Рак прямой кишки. Диагностика. Лечебная тактика.

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Методическая разработка для хирургов-интернов по теме:

«Рак прямой кишки. Диагностика. Лечебная тактика. «

1.  АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Частота рака прямой кишки в различных реги­онах мира подвержена значительным колебаниям. В США каждый год раком прямой кишки заболевают в среднем 35 тыс. человек, из которых умирает

8800. Максимальная заболеваемость отмечена среди мужского населения штата Коннектикут 17, 7 случаев на 100 тыс. По сводной международной статистике высокая распространенность рака прямой кишки, кроме США наб­людается в европейских странах:Дании, Чехословакия, Англии, Венгрии, а также в Новой Зеландии. Согласно сведениям приведенным в литературе , заболеваемость раком прямой кишки у городского населения выше, чем у сельского. Сведения последних лет свидетельствуют о том, что частота ра­ка прямой кишки постоянно увеличивается. Наиболее высокий прирост отме­чен в группе китайского населения Сингапура, у народности Маори в Новой Зеландии, в Японии.

В СССР на протяжении последних десятилетий также наблюдался от­четливый рост заболеваемости раком прямой кишки. Так, в 1980 г.  общее число больных раком прямой кишки у которых диагноз был установлен впервые в жизни превысило 21 тыс.  человек. В России частота рака прямой кишки в 1983 г.  составляла 10. 1

2.   ВОПРОСЫ  ПОДЛЕЖАЩИЕ  ИЗУЧЕНИЮ.

1.  Предраковые заболевания прямой кишки.

2.  Эпидемиологическая характеристика рака прямой кишки.

3.  Патологическая анатомия, метастазирование.

4.  Классификация рака прямой кишки.

5.  Клиника и диагностика рака прямой кишки.

6.  Хирургическое лечение рака прямой кишки:

— предоперационная подготовка;

— выбор метода операций;

— показания и противопоказания к операции;

— методика формирования колостом;

— радикальные и паллиативные операции;

7.  Ведение послеоперационного периода.

8.  Результаты хирургического лечения, профилактика осложнений.

3.  КРАТКИЙ КОНСПЕКТ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ.

Среди заболеваний прямой кишки на фоне которых достоверно ча­ще, чем у здоровых людей возникает рак, ведущее место занимают адено­мы, диффузный полипоз и неспецифический язвенный колит. Этиология поли­пов не выяснена. По мере роста полипов изменяется их структура, все бо­лее четко прослеживается зависимость между увеличением размеров, нарас­танием ворсинчатости и частотой малигнизации. В основе изменения харак­тера аденом лежит полиферация эпителия, которая по неизвестным пока причинам часто прогрессирует и приводит сначала к развитию в аденоме ворсинчатых структур, а затем и раковых изменений. Практически большинс­тво аденокарцином прямой кишки имеет или имело в основе аденому. Злока­чественное перерождение полипа чаще всего происходит у лиц в возрасте 50 лет и старше,  время малигнизации в среднем 2-3 года.

По микроскопическому строению полипы прямой кишки подразделяются: 1 — Тубулярные аденомы (железистые полипы), представляют собой обра-

зования небольших  размеров, имеющие  как  правило, выраженную ножку. При

исследовании прямой кишки пальцем и ректороманоскопии они выглядят как

гладкое, неизъязвленное , подвижное  образование, не  отличающиееся ни по

консистенции ни по цвету от окружающей слизистой оболочки.

2 — Ворсинчатые аденомы прямой кишки имеют слегка дольчатую поверх­ность, напоминая ягоды малины. Верхушка их окрашена несколько интенсив­нее чем окружающая слизистая оболочка, и по размерам такой полип как правило бывает больше тубулярной аденомы.

К полиповидным образованиям прямой кишки , не имеющим такой , как аденомы выраженной тенденции к озлокачествлению, относятся ювенильные полипы. В отличие от аденом в них усиливаются процессы секреции,  а не пролиферации. К редким неэпителиальным полипоидным образованиям прямой кишки, описываемым обычно как казуистика, относятся карциноиды, липо­мы, лейомиомы и др.  Клинические проявления одиночных и групповых поли­пов прямой кишки крайне скудны, а патогномоничных симптомов для них нет.

Принцип лечения больных с полипами прямой кишки один- все обнару­женные полипы следует удалять:низко расположенные путем трансанального иссечения, находящиеся на более высоком уровне с помощью электрокоагу­ляции через ректоскоп.

3 — Диффузный полипоз — это облигатный предрак , при котором индекс малигнизации полипов приближается к 100%. В большинстве случаев диффуз­ный полипоз передается по наследству по признаку аутосомной доминан­ты, поражает несколько членов семьи, неизбежно кончается малигнизацией полипов. Диагностика не трудна. На основании результатов биопсии полипов на разных уровнях устанавливают форму болезни и степень морфологичес­кой дифференцировки полипов. Лечение диффузного полипоза только хирур­гическое. Производят по возможности одномоментное удаление всей пора­женной полипами толстой кишки с сохранением тех участков, которые могут быть санированы и за которыми после операции можно осуществлять посто­янное эндоскопическое наблюдение.

4 — Неспецифические колиты. К заболеваниям на фоне которых чаще, чем у здоровых людей, возникает рак прямой кишки, относятся неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит ( болезнь Крона толстой киш­ки). При длительном течении язвенного колита с частыми обострениями не­обходимо регулярно выполнять биопсию на различных уровнях.  Если опреде­ляется выраженная дисплазия, то может возникнуть вопрос о выполнении

«профилактической колэктомии»,  которую довольно широко применяют зару­бежные авторы.  Раковое перерождение гранулематозного колита происходит реже,  чем язвенного.

Эпидемиологическая характеристика.

В питании населения стран с высоким уровнем заболеваемости раком прямой кишки преобладают рафинированные продукты с большим содержанием животных белков и жиров,  в то время как в странах , где отмечается низ­кая частота данной формы рака в рационе питания населения преобладают растительные компоненты. Исследователи предполагают,  что наиболее су­щественным моментом в развитии рака является образование эндоканцеро­генных веществ,  главным образом,  из жиров и белков,  содержащихся в пи­ще. Обнаружено,  что избыточное введение животного жира влияет на уровень желчных кислот в организме, которые рассматривают как потенциально кан­церогенные вещества из-за структурного сходства с циклическими углево­дородами, обладающими свойствами промоторов канцерогенного процесса.

Предполагают, что за 50 лет жизни человека через его кишечник про­ходит до 1300 г. различных канцерогенов. В связи с этим большое значение имеет длительность кишечного пассажа, которая в свою очередь зависит от содержания в пище растительной клетчатки. Защитное действие раститель­ной клетчатки заключается также в увеличении объема каловых масс, в ре­зультате чего снижается концентрация канцерогенных агентов.

Патологическая анатомия рака прямой кишки, метастазирование.

В прямой кишке раковая опухоль может расти в просвете кишки — эк­зофитная форма, или наоборот, прорастать в глубину кишечной стенки — эндо­фитная форма. Между  этими крайними формами существуют переходные, выде­ляется самостоятельная группа блюдцеобразного рака, сочетающего в  себе элементы экзо- и эндофитной опухоли.

Экзофитные формы рака. Различают три основные группы: полиповид­ные, бляшковидные, крупнобугристые.

Эндофитные формы: две разновидности — эндофитно-язвенная и диф­фузно-инфильтративная.  Эндофитные опухоли не имеют таких четких гра­ниц, как экзофитные и чаще обладают внутристеночным ростом, что имеет существенное значение при выборе границ резекции.

Согласно новой Международной гистологической классификации опухо­лей толстой кишки различают следующие формы злокачественных эпители­альных опухолей:

1.  Аденокарциномы с выделением трех степеней

дифференцировки                                                  80, 4 %

2.  Слизистая аденокарцинома ( синоним слизистый

или коллоидный рак )                                              12, 0 %

3.  Перстневидно-клеточный ( слизеобразующий ) рак    4, 4 %

4.  Плоскоклеточный рак                                                 2. 13 %

5.  Железисто — плоскоклеточный                                   0, 07 %

6.  Недифференцируемый рак                                           1, 0 %

7.  Неклассифицируемый рак

Клинические и патологоанатомиические наблюдения свидетельствуют о том, что большая часть злокачественных опухолей прямой кишки имеет овальную форму. При этом чаще всего длинная ось опухоли располагается не вдоль оси кишки,  а поперек. А. С. Холдин (1962) объясняет такой попе­речный рост сегментарным характером распределения кровеносных и лимфа­тических сосудов, особенно хорошо выраженных в подслизистом слое.

Метастазирование рака прямой кишки

Частота метастазирования рака прямой кишки в регионарные лимфоуз­лы колеблется по данным ряда авторов, от 31 до 61 %.

Гематогенное метастазирование. Опухолевые элементы иногда пол­ностью обтурируют просвет вены, образуя так называемые раковые тромбы.

Усиление фибринолиза способствует выбросу раковых клеток в кровяное русло. Частота поражения печени находится в прямой зависимости от глу­бины прорастания стенки кишки опухолью и чаще локализуется в правой доле печени, чем в левой. Диагностируются в 13, 4 — 20 %.

Имплантационные метастазы. Этот тип метастазирования чаще наблюда­ется при переносе живых раковых клеток по поверхности брюшины или сли­зистой оболочки. Одним из примеров такого метастазирования является карциноматоз брюшины, развивающийся в некоторых случаях при прорастании опухолью серозного покрова кишки. Довольно характерны имплантационные метастазы в области анастомозов.

Классификация рака прямой кишки.

В нашей стране принята классификация рака прямой кишки в основу которой положены одновременно размер опухоли, глубина ее прорастания в стенку кишки и степень метастазирования в лимфоузлы. Согласно этой классификации выделяют четыре стадии рака прямой кишки. В последние го­ды широкое распространение получила классификация ТNМ, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза ( 1967 ). Основным принципом системы ТNM является описание первичных нелечен­ных опухолей и их распространенности на основании клинических и морфо­логических методов исследования.

Клиника и диагностика рака прямой кишки.

По сведениям разных авторов продолжительность заболевания от мо­мента появления первых симптомов до госпитализации колеблется от нес­кольких месяцев до 1-2 лет. Анализируя клинические проявления рака пря­мой кишки, можно выделить от 3 до 9 групп симптомов, характерных для данного заболевания. Наиболее характерные из них:

1.  патологические выделения из прямой кишки;

2.  расстройства функции кишечника;

3.  нарушение его проходимости;

4.  болевые ощущения и нарушение общего состояния.

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кро­вотечение. Оно встречается как в ранних стадиях заболевания, так и в бо­лее поздних и отмечается у 75-90 % больных. В более поздних стадиях за­болевания наряду с кровью выделяется слизь и гной.

Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройств функции кишечника:изменения ритма дефекации, формы ка­ла, понос, запор и т. д. Наиболее тягостны для больных раком прямой кишки частые ложные позывы на дефекацию, сопровождаемые выделениями небольшо­го количества крови, слизи, гноя.

По мере роста опухоли запоры становятся упорными — периодически вздутие живота и урчание — частичная,  или полная непроходимость.

Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении процесса, особенно при переходе его на окружаю­щие органы и ткани. Лишь при раке заднепроходного канала боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. Эндофитные опухоли, сдав­ливая нервные окончания стенки прямой кишки или рядом расположенного органа могут вызвать болевые ощущения в более ранней стадии заболева­ния.

Методы диагностики рака прямой кишки.

1.  Общий осмотр больного.

2.  Осмотр области заднего прохода.

3.  Пальцевое исследование прямой кишки: при этом можно оценить состояние тонуса сфинктера заднего прохода, обнаружить и локализовать опухоль , определить размеры и характер роста,  а также подвижность и степень распространения на окружающие ткани и органы,  определить сте­пень проходимости прямой кишки в зоне опухоли, выявить состояние окру­жающей прямую кишку жировой клетчатки и содержащихся в ней лимфатичес­ких узлов, дать оценку характера отделяемого из прямой кишки.

4.  Влагалищное исследование.

5.  Ректороманоскопия.

6.  Фиброколоноскопия.

7.  Биопсия и цитологическое исследование опухолевой ткани.

8.  Исследование крови и мочи.

9.  Лапароскопия.

Основной метод рентгенологического исследования толстой кишки яв­ляется ее ретроградное контрастирование.  Применяют в основном три ос­новных варианта : классическую трехэтапную контрастную клизму (ирри­госкопия), пневмоколонографию и одномоментное (первичное) двойное конт­растирование.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

В настоящее время все чаще применяют расширенные и комбинирован­ные резекции,  а также экстирпации прямой кишки. Под расширенными опера­циями подразумевают вмешательства , при которых вместе с прямой кишкой удаляют пораженные лимфатические узлы 2 и 3 порядка , или парциальная аорто-тазовая лимфаденэктомия. К комбинированным относят вмешательства , при которых одновременно удаляют прямую кишку и другой,  вовлеченный в опухолевый процесс,  орган:ампутация или экстирпация матки, резекция или удаление мочевого пузыря, тонкой кишки, печени и т. д.

Основные принципы, которые необходимо неукоснительно соблюдать при осуществлении радикальных операций по поводу рака прямой кишки, сформи­рованы С. А. Холдиным: 1)радикализм и абластичность вмешательства; 2) как можно более асептичное его выполнение; 3) обеспечение кровоснабже­ния остающихся в брюшной полости , или выводимых из нее участков кишеч­ника; 4) создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого через естественное или искусственно созданное отверстие.

Предоперационная подготовка должна быть комплексной и складывать­ся из мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма и коррекцию сопутствующих заболеваний у этой категории боль­ных.

Выбор метода операции очень сложная задача. Он зависит от степени распространения опухолевого процесса, локализации опухоли, ее макро- и микроскопического строения, наличия или отсутствия лимфогенных и гема­тогенных метастазов, а также топографоанатомических особенностей распо­ложения выше лежащих отделов ободочной кишки , строения ее сосудов и общего состояния больного. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки,  т. е.  на расстоянии не более 6 см от края заднего прохо­да, даже при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах следует удалять всю прямую кишку вместе с замыкательным аппара­том. Сфинктеросохраняющие операции могут быть выполнены при локализации опухоли выше этого уровня при ее распространении, соответствующем Т1Т1- Т4Р4,  NХ- или NХ+,  МО-. В запущенных случаях при прорастании опухолью параректальной клетчатки, наличии метастазов в лимфоузлах 2 и 3 порядка и отдаленных метастазов выполнять сфинктеросохраняющие операции неце­лесообразно. Сравнительный анализ отдаленных результатов брюшно-промеж­ностной экстирпации прямой кишки и сфинктеросохраняющих операций пока­зал,  что оба вмешательства при правильном выборе показаний достаточно радикальны.  При локализации опухоли прямой кишки на расстоянии более 7 см от края заднего прохода производят брюшно-анальную резекцию с низ­ведениемм сигмовидной кишки в заднепроходной канал. При опухолях верх­неампулярного и ректосигмоидного отделов осуществляют переднюю резек­цию прямой кишки. . Абсолютным противопоказаниями к радикальной операции при раке прямой кишки являются заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, сопровождающиеся отеками, асцитом, увеличением печени, поражения легких с выраженной дыхательной недостаточностью, де­компенсированные формы сахарного диабета и др.

Методика формирования колостом.

Существует 2 основных типа петлевых колостом — временные и посто­янные. Показанием к формированию временной колостомы являются выражен­ные перифокальные воспалительные процессы ( абсцесс ), которые иногда препятствуют одномоментному выполнению радикальной операции у больных раком прямой кишки;перфорация кишки в результате толстокишечной непро­ходимости,  вызванной опухолью;послеоперационные осложнения (частичный некроз дистального отрезка низведенной кишки, несостоятельность анасто­моза, флегмона клетчатки таза).

Наложение постоянной двухствольной колостомы показано при неопе­рабельной форме рака прямой кишки, осложнениях, возникших после выполне­ния сфинктеросохраняющих операций (высокий некроз низведенной киш­ки, высокая ретракция низведенной кишки), а также развитии рецидивов ра­ка в полости таза, вызывающих кишечную непроходимость.

Существуют следующие виды стом: а) плоская двухствольная колосто­ма, б) одноствольная (концевая) сигмостома,  в) плоская колостома (на уровне кожи), г) плоская забрюшинная сигмостома,  д) колостома с имплан­тацией магнитного кольца.

Паллиативные операции выполняют больным с запущенными злокачест­венными опухолями прямой кишки. Распространенность рака прямой кишки определяется различными клиническими формами, из которых можно выделить три основные : местнораспространенный процесс без отдаленных метаста­зов; первичная опухоль любых размеров с отдаленными метастазами; гене­рализация процесса. Различают 2 вида хирургических вмешательств, произ­водимых при распространенном раке прямой кишки:первый — операция, при которой удаляют первичную опухоль, второй — отключение кишки,  несущей опухоль, методом наложения колостомы.

За ранний послеоперационный период у больных, которым произведена операция на прямой кишке, принимают период я 1-го по 4-ый день, а у больных, перенесших расширенные комбинированные вмешательства — с 1-го по 6-ой день. В этот период у больных восстанавливается гемодинами­ка, функция дыхания, моторно-эвакуаторная деятельность желудочно-кишеч­ного тракта, происходит стабилизация гематологических и биохимических показателей крови. Инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая в этот период, должна быть индивидуальна и удовлетворять следующие требования:

1) поддерживать гемодинамику на оптимальном уровне; 2) способствовать коррекции водно-электролитного и белкового дефицита; 3) восполнять де­фицит циркулирующего гемоглобина и железа; 4) создавать адекватный ко­лораж; 5) стабилизировать системы гемостаза.

Летальность при радикальных хирургических вмешательствах на пря­мой кишке по поводу рака еще высока и наиболее частой причиной смерти является перитонит. Смертность от 3, 1 до 38 %.  По данным литературы интраоперационные осложнения встречаются довольно часто — у 6, 5 —

11, 9 % больных. Частота послеоперационных осложнений достаточно высока от 20 до 60 %. Мерами профилактики перитонита являются тщательная под­готовка кишечника перед операцией, минимальная травма тканей, асептичес­кая техника оперирования, полноценный гемостаз, использование интактного шовного материала. При возникновении перитонита показана экстренная ре­лапаротомия.

По данным литературы пятилетняя выживаемость составляет 31, 3-68% больных, она зависит от многих факторов: распространения опухоли по ок­ружности кишечной стенки, глубины прорастания, анатомического и гистоло­гического строения опухоли. Однако,  основными факторами, влияющими на прогноз хирургического лечения, являются регионарное метастазирование и локализация рака.