СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Обсуждена на методическом совещании
и рекомендована для занятий
«22» декабря 2003г.
(Протокол №3)
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: «РАК ЛЕГКОГО»
Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
(для студентов)
к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии
Тема: «Рак легкого»
Продолжительность занятия — 5 часов
I. План проведения занятия
| № п/п | Э т а п ы з а н я т и я | Место проведения | В р е м я |
| 1 | Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии | Конференц-зал кафедры | 20 мин. |
| 2 | Организационные мероприятия | Учебная комната | 10 мин. |
| 3 | Проверка исходных знаний по теме | -«- | 20 мин. |
| 4 | Курация больных | Палаты, перевязочная | 50 мин. |
| 5 | Разбор курируемых больных | Палаты | 30 мин. |
| 6 | Обсуждение темы занятия | учебная палата | 50 мин. |
| 7 | Контроль усвоения материала | -«- | 20 мин |
| 8 | Тестовый контроль знаний | -«- | 15 мин. |
| 9 | Решение ситуационных задач | -«- | 30 мин. |
| 10 | Определение задания к следующему занятию | -«- | 5 мин. |
II. Мотивация.
Стремительный рост заболеваемости раком лёгкого приобретает характер эпидемического бедствия. На протяжении ХХ века распространенность рака легкого в развитых странах увеличивалась во много раз быстрее, чем распространенность опухолей других локализаций, в связи с чем, его профилактика, диагностика и лечение считается не только медицинской, но и социальной проблемой. Более чем в 28 странах мира рак лёгкого является одной из основных причин смерти от злокачественных новообразований мужчин среднего возраста.
При общем учете рак легкого составляет в нашей стране 6% от всех выявляемых раков, что обеспечивает ему в структуре заболеваемости 6-7 место, но в крупных индустриальных центрах страны частота бронхогенного рака увеличилась до 18%, что обеспечивает ему уже второе место. Чаще поражаются лица в возрасте 50-70 лет. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших раком данной локализации составляет 7-8 : 1.
По данным Лондонского Королевского колледжа смертность у курящих в 10 раз больше, чем у некурящих. Большую роль в возникновении рака лёгкого играют хронические воспалительные заболевания лёгких. В ряде случаев реализуется наследственная предрасположенность к онкологическому заболеванию. Санация окружающей среды, отказ от курения, профилактика хронических заболеваний лёгких — служат профилактике рака лёгкого, а ранняя его диагностика — улучшению результатов лечения. К сожалению, I-II стадия заболевания обнаруживается всего у 15-18% больных с впервые выявленным раком лёгкого, Ш стадия – у 47-52% и IV стадия – у 30% Приведенные низкие показатели во многом являются следствием врачебных ошибок организационного и тактического характера при диагностике и лечении больных раком лёгкого.
- III. Цели изучения.
Студент должен уметь (см. Пункт VII):
? оценивать жалобы больного, выявляя признаки не только характерные для далеко зашедших стадий опухоли лёгкого (боли, кровохарканье, анемия, одышка), но и для его ранних стадий, особенно изменение клинической картины хронических заболеваний лёгких;
? подробно собирать анамнез, обращая особое внимание на течение хронических заболеваний лёгких, их обострения, частоту, тяжесть, методы применяемого обследования и лечения;
? выявлять в отдалённом анамнезе перенесенные заболевания, в том числе — туберкулёз, оценивать образ жизни и условия труда, собирать семейный анамнез;
? обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие признаков внутригрудной компрессии, характер получаемых данных при физикальном исследовании;
? оценивать данные лабораторного и рентгенологического исследований;
? осуществлять забор мокроты для цитологического исследования.
Студент должен знать:
n Рак лёгкого не имеет патогномоничной клинической картины. Его проявление и течение сходно с различными другими заболеваниями лёгких. Имеются только признаки, по которым он может быть заподозрен.
n Основным методом активного выявления больных раком лёгкого
по-прежнему является профилактическая флюорография у лиц старше 45 лет, у больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, с остаточными изменениями в лёгких после перенесенного туберкулёза, длительно (15 лет) и много (1-2 пачки сигарет в день) курящих, а также у лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов.
n Из-за недостаточного, или несвоевременного рентгенологического обследования возрастает число запущенных случаев заболевания.
n Выявление рака лёгкого на ранней стадии реально возможно, основано на врачебной онкологической настороженности, предусматривающей формирование и обследование групп повышенного онкологического риска.
n При раке лёгкого описаны паранеопластические синдромы, которые могут быть единственным клиническим проявлением ранних этапов канцерогенеза. Нередко их развитие связывают со способностью к секреции гормоноподобных субстанций (чаще всего АКТГ или его метаболических предшественников). Клинически у больных раком лёгкого выявляются артралгический и ревматоидный синдромы, симптом барабанных палочек, лёгочная остеоартропатия, гинекомастия. Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами.
n Проведение забора мокроты для цитологического исследования и пункционная аспирационная биопсия пальпируемых образований являются доступными для врача любой квалификации, требуют только необходимых медицинских знаний и не требуют специальных навыков.
n Выбор метода лечения рака легкого определяется морфологической формой, локализацией и распространенностью опухолевого процесса.
n Результаты лечения рака лёгкого не удовлетворяют врачей, пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных.
IV-A. Базисные знания.
- Хирургическая анатомия лёгких.
Лекции по топографической анатомии.
- Хирургическая анатомия бронхиального дерева.
Лекции по топографической анатомии.
- Морфологические формы рака лёгкого.
Лекции по патологической анатомии.
- Хронические бронхиты.
Лекции по внутренним болезням.
IV-Б. Литература по новой теме.
Основная:
- Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. –
Изд-во «Медицина», 2000. - Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2002.
- Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во «ГЭОТАРМЕД», 1997.
- Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во «Медицина», 2001.
- Онкология / Н.Н.Трапезников, А.А.Шайн. Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 1992.
- Лекции по курсу госпитальной хирургии.
Дополнительная:
- Ранняя онкологическая патология / Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1985. – С. 167-203.
- Госпитальная хирургия: практикум / А.М.Игнашов, Н.В.Путов. – СПб.: Питер, 2003. – Гл. 12. – С. 579-634.
- Диагностика рака лёгкого (Методичесчкие рекомендации для студентов старших курсов, интернов и ординаторов медицинских вузов) / С.В.Коренев, В.И.Соловьев. – Смоленск, 1997. – 27с.
- Методическая разработка кафедры по теме «Рак легкого».
- V. Вопросы для самоподготовки:
а) по базисным знаниям:
- Деление лёгких на сегменты.
- Строение бронхиального дерева.
- Клиника и течение хронических бронхитов.
- Морфологические формы рака лёгкого.
б) по новой теме:
- Предопухолевые заболевания лёгких.
- Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого.
- Факторы, определяющие характер, интенсивность, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных раком лёгкого.
- Симптоматология и клиника центрального рака лёгкого.
- Симптоматология и клиника периферического рака лёгкого.
- Редкие формы периферического рака лёгкого.
- Атипичные формы рака лёгкого.
- Методы исследования при раке лёгкого.
- Дифференциальная диагностика рака лёгкого.
- Лечение рака лёгкого.
- Классификация рака лёгкого по стадиям и клиническим группам.
- Прогноз при раке лёгкого.
- VI. Содержание занятия.
1. Предопухолевые заболевания лёгких: хронический рецидивирующий бронхит и локализованный пневмофиброз. В книге «Предраковые состояния» (1987) в качестве возможных предраковых фоновых процессов рассматривается туберкулёз лёгких.
2. Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого:
1). Центральный рак:
? эндобронхиальный (полиповидный, узловатый);
? перибронхиальный (узловатый, разветвлённый);
? неклассифицируемый
2). Периферический рак:
? узловатый;
? пневмониеподобный.
3. Характер и интенсивность, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных раком лёгкого зависит от следующих факторов:
? локализации опухоли (поражения крупных бронхов протекают иначе, чем сегментарных и мелких периферических);
? макроскопической формы роста опухоли и степени нарушения бронхиальной проходимости (при эндобронхиальной направленности роста ряд симптомов более чётко выражен, чем при экзобронхиальных и особенно перибронхиальных раках;
? наиболее часто и рано проходимость бронха нарушается при экзофитных раках, растущих эндобронхиально;
? стадии заболевания (чем больше размеры опухоли, протяжённость поражения бронхиального дерева, тем выраженнее клиническая картина заболевания; метастазы в регионарные и особенно в отдалённые органы, выход опухоли за пределы лёгкого проявляются рядом дополнительных симптомов, которые могут занимать доминирующее положение в общей картине заболевания);
? присоединения вторичной инфекции с развитием опухолевого пневмонита, абсцедирования, бронхоэктазов;
? сопутствующей патологии других органов и систем;
? особенностей нервно-психического состояния организма больного (низкий порог болевой чувствительности, невыраженность кашлевого рефлекса, невнимание к своему здоровью, боязнь диагноза и т.д.).
4. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института ни один больной ранним центральным раком лёгкого (T1N0M0) не был выявлен в доклиническом периоде заболевания и при флюорографическом исследовании. Клиника центрального рака складывается из кашля с мокротой и болей в грудной клетке. Кровохарканье отмечается при любых размерах опухоли в 22,2%. Рост опухоли приводит к обтурации бронха, развитию ателектаза и сопутствующего обтурационного пневмонита. Пневмонит начинается остро с подъёма температуры, общего недомогания и усиления кашля, что расценивается как острая пневмония. Пневмонит легко поддаётся антибактериальной терапии, но вновь рецидивирует. Рентгенологически не отмечается динамика и после ликвидации симптомов пневмонита.
5. Больные с периферическим раком лёгкого на ранней стадии (T1N0M0) могут быть активно выявлены при профилактическом флюорографическом и случайном рентгенологическом исследованиях. При этом у половины из них отмечается бессимптомное течение заболевания. У остальных больных наиболее характерными симтомами являются постоянные боли в грудной клетке на стороне поражения, сухой кашель и общая слабость. На прицельных томограммах для периферического рака характерны волнистостть, нечёткость, полицикличность, как бы размытость контуров тени, своеобразная лучистость вокруг неё (corona maligna).
6. К редким формам периферического рака лёгкого относятся:
1) пневмониеподобная форма рака с инфильтративным характером роста отдельных узлов, захватывающих постепенно целую долю. Отличить эту форму рака клинически и рентгенологически от пневмонии чрезвычайно трудно;
2) рак верхушки лёгкого (рак Панкоста), характеризующийся болями в плечевом суставе, плече, сопровождающийся атрофией мышц дистальных отделов верхней конечности и синдромом Горнера.
7. Атипичными называются формы рака лёгкого, когда признаки поражения лёгкого отсутствуют, а клиническая картина складывается из симптомов поражения метастазами отдельных органов. Наиболее важны следующие формы: медиастинальная, костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, печёночная.
8. Помимо физикальных методов исследования больных при раке лёгкого огромное значение имеют рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, которые считаются основными обязательными методами исследования. Томография позволяет изучить состояние трахеи и главных бронхов; паренхимы лёгкого, особенно в уплотнённых участках; состояниет лимфоузлов корня лёгкого и средостения. Наличие метастазов рака лёгкого (как центрального, так и периферического) в бифуркационных лимфатических узлах выявляется ренгенологическим контрастным исследованием пищевода. Бронхоскопия – метод прямого осмотра бронхиального дерева – позволяет установить в 60-80% морфологическую природу опухолей. Обязательным методом исследования также является цитологическое исследование мокроты (не менее 5-6 анализов). В диагностике рака лёгкого применяются следующие виды биопсий: аспирационная (пункция) и открытая (эксцизионная и инцизионная) биопсия пальпируемых периферических лимфоузлов и опухолевидных образований, биопсия непальпируемых надключичных лимфатических узлов (прескаленная), медиастинальных лимфоузлов (во время медиастиноскопии), трансторакальная биопсия опухолевидных образований ,в лёгком (пункция – в случаях близкого прилегания к грудной стенке опухолей диаметром не менее 2-3 см), биопсия плевры, лёгкого во время торакоскопии, диагностической торакотомии.
9. Центральные опухоли лёгких приходится дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией, пневмосклерозом, бронхоэкта-тической болезнью, туберкулёзом. Поскольку наиболее частой формой периферического рака лёгкого являются «круглые» опухоли, то дифференцировать приходится с доброкачественными опухолями (аденомы, гамартомы), кистами лёгких, опухолями плевры, метастатическими опухолями лёгких.
10. Планирование лечения больных раком лёгкого не должно зависеть от возможностей лечебного учреждения, личного опыта и взглядов врача. Лечебная тактика определяется на специальном врачебном консилиуме с участием торакального хирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта. Основным методом лечения рака лёгкого во всем мире признан хирургический (лобэктомия, пневмонэктомия, расширенная пневмонэктомия).
Противопоказания к оперативному лечению следует разделить на две группы:
1) со стороны опухоли, связанные с распространенностью опухолевого процесса;
2) со стороны организма, обусловленные функциональным состоянием важнейших органов и систем (функциональная неоперабельность).
Таким образом, отказ от проведения хирургического лечения должен быть серьёзно аргументирован с онкологических и функциональных позиций. Лучевая и химиотерапия только дополняют хирургическое лечение или проводятся при наличии противопоказаний к операции. Радикальное лечение оказывается возможным лишь у 9,2-19,3% от обшего числа заболевших раком лёгкого.
11. Рак лёгкого относится к опухолям, характеризующимся высокой склонностью к метастазированию.
Классификация распространённости рака лёгкого по системе TNM:
Т1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении;
Т2 – опухоль более 3 см в наибольшем измерении, прилежит к корневой области (проникает в висцеральную плевру), частичные ателектазы;
Т3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, диафрагму, перикард, медиастинальную плевру, тотальные ателектазы;
Т4 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, грудные сосуды, трахею, пищевод; наличие злокачественного выпота;
N0 — нет данных о поражении регионарных лимфоузлов;
N1 – перибронхиальные или односторонние прикорневые метастазы;
N2 – односторонние метастатические узлы в средостении;
N3 – метастатические узлы в средостении противоположной стороны, лестничные или надключичные метастазы;
М0 – нет признаков отдалённых метастазов;
Ml – имеются отдалённые метастазы.
Клинические группы онкологических больных (одинаковы для любой локализации онкопатологии):
1а – подозрение на рак, больные нуждаются в обследовании, сроки которого лимитированы 10 сутками;
1б – предопухолевая патология, больные нуждаются в лечении и контрольных обследованиях 2 раза в год;
2а – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение, которое может быть ограничено применением одного метода (хирургического, лучевого или химиотерапевтического);
2б – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение с проведением комбинированного или комплексного лечения;
3 – диагноз рака верифицирован, больным завершено радикальное лечение, они нуждаются в контрольных обследованиях: первые два года – 4 раза в год, в последующем до 5-летнего срока – 2 раза в год;
4 – диагноз рака верифицирован, больным показано симптоматическое и паллиативное лечение, наблюдение участкового терапевта.
12. Прогноз при раке лёгкого, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.
VII. Схема обследования больного.
При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.
Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.
В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.
При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.
Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;
Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.
Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.
VIII. Ситуационные задачи.
1. Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень в виде «развёрнутого веера», верхушка которого направлена к корню лёгкого, расположенная в верхней его доле. Тень средостения не расширена.
Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?
Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.
2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.
Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?
Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.
3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и
2 рёбер.
Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?
Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия