СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

«22» декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: «ПРИМЕНЕНИЕ В ХИРУРГИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ, ПОЛУЧАЕМОГО ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИМ МЕТОДОМ»

Методическую разработку
составил А. Д. ЛЕЛЯНОВ

-1-

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Применение в хирургии гипохлорита натрия, получаемого электрохимическим методом»

Продолжительность занятия: 5 часов.

Место проведения занятия: учебная комната, лаборатория, палаты, перевязочная, операционная.

Цель занятия: ознакомление студентов с использованием электролизных растворов гипохлорита натрия в лечении гнойно-воспалительной хирургической патологии.

Студент должен ознакомится и усвоить:

Лечебные свойства гипохлорита натрия.
Механизм лечебного действия электролизного раствора гипохлорита натрия (ЭNaClO).
Аппаратное обеспечение для получения ЭNaClO и метрологический контроль концентрации гипохлорита натрия .
Различные методы использования ЭNaClO :

— Электрохимическая детоксикация.

— Орошение раневой поверхности и промывание гнойных полостей, проточно-аспирационное лечение гнойных очагов, наложение повязок.

— Проведение внутрибрюшного и внутрикишечного лаважа.

— Сочетанное применение ЭNaClO и ультразвуковой кавитации.

-2-

Студент должен уметь:

Выполнить необходимые мероприятия для обеспечения работы электролизёра, в котором происходит синтез гипохлорита натрия.
Получить электролизные растворы с различной концентрацией гипохлорита натрия.
Произвести метрологический контроль содержания гипохлорита натрия в растворе.
Обработать раны, гнойные полости ЭNaClO.
Наложить повязку с ЭNaClO .
Обработать гнойный очаг низкочастотным ультразвуком, используя в качестве озвучиваемой среды ЭNaClO .
Организовать проточно-аспирационный лаваж гнойного очага, применяя ЭNaClO.
Произвести кишечный лаваж ЭNaClO.

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ

Проблема лечения гнойной инфекции в клинической практике, особенно в хирургии, приобретает все большую актуальность в связи со значительным числом послеоперационных гнойных осложнений, обусловленных быстрым ростом и появлением новых антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, а также снижением общей и местной иммунологической реактивности организма. В процессе поиска эффективного и универсального детоксицирующего и антибактериального средства внимание исследователей привлечено к гипохлориту натрия. Известно, что гипохлорит натрия постоянно воспроизводится в организме при фагоцитозе, сопровождающемся «респираторным» взрывом фагоцитирующих клеток. Образующаяся при этом перекись водорода в присутствии фермента миелопероксидазы окисляет ионы хлора и других галогенов с образованием NaClO, а также гипохлорной кислоты и других продуктов (Cl^— + H ₂O₂ = ClO^— + H₂). Все эти соединения обладают выраженными микробоцитными свойствами. Поэтому гипохлорит представляется эффективным средством, близким по своему воздействию на микроорганизмы окислительной бактерицидной функции нейтрофильных лейкоцитов.

Гипохлорит натрия, полученный электрохимическим методом на аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М (аппараты электрохимической детоксикации организма) является идеальным переносчиком активного кислорода. Для его производства используют титановые электроды, микромотированные

-3-

пластиной, разной величины и конфигурации. Различные исследователи

предлагают конструктивно различающиеся варианты электролизеров, в

связи с чем их рекомендации по использованию вольт-амперных и временных характеристик для оптимизации процесса электролиза сильно варьируют.

При электролизе водного раствора хлористого натрия (физиологического раствора) образуется гипохлорит натрия и выделяется водород. NaClO имеет окислительный потенциал – 1,1 В, что сравнимо с аналогичным потенциалом кислорода. При попадании в организм гипохлорит натрия распадается на ClO^— и Na⁺ или О^— и NaCl. Гипохлорит – анион и атомарный кислород, являются сильными окислителчми и мощными бактерицидными агентами. Исходя из механизма действия, сфера применения NaClO достаточно широка и охватывает критические состояния, связанные с эндо- и экзотоксикозами, хирургической инфекцией.

Преимущества перед существующими методами заключается в следующем:

— Простота получения и относительная дешевизна.

— Практическое отсутствие противопоказаний, осложнений, отрицательных эффектов, привыкания (резистентность со стороны микроорганизмов).

— Универсальность по отношению к различным эндо –экзотоксинам.

Предлагаемый метод может быть реализован как в специализированных медицинских учреждениях (отделениях реанимации, детоксикации, центрах эфферентной терапии и т. д.), так и в общеклинических отделениях (хирургии, терапии, гинекологии и др.)

Для детоксикации путем внутривенного введения (непрямая электрохимическая детоксикация организма – НЭХО крови) наиболее адекватным и безопасным является введение раствора NaClO в концентрации 300-600 мг/л (разрешение Фармкомитета МЗ СССР №418 от 13. 04. 91 г., регистрационное удостоверение 95/178/10 состава ВРС 42-2454 — 95).

Исходным (маточным) является раствор с концентрацией гипохлорита натрия 600 мг/л. Приготовление растворов с более низкой концентрацией NaClO осуществляется путем разведения маточного раствора соответствующим количеством официального изотонического раствора натрия хлорида. Полученный раствор необходимо контролировать на соответствие концентрации NaClO путем титрования или спектрофотометрически. Отклонение концентрации от заданной режимом работы аппарата могут быть обусловлены «старением» электродов, особенностями изотонического раствора натрия хлорида, отклонением рН готового изотонического раствора натрия хлорида.

-4-

Свежеприготовленный стерильный раствор NaClO с заданной концентрацией, нейтральным или слабощелочным рН до 8,0 может быть использован для внутривенных инфузий. Поскольку гипохлорит натрия достаточно долго сохраняет стабильную концентрацию при хранении (до 30 дней) в темноте в холодильнике при +4 — +8⁰С, в ряде случаев целесообразно заранее готовить больше партий препарата со специальной маркировкой флаконов. Инфузию предпочтительно осуществлять в одну из центральных вен (подключичную, яремную, бедренную) через катетер со скоростью 40-60 капель в 1 мин. Допустима инфузия раствора NaClO в концентрации 300 мг/л в крупные периферические вены (кубитальные) со скоростью 20-40 капель в 1 мин.

В последние годы проводится много экспериментальных исследований in vitro и in vivo по изучению воздействия гипохлорита натрия на клетки и ткани и расширение показаний его использования в клинической практике.

Доказано отсутствие аллергических и токсических свойств растворов NaClO в концентрации 0,5 до 2,5 г/л при внутривенном, внутрибрюшинном и пероральном их введении в опытах на беспородных белых мышах, а также подтверждено полное отсутствие канцерогенности растворов гипохлорита натрия (Кулаев А. П. и др., 1989г.; Сергиенко В. И. и др., 1990г.).

Использование внутривенной инфузии электролизного раствора гипохлорита натрия в концентрациях 300-600 мг/л и дозах 200-800 мл в комплексном лечении больных с выраженным синдромом эндогенной интоксикации и вторичным иммунодифицитом (распространенные формы перитонита, сепсис, синдром позиционного сдавления, панкреонекроз, флегмона) оказывает стимулирующее влияние на состояние клеточного иммунитета.

Применение гипохлорита натрия в виде аппликаций, орошений, ингаляций, протираний и внутривенных инфузий у больных с гнойно-деструктивными процессами в легких, пролежнями, гнойными и ожоговыми ранами, перитонитом, остеомиелитом предотвращает развитие генерализации инфекции, способствует санации трахеобронхиального дерева и плевральной полости и быстрому очищению ран, сокращает сроки госпитализации.

Доказан отчетливый положительный детоксицирующий эффект гипохлорита натрия в комплексном лечении кетоацидоза и гиперлипидемии у больных с сахарным диабетом, позволяющий вывести пациентов из коматозного состояния спустя 2-3 ч от начала инфузии гипохлорита. Обнаружено снижение содержания в крови глюкозы, общих липидов, триглицеридов, холестерина.

-5-

Выявлено повышение эффективности терапии, сокращение сроков лечения и частоты возникновения рецидивов при использовании смеси растворов гипохлорита натрия и перекиси водорода в виде аппликаций для лечения хронических язвенных поражений кожи, а также лечебный эффект 0,3-0,5%р-ров NaClO при дерматомикозах и туберкулезе. ЭNaClO, полученный из 0,9% р-ра хлористого натрия, подавлет агрегацию тромбоцитов за счет как прямого, так и косвенного противоагрегационного действия на тромбоциты.

Обнаружена эффективность предоперационной и гигиенической обработки кожи рук хирургов и медперсонала, предстерилизационной очистки, дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, обеззараживания поверхностей, посуды, белья, предметов ухода за больными 0,1 – 0,3% растворами гипохлорита натрия.

Выявлен широкий спектр антимикробной активности электролизных растворов NaClO, подавляющих рост грамположительных и грамотрицательных антибиотикоустойчивых микроорганизмов (синегнойная и кишечная палочки, протей, различные виды стафилококка, споровые формы, микобактерии и др.). Антимикробное действие, стабильность и окислительная способность растворов зависят от их рН. Наиболее стабильны слабощелочные растворы. В то же время слабокислые и нейтральные растворы обладают в 5-10раз более высоким антимикробным действием по сравнению со слабощелочными, которые при рН 7,5-8,5 содержат преимущественно гипохлорит, при рН 5,5-6,5 — преимущественно хлорноватистую кислоту, а при рН 2-3 –преимущественно растворенный молекулярный хлор в смеси с небольшим количеством хлорноватистой кислоты. Растворы активного хлора с концентрацией 100-500 мг/л и рН 2-3 или 5,5-6,5 обладают выраженным бактерицидным действием в отношении вегетативных и споровых форм микроорганизмов.

Высокая окисляемость SH – групп может быть основной причиной инактивации микроорганизмов при действии гипохлорита.

Перспективность использования метода непрямого электрохимического окисления токсических для организма веществ связана не только с непосредственным взаимодействием переносчика активного кислорода – гипохлорита натрия, но и с окисляемым субстратом. Эксперименты in vivo свидетельствуют, что при этом происходит стимуляция собственных детоксицирующих окислительных систем организма. Природа этого явления пока не понятна.

Сравнительный анализ детоксикационного эффекта НЭХО крови гипохлоритом натрия и гемосорбции в лечении сепсиса, холецистопанкреатита и механической желтухи показал, что растворы

-6-

NaClO обладают большей терапевтической эффективностью, чем гемосорбция, что подтверждается более быстрым регрессом индекса

тяжести состояния больных и снижением летальности (Руднов С. Ю. и др., 1995; Якшин С. А. и др., 1994). К положительным качествам НЭХО авторы также относят простоту использования метода, экономическую выгоду и возможность применения при нестабильной гемодинамике.

Вместе с тем, экспериментальные исследования и накопленный клинический опыт использования НЭХО крови показали возможность развития ряда осложнений:

— Повреждение форменных элементов крови с развитием гемолиза и модификации гемоглобина.

— Окисление белков и липидов при невысоких уровнях содержания токсичных продуктов в плазме крови.

— Снижение уровня глюкозы в крови и гипогликемия.

— Возникновение кровотечений вследствие фибринолитического действия NaClO.

— Возникновение флебитов при инфузиях растворов NaClO в периферические вены.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют, что NaClO, являясь переносчиком активного кислорода, окисляет ксенобиотики и токсические метаболиты, что определяет детоксикационный эффект НЭХО крови.

Используемый в клинике госпитальной хирургии метод лечебного применения ЭNaClO включает хирургическую обработку гнойного очага (вскрытие, иссечение и удаление гнойно-некротических масс), промывание 0,05%, 0,1% и 0,2%растворами ЭNaClO, введение в очаг марлевых турунд и тампонов, пропитанных тем же раствором. При лечении больных с гнойным перитонитом используется 0,05% — 0,1% растворы ЭNaClO для интра – и послеоперационного лаважа. Для купирования эндотоксикоза проводим непрямую электрохимическую детоксикацию организма путем инфузии 0,03-0,06% ЭNaClO в одну из центральных вен со скоростью 40-60 капель в мин. Вводимый объем раствора гипохлорита натрия не превышает 1/10 ОЦК на одну процедуру.

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ

Рекомендации по методике проведения занятия