Игорь Владимирович Федоров, Руководитель учебного центра Эндоскопической и малоинвазивной хиругии, преподаватель КГМА, доктор медицинских наук
Гнойная инфекция — наиболее распространенный вид осложнений в хирургической практике, включающий раневую, внутри- или забрюшинную инфекцию, инфекции мочевыводящих путей, легочных осложнений, гнойный тромбофлебит и другие. Ее частота варьирует в зависимости от характера операции и способа профилактики. За счет относительной герметичности брюшной полости и снижения травматичности вмешательства в эндоскопической хирургии инфицирование ран встречается относительно редко. Однако полностью избежать подобных осложнений невозможно. В зависимости от потенциальной вероятности инфицирования раны принята следующая классификация оперативных вмешательств:
1. Чистые (асептичные) — операции при отсутствии воспаления и без вмешательства на желудочно-кишечном тракте, дыхательных и мочевыводящих путях. Рану при этом не дренируют, накладывают первичные швы.
2. Условно-инфицированные — операции на дыхательном или желудочно-кишечном трактах без загрязнения раны их содержимым, вмешательства на влагалище, моче- и желчевыводящих путях, не сопровождающиеся воспалением, аппендэктомия с минимальными нарушениями правил асептики.
3. Инфицированные — вмешательства, при которых имеет место значительное нарушение правил асептики с массивным истечением кишечного содержимого в рану, и операции, сопровождающиеся травмой или вскрытием мочевого пузыря или желчных протоков с инфицированным содержимым.
4. Гнойные — вмешательства, которые сопряжены с острым воспалением (даже если нет гноя), перфорацией внутренних органов, травматические раны с некрозом тканей, присутствием инородных тел, кишечного содержимого, а также случаи, когда лечение воспалительного заболевания было начато поздно.
Патогенные микроорганизмы, вызывающие инфекцию, обычно проникают в рану интраоперационно. Возбудителями могут быть бактерии самого пациента и/или штаммы, находящиеся в окружающей среде.
Для профилактики гнойных осложнений рекомендуется:
1. Дооперационная санация местных очагов инфекции.
2. Сокращение периода пребывания пациента в стационаре перед операцией (профилактика госпитальной инфекции).
3. Подготовку операционного поля следует проводить с минимальной травматизацией наружного слоя эпителия (электрической бритвой или методом химической эпиляции).
4. Тщательно контролировать полноту гемостаза.
5. При катетеризации мочевого пузыря использовать закрытые дренажные системы. Продолжительность дренирования, в зависимости от ситуации, следует сократить до минимума.
6. Разумная и обоснованная антибиотикотерапия.
7. Профилактическая антибиотикотерапия. Профилактическая антибиотикотерапия рекомендуется при следующих эндохирургических (лапароскопических) вмешательствах:
холецистэктомия при остром холецистите или эмпиеме желчного пузыря;
холецистэктомия, сопровождающаяся вскрытием просвета желчного пузыря по ходу вмешательства;
аппендэктомия при остром аппендиците;
операции на толстой кишке;
гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости («second-look» в лечении перитонита, ушивание перфоративной язвы, покрытие внутрибрюшных абсцессов и др.);
гнойно-воспалительные заболевания придатков матки;
цистэктомия, сопровождающаяся вскрытием дермоидной или любой инфицированной кисты придатков матки;
Профилактическую антибиотикотерапию также следует проводить, если предполагаемая продолжительность операции составляет более 2 часов и в случаях, когда снижена способность организма противостоять инфекции:
при исходной анемии,
при гипопротеинемии,
при снижении иммунитета вследствие длительной болезни,
при локальных травмах тканей с образованием гематомы, некроза.
Профилактическая антибиотикотерапия направлена на предупреждение развития инфекции в зоне операции. Для ее проведения, как правило, используют препараты широкого спектра действия: цефалоспорины I или II поколения, тиенам и др. С профилактической целью антибиотики назначают строго по показаниям, в адекватной дозировке и на короткий промежуток времени: первую и, чаще всего, единственную дозу антибиотика вводят во время вводного наркоза (при вмешательствах, продолжительность которых превышает 2-3 часа, по ходу операции может быть введена вторая доза). При инфицированных операционных вмешательствах (например, на толстой и прямой кишке) целесообразно введение дополнительных доз антибиотиков после окончания операции. Профилактическая антибиотикотерапия позволяет создать максимальную концентрацию препарата в момент возможного инфицирования операционного поля (по ходу вмешательства), что выгодно отличает ее от лечения уже развившихся гнойных осложнений в послеоперационном периоде.
Известно, что профилактическое использование антибиотиков сокращает в послеоперационном периоде:
— в 2 раза — количество больных с лихорадкой,
— в 3 раза — частоту гнойных осложнений.