплавлению вторично нек-
ротизированные ткани. 2Раневая инфекция, 0как правило, сопровожда-
ется нагноением, то есть лизисом мертвых тканей и образованием
гноя, представляющего собой продукт ферментативного расплавления
тканей микробами и фагоцитирующими лейкоцитами. При определенных
видах раневой инфекции (анаэробной), когда в результате целого
ряда причин (тяжести травмы, чрезвычайно высокой токсигенности,
цитопатогенного эффекта возбудителей и т.д.) блокируются функции
лейкоцитов, нагноение в точном смысле этого термина может
отсутствовать. Распад тканей идет исключительно под воздействием
микробных ферментов с образованием большого количества токсичных
продуктов гистолиза, не подвергающихся нейтрализации со стороны
лейкоцитов и макрофагов, т.е. без образования гноя, как продукта
активного взаимодействия макроорганизма (лейкоцитов) и микробов.
При обсуждении основных понятий у слушателей должно быть
сформировано цельное представление о современной концепции ране-
вой инфекции, на основе которой они будут строить свою диаг-
ностическую и лечебную тактику. Ее сновными положениями можно
считать следующие:
а) патогенез раневой инфекции принципиально отличается от
инфекционных хирургических заболеваний возникновением реакций
«самоповреждения» (местный и системный эндотоксикоз) в самые
ранние сроки после травмы.
б) большинство структурных нарушений и функциональных
расстройств, характерных для любого инфекционного хирургического
заболевания в стадии разгара, в случае раневой инфекции возника-
ют еще до колонизации и размножения возбудителей и каскадно на-
растают с каждым часом. Вытекающая отсюда потребность в быстрей-
шем (по возможности одномоментном) исчерпывающем хирургическом
пособии и необходимость блокирования реакций «самоповреждения» —
являются отличительными чертами современной лечебной стратегии
при механической травме и ее инфекционных осложнениях. Включение
патогенетических факторов раневой инфекции с момента травмы де-
лает необоснованным разделение профилактических и лечебных ме-
роприятий. Интенсивное патогенетическое лечение раневой инфекции
должно начинаться с момента повреждения. Для тяжелой шокогенной
травмы и постшокового сепсиса это положение становится абсолют-
ным.
в) разделение клинических форм инфекционного процесса у ра-
неных на «нагноение», «раневую (местную) инфекцию», «раневой» и
«постшоковый сепсис» патогенетически оправдано и определяет диф-
ференцированную диагностическую и лечебную тактику.
г) отличительной чертой раневой инфекции является полимор-
физм возбудителей. До 90% всех случаев раневой инфекции вызыва-
ется смешанной аэробно-анаэробной флорой эндогенного происхожде-
ния. Развитие инфекционного процесса по аэробному или анаэробно-
му пути зависит от состояния тканей (гипоксия, ишемия, обшир-
ность некроза).
д) активное хирургическое воздействие: хирургическая обра-
ботка, раннее закрытие раны и активное дренирование при раневой
инфекции — ведущий принцип патогенетического лечения, направлен-
ного на прекращение инфекционного процесса.
е) этиологическое (антибактериальное) лечение должно пресле-
довать цель локализации и подавления возбудителей в очагах их
размножения, не затрагивая по возможности микробное равновесие,
играющего защитную роль в масштабе всего организма. Поэтому па-
равульнарное введение антибактериальных препаратов должно быть
обязательным, дополняясь по мере необходимости другими способами
парентерального введения. Энтеральное введение антибактериальных
препаратов должно быть исключено.
3. Диагностика раневой инфекции.
3.1. Диагностическая тактика, исходя из приоритета патогене-
тических факторов перед этиологическими в раннем периоде после
травмы, должна предусматривать распознавание 2угрозы 0раневой ин-
фекции, которе сводится по существу к выявлению признаков небла-
гоприятно протекающей первой фазы раневого процесса (фазы воспа-
ления), представляющей в этом случае совокупность первичных па-
тогенетических факторов раневой инфекции, включающихся еще до
активного размножения возбудителей:
— быстрое нарастание травматического отека с признаками ише-
мии тканей — изменением окраски кожи (бледность, синюшность или
«мраморность»), появлением эпидермальных пузырей с геморраги-
ческим содержимым;
— сильные, пульсирующие боли в ране в 1-2 сутки после ране-
ния;
— раннее, на 1-2 сутки после ранения или операции повышение
температуры тела до 38^о и числа лейкоцитов до 15*10^9/л. Эти
симптомы свидетельствуют о развитии гиперергической воспалитель-
ной реакции и требуют активных мер профилактики.
Резко повышают риск раневой инфекции первичная ишемия тканей
(разрыв артерии, жгут), загрязнение ран землей, наличие инород-
ных тел, шок, позднее оказание помощи. Сочетанные (особенно че-
репно-мозговые) травмы делают вероятными тяжелые системные ин-
фекционные осложнения, прежде всего легочные.
3.2. Диагностика 2развившейся 0 (как правило на 5-7 сутки после ране-
ния) раневой инфекции основана на местных и общих симптомах.
Динамика и последовательность их появления позволяет судить, имее-
тся ли нагноение раны или раневая инфекция:
а) преобладание местных симптомов и слабая выраженность об-
щих отражает сохранившуюся в основном эффективность факторов ре-
зистентности и свидетельствует о локализации (ограничении) ин-
фекционного процесса;
б) если клинические проявления инфекционного процесса начи-
наются с общих симптомов, обусловленных в основном действием эк-
зотоксинов, значит организм утратил в определенной степени
способность к локализации и подавлению возбудителей. Диагноз ра-
невой инфекции в этом случае не должен вызывать сомнения;
в) если с самого начала раневая флора представлена грамотри-
цательными эндотоксическими микробами, то общие проявления ин-
фекции в некоторых случаях запаздывают (отсутствует экзотоксин)
и достигают клинической выраженности только после активного
размножения возбудителя в местных тканях и их прорыва (эндо-
токсина) в сосудистое русло. Подобные ситуации возникают при тя-
желых закрытых повреждениях и при глухом шве раны после опера-
ции, когда ведущим путем заражения является эндогенный (т.е. ки-
шечного происхождения).
Дифференциальная диагностика между нагноением раны и раневой
инфекцией важна еще и потому, что при медицинской сортировке с
момента диагностирования раневой инфекции раненый должен счи-
таться нетранспортабельным, так как отсрочка в начале комп-
лексного лечения и транспортировка являются причиной перехода
местной гнойной раневой инфекции в анаэробную или сепсис.
2Общие симптомы 0раневой инфекции представлены повышением тем-
пературы тела до 38 и более градусов, ухудшением самочувствия,
тахикардией, снижением аппетита, ухудшением лабораторных показа-
телей (нарастание лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, увеличение СОЭ и др.). Общеклинический анализ
крови является чрезвычайно информативным тестом: — нейтрофилез
свидетельствует об активности острого воспалительного процесса,
лимфопения указывает на состояние иммунодепрессии и стресса, на-
личие эозинофилов на этом фоне говорит об относительной надпо-
чечниковой недостаточности и истощении адаптационной реакции.
2Местные симптомы 0выражаются в нарастании отека, гиперемии,
усилении болей в окружности раны, увеличении регионарных лимфа-
тических узлов, лимфангоите, тромбофлебите. При осмотре раны,
разведенной крючками, виден гнойно-фибринозный налет, ткани мо-
гут быть серыми, безжизненными. Иногда отсутствие гноя вводит в
заблуждение молодых врачей, хотя уже по цвету можно судить о
жизнеспособности тканей и о том, нужна ли хирургическая обработ-
ка. Описанные симптомы характерны для 2околораневой флегмоны 0, яв-
ляющейся, практически, обязательным компонентом любой клини-
ческой формы местной раневой инфекции.
2Абсцесс раневого канала 0представляет собой переход нагноения
стенок раневого канала в раневую инфекцию (возникновение около-
раневой флегмоны) из-за изоляции раневой полости и нарушения от-
тока гноя. Он проявляется образованием болезненного инфильтрата
в области повреждения, окруженного зоной флегмоны.
Особую трудность для диагностики представляет 2гнойный затек 0.
Наиболее свойственным для этой формы раневой инфекции является
несоответствие между общим тяжелым состоянием раненого и видом
раны, а также образование инфильтратов в отдалении от раны.
Местно определяются вялые, синюшные грануляции, иногда без гной-
ного отделяемого. Заподозрив гнойный затек, следует учесть
расположение раны, положение больного в постели, положение ко-
нечности и решить, в каком направлении может распространяться
гной. Обнаружив пальпаторно инфильтрат, необходимо пунктировать
его толстой иглой. При наличии гноя нужно вскрыть затек, а затем
при необходимости сделать дополнительный разрез (контраппертуру)
или расширить рану. Отсутствие гноя в пунктате не должно успока-
ивать хирурга. Если характер инфильтрата остается неясным, нет
тенденции к его рассасыванию, состояние больного не улучшается —
имеются все показания к хирургической обработке.
3.3. Диагностика анаэробных форм раневой инфекции.
Традиционно сложившееся разделение раневой инфекции на гной-
ную, анаэробную и гнилостную следует считать недостаточно
обоснованным. Большинство (60 -100%) раневых осложнений по этио-
логии являются 2смешанными 0- аэробно-анаэробными. Более того, ве-
дущие гноеродные возбудители, за исключением синегнойной палоч-
ки, — факультативные анаэробы. Оценивая этиологию и патогенез
различных клинических форм инфекции, следует говорить о конкрет-
ном пути осуществления метаболизма микробов, имея в виду, что
одинаковые ассоциации в разных условиях могут вызывать разные по
клинической форме осложнения. Существуют возбудители, патоген-
ность которых проявляется только при анаэробиозе. Если в орга-
низме создаются соответствующие условия, возникает инфекционный
процесс с характерными клиническими чертами. С этих же позиций
заболевания, вызываемые клостридиальными и неклостридиальными
анаэробами представляют собой принципиально единую группу инфек-
ций, состоящую из разных нозологических форм. Существуют призна-
ки, патогномоничные для всей группы, и индивидуальные клини-
ко-морфологические изменения, вызываемые конкретными микробами
(ассоциациями).
Анаэробный путь метаболизма определяет общие особенности па-
тогенеза инфекционного процесса, протекающего с участием этих
бактерий:
1) гнилостный характер повреждения тканей (гниение) — ре-
зультат анаэробного окисления белкового субстрата с образованием
летучих жирных кислот, сернистых соединений, индола, водорода,
азота, метана, оказывающих токсическое воздействие на ткани и
обусловливающих гнилостный запах;
2) гидролиз вещества мембран и других структур токсинами
анаэробов повышает проницаемость капилляров, приводит к гемолизу
и быстро нарастающей анемии;
3) отсутствие лейкоцитов в раневом отделяемом в результате
гибели капилляров, прекращения кровотока и способности анаэробов
ингибировать фагоцитоз;
4) преобладание общеклинических проявлений над местными
из-за массивного образования токсических продуктов гистолиза,
склонность к развитию септического шока.
Диагностическая тактика складывается из последовательного
выяснения вопросов — вероятности развития осложнений — характера
раневой инфекции (аэробный, анаэробный) — этиологии и нозологи-
ческой формы.
2Степень риска 0 анаэробной инфекции определяется:
1) близостью раны к местам естественного обитания анаэробов
— полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верх-
ние дыхательные пути, промежность, нижние конечности;
2) сроками оказания помощи, превышающими трое суток и более;
3) нарушениями магистрального кровообращения — жгут в анам-
незе, рана в проекции сосудов, признаки некомпенсированной ише-
мии конечностей;
4) характером раны — обширный, повреждение костей, загрязне-
ние землей, наличие инородных тел и гематом.
2Патогномоничные признаки 0(и наиболее постоянные) анаэробного
характера раневой инфекции:
1) зловонный,гнилостный запах экссудата;
2) гнилостный характер некроза — бесструктурный детрит серо-
го, серо-зеленого или коричневого цвета;
3) отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого
или коричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков
раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое
количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов;
4) газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации
(крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите,
перистый — при миозите).
Симптомы, свойственные для любого раневого инфекционного
процесса, при анаэробной инфекции имеют черты, позволяющие запо-
дозрить это осложнение:
— характер боли: боль отличается от боли, вызванной травмой,
возникает иногда после безболевого периода, быстро нарастает,
перестает снижаться анальгетиками:
— отсутствие, особенно в начальном периоде заболевания, вы-
раженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсико-
за: легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразова-
ния, серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некро-
за, ткани имеют тусклый, бледный вид;
— признаки токсикоза: бледность кожных покровов, иктерич-
ность, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более) всег-
да «обгоняет» температуру, эйфория сменяется заторможенностью,
быстро нарастает анемия и гипотензия;
— динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в тече-
ние одного дня или ночи (анемия, симптом «лигатуры», тахикардия
и т.д.).
В настоящее время различают следующие нозологические формы
анаэробной раневой инфекции: моноинфекции — клостридиальный цел-
люлит, клостридиальный мионекроз, анаэробный стрептококковый ми-
озит, анаэробный стрептококковый целлюлит; полимикробные синер-
гические инфекции: некротический фасциит, синергический некроти-
ческий целлюлит, прогрессирующая синергическая бактериальная
гангрена, хроническая пробуравливающая язва.
4. Профилактика и лечение раневой инфекции.
Современная концепция раневой инфекции определяет главные
практические принципы профилактики и лечения инфекционных ослож-
нений механической травмы:
а) принцип радикальной санации раны и инфекционного очага с
помощью хирургической обработки и консервативных мер, повышающих
ее эффективность, блокирующих реакции самоповреждения и восста-
навливающих жизнеспособность тканей — рационального дренирова-
ния, местного фармакологического воздействия на ткани, регио-
нальной инфузии, сорбции и т.д.
б) принцип покоя для патологического очага и поддержание в
активном состоянии барьерных и защитных систем — дыхательной и
пищеварительной.
в) принцип воздействия на системы организма и различные
уровни регуляции гомеостаза.
г) принцип аргументированной антибактериальной терапии.
При обсуждении этого раздела особое внимание обращается на
необходимость возможно более раннего устранения первичных (воз-
никших, как результат повреждения тканей) патогенетических фак-
торов раневой инфекции, восстановление жизнеспособности тканей и
их устойчивости к возбудителям инфекции. В ранние сроки после
ранения патогенетическое лечение имеет приоритетное значение по
сравнению с этиотропным.
4.1. 2Первая медицинская помощь.
— Наложение асептической повязки.
— Иммобилизация подручными или табельными средствами.
4.2. 2Первая врачебная помощь.
— Туалет ран, исправление или смена асептических повязок;
— паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми
дозами антибиотиков;
— парэнтеральное введение профилактических доз антибиоти-
ков;
— замена жгута на иной способ временной остановки кровоте-
чения (при возможности) для уменьшения ишемии конечности;
— тщательная иммобилизация поврежденной области;
— противошоковая терапия в соответствующем объеме, как профи-
лактика травматического эндотоксикоза (предупреждение развития
реакций «самоповреждения»).
4.3. 2Квалифицированная медицинская помощь.
— Хирургическая обработка ран в возможно ранние сроки;
— повторное паравульнарное введение антибиотиков.
Чрескостное промывание раны (по Сызганову-Ткаченко) с антибиоти-
ками, по показаниям, с ингибиторами протеаз и кортикостероидами;
— профилактика генерализованных форм раневой инфекции пу-
тем коррекции микроциркуляции и обменных процессов (противошоко-
вая терапия);
— лечебно-транспортная иммобилизация.
Указанные мероприятия проводятся при установленном полном
или сокращенном объеме помощи. При оказании только неотложных
мероприятий объем помощи вынужденно может быть ограничен повтор-
ным паравульнарным введением антибиотиков и лечебно-транспортной
иммобилизацией. Неотложные мероприятия на этапе квалифицирован-
ной помощи будут проводиться только раненым с подозрением на ана-
эробную инфекцию. Для этих целей развертывается анаэробная пала-
та с соответствующим оснащением, позволяющим проводить полноцен-
ное хирургическое и интенсивное консервативное лечение. Такая
палата должна быть развернута вблизи операционно-перевязочного
отделения и отделения анестезиологии и интенсивной терапии.
4.4. 2Специализированная медицинская помощь.
Включает весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий
при раневой инфекции. Так как частота инфекционных осложнений
(включая нагноения ран) достигает 80%, лечение таких раненых
должно проводиться во всех учреждениях, оказывающих специализи-
рованную помощь. Однако раненые с раневой инфекцией, особенно с
анаэробными формами и сепсисом, должны концентрироваться в спе-
циально выделенных функциональных подразделениях, персонал кото-
рых обладает достаточным опытом лечения раневой инфекции.
Тема занятия: _»ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. ОРГАНИЗАЦИЯ И
_СОДЕРЖАНИЕ ПРОТИВОШОКОВОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ
_ЭВАКУАЦИИ
1. Частота возникновения травматического шока у раненых
по данным Великой Отечественной войны составляла 10-12% к об-
щему числу раненых. Среди раненых во время войны в Афганистане
эта величина превысила 20-25% от числа раненых.
2.Общепринятой современной классификацией травматического
шока является следующая, основанная на уровне снижения систо-
лического артериального давления:
— шок лёгкой степени (I ст.) — 90-100 мм рт.ст. (до 90);
— шок средней степени (II ст.) — 85-75 мм рт.ст. (до 70);
— шок тяжёлой степени (III ст.) — 50-70 мм рт.ст. (до 50);
— терминальное состояние — меньше 50 мм рт.ст.
3. В разработке проблемы травматического шока значитель-
ную роль сыграли отечественные учёные (работы Группы N1 по
изучению шока под руководством Н.Н.Еланского и М.Н.Ахутина в
годы II Мировой войны). Большое значение в формировании совре-
менных представлений о травматическом шоке имела создание при
кафедре военно-полевой хирургии НИЛ шока и терминальных состо-
яний (А.Н.Беркутов, Г.Н.Цыбуляк, Н.И.Егурнов, Э.В.Пашковский).
_Травматический шок .- это синдром острых расстройств кро-
вообращения (гипоциркуляция), являющийся следствием сочетанно-
го воздействия непосредственных осложнений тяжёлых ранений и
травм: массивной кровопотери, токсикоза, угнетения функций
жизненно важных органов вследствие их прямого повреждения
(сердце, головной мозг, лёгкие, почки и печень).
Какова роль болевого фактора? Опыт клиницистов свиде-
тельствует о том, что даже самые сильные боли, которые испыты-
вает человек в своей жизни (каузалгии, невралгия тройничного
нерва, печёночная и почечная колики, родовые схватки) не соп-
ровождаются развитием шока.
Многолетние поиски первичного очага торможения (угнете-
ния) практически во всех отделах нервной системы так и не
увенчались успехом. Настало время сказать, что его просто не
существует. Нейрогенная теория шока находится в глубоком про-
тиворечии с клинической практикой и не может служить основой
для обучения врачей.
Существующая ноцицептивная («болевая») импульсация из зо-
ны повреждения является фоном действия реальных этиологических
факторов шока — острой кровопотери, дыхательной недостаточ-
ности, токсемии, нарушения функций жизненно важных органов.
Патофизиологический механизм этих факторов принципиально раз-
личен и не может быть объединён на единой патогенетической
основе. Отсюда, попытки создания единой теории патогенеза шо-
ка, представления о нём как о типовом патологическом процессе
с определёнными стадиями развития, являются не состоятельными.
О типовом процессе можно говорить в пределах действия одного
этиологического фактора, например кровопотери. Однако травма —
понятие собирательное с различными сочетаниями этиологических
факторов.
Классическая картина шока по Н.И.Пирогову по существу от-
носится лишь к отрывам и разрушениям конечностей. Шок при
травмах другой локализации имеет ряд важных особенностей. При
изолированной тяжёлой черепно-мозговой травме (тяжёлые ушибы и
сдавления головного мозга) без кровопотери развивается клиника
травматической комы.
Патогенез, клиника и диагноз шока приобретут чёткость,
если за его основу принять синдром «гипоциркуляции», т.е. на-
рушение кровообращения, связанное прежде всего с крово- и
плазмопотерей в сочетании с другими последствиями повреждений.
Гипотония — главный и обязательный симптом шока, без которого
этот диагноз не правомочен.
В то же время, и изменения систолического артериального
давления при тяжёлых повреждениях трудно свести к типовой схе-
ме, т.к. время наступления гипотонии, её динамика, продолжи-
тельность и глубина — чрезвычайно вариабильны. Поэтому клини-
ческий диагноз шока является собирательным наименованием тяжё-
лых состояний с нарушением жизненных функций, весьма различных
по этиологии и патогенезу. Другими словами, степень тяжести
шока оценивается по двум основным критериями: гипотонии и ори-
ентировочной степени тяжести («шокогенности») травмы (роль
объективных методов оценки тяжести травмы и состояния шкалы
ISS,ВПХ — СГ).
_Схема диагностики травматического шока (по Цыбуляку Г.Н.)
1-й этап диагностики 2-й этап диагностики
предварительный (ориен- окончательный (уточнён-
тировочный диагноз) ный диагноз)
1. Наличие тяжёлого повреж- 1. Выявление всех анатомических
дения (травмы, ранения) повреждений (адекватного мор-
2. Бледность кожи, холодный фологического субстрата трав-
пот,снижение температуры матического шока)
тела (поверхностной, 2. Наличие критериев 1-го этапа
глубокой) 3. Подтверждение гиповолемии:
3. Цианоз подногтевых лож снижение гемоглобина, эритро-
4. Снижение систолического цитов, гематокрита, плотнос-
артериального давления ти крови, ОЦК, ЦВД, и др.
5. Уменьшение диуреза 4. Наличие расстройств гомеоста-
за (КОС, электролиты, осмо-
ляльность и др.).
5. Результаты специальных
исследований (ЭКГ, гемоди-
намика и др.).
В основе эффективного лечения травматического шока лежит
строго дифференцированный подход к каждому больному, срочная
анатомических и обусловленных ими функциональных расстройств,
целенаправленная программа реанимационного пособия, включая и
неотложные операции (задача выведения из шока очень часто (в
75%) нерешаема без выполнения хирургического вмешательства).
Шоковые реакции при сочетанной черепно-мозговой травме
обычно маскируются симптомами прямого повреждения и нарушения
функций головного мозга, и поэтому протекают атипично.
При изолированной тяжёлой черепно-мозговой травме без
острой кровопотери развивается не шок, а травматическая кома.
Расстройства кровообращения при этом (чаще гипертензия и бра-
дикардия, в терминальной стадии — тахикардия и гипотензия) вы-
зываются непосредственным повреждением структур головного моз-
га. Если у пострадавшего с явной черепно-мозговой травмой вы-
являются клинические симптомы травматического шока («синдром
гипоциркуляции»), значит кроме прямого повреждения мозга име-
ются сочетанные повреждения со скрытым (внутренним) кровотече-
нием.
Расстройства кровообращения и дыхания, причиной которых
является сдавление головного мозга гематомой (эпи- или субду-
ральной), могут быть устранены своевременной декомпрессивной
трепанацией черепа, удалением гематомы и остановкой внутриче-
репного кровотечения. При расстройствах дыхания, связанных с
непосредственным повреждением и нарушением функций ствола моз-
га показаны интубация трахеи, ранняя трахеостомия и длительная
искусственная вентиляция легких. В условиях этапного лечения
такие тяжелопострадавшие чаще погибают на поле боя; при оказа-
нии первой врачебной помощи относятся к группе агонирующих
(требующих «выжидательной» тактики).
В последние десятилетия разработана концепция травмати-
ческой болезни, включающей шок в качестве острого периода, и
последующие периоды ранних и поздних постшоковых осложнений,
связанных с шоком причинно-следственными отношениями (И.И.Де-
рябин, С.А.Селезнёв, О.С.Насонкин). За рубежом эта проблема
разрабатывается как концепция «полиорганной полисистемной не-
достаточности» («multiple systems organ failure»).
Перспективным является дальнейшее изучение травматической
болезни в рамках модели экстремального состояния организма и
постэкстремальных расстройств (И.А.Ерюхин).
4. Объёмы мероприятий первой врачебной помощи. Первая
врачебная помощь всем раненым с признаками травматического шо-
ка оказывается только по неотложным показаниям.
Производится временная остановка наружного кровотечения и
контроль ранее наложенного жгута. Накладывается окклюзионная
повязка при открытом пневмотораксе, выполняется плевральная
пункция с оставлением иглы с клапаном (лучше — торакоцентез)
при напряжённом пневмотораксе.
Осуществляется транспортная иммобилизация по показаниям с
использованием табельных средств.
Проводятся новокаиновые блокады, вводят анальгетики (луч-
ше внутривенно, медленно, вместе с инфузионными средствами).
Инфузионную терапию на этапе первой врачебной помощи про-
изводят струйно, при условии остановленного кровотечения (т.е.
только при наружном кровотечении), в перевязочной. Инфузии
плазмозаменителей раненым с внутренним кровотечением произво-
дятся только при временной задержки эвакуации, чаще в условиях
эвакуационной. Имеющиеся на снабжении табельные средства не
позволяют проведение инфузионной терапии в ходе эвакуации (при
массовых санитарных потерях).
Переливание крови при шоке на этапе первой врачебной по-
мощи производится также только при условии остановленного кро-
вотечения раненым с острой массивной кровопотерей (т.е. чаще
всего при повреждениях магистральных сосудов и отрывах конеч-
ностей). Переливается кровь I(0) группы без проведения проб на
совместимость (только с выполнением биопробы) в дозе 500 мл.
Сроки хранения крови в полевых условиях — до 20 суток, но пе-
реливать раненым лучше свежезаготовленную кровь.
Ингаляцию кислорода, катетеризацию (пункцию) мочевого пу-
зыря при острой задержке мочи, профилактику раневой инфекции,
введение сердечно-сосудистых препаратов тоже, в широком смысле
слова, можно отнести к противошоковой помощи. В перспективе —
возможно оснащение и использование на этапах врачебной помощи
табельных противошоковых брюк (костюмов) для наружной пневмо-
компрессии с целью временной остановки внутрибрюшного (внутри-
тазового) кровотечения.
Следует особо подчеркнуть ряд положений, касающихся пер-
вой врачебной помощи раненым с травматическим шоком:
— современной тенденцией является вынесение противошоко-
вых мероприятий на передовые этапы медицинской помощи (инфузи-
онная терапия на поле боя, ранняя эвакуация вертолетами с про-
ведением в ходе ее реанимационных мероприятий);
— полное выведение из шока — задача этапа квалифицирован-
ной помощи. На этапе первой врачебной помощи осуществить долж-
ное противошоковое пособие не возможно, т.к. для этого необхо-
дима адекватная инфузионно-трансфузионная терапии (без гемот-
рансфузий раненого из шока не вывести) и в большинстве случаев
требуются оперативные вмешательства;
— на этапе первой врачебной помощи нет «нетранспортабель-
ных» раненых; существует только группа «агонирующих» (нуждаю-
щихся в выжидательной тактике), которым в медицинском пункте
проводится симптоматическая терапия. При улучшении состояния
этих раненых, они также подлежат эвакуации;
— постановка диагноза «травматический шок» у раненого оп-
ределяет не только необходимость в экстренных лечебных мероп-
риятиях, но и в последующей первоочередной эвакуации на этап
квалифицированной медицинской помощи.
5. Мероприятия квалифицированной хирургической помощи.
Задачей противошоковой помощи в условиях ОМедб (ОМО) является
полное выведение из шока всех раненых до стойкой стабилизации
у них жизненно важных функций.
Противошоковая терапия на этапе квалифицированной меди-
цинской помощи зависит от характера ранения. Если имеется пов-
реждение внутренних органов с продолжающимся полостным крово-
течением, то важнейшим и основным противошоковым мероприятием
является срочное оперативное вмешательство с одновременной ин-
фузионно-трансфузионной терапией. При временно остановленном
наружном кровотечении, после кратковременной интенсивной под-
готовки необходимо произвести окончательную остановку кровоте-
чения. Абсолютное большинство раненых (70-80%) не могут быть
выведены из шока без проведения им операций, выполняемых им по
неотложным показаниям.
На этапе квалифицированной помощи появляются специальные
противошоковые палатки (для раненых и обожённых) и 2 вра-
ча-анестезиолога, оказывающих комплексную противошоковую тера-
пию с помощью оборудования комплектов АН (анестезиологический)
и Ш-1 (противошоковый).
5. Специализированная хирургическая помощь раненым после
выведения из шока осуществляется в соответствующих их ранению
госпиталях.
Тема занятия: «ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ НА ЭТАПАХ
МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ».
Обезболивание является важнейшим элементом комплексного ле-
чения травм. Различают местное, регионарное, общее обезболивание,
а также сочетанную анестезию. Особое значение придают местному
обезболиванию, благодаря которому прерывается патологическая им-
пульсация из очага повреждения и уменьшается неблагоприятная ре-
акция организма на боль. Местное обезболивание — одно из наиболее
действенных противошоковых мероприятий. Оно отличается простотой
выполнения, высокой эффективностью, быстротой наступления дейс-
твия анестезирующего препарата, не оказывает угнетающего воздейс-
твия на функции жизненно важных органов и систем. Эффективность
обезболивания повышается при условии адекватной иммобилизации и
щадящей транспортировки раненых.
На этапе оказания первой врачебной помощи применяют следую-
щие виды местного обезболивания: инфильтрационную анестезию, бло-
каду места перелома, футлярную блокаду, блокады бедренного и се-
далищного нервов, внутритазовую, межреберную, паравертебральную,
шейную вагосимпатическую блокады.
Общие требования к технике проведения новокаиновых блокад
заключается в следующем. Кожу в месте проведения инъекционной иг-
лы обрабатывают как операционное поле. Затем анестезируют кожу, а
по мере продвижения иглы и подлежащие ткани. При этом продвижение
иглы предворяют введением раствора новокаина. Периодически конт-
ролируют место нахождения иглы, подтягивая поршень шприца (аспи-
рационная проба). Появление крови из иглы свидетельствует о пов-
реждении сосуда. В этих случаях необходимо изменить ее направле-
ние. После введения раствора новокаина иглу извлекают, место
пункции повторно обрабатывают раствором антисептика, затем покры-
ват наклейки.
Следует помнить, что проведение новокаиновых блокад при сни-
женном артериальном давлении допустимо только при инфузионной те-
рапии.
Приводим описание техники выполнения отдельных видов блокад.
1. 2Шейная вагосимпатическая блокада 0. Показаниями к ее прове-
дению являются обширные повреждения груди, открытый пневмоторакс
с повреждением легкого. Под лопатки раненого укладывают валик.
Определяют место пересечения заднего края кивательной мышцы с на-
ружной яремной веной, что обычно находится на уровне верхнего
края щитовидного хряща. Пальцем смещают кивательную мышцу кнутри.
Тонкой иглой для подкожных инъекций делают «лимонную корочку».
Иглой для внутримышечных инъекций постепенно инфильтрируют ткани
и проникают до поперечных отростков шейных позвонков. Отведя иглу
на несколько мм от отростков, вводят 30-40 мл 0,25% раствора но-
вокаина. При этом наступает блокада симпатического и блуждающего
нервов, реже диафрагменного нерва. Довольно часто отмечается су-
жение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока и покрас-
нение соответствующей половины лица (симптом Бернара-Горнера).
Разрешается проведение только односторонней блокады из-за опас-
ности остановки сердца и расстройств дыхания.
2. 2 Межреберная блокада 0. Показаниями к ее применению являются
переломы ребер по парастернальной, среднеключичной, переднеподмы-
шечной линиям.
Раненого укладывают на спину или здоровый бок. После анесте-
зии кожи иглу проводят к верхнему краю соответствующего ребра до
упора в кость. Затем иглу несколько оттягивают назад и, немного
наклонив ее, вводят новокаин (0,5% раствор по 10 мл на каждое
межреберье) в межреберный промежуток, создавая новокаиновый «бас-
сейн» в межреберных мышцах.
3. 2 Блокада межреберных нервов по паравертебрвльной линии.
Показаниями к ее выполнению служат множественные переломы ребер
по лопаточной, средней и задней подмышечной линиям. При этом виде
анестезии нейтрализуется чувствительность межреберных нервов в
области их выхода из межпозвоночных отверстий. Анестезия расп-
ространяется также на соединительные ветви симпатических нервов.
Раненого укладывают на здоровый бок (возможно положение на
животе). Определив линию остистых отростков грудных позвонков,
находят точку на 3 см вправо или влево от средней линии и вводят
иглу строго сагиттально до ее касания поперечного отростка. Иглу
отводят несколько ксади и продвигают над ним вперед примерно на
0,5 см, направляя ее кнутри под углом к сагиттальной плоскости и
вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Следует блокировать межре-
берье выше и ниже повреждения.
4. 2Анестезия переломов ребер в гематому 0 проводится 1% раст-
вором новокаина в количестве 5 мл.
5. 2 Ретроплевральная блокада 0. Используется при тяжелой травме
груди, особенно при сочетанном ее характере, совместно с другими
видами анестезии.
Вкол иглы производится посредине между медиальным краем ло-
патки и линией остистых отростков, по верхнему краю 5 или 6 реб-
ра. Игла проводится перпендикулярно коже, последовательно прохо-
дит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фас-
ции, наружную межреберную мышцу, внутреннюю межреберную мембрану
и плотно сращенную с ней f.tndothoracica и попадает в ретроплев-
ральную клетчатку, толщина которой на этом уровне примерно 3-4
мм. Сюда вводится 30-40 мл 0,5% раствора новокаина.
6. 2 Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.
Положение раненого на спине. Вкол игды производят на 1 см
кнутри от передней поверхности ости подвздошной кости. Предпосы-
лая новокаин, скользят иглой по внутренней поверхности подвздош-
ной кости на глубину до 10 см. Вводят 100-150 мл 0,25% раствора
новокаина. При двусторонних переломах блокаду производят с двух
сторон. Блокада не обеспечивает анестезию переднего полукольца
таза. При переломах лонных и седалищных костей необходимо вводить
1% раствор новокаина непосредственно в гематому.
7. 2 Анестезия при закрытых переломах костей конечностей 0. В
гематому вводится 1% раствор новокаина 10-60 мл.
8. 2 Блокада бедренного и седалищного нервов 0. производится при
травме бедра и коленного сустава.
Для блокады бедренного нерва необходимо 40-50 мл 0,5% раст-
вора новокаина. Раненый лежит на спине. Вкол иглы производится
под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от проекции бедренной ар-
терии. Новокаин вводят тотчас после прокола широкой фасции бедра.
Для блокады седалищного нерва используют 70-80 мл 0,5% раст-
вора новокаина. В положении раненого на спине вкол иглы произво-
дят позади большого вертела бедренной кости. иглу продвигают го-
ризонтально на 1 см позади бедренной кости на глубину 5-6 см. При
положении раненого на животе или на боку вкол иглы делают в сре-
дине ягодичной складки на проекции седалищного нерва.
9. 2 Блокада большеберцового и малоберцового нервов 0. Выполня-
ется при повреждениях голени, голеностопного сустава и стопы.
Анестезия малоберцового нерва: вкол иглы под головку мало-
берцовой кости по наружной поверхности голени. Тотчас под поверх-
ностную фасцию вводится 30-40 мл 0,5% раствора новокаина.
Анестезия большеберцового нерва: вкол иглы по передне-наруж-
ной поверхности голени (примерно на 4 см ниже коленного сустава),
между большеберцовой и малоберцовой костями. Игла проводится глу-
боко, до ощущения «провала», что соответствует перфорации ею меж-
костной мембраны. Вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.
10. 2 Футлярную блокаду 0 проводят на конечностях при открытых
переломах костей, отрывах сегмента конечностей, обширных повреж-
дениях мягких тканей, синдроме длительного сдавления, ожогах (от-
морожениях), а также при лечении воспалительных процессов. В мы-
шечные футляры вводится 0,25% раствор новокаина до 250 мл.
11. 2 Блокада по типу поперечного сечения 0 проводится в основ-
ном при проведении мероприятий по контролю правильности наложения
жгута. Применяется 0,25% раствор новокаина: 150-160 мл для голе-
ни, 180-200 мл для плеча, 200-250 мл для бедра.
Тема занятия: «ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ»
Наложение шины Дитерихса начинается с ее подгонки. После
упора костылем наружной бранши в подмышечную впадину, а внутрен-
ней — в промежность, планки бранш поочередно раздвигают на такую
длину, чтобы их нижние концы выстояли дистальнее подошвы на 10-12
см. Фанерную подошву прибинтовывают к стопе (обувь не снимается).
При этом обращается внимание, чтобы проволочная рамка и проушины
подошвы не были забинтованы. Кроме того, должна быть прибинтована
нижняя (пяточная) часть подошвы.
Нижние концы наружной и внутренней бранш шины проводят через
соответствующие проволочные рамки (скобы) фанерной подошвы. Ниж-
ний конец наружной бранши вставляют в паз поперечной планки внут-
ренней бранши. Обе бранши связывают между собой лямками (в облас-
ти надплечья, груди, таза и верхней трети бедра). Шнур, крепящий-
ся на закрутке, проводят через отверстие в поперечной планке,
продевают в проушины металлической скобы и возвращают в отверстие
поперечной планки. Производят вытяжение поврежденной конечности
путем умеренного натяжения шнура (по типу натяжения вожжей), ко-
торый связывают над закруткой. Под заднюю поверхность голени и
бедра подкладывается отмоделированная лестничная шина. После это-
го шина фиксируется бинтом по всей ее длине и укрепляется лест-
ничной шиной, обернутой ватой и закрепленной бинтом, вокруг таза.
Концы лестничной шины связываются над лоном. Время наложения шины
Дитерихса не должно превышать 15 минут. В ходе наложения шины
преподаватель указывает на выявляемые недостатки. Далее слушатели
снимают шину, скатывают бинты, меняются ролями и накладывают шину
повторно.
2Для иммобилизации голени 0 требуется две обернутых ватой и
бинтом лестничных и одна фанерная шина. Иммобилизация начинается
с моделирования лестничных шин, одна из них, накладываемая на
заднюю поверхность конечности, изгибается под углом 90 градусов
на длину стопы и делается два изгиба (для пятки и подколенной ям-
ки). Подошвенный конец шины не должен выступать более 2-3 см выше
носка обуви, а верхний конец шины должен начинаться от верхней
трети бедра. Вторая шина, накладываемая на наружную поверхность
конечности, изгибается в виде буквы Г. После ее наложения на пер-
вую, образуется «замок». Третью шину (фанерную) прикладывают на
внутреннюю поверхность нижней конечности, проложив ватно-марлевую
прокладку в области внутренней поверхности коленного сустава. Все
три шины на всем протяжении укрепляются бинтом. Подчеркивается,
что после иммобилизации стопа должна быть под углом 90 градусов,
а голень согнута в коленном суставе под углом 175-170 градусов.
2Стопа иммобилизируется 0 одной лестничной шиной, которая нак-
ладывается на заднюю поверхность голени (от ее верхней трети) и
подошвенную поверхность стопы. Шина не должна выстоять дистальнее
пальцев более 2-3 см. Ее моделируют также как при иммобилизации
голени ( кроме изгиба для подколенной ямки) и фиксируют бинтом на
всем протяжении.
2Плечо и смежные с ним суставы 0 иммобилизируют одной лестнич-
ной шиной. Ее моделируют не на себе, а на раненом. Один конец ши-
ны прикладывают на заднюю поверхность груди и на расстоянии от
лопатки над плечевым суставом изгибают в двух плоскостях: один
изгиб в виде дуги, делается по ребру шины (для того, чтобы шина
плотно прилегала к плечевому суставу сверху и сзади). Изгибать
шину по ребру лучше всего об угол стола. Второй изгиб — по плос-
кости шины (для плотного прилегания ее на задне-наружной поверх-
ности плеча). Далее той же шиной отмечается длина плеча и шина
изгибается под прямым углом в области локтевого сустава. В подмы-
шечную впадину кладут ватно-марлевый валик и фиксируют его бин-
том. Отмоделированную шину накладывают на иммобилизируемую конеч-
ность, оба конца шины связывают лямками (марлевой тесьмой) так,
чтобы кисть была чуть выше локтевого сустава, а ее ладонная по-
верхность обращена к животу. В ладонную поверхность кисти кладет-
ся валик из ваты, вследствие чего кисти должно быть придано поло-
жение тыльного сгибания под углом 60 градусов, а пальцы, охваты-
вая валик, — согнуты в суставах под тем же углом. Шина на все ее
протяжении фиксируется бинтом. На область плечевого сустава долж-
на быть наложена колосовидная повязка. Пальцы кисти не забинтовы-
ваются. Если лестничная шина для раненого короткая, то она может
быть удлинена фанерной шиной (для кисти), а если длинная, то она
должна быть загнута.
В завершение иммобилизированная конечность подвешивается на
косынку.
2Предплечье 0 иммобилизируют одной лестничной шиной (от верхней
трети плеча до кончиков пальцев). Шина изгибается под прямым уг-
лом в области локтевого сустава. С кистью поступают точно так же,
как при иммобилизации плеча. Шина прибинтовывается по всей ее
длине, оставляя не забинтованными пальцы. Предплечье и кисть под-
вешиваются косынкой, лямкой из бинта или ремнем.
Для иммобилизации 2 кисти 0 используют фанерную шину (от локте-
вого сустав до кончиков пальцев). Кисти придается тыльное сгиба-
ние под углом 60 градусов за счет ватного валика и сгибания паль-
цев под тем же углом. Шину прибинтовывают и подвешивают на косын-
ку, марлевую ленту.
Тема занятия: «РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ».
По опыту ВОВ ранения таза встречались в 5-7%. Во время ло-
кальных конфликтов — 3-4%. Во время войны в Афганистане — 2-3,5%.
Если ранее преобладали огнестрельные ранения, то с увеличением
доли минно-взрывных ранений в структуре санитарных потерь, до 60%
могут составлять закрытые и открытые повреждения таза. Эти пов-
реждения часто возникают в оборонительных сооружениях, в транс-
портной и боевой технике.
Классификация повреждений таза
Повреждения таза
Открытые Закрытые
Огнстрельные Неогнестрельные Ушибы мягких тканей;
переломы:изолирован-
пулевые осколочные Ранения мягких тканей ные,множественные,
и переломы костей (без нарушения це-
(трещины,краевые отрывы, лости тазового коль-
дырчатые,многооскольча- ца, с нарушением
тые,раздробленные) целости тазового
кольца
Без повреждения тазовых и половых — с повреждением тазовых
органов органов (внутри- и вне-
брюшинным)
— с повреждением половых
органов.
2Общая характеристика огнестрельных ранений таза. 0 Слепые ра-
нения таза встречаются чаще, чем сквозные и касательные ранения.
Локализация раны при слепом ранении, также как и сопоставление
входного и выходного отверстий ран таза при сквозном ранении,
особенно в случаях применения высокоскоростных пуль калибра 5,45
или 5,56 мм, не всегда позволяет достоверно предположить истинный
характер повреждения тазовых органов в связи с возможностью деви-
ации раневого канала, обусловленной сложностью архитектоники
костных структур и мягкотканных образований.
Особенности повреждений таза определяются обилием крупных
артериальных и венозных сосудов, нервных стволов и их сплетений,
а также наличием мочеполовых органов и прямой кишки. Даже ранения
мягких тканей в сочетании с ранениями тазовых органов при своев-
ременной и полноценной первичной хирургической обработке не иск-
лючают опасность возникновения гнойных затеков, абсцессов, флег-
мон, а также гнилостной и анаэробной инфекции. При повреждениях
ягодичных артерий могут возникать интенсивные наружные кровотече-
ния, а при нарушении целости подвздошных артерий и вен или их
многочисленных разветвлений — внутренние (внутрибрюшинные и внут-
ритазовые) кровотечения, нередко являющиеся причиной смерти ране-
ных. Частый компонент повреждений таза — травмы нервных образова-
ний: ушибы, частичный и полный перерыв ветвей крестцового сплете-
ния, седалищного и бедренного нервов. Огнестрельные переломы та-
зовых костей с преобладанием многооскольчатых и раздробленных,
часто сопровождаются развитием шока, кровотечения и повреждением
тазовых органов. Множественные очаги некроза в губчатых костях
приводят к развитию стойких и тяжелых остеомиелитов, а при пов-
реждениях тазобедренного сустава — гнойных кокситов. Ранения мо-
чевыводящих органов и прямой кишки вызывают мочевую инфильтрацию
межмышечных пространств, заполненных клетчаткой и загрязнение ки-
шечным содержимым, угрожая развитием тяжелых инфекционных ослож-
нений и усугубляя тяжесть течения раневого процесса.
2Клиника и диагностика 0.
Переломы костей таза 2. 0 Пальпация и перкуссия позволяют лока-
лизовать место перелома. Так, при постукивании и надавливании на
симфиз возникает боль в области переломов лобковых костей, а при
давлении на седалищные бугры — в зоне повреждения седалищных кос-
тей. При легкой нагрузке ладонями на крылья подвздошных костей
или большие вертелы бедер становятся болезненными зоны всех пере-
ломов тазового кольца. Вынужденное положение с согнутыми и разве-
денными нижними конечностями типа «лягушки» свойственно переломам
седалищных костей, а с приведенными бедрами — переломам обеих
ветвей лобковой кости. Симптом «прилипшей пятки», заключающийся в
невозможности поднятия выпрямленной ноги на стороне повреждения,
характерен для перелома верхней ветви лобковой кости. При бессоз-
нательном состоянии раненого ориентируются на деформацию тазового
кольца, патологическую подвижность и крепитацию костных фрагмен-
тов. Имеет значение появление ранних (через 1-2 часа) подкожных
кровоизлияний на промежности в паховой и крестцово-ягодичных об-
ластях.
Обязательной диагностической манипуляцией должно быть иссле-
дование пальцем прямой кишки, которое дает важную информацию о
смещении костных фрагментов, травме прямой кишки, предстательной
железы и уретры.
Во всех случаях необходимо исключить повреждение тазобедрен-
ного сустава. При этом поколачивание по больному вертелу и по
пятке вытянутой конечности, а также попытка движений в суставе
вызывает резкую боль. При вертикальных переломах со смещением
поврежденной части таза вверх диагностическую ценность представ-
ляет относительное укорочение конечности на стороне перелома.
Огнестрельные ранения мочевого пузыря составляют до 0,3% от
всех ранений и 1/3 ранений мочеполовой системы. Наибольшее прак-
тическое значение имеет их разделение на внутри- и внебрюшинные.
По видам повреждений различают: ушибы, непроникающие и проникаю-
щие ранения, касательные, сквозные и слепые. Не всегда входное
отверстие раны находится в надлобковой области, иногда — в нижних
боковых отделах живота, поясничной области, на промежности. Тя-
жесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаря-
да и степени наполнения мочевого пузыря мочей. Непосредственные
ранения пузырной стенки огнестрельными снарядами вызывают не та-
кие тяжелые и распространенные повреждения, как в случаях вторич-
ных повреждений костными фрагментами при огнестрельных переломах
таза или воздействии взрывной волны при минно-взрывных ранениях.
При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздейс-
твию гидродинамического удара. Ранящий снаряд, пройдя стенку мо-
чевого пузыря, разрушает фасциальные перемычки между многочислен-
ными фасциальными пространствами таза и соседних областей, созда-
вая угрозу развития тяжелых мочевых затеков и флегмон.
Внутрибрюшиные ранения (27,2% от всех ранений мочевого пузы-
ря) опасны развитием мочевого перитонит. Симптомы раздражения
брюшины проявляются рано, если повреждены еще и другие органы
брюшной полости. Если же ранение пузыря изолированное, то клини-
ческие признаки мочевого перитонита могут проявиться через 2-3
суток. В этих условиях важное значение приобретают такие симпто-
мы, как слабость, озноб, сухость во рту и жажада, повышение тем-
пературы тела, а местно — отсутствие при перкуссии над лобком
контура мочевого пузыря у раненого, длительно не мочившегося. Ис-
течение мочи из раны обычно наблюдается при широких раневых от-
верстиях. При исследовании прямой кишки пальцем через несколько
часов после ранения, нередко можно определить нависание ее перед-
ней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве.
Далее в области таза и промежности присоединяются изменения в
подкожной клетчатке в виде пастозности и кровоизлияний сине-крас-
ного цвета. Достоверным признаком внутрибрюшинного ранения моче-
вого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная
анурия) в течение многих часов.
Дополнительные методы исследования позволяют уточнить диаг-
ноз внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря. В первые часы после
ранения выделяется небольшое количество мочи с примесью крови, а
по прошествии нескольких часов — значительный объем (до 1-1,5 л и
даже более — симптом Зельдовича). Этот признак является также па-
тогномоничным для внутрибрюшинных ранений, указывая не только на
количество выделяемой мочи, но и на реакцию брюшины в виде интен-
сивной экссудации на излившуюся в брюшную полость мочу. Диагнос-
тическое значение при обширных ранах паховой области и над лобком
имеют специальные пробы; прием внутрь мителенового синего, внут-
ривенное введение индигокармина, а также вливание через уретру
окрашенной стерильной жидкости в мочевой пузырь. При положитель-
ных пробах происходит истечение окрашенной жидкости из раны. Цен-
ным исследованием является цистография. Для ее выполнения через
катетер вводят 200-250 мл 30% раствора рентгеноконтрастного ве-
щества с добавлением антибиотиков и производят рентгенографию.
Внебрюшинные ранения составляют большую часть (до 72,8%) ог-
нестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны: задержка
мочи, жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, боль и при-
пухлость в надлобковой области, иногда имеются кровянистые выде-
ления из уретры. Сразу после ранения мочевой пузырь перкуторно не
определятся и лишь через несколько часов появляется притупление
перкуторного звука. К концу первых суток развивается инфильтрация
клетчатки промежности, ягодиц, появляются инфильтраты в области
раневых отверстий. При исследовании прямой кишки пальцем выявля-
ется инфильтрация тканей таза.
Иногда у раненых может быть сохранено самостоятельное моче-
испускание небольшими порциями, чаще с примесью крови во всех
порциях (тотальная гематурия). Общее состояние раненых ухудшается
задолго до клинических проявлений мочевой инфильтрации: раненые
предъявляют жалобы на боли и чувство припухлости в нижних отделах
живота, недомогание, сухость во рту, у них отмечается тахикардия
и артериальная гипертензия.
При катетеризации мочевого пузыря обычно получают небольшие
объемы мочи с примесью крови. На цистограммах выявляют затеки
контрастного вещества в предвезикальную клетчатку и другие прост-
ранства таза. Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевремен-
ном дренировании приводит к развитию грозных инфекционных ослож-
нений. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей
начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной инток-
сикации.
При мочевых затеках воспаление приобретает альтернативный
характер без образования грануляционного вала вокруг пропитанных
мочей тканей. Быстрому распространению мочевых затеков в клетча-
точных пространствах способствует разрушение фасциальных перего-
родок с образованием внутритазовых урогематом.
Огенстрельные ранения уретры встречаются несколько реже, чем
повреждения мочевого пузыря (до 30% всех ранений мочеполовой сис-
темы). Преобладают ранения задней уретры (до 63%), почти всегда
сочетающиеся с переломами лобковых и седалищных костей. Изолиро-
ванные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части и встре-
чаются довольно редко. Различают ушиб; касательные, слепые и
сквозные ранения с повреждением всех слоев стенки уретры;перерыв
уретры; размозжение.
Важное значение имеет определение хода раневого канала и вы-
деление мочи через рану. Выделение мочи из раны во время мочеис-
пускания наблюдается только при легких ранениях без полного нару-
шения проходимости мочеиспускательного канала. Чаще встречается
задержка мочи, особенно при ранениях задней уретры. Нередко име-
ются скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры
(уретроррагия). Безрезультатные и мучительные позывы к мочеисп-
усканию наступают обычно спустя несколько часов после ранения и
обусловлены переполнением мочевого пузыря. Ректальное исследова-
ние, особенно в случаях перерыва уретры, дает ценный патогномо-
ничный симптом — не удается определить пальцем предстательную же-
лезу из-за смещения ее гематомой. Самым информативным методом ди-
агностики является восходящая уретрография. При перерывах уретры
контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается
в парауретральные ткани в зоне ранения.
Огнестрельные ранения прямой кишки составляют до 0,5% всех
ранений (среди ранений таза — 5,1%). Обращает внимание большой
процент слепых ранений — 76%. В большинстве случаев ранения пря-
мой кишки сочетаются с ранениями других органов таза, крупных со-
судистых и нервных стволов, переломами тазовых костей. Диагности-
ку может затруднить отдаленное расположение входного и выходного
отверстий.
Ранения подразделяются по анатомической локализации — ампу-
лярного и промежностного отделов, а также по характеру поврежде-
ний стенки кишки — непроникающие и проникающие в ее просвет. Это
обусловливает различное течение раневого процесса и возникновение
характерных осложнений, что требует и различной хирургической
тактики.
Ранения ампулярного (тазового) отдела относится к категории
тяжелых, так как при них создаются условия для свободного затека-
ния кала за пределы кишки с последующим развитием тяжелых флегмон
забрюшинной и тазовой клетчатки, нередко анаэробного характера.
Это также создает условия для развития тяжелых остеомиелитов та-
зовых костей при их сопутствующем ранении. Диагноз ранения ампу-
лярного отдела прямой кишки основывается на оценке хода раневого
канала, выделения крови из заднего прохода (в 76% случаев), выде-
лении кала и отхождении газов через рану, болей в прямой кишке,
позывах на дефекацию, сопровождающихся выделением крови или гем-
морагического содержимого. При пальцевом исследовании прямой киш-
ки обнаруживается кровь.
Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протека-
ет также неблагоприятно. Различают большие и малые, рваные и раз-
мозженные раны, с повреждением сфинктера и полным его отрывом от
окружающих тканей. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет
определить локализацию и размеры раны.
2Закрытые повреждения мочевого пузыря и уретры 0. Переломы кос-
тей таза при закрытых травмах в 4-8% случаев сопровождаются раз-
рывами мочевого пузыря, при этом преобладают внебрюшинные повреж-
дения (до 80%). Причиной обычно является перфорация мочевого пу-
зыря осколками тазовых костей, чаще лобковых, реже — седалищной,
а иногда и подвздошной костей. В этих случаях повреждается глав-
ным образом шейка и передняя стенка мочевого пузыря. Эти разрывы,
чаще одиночные, имеют набольшие размеры и неправильную форму.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря рассматриваются как
повреждения органов живота. Такие разрывы происходят, как прави-
ло, при переполненном мочевом пузыре вследствие гидравлического
эффекта. Сравнительно редко могут встречаться двухэтапные разрывы
мочевого пузыря, когда неполный разрыв спустя некоторое время
вследствие переполнения мочевого пузыря или разрушающего действия
мочи на оставшиеся в целости слои стенки пузыря превращается в
полный.
Отрыв мочевого пузыря от уретры встречается редко — при
крайне тяжелых разрушениях тазового кольца.
Закрытые повреждения уретры встречаются в среднем у 10%
пострадавших с переломами костей таза (у мужчин они составляют до
40%). Наиболее частым видом повреждения уретры является ее пере-
рыв в перепончато-луковичной части (71%), реже выявляются боковые
разрывы стенки (26%) и лишь в 3% случаев — надрывы слизистой обо-
лочки мочеиспускательного канала. Основным механизмом повреждения
уретры при переломах костей таза является резкое смещение лобко-
во-симфизарного костного сегмента с разрывом мышц и связок.
2Медицинская помощь на этапах эвакуации 0. Первая медицинская
и доврачебная помощь заключается в наложении повязок и выполнении
инъекций наркотических анальгетиков. Эвакуацию раненых осущест-
вляют в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и
связанными между собой нижними конечностями; под коленные суставы
следует уложить скатку шинели или вещевой мешок.
Первая врачебная помощь состоит в проведении неотложных про-
ивошоковых мероприятий и предупреждении раневой инфекции. При
острой задержке мочи без уретроррагии допустима осторожная кате-
теризация уретры мягким катетером. В случае неудачной попытки
катетеризацию не следует повторять, а для опорожнения мочевого
пузыря произвести капиллярную пункцию. Следует отметить, что эта
простая процедура в определенных случаях (при переломах костей
таза, сопровождающихся смещением мочевого пузыря, внутритазовой
гематомой) представляет некоторые технические трудности.
При ререломах костей таза предрочтение отдается внутритазо-
вой новокаиновой блокаде. Для этого в положении раненого на спине
на 1 см кнутри от передне-верхней ости анестезируют участок кожи
раствором новокина. Затем длинной иглой к внутренней поверхности
подвздошной кости вводят раствор новокаина, передвигая иглу кза-
ди. Вводят 0,25% раствор новокаина на стороне перелома в коли-
честве 200-300 мл.
Для временной остановки кровотечения из глубоких ран ягодич-
ной области при повреждениях ягодичных сосудов применяют тугую
тампонаду ран. Заканчивают эту манипуляцию наложением кожных швов.
На этапе квалифицированной медицинской помощи при медицинс-
кой сортировке выделяют следующие группы раненых:
— с острым массивным кровотечением;
— с внутрибрюшинным повреждением тазовых органов;
— с внебрюшинным повреждением тазовых органов;
— с закрытыми и открытыми переломами костей таза без угрожа-
ющего кровотечения и повреждений тазовых органов;
— с повреждением мягких тканей.
Раненым первой и второй групп квалифицированная помощь ока-
зывается по неотложным показаниям. Раненым третьей группы (внеб-
рюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, а также ранения
уретры) квалифицированная хирургическая помощь вынужденно (в ус-
ловиях массового поступления раненых) может быть отсрочена и пе-
ренесена в лечебные учреждения госпитальной базы. Всем остальным
раненым оперативные вмешательства будут производиться во вторую
очередь.
Перевязка глубоко расположенных ягодичных сосудов при их ра-
нении трудна и малоэффективна, Поэтому нередко приходится прибе-
гать к операции перевязки внутренней подвздошной артерии. При от-
сутствии признаков повреждения органов живота применяется внебрю-
шинный доступ к подвздошной артерии по Н.И.Пирогову. При произ-
водстве лапаротомии перевязка артерии выполняется из внутрибрю-
шинного доступа.
При внебрюшинном ранении мочевого пузыря выполняют цистосто-
мию по передней стенке продольным линейным разрезом. Далее произ-
водят тщательную ревизию пузыря с помощью длинных крючков, удаля-
ют сгустки крови и инородные тела и осматривают раны стенки пузы-
ря. В случаях локализации ран на передней и боковых поверхностях
следует ушивать рану с наружной стороны двухрядным узловым кетгу-
товым швом.
В тех случаях, когда рана располагается на передней стенке
мочевого пузыря по средней линии достаточно ушить ее снизу, а в
верхнем углу установить эпицистостомическую трубку.
Обязательным мероприятием при внебрюшинных ранениях мочевого
пузыря является дренирование урогематомы околопузырной клетчатки.
Наиболее распространенными методами дренирования являются: по Бу-
яльскому-Мак-Уортеру — через запирательное отверстие на верхнюю
треть бедра; по П.А.Куприянову — под нижнюю ветвь лобковой кости
параллельно уретре на промежность.
Лечение повреждений уретры требует индивидуального подхода.
Первой задачей является отведение мочи путем наложения эпицистос-
томы и дренирования урогематомы, полноценная первичная хирурги-
ческая обработка поврежденных мягких тканей и костей. При наибо-
лее частых видах закрытых повреждений уретры — перерывах задней
ее части — операцию следует начинать с цистотомии и попытки про-
ведения через поврежденную уретру полихлорвиниловой трубки диа-
метром 6-8 мм с сопоставлением разорванных концов уретры путем
«встречного бужирования». При неполных повреждениях уретры (боко-
вых разрывах и надрывах слизистой) необходимо оставлять в мочеис-
пускательном канале постоянный катетер, проведенный обычным путем
в мочевой пузырь.
При ранениях и закрытых повреждениях внебрюшинной (тазовой)
части прямой кишки практически во всех случаях, за исключением
очень низких и небольших ран, производится наложение двуствольно-
го ануса, что не исключает обязательной первичной хирургической
обработки раны промежности. В любом случае ранения кишки следует
дренировать параректальную клетчатку. При высоком расположении
раны (над сфинктером) следует дренировать ишио-ректальное прост-
ранство и полость малого таза через широкий доступ, осуществляе-
мый дугообразным разрезом от одного седалищного бугра к другому
между задним проходом и копчиком.
Эвакуацию раненых с повреждением прямой кишки осуществляют
через 5-7 дней после стабилизации жизненно важных функций и фор-
мирования двуствольного ануса.
На этапе специализированной медицинской помощи (в госпита-
лях) окончательно уточняют диагноз с помощью специальных методов
исследования (выделительной урографии, цистоскопии, фистулографии
и др.), устанавливают показания к дальнейшему лечению.
Задачами специализированного урологического отделения госпи-
таля являются: профилактика и лечение восходящей уроинфекции;
предупреждение и лечение осложнений мочевой инфильтрации тканей
(затеков, абсцессов, флегмон, остеомиелитов, свищей); восстанов-
ление проходимости мочеполового тракта, закрытие эпицистостом мо-
чевого пузыря.