СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

«22» декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ    РАЗРАБОТКА
К   ПРАКТИЧЕСКОМУ   ЗАНЯТИЮ

Тема: «ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ»

Методическую разработку
составил   асс. А.Л.БУЯНОВ

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Торакоабдоминальные ранения«

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы    з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
1	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
2	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
3	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
4	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
5	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
6	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
7	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
8	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
9	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
10	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

II. Мотивация.

Травматические повреждения, при которых происходят нарушения цело­стности диафрагмы со вскрытием грудной и брюшной полостей, называются торакоабдоминальными. Они возникают как вследствие закрытой травмы груди и плевры, так и проникающих ранений и относятся к числу наиболее тяжелых травм как мирного, так и военного времени.

Несмотря на многочисленные исследования, многие вопросы этой трудной темы в неотложной хирургии до настоящего времени остаются дискутабельными. Прежде всего это касается выбора рациональной хирургической тактики лечения, обратив особое внимание на ведущую патологию, требующую неотложного хи­рургического вмешательства, особенностей предоперационной подготовки и по­слеоперационной интенсивной терапии.

Патологические изменения и патогенез торакоабдоминальных ранений сложен и зависит от многих факторов, связанных не только с травмой жизненно важных органов груди и живота, кровотечения, но и нарушения функции двух изолированных полостей с их физиологическим режимом, патологическим пере­мещением органов брюшной полости в грудную. К сожалению, эти патогенетиче­ские особенности торакоабдоминальных повреждений часто своевременно не учитываются клиницистами при диагностике и лечении этого тяжелого контин­гента больных, что приводит к непоправимым последствиям.

 

III. Цели изучения

Студент должен уметь:

1. Оценивать жалобы больного
2. Подробно собрать анамнез травмы, обращая особое внимание на механизм травмы.
3. Оценить степень тяжести травмы
4. Оценить лабораторные и инструментальные методы исследования
5. Самостоятельно определить группу крови больного; выполнить необходимые пробы на совместимость переливаемых препаратов крови; определение пробы крови на гемолиз
6. Оказание первой помощи при травме груди

Студент должен знать:

1. Провести оценку тяжести пострадавшего по итогам осмотра и дополнительным методам обследования
2. Выполнить необходимый перечень практических навыков при травме живота и груди
3. Оказание первой помощи при открытом и закрытом пневмо- и гемотораксах
4. Ставить показания к оперативному лечению (лапароскопия, лапаротомия)
5. Назначить лечение в послеоперационном периоде
6. Выполнять перевязку у оперированных больных

 

IV-А. Базисные знания

1. Анатомия брюшной полости и грудной клетки

Лекции по нормальной анатомии, атлас анатомии

под ред.   Синельникова, Т-2

1. Хирургическая анатомия органов брюшной и грудной полостей

Лекции по топографической анатомии, атлас анатомии

под ред.   Синельникова, Т-2

1. Функции органов брюшной полости и грудной клетки

Лекции по физиологии

1. Нарушения функций при травме органов брюшной полости и грудной клетки

Лекции патологической физиологии

1. Иннервация и кровоснабжение органов брюшной полости и грудной клетки

Лекции по нормальной анатомии и топографической анатомии

 

IV-Б. Литература по новой теме

Основная:

1. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений// Г.Н.Цыбуляк. – С-Пб., 1995.

2. Хирургия катастроф// Под ред. Х.А.Мусалатова (ММА). Пособие УМО МЗ. – Изд-во «Медицина», 1999.

3. Военно-полевая хирургия// Под ред. А.Н.Ефименко. Пособие МЗ. – Изд-во «Медицина»,2002.

4. Военно-полевая хирургия// Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов. Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 1995.

 

Дополнительная:

 

1.  Методическая разработка кафедры по теме: «Торакоабдоминальные повреждения».

 

V.               Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям:

1. Анатомия брюшной и грудной полостей.

2. Топографическая анатомия органов брюшной полости и грудной клетки.

3. Клиника травматических повреждений брюшной полости и грудной   клетки.

 

б) по новой теме:

1. Травматизм как социальная медицинская проблема.

2. Патофизиологические нарушения при повреждениях брюшной полости и грудной клетки.

3. Диагностика повреждений при торакоабдоминальной травме.

4. Клиника, диагностика и лечение пострадавших с торакоабдоминальной травмой.

6. Осложнения после торакоабдоминальной травмы.

1. VI. Содержание занятия.

 

1. При торакоабдоминальной травме, вследствие отрицательного давления в плевральной полости воздух, кровь из брюшной полости мгновенно проникает в плевральную, вызывая в первую очередь, плеврогенный шок, коллапс легкого, нарушения центральной гемодинамики, смещение средостения, а перемещение внутрибрюшных органов в плевральную усугубляет тяжесть функциональных на­рушений вследствие дополнительного сдавления легкого и смещения органов сре­достения.

2. Важное место в патогенезе торакоабдоминальных повреждений имеет и зна­чительная кровопотеря. Уменьшение объема циркулирующей крови, кислородной емкости, нарастание метаболизма, ацидоза и другие нарушения систем гомеостаза приводят к резкому снижению перфузии тканей жизненно важных органов, в результате чего ухудшаются параметры сердечной деятельности, печени, выдели­тельной функции почек, центральная регуляция; в легких возникают микроцир-куляторные изменения, т.е. развивается острая полиорганная недостаточность.

3. В патогенезе функциональных нарушений при торакоабдоминальной травме большое значение имеет и повреждение грудного каркаса и внутригрудных орга­нов. Выраженность этих изменений зависит от тяжести и характера повреждений легкого, сердца, органов средостения, величины гемо- и пневмоторакса, кровопотери, нервно-рефлекторных и гемодинамических нарушений. Изменения механики дыхания при переломах ребер, гипоперфузия альвеол, альвеолоцитов II типа, на рушение сурфактантной системы, микроциркуляции в легком способствуют раз­витию «шокового» легкого. Эти тяжелые патофизиологические расстройства усугубляются закрытой травмой сердца, контузией легкого, которые, как правило, наблюдаются при тяжелой закрытой торакоабдоминальной травме.

4. Важными факторами, ухудшающими торакальную симптоматику системы гомеостаза, являются повреждения паренхиматозных, полых органов, сосудов брюшной полости, сопровождающиеся тяжелой кровопотерей. Выраженность этих патофизиологических изменений находится в прямой зависимости от тяже­сти травмы внутрибрюшных органов и размера травматического дефекта в диа­фрагме.

5. Огромна значимость и травмы самой диафрагмы в патогенезе торакоабдоминальных повреждений. Экспериментальными исследованиями, а затем и клини­ческими наблюдениями было доказано, что диафрагма является сложным орга­ном, имеющим большое значение в жизнедеятельности организма. Прежде всего, диафрагма является основным органом, регулирующим механику дыхания, коор­динирующим своими ритмичными движениями деятельность дыхательного аппа­рата, легочную вентиляцию и кровообращение. Огромна роль диафрагмы и в ре­гуляции внутрибрюшного давления, процессов лимфо- и кровообращения, в обес­печении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости. Вот почему при нарушении целостности диафрагмы, ограничении ее подвижности происхо­дит значительное снижение газообмена, ухудшение, а в ряде случаев, даже пре­кращение оттока лимфы из брюшной, плевральной полостей, легких, нарушается приток венозной крови по нижней полой вене к сердцу и, наконец, изменяется фи­зиологическое равновесие в состоянии органов груди и живота.

Все пять патогенетических факторов торакоабдоминальных повреждений взаимосвязаны и, суммируясь, вызывают тяжелые функциональные изменения не только в пораженном органе груди и живота, но во всех жизненно важных орга­нах и системах пострадавшего. Следовательно, возникает качественно новое со­стояние организма с начальными проявлениями полиорганной недостаточности.

Во многом затруднена и диагностика травмы, так как большинство боль­ных поступают в клинику в крайне тяжелом состоянии с клинической симптома­тикой, диктующей производство ургентных оперативных вмешательств, поэтому разностороннее обследование становится невозможным. Этим можно объяснить тот факт, что, по данным литературы, частота диагностических ошибок состав­ляет от 25 до 65 процентов (Е.А. Вагнер, 1981, А.П. Колесников, Л.Н. Бисенков, 1986, Р.П. Аскерханов и соавт., 1987, М.М.Абакумов, 1988, О.М.Авилова и соавт., 1989, и др.), а по нашим наблюдениям — 39%.

Однако для всех пострадавших с торакоабдоминальной травмой в той или другой степени выраженности характерными являются симптомы повреждения внутригрудных, внутрибрюшных органов с клиникой внутреннего кровотечения и шока.

Анализ литературных данных (А.П. Колосов, Л.Н. Бисенков, 1986, Ф.Х. Кутушев и соавт., 1989) и клинические наблюдения убедили нас в том, что несмотря на своеобразие клинической симптоматики в каждом конкретном случае ее можно разделить на три основные группы: пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди, живота и больные с выраженными сим­птомами травмы обоих полостей.

Первую группу составили пострадавшие с преобладанием симптомов по­вреждения органов груди, которые составляют от 9 до 12% от всех пострадавших с торакоабдоминальными травмами. У этих больных, особенно при закрытой травме, происходят выраженные анатомические разрушения в груди. Травма большей частью множественная и сопровождается переломом ребер, значитель­ным повреждением легочной ткани, сердца, других внутригрудных органов с превалированием внутриплеврального кровотечения, легочно-сердечной недостаточ­ности.

Пострадавшие жалуются на боли в груди, иррадирующие в плечо, одыш­ку, кашель, который часто сопровождается кровохарканьем. Отмечается средний и большой гемопневмоторакс, эмфизема мягких тканей груди, иногда средосте­ния. При огнестрельных ранениях, в отличие от закрытой травмы, повреждения диафрагмы, легкого и других внутригрудных органов, внутриплевральное крово­течение менее выражены. Однако такая травма часто осложняется клапанным или напряженным пневмотораксом, усугубляющим клиническую и функциональную симптоматику повреждения. Перкуторные, аускультативные данные, рентгеноло­гическое, ультразвуковое обследование подтверждают наличие выраженного гемопневмоторакса, а положительная проба Ривилуа-Грегуара свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении.

Симптомы повреждения живота у больных I группы стертые, несмотря на травму внутрибрюшных органов; физикальные данные не выявляют признаков острого живота. Так, у многих больных, особенно с колото-резаными и огне­стрельными ранениями, симптомы Щеткина-Блюмберга не были выражены, ино­гда даже не определялось напряжение мышц передней брюшной стенки.

Порой у больных выслушивается перистальтика кишечника, сохранена печеночная тупость. Именно у этой категории пострадавших часто недооценива­ется или своевременно не диагностируется травма внутрибрюшных органов и вы­рабатывается неадекватная тактика хирургического лечения. Вот почему таким больным после дренирования плевральной полости, несмотря на стертость при­знаков повреждения живота, обязательным является производство лапароцентеза, уточняющий диагноз. Как мы убедились, в ряде случаев адекватное дренирование плевральной полости, произведенная реинфузия улучшают дыхательные, сердеч­но-сосудистые расстройства, показатели гемодинамики и изменяют тактику и по­следовательность хирургических вмешательств.

У пострадавших второй группы, с преобладанием симптомов повреждения органов живота, клиническая симптоматика при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме несколько отличается. Но для всех больных этой группы в клинической картине на первый план выступают признаки повреждения парен­химатозных и полых органов, кровопотери и шока. Пострадавшие с преоблада­нием симптомов повреждения внутрибрюшных органов при закрытой травме со­ставляют в среднем 60%. Повреждения внутрибрюшных органов происходят вследствие массивной механической травмы верхних отделов живота.

Общее состояние больных, в связи с массивностью травмы и кровопотери тяжелое. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, боли в животе, жажда, общая слабость, заторможенность. Кровопотеря, шок значительно ухуд­шают показатели центральной гемодинамики. Определяется резкая тахикардия, снижение периферического артериального давления, ЦВД, ухудшение ударного, минутного объемов сердца, увеличение периферического сопротивления, давления в легочной артерии и др.

При пальпации живота отмечается болезненность и напряжение мышц пе­редней стенки с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга, при перкус­сии — притупление в отлогих местах живота, укорочение печеночной тупости. Пе­ристальтические шумы резко ослаблены или не прослушиваются, а пункция брюшной полости или лапароцентез с аспирацией крови подтверждают диагноз. Для исключения травмы почек, которая встречается в 10-15% случаев, целесообразна катетеризация мочевого пузыря.

Клинические симптомы повреждения органов груди у этой группы по­страдавших менее выражены. При перкуссии груди определяется незначительный тимпанит или укорочение звука в нижних отделах, а при аускультации — неболь­шое ослабление везикулярного дыхания на стороне поражения.

Необходимо подчеркнуть, что у больных с колото-резаными и огне­стрельными ранениями клиническая симптоматика повреждения груди еще менее выражена. По литературным данным, совпадающим с нашими, основная часть диагностических ошибок встречается именно у этой группы пострадавших. Этому способствует характер огнестрельных и колото-резаных торакоабдоминальных ранений, при которых во внутригрудных органах, и в первую очередь в легких, не возникают выраженные анатомические разрушения. Большей частью наблюда­ются ранения базальных сегментов легкого, с небольшим гемо- и пневмоторак­сом. Дефект в диафрагме также незначительный, и поэтому перемещения органов брюшной полости, в отличие от закрытой травмы, в грудную почти не наблюда­ется.

Третью, наиболее многочисленную группу, составляют пострадавшие с выраженными симптомами травмы органов груди и живота. Наитяжелейшие клинические проявления торакоабдоминальных повреждений наблюдаются при закрытой травме дорожно-транспортного генеза. Она сопровождается множест­венными многопроекционными переломами ребер, вызывающими флотацию грудной стенки, ушиб сердца, разрывы и массивные контузии легких.

Из внутрибрюшных органов в первую очередь травмируются печень, селе­зенка, почки, мочевой пузырь, желудок, забрюшинно расположенные части полых органов. При огнестрельных ранениях происходит одновременное поражение не­скольких важных внутригрудных и внутрибрюшных органов.

Большие анатомические разрушения органов грудной и брюшной полос­тей, массивная кровопотеря, шок вызывают тяжелую клиническую симптоматику, которая усугубляется распространенной травмой диафрагмы и перемещением ор­ганов брюшной полости в плевральную. Анализ наблюдений показал, что у больных с левосторонними повреждениями клинические проявления травмы более выражены, что связано с одновременным разрушением большого числа внутрен­них полых и паренхиматозных органов.

Хотелось подчеркнуть, что при установлении диагноза в каждой из трех групп пострадавших, кроме физикальных данных, пункции плевральных полос­тей, брюшной полости в отлогих местах, лапароцентеза, большое значение имеют рентгенологические и инструментальные методы исследования, в частности, не­отложная или интраоперационная торакоскопия и ультразвуковая эхолокация, которые имеют ряд преимуществ перед другими методами исследования и должны широко использоваться при диагностике травматических повреждений внутри­грудных и внутрибрюшных органов. С помощью этих методов исследования уда­ется выявить гемо- и пневмоторакс, коллапс легкого, ограничение подвижности диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка или петель кишечника, смещение органов средостения в противоположную сторону, свободный газ в брюшной полости (О.М.Авилова и соавт., 1984, 1989, А.Н.Кабанов, К.К.Козлов, 1995, М.М.Абакумов и соавт., 1997, A. Hishberg, М. Wall, 1995, и др.). При гемотораксе распознавание разрывов диафрагмы затруднено. В таких случаях рентгеноскопия желудка с введением бариевой взвеси даже в остром пе­риоде позволяет поставить точный диагноз.

Таким образом, в каждой группе пострадавших с торакоабдоминальными повреждениями имеются характерные клинические особенности. На основании анализа механогенеза травмы, клинических и лабораторных исследований нами была разработана таблица, способствующая, как мы убедились, не только уточ­нению тяжести травмы груди и живота, но и выработки последовательности ока­зания ургентного хирургического и реанимационного пособия у этого тяжелого контингента пострадавших.

Все больные, как с закрытыми, так и открытыми торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в ургентных оперативных вмешательствах, направ­ленных на остановку кровотечения, хирургическую коррекцию травматических повреждений полых, паренхиматозных органов, диафрагмы.

Общее тяжелое состояние больных вследствие не только травмы жизненно важных органов груди и живота, но выраженных патофизиологических сдвигов систем гомеостаза, легочно-сердечных, сосудистых расстройств диктует необхо­димость проведения интенсивной инфузионной терапии.

Как уже отмечалось, она должна начинаться на месте происшествия, на пути следования в стационар, одновременно проводя ориентировочную диагно­стику. Всякая догоспитальная помощь у этих больных должна быть направлена прежде всего на устранение смертельных расстройств дыхания и кровообращения. Она достигается обеспечением адекватного газообмена и гемодинамики путем поддержания проходимости воздухоносных путей, оксигенотерапии, проведения вспомогательной или ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов, ликвидации гиповолемии критической степени струйной инфузией коллоидных и солевых рас­творов в 1-2 вены, устранением ацидоза, введением 5-процентного раствора натрия гидрокарбоната (трис-буфер, лактасол) внутривенно, струйно, обезболива­ние разнообразными путями в зависимости от общего состояния и характера травмы, подключения монитора и точной оценки гемодинамики, дыхания, введе­ния кардиотонических и других фармакологических средств. Если у врача спе­циализированной бригады скорой помощи имеется соответствующий инструмен­тарий, то, при показаниях, может быть произведена пункция плевральной полос­ти, дренирование ее торакоцентезом (не забывать о реинфузии), коникотомия, пункция живота и др.

Пострадавшим с выраженными симптомами повреждения груди и живота с массивной кровопотерей, тяжелым шоком для проведения интенсивной инфузи­онной терапии используются обе подключичные вены или кубитальные вены с катетеризацией по Сельдингеру. В последние годы для внутрисосудистого введе­ния лекарственных препаратов используется правая внутренняя яремная вена. Проводимая по пути следования в стационар инфузионная терапия плазмозаменяющими препаратами — раствор Римгер-Локка, 5-10-процентный раствор глюкозы с добавлением калия и инсулина (1 ед. инсулина на 3-4 г глюкозы), полиглюкина, гемодеза должна быть достаточной (2,5-3 литра). В стационаре, в зави­симости от кровопотери устанавливается объем гемотрансфузий, плазмы. Для улучшения деятельности миокарда назначают сердечные гликозиды (0,5 мл 0,01-процентного раствора строфантина, 0,5 мл 0,06-процентного раствора коргликона). Эффективными в подобных ситуациях оказалось и введение гормональных (преднизолона по 90-120 мл, гидрокортизона — 100-200 мл/г) и антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен). При выраженном метаболическом ацидозе, который, как правило, наблюдается у этого тяжелого контингента больных, целе­сообразно введение 150-200 мл 5-процентного раствора гидрокарбоната натрия.

Однако любая рационально проведенная инфузионная терапия окажется неэффективной, если не будет проведено своевременное хирургическое вмеша­тельство. Лечебная тактика, предоперационная подготовка определяется тяже­стью травмы жизненно важных органов груди и живота, кровопотерей, возни­кающими расстройствами систем гомеостаза и имеет свои отличительные особен­ности в каждом конкретном случае и групп пострадавших. Так, например, у по­страдавших II группы, с превалированием симптомов внутрибрюшного кровоте­чения, вследствие повреждения паренхиматозных органов, в процессе кратковре­менной предоперационной подготовки, анестезии, экстренной операции, должны проводиться, в первую очередь, мероприятия, улучшающие показатели гемодинамики, возмещающие кровопотерю, коррекцию ацидоза и другие нарушения в сис­темах гомеостаза.

При торакоабдоминальной травме с преобладанием симптомов поврежде­ния органов груди основной задачей должно быть обеспечение свободной прохо­димости трахеобронхиального дерева, адекватного дыхания. Уместно напом­нить, что накопление крови, слизи в трахее, бронхах, вследствие массивного по­вреждения легкого, вызывает гипоксию, гиперкапнию, способствующие избыточ­ной секреции слизистых дыхательных путей, нарушению сурфактантной системы легких с дальнейшими последствиями.

Все указанные патофизиологические изменения усугубляются кровопотерей, шоком. Становится очевидным значение своевременной санации трахеобронхиального дерева, разрушающий круг патологических нарушений, улуч­шающий газообмен, насыщение крови кислородом, тканевое дыхание, способст­вующие стабилизации общего состояния пострадавшего.

Не менее важным у пострадавших I группы является и дренирование плев­ральной полости по среднеподмышечной линии в VI-VII межреберьи (торакоабдоминальная травма). Рекомендуем использовать дренажную трубку с широким просветом, не менее 1-1,2 см.

Дренирование плевральной полости, особенно при торакоабдоминальной травме, имеет диагностическую и лечебную значимость. Оно позволяет опреде­лить величину кровопотери, следить за интенсивностью кровотечения, использо­вать вытекающую кровь для реинфузии, является профилактикой образования напряженного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легко­го. В зависимости от объема выделяемого воздуха по дренажу можно, до некото­рой степени, определить величину разрыва легкого, бронха; при целости висце­ральной плевры дренирование способствует быстрому расправлению легкого. Наконец, рациональное обезболивание и трансфузионная терапия, в том числе реинфузия аутокрови из полости плевры, особенно необходимы при значитель­ных кровопотерях.

У пострадавших III группы, являющихся наиболее тяжелыми, вследствие выраженного повреждения жизненно важных органов груди и живота, лечебная тактика во многом зависит от симптомов продолжающегося кровотечения, вели­чины кровопотери и функциональных сдвигов в организме. Если нет признаков продолжающегося кровотечения как в брюшную, так и в грудную полости, то, как мы убедились, целесообразным является (после установления дренажа в плевральную полость) интенсивная реинфузионная терапия, являющаяся одно­временно и предоперационной подготовкой. Такая тактика, когда хирургические вмешательства у этого тяжелого контингента больных производятся при относи­тельной стабилизации или улучшении гемодинамики, уменьшении кардиореспираторных расстройств, себя оправдала.

К сожалению, большая часть пострадавших этой группы, особенно с мас­сивной закрытой травмой, в связи с тяжестью и обширностью повреждения орга­нов живота и груди, размозжением мягких тканей, продолжающимся кровотече­нием, нуждаются в проведении экстренных либо даже реанимационных оператив­ных вмешательств. Неотложной лечебной и предоперационной мерой у этих больных является струйное вливание (желательно в две крупные вены с определе­нием ЦВД) плазмозаменяющих растворов, реинфузия аутокрови (вначале) с окончательной остановкой кровотечения.

Таким образом, хирургическая тактика у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями должна быть индивидуальной в зависимости от клинической симптоматологии, в том числе информативных данных, полученных при ис­пользовании современной диагностической аппаратуры, а главное — преоблада­ния тяжести повреждения органов груди или живота. Но общими перед опера­циями у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями являются:

1. Обеспечение свободной проходимости трахеобронхиального дерева и   ра­циональное обезболивание.

2. Дренирование плевральной полости на стороне поражения.

3. Возмещение кровопотери.

4. Трансфузионная терапия, основанная на показателях артериального и цен­трального венозного давления, пульса, содержание гемоглобина, гематокрита, почечного диуреза.

На основании анализа клинических наблюдений мы пришли к заключе­нию, что большинству пострадавших с торакоабдоминальными ранениями пока­зано выполнение вначале лапаротомии с обязательным предварительным дрени­рованием плевральной полости. Это касается пострадавших не только II группы с преобладанием симптомов повреждения живота, но и значительной части боль­ных III группы — с выраженной симптоматикой травмы внутрибрюшных и внутригрудных органов.

При отсутствии выраженных симптомов травмы одного из внутригрудных органов производится верхнесрединная лапаротомия. В зависимости от характе­ра и объема повреждения внутрибрюшного органа выполняются различные хи­рургические вмешательства.

После остановки кровотечения, ушивания ран полых и паренхиматозных органов или резекции нежизнеспособных тканей и других манипуляций обяза­тельными при лапаротомии являются:

1. Тщательная ревизия брюшной полости, всех внутрибрюшных органов. Особое внимание необходимо обращать на части полых органов желудочно-кишечного тракта, расположенных забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, восходящие и нисходящие отделы толстого кишечника, поджелудочная железа, почки, мочевой пузырь). Если имеются кровоизлияния в области указанных орга­нов, они подлежат тщательной ревизии. Клинические наблюдения убедили нас в том, что рассечение брюшинного листка, желудочно-ободочной связки с мобили­зацией и ревизией всех указанных отделов желудочно-кишечного тракта является оправданным и обязательным. Во время ревизии органов брюшной полости сле­дует исключить и повреждения почек катетеризацией мочевого пузыря.

2. При массивных разрывах печени, после удаления части ее или ушивания места повреждения с использованием сальника, необходимо проведение разгру­зочной холецистомы или одной из дренирующих операций на желчевыводящих путях.

3. Тщательное ушивание разрывов диафрагмы, особенно справа, внутрибрюшным доступом представляет определенные трудности. Поэтому при наличии обширного разрыва диафрагмы и симптомов повреждения внутригрудного орга­на после обработки основного очага поражения производится торакотомия переднебоковым доступом.

4. Дренировать плевральную полость необходимо до ушивания диафраг­мы, используя трубку с широким просветом под визуальным контролем или кон­тролем пальца. Наши рекомендации основываются на том, что «слепое» дрениро­вание полости плевры после ушивания диафрагмы иногда приводит к травме расправляющегося легкого дренажной трубкой или корцангом.

Кроме того, при повреждении полых органов, особенно при поздней госпитализации, после ушивания или резекции пораженного участка, удале­ния сгустков крови, фибрина, кишечного содержимого, желчи, гноя и др., 2-3-кратного промывания брюшной полости раствором антисептиков (лучше ис­пользовать диоксидин, димексид, декаметоксин) рекомендуем:

— декомпрессию желудочно-кишечного тракта трансназальным дрениро­ванием двухпросветной трубкой, при этом просвет наружной трубки проводится в желудок, а внутренний — за очаг поражения тонкого ки­шечника;

— дренировать брюшную полость двухпросветной трубкой для проведе­ния перитонеальной перфузии (Закурдаев В.Е., 1982, Олыптын-ский В.А., Майснер В.А., 1992).                     Т «…»

Методика. Перед ушиванием операционной раны, через отдельный разрез (1 см) брюшной стенки на 3 см ниже пупка вводится двухпросветная трубка. Конец внутреннего катетера с множественными отверстиями устанав­ливается в дугласовом пространстве. Для перитональной перфузии использу­ются антисептики — фурацилин, лучше диоксидин, (однопроцентный раствор в количестве 40 мл, растворенный в 500 мл физиологического раствора или рас­твора Рингера-Локка — 1000 мл). Через внутреннюю трубку вводятся растворы антисептиков, через наружную — аспирируются. В среднем производится 3-4 перфузии в течение 2-3 суток. Ежедневно производится лабораторное иссле­дование оттекающей перфузионной жидкости на форменные элементы крови, микрофлору. Дренаж удаляется при отсутствии в перфузионном растворе кро­ви, микрофлоры, восстановлении перистальтики кишечника.

В последние годы торакотомия при лечении больных с грудобрюшин-ными повреждениями производится по строгим показаниям и составляет, по данным многочисленных авторов, от 7 до 21%. Изучение ближайших и отда­ленных результатов операции с тщательным исследованием функции легких на стороне поражения, сердца, гемодинамики малого круга кровообращения, сурфактантной системы легких убедили нас в том, что выполнение торакото-мии с ревизией органов брюшной полости через диафрагмотомию оправдано при:

— ранении сердца;

— повреждении крупных сосудов средостения или грудной клетки с про­должающимся внутриплевральным кровотечением;

— открытой и закрытой травме с массивным или тотальным повреждением легкого;

— неустраненном клапанном пневмотораксе;

— разрыве или ранении пищевода.

Во всех остальных случаях адекватное дренирование плевральной по­лости оказывается достаточным.

Что касается торакотомного доступа, вопроса дискутабельного, необходимо отметить, что многие отечественные и зарубежные авторы (М.П. Постолов и соавт., 1977, В.Г. Егиазарян и соавт., 1982, А.П. Колесов, Л.Н. Бисенков, 1986, L. Feigenleng и соавт., 1977, F. Sandrasarga, 19-78, и др.) рекомендуют боковой доступ, позволяющий хорошо манипулировать во всех областях плевральной полости, устранить внутриплевральные повреждения, а после рассечения диафрагмы, особенно слева, произвести ревизию органов брюшной полости, остановить кровотечение, удалить селезенку, ушить раны полых органов и т.д. Однако анализ наших клинических наблюдений показал, что применение боковой торакотомии при тяжелых торакоабдоминальных повреждениях должно быть ограниченным в отличие от плановой хирургии. Наши высказывания основываются на том, что большинство больных, нуж­дающихся в ургентных операциях, в связи с травмой жизненно важных орга­нов груди и живота, находятся в тяжелом состоянии, с выраженной гиповолемией, расстройством систем гомеостаза, метаболическими нарушениями моз­говой ткани, сердечной мышцы, паренхиматозных органов, микроциркуляторными нарушениями легких и перевод пострадавшего из горизонтального положения на бок, как уже отмечалось, чреват тяжелыми последствиями, вплоть до остановки сердца.

Поэтому у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями при не­обходимости производства экстренной торакотомии предпочтительнее перед­не-боковой доступ, наиболее физиологичный у этой категории больных.

Кроме того, передне-боковая торакотомия позволяет после операции на органах груди (большей частью повреждаются легкие), ушивания дефекта диафрагмы и плевральной полости с предварительным дренированием, без изменения положения больного произвести лапаротомию.

Как правило, после производства передне-боковой торакотомии, кор­рекции поврежденных внутригрудных органов производится ревизия органов живота. С этой целью, при необходимости, рану диафрагмы расширяют, не пересекая разветвления диафрагменного нерва, идущего из кардиодиафрагмального угла. Этот доступ справа позволяет осмотреть и оперировать по­вреждения выпуклой части печени, а слева — повреждения селезенки, желудка, сальника.

Если в плевральной полости обнаруживают сальник, петли кишечника, желудок, селезенка, то после тщательного осмотра их вправляют в брюшную полость и рану диафрагмы ушивают. В случае выявления показаний к хирур­гическому вмешательству на выпавшем внутрибрюшном органе рану диа­фрагмы расширяют, плевральную полость тщательно отгораживают салфет­ками и производят операцию по типу трансторакальной лапаротомии.

Клинические наблюдения убедили нас в том, что ревизия органов брюшной полости, операции на органах живота, даже при широком рассече­нии диафрагмы, в связи с анатомическими особенностями весьма затрудни­тельны, а иногда и невозможны. Особенно большие трудности встречаются при правосторонних травмах из-за предлежания печени к диафрагме. Вот по­чему при торакоабдоминальных ранениях после торакотомии показаниями к производству лапаротомии являются:

— отсутствие полной уверенности в обнаружении и устранении всех по­вреждений органов живота;

— невозможность производства оперативного вмешательства на органах брюшной полости даже при широком вскрытии диафрагмы.

Неприемлемым является и широкое применение тораколапаротомии или лапароторакотомии с пересечением реберной дуги, диафрагмы. Травма-тичность, антифизиологичность операции приводят к ряду серьезных ослож­нений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном перио­де в виде острой дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, с тру­дом поддающейся интенсивной терапии и надолго инвалидизирующей боль­ного. Ухудшение функции легочно-сердечной системы, газообмена в легких на стороне операции в первую очередь связано с нарушением многообразной функции диафрагмы, вследствие пересечения веточек диафрагмального нерва. Поэтому при травме, требующей операции на органах груди и живота, в за­висимости от значимости повреждения, производится торакотомия и затем лапаротомия, или наоборот. Тораколапаротомия применяется только в том случае, если имеются обширные повреждения органов грудной и брюшной по­лостей с жизненно опасным кровотечением. С целью реанимационных меро­приятий производятся тораколапаротомия, выявление основного очага пора­жения внутригрудного органа или брюшной полости, остановка кровотечения и в зависимости от тяжести, жизненной важности области повреждения — по­следовательно различные хирургические вмешательства.

В последние годы при хирургическом лечении пострадавших с тяжелы­ми торакоабдоминальными повреждениями мы применяем такую тактику: ес­ли возникают показания для производства оперативного вмешательства на двух полостях, то хирургическая коррекция поврежденных внутренних орга­нов проводится двумя хирургическими бригадами одновременно.

В настоящее время мы разрабатываем вопрос о целесообразности од­новременного производства полной продольной стернотомии и верхнесредин­ной лапаротомии. По предварительным данным, этим доступом могут быть оперированы больные с массивными внутриполостными кровотечениями, агональным состоянием, когда возникают показания для производства реанима­ционных хирургических вмешательств на жизненно важных органах груди. При указанном комбинированном доступе не травмируется диафрагма, ребер­ная дуга, как при выполнении тораколапаротомии или лапароторакотомии и создаются условия для проведения реанимационных манипуляций (пережатие аорты, внутриартериальное, внутрисердечное введение крови, лекарственных препаратов), хирургической коррекции поврежденных внутригрудных и внутрибрюшных органов.

Таким образом, сроки операции определяются, прежде всего, состояни­ем больного. Хирургический доступ выбирается дифференцирование в зави­симости от клинической картины, анатомических особенностей повреждений, рентгенологических данных, нарушений показателей центральной гемодинамики, систем гомеостаза.

Ургентная торакотомия показана при продолжающемся кровотечении в плевральную полость вследствие ранения сердца, крупных сосудов, легкого, бронхов, тампонады сердца, неустранимом напряженном пневмотораксе, а лапаротомия — при массивном кровотечении из поврежденного внутрибрюш-ного органа, сосуда, при перитоните. Показанием к срочной операции являет­ся также ущемление перемещенных органов брюшной полости. При необхо­димости проведения реанимационной торако- или лапаротомии операцию це­лесообразно начинать с торакотомии, так как кровотечение из крупных сосу­дов в плевральную полость не имеет тенденции к самопроизвольной останов­ке.

Вопрос целесообразности разделения операции в два этапа дискутабельный и до настоящего времени неразрешенный. Однако необходимо отме­тить, что F.J. Нагnаг и соавт. (1981), J. Haeseff и соавт. (1982), В. Washington и соавт., (1984), C.W. Schwab, О.Т. Adcocr, (1983) при систолическом давлении, равном нулю, вне зависимости от места наибольшей травмы внутреннего ор­гана, а чаще, при агональном состоянии пострадавшего, связанном с выра­женным внутрибрюшным кровотечением, производят не лапаротомию, а лево­стороннюю передне-боковую торакотомию и пережимают грудную аорту. Это приводит, с одной стороны, к улучшению гемодинамики малого круга крово­обращения, сердечной деятельности, кровоснабжения мозга, а с другой — к уменьшению или даже остановке внутрибрюшного кровотечения. После пере­жатая аорты в грудном отделе, улучшения гемодинамики, при показаниях производятся лапаротомия и коррекция травмированного внутрибрюшного органа.

Естественно, результаты указанных реанимационных хирургических вмешательств неутешительны. По данным В. Washington и соавт. (1984), общая летальность у этой группы пострадавших составила 46%; при огнестрельных ранениях — 61%; при колотых ранах- 27%. Худшие результаты наблюдались у больных с массивными кровотечениями вследствие тяжелой травмы не­скольких внутрибрюшных органов — 85% смертельных исходов.

При тяжелых, экстремальных ситуациях, массивном кровотечении        J. Haseff и соавт. (1982) отмечают следующие варианты этой операции:

1. Выявляют напряженный гемопневмоторакс, при котором кровоточащее легкое зажимают вначале пальцем, а затем зажимом.

2. В случае напряженного гемоперикарда повреждение сердца или круп­ного сосуда закрывают пальцем, после чего ушивают дефект.

3. При отсутствии патологии в грудной клетке накладывают зажим на аорту для остановки внутрибрюшного кровотечения.

F. Veith и соавт. (1980), Н.К. Голобородько (1981, 1991) при массивном гемоперитонеуме временный гемостаз достигают пережатием аорты компрес­сором или аортальным зажимом выше чревного ствола. Следовательно, целе­сообразность расчленения операции на два этапа при тяжелой торакоабдоминальной травме с профузным кровотечением общепризнана. Вначале необхо­димо произвести временную остановку внутреннего кровотечения с восста­новлением ОЦК и газообмена, а затем приступить к завершающему хирурги­ческому пособию.

Так как при торакоабдоминальных ранениях, большей частью, произ­водится лапаротомия, то после внутрибрюшного этапа операции, если нет симптомов продолжающегося внутригрудного кровотечения или оно имеет склонность к остановке, проводимая интенсивная инфузионная терапия эф­фективна, показатели центральной и периферической гемодинамики стабили­зируются, то необходимо торакотомию выполнять не сразу вслед за ушивани-ем лапаротомной раны, а продолжать наблюдать за больным в динамике. Продолжающаяся трансфузионная терапия позволяет проводить более тща­тельное клинико-лабораторное обследование пострадавшего, уточнить ха­рактер повреждения, выработать рациональную тактику дальнейшего лече­ния. В ряде случаев рациональное лечение приводит к остановке внутриплеврального кровотечения, а уточненная травма внутригрудного органа указы­вает на нецелесообразность планируемого ранее производства торакотомии. Клинический опыт показал, что расчленение хирургического вмешательства на два последовательных этапа с максимальным удлинением времени между ними оказалось оправданным.

Анализ клинических наблюдений показал, что даже при тяжелых тора­коабдоминальных повреждениях своевременно и рационально проведенные оперативные вмешательства в большинстве случаев оказываются эффектив­ными.

VII.        Ситуационная задача.

Больной М., 35 лет, доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение. Жалобы: на умеренные боли в области раны правой половины грудной клетки, затрудненное поверхностное дыхание, а также умеренные боли в животе. Больной в алкогольном опьянении. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс – 100 ударов в 1 минуту, слабого напряжения и наполнения. Артериальное давление – 80/40 мм рт. ст. При обследовании: Эр. – 3,2 х 10¹²/л, Нв – 100 г/л. УЗИ брюшной полости – имеется свободная жидкость в брюшной полости. При осмотре грудной клетки имеется линейная рана в области VI межреберья по средне-подмышечной линии, размеры раны – 1,5 х 0,5 см. Отмечается незначительное подтекание крови из раны. Аускультативно: в правой половине грудной клетки дыхание выслушивается до V межреберья. Рентгенологически: отсутствует легочный рисунок на уровне VI ребра справа.

Живот болезненный в области правого подреберья и правого фланка. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах живота и отмечается перитонеальные симптомы.

Вопросы:

Поставьте диагноз. Оцените степень тяжести больного. Какова дальнейшая тактика лечения пострадавшего?

Эталон ответа:

Проникающее ножевое торакоабдоминальное ранение. Имеются признаки внутреннего кровотечения. Состояние больного тяжелое. Больному показана срочная лапаротомия и торакоскопия с последующим дренированием плевральной полости справа.

 

Проблема лишнего веса — совсем не редкость в наше время. Есть множество достаточно эффективных методов для похудения, один из которых — соблюдение диеты 3. Однако ни один из методов не должен быть радикальным. Необходимо советоваться и согласовывать все свои действия с Вашим лечащим врачом, и тогда вложенные усилия непременно дадут положительный и стабильный результат.