СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
Обсуждена на методическом совещании
и рекомендована для занятий
«22» декабря 2003г.
(Протокол №3)
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: «ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ»
Методическую разработку
составил асс. А.Л.БУЯНОВ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
(для студентов)
к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии
Тема: «Повреждения груди«
Продолжительность занятия — 5 часов
I. План проведения занятия
| № п/п | Э т а п ы з а н я т и я | Место проведения | В р е м я |
| 1 | Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии | Конференц-зал кафедры | 20 мин. |
| 2 | Организационные мероприятия | Учебная комната | 10 мин. |
| 3 | Проверка исходных знаний по теме | -«- | 20 мин. |
| 4 | Курация больных | Палаты, перевязочная | 50 мин. |
| 5 | Разбор курируемых больных | Палаты | 30 мин. |
| 6 | Обсуждение темы занятия | учебная палата | 50 мин. |
| 7 | Контроль усвоения материала | -«- | 20 мин |
| 8 | Тестовый контроль знаний | -«- | 15 мин. |
| 9 | Решение ситуационных задач | -«- | 30 мин. |
| 10 | Определение задания к следующему занятию | -«- | 5 мин. |
II. Мотивация.
Частота механических повреждений груди в структуре травматизма мирного времени быстро возрастает. Еще недавно на их долю приходилось 10% от общего числа травм мирного времени, а по статистике последних лет они составляют уже 35—50%. В группе погибающих от механических травм повреждения груди регистрируют у каждого второго. При сочетанных травмах торакальный компонент, когда он не является ведущей причиной смерти, играет роль фактора, способствующего наступлению летального исхода в 25% случаев. В наблюдениях со смертельным исходом пострадавшие, имеющие повреждения грудк, чаще погибают в первый день (50%) или в ближайшие дни после травмы (35%). Летальность в этой группе прежде всего определяется характером повреждения: при изолированных колото-резаных проникающих ранениях груди —3%, при огнестрельных —20%, при закрытых травмах—25%, при сочетанном характере травм—35% [Mattox К., 1983]. Высок уровень инвалидности после торакальных травм; на 1 случай со смертельным исходом приходится 2 случая длительной утраты трудоспособности. За последние годы абсолютно преобладают закрытые повреждения груди, сопровождающиеся множественным переломом ребер, других костей грудного скелета (88%). В мирное время проникающие ранения, наносимые холодным или огнестрельным оружием, встречаются в 12%. При сочетанных травмах одновременно с грудным компонентом особенно часто повреждаются конечности (40%), голова (30%), живот (20%), таз (10%).
- III. Цели изучения.
Студент должен уметь:
1. Оценивать жалобы больного.
2. Подробно собрать анамнез травмы, обращая особое внимание на механизм травмы.
3. Оценить степень тяжести травмы.
4. Оценить лабораторные и инструментальные методы исследования.
5. Самостоятельно определить группу крови больного; выполнить необходимые пробы на совместимость переливаемых препаратов крови; определение пробы крови на гемолиз.
6. Оказание первой помощи при травме груди.
Студент должен знать:
1. Проводить оценку тяжести пострадавшего по итогам осмотра и дополнительным методам обследования.
2. Выполнять необходимый перечень практических навыков при травме груди.
- Оказание первой помощи при открытом и закрытом пневмо- и гемотороксах.
- Ставить показания к консервативному и оперативному лечению.
- Назначить лечение в послеоперационном периоде.
- Выполнять перевязку у оперированных больных.
IV – А. Базисные знания:
1. Анатомия грудной клетки.
Лекции по нормальной анатомии
2. Хирургическая анатомия органов грудной клетки.
Лекции по топографической анатомии
3. Функции органов грудной клетки.
Лекции по физиологии
4. Нарушения функций при травме органов грудной клетки.
Лекции по патологической физиологии
5. Инервация и кровоснабжение органов грудной клетки.
Лекции по нормальной анатомии,топографической анатомии
IV-Б. Литература по новой теме
Основная:
1. Хирургия повреждений груди// Под ред. А.К. Флорикян Избран. лекции. – Харьков, 1998.
2. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений// Г.Н.Цыбуляк. – С-Пб., 1995.
3. Хирургия катастроф// Под ред. Х.А.Мусалатова (ММА). Пособие УМО МЗ. – Изд-во «Медицина», 1999.
4. Военно-полевая хирургия// Под ред. А.Н.Ефименко. Пособие МЗ. – Изд-во «Медицина»,2002.
5. Военно-полевая хирургия// Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов. Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 1995.
Дополнительная
1. Методическая разработка кафедры по теме: «Повреждения груди».
V. Вопросы для самоподготовки:
а) по базисным знаниям:
1. Анатомия грудной клетки.
2.Топографическая анатомия органов грудной клетки.
3. Клиника травматических повреждений грудной клетки.
б) по новой теме:
1. Травматизм как социальная медицинская проблема.
2. Патофизиологические нарушения при повреждениях груди.
3. Диагностика повреждений груди.
4. Клиника, диагностика и лечение пострадавших с травмой груди.
5. Клиника, диагностика и лечение травматических повреждений органов средостения.
6. Осложнения травмы груди.
- VI. Содержание занятия.
Методы диагностики
1. Жалобы больного и выяснение обстоятельств травмы.
2. Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Рентгенологические методы диагностики:
а) рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.
в) томография.
г) рентгеноконтрастные методы исследования.
4. Ультразвуковая диагностика.
5 Э К Г.
6 Лабораторная диагностика.
7 Плевральная пункция.
8 ПХО и ревизия раны.
9 Торакоскопия.
10 Трахеобронхоскопия.
11 Специальные методы исследования.
Симптомы повреждения груди
1 Общие симптомы:
а) признаки шока
б) симптомы кровотечения
в) признаки нарушения дыхания и кровообращения
2 Местные симптомы:
а) боль
б) наличие и характер раны
в) наружное кровотечение
г) признаки перелома костей грудной клетки. д) данные перкуссии и аускультации.
3 Специфические симптомы:
а) пневмоторакс
б) гемоторакс
в) подкожная эмфизема
г) эмфизема средостения
д) ателектаз легкого
е) кровохарканье
Пневмоторакс.
Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов. По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:
1 Ограниченный — лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.
2 Средний — лёгкое сдавлено на половину объёма.
3 Большой — лёгкое сдавлено более чем на половину объёма.
4 Тотальный- коллапс всего легкого.
Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого. При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное, он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения. При обзорной рентгеноскопии (графии) грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости.
Гемоторакс.
Гемоторакс — скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.
Классификация гемоторакса (П.А.Куприянов, 1946г):
1 Малый гемоторакс — скопление крови в плевральных синусах.( количество крови 200-500мл.)
2 Средний гемоторакс — скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл.
3 Большой гемоторакс-скопление крови выше угла лопатки. (Количество крови более 1 литра)
Клиника.
Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.
Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в синусе. При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь.
Подкожная эмфизема.
Это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого.
Подкожная эмфизема может быть разных размеров от небольшого участка, который определяется только пальпаторно, до выраженной, при которой воздух распространяется вверх на голову и шею и вниз, вплоть до мошонки. При скоплении значительного количества воздуха в подкожной клетчатке шеи происходит сдавление кровеносных сосудов и затруднение дыхания.
Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную.
Клиника:
Зависит от величины эмфиземы. При ограниченной эмфиземе имеется локальная болезненность в месте повреждения и пальпируется характерный хруст в месте скопления воздуха в клетчатке. При распространенной эмфиземе клиника более яркая. Эмфизема определяется визуально и пальпаторно. Дыхание на стороне повреждения ослаблено. При выраженной эмфиземе шеи возникает одышка, цианоз кожи лица.
Эмфизема средостения.
Это скопление воздуха в клетчатке средостения. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода. Ранним признаком эмфиземы средостения является появление воздуха на шее, над ярёмной вырезкой. При дальнейшем поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым. При значительном скоплении воздуха в средостении возникает сдавление крупных сосудов и экстраперикардиальная тампонада сердца.
Клиника: состояние пострадавшего тяжёлое, превалирует клиника дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Пострадавший жалуется на боль за грудиной, одышку, кашель. Имеется одышка (до 40 в мин.), цианоз лица, вздутие шеи, тахикардия, снижение А.Д. до 80. При наличие пневмоторакса — дыхание ослаблено. Тоны сердца глухие. Визуально и пальпаторно определяется скопление воздуха на шее. При рентгенографии грудной клетки: расширение границ средостения, скопление воздуха в средостении.
Основные принципы лечения
повреждений груди.
1. Устранение боли.
2.Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.
3.Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого.
4.Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
5.Герметизация и стабилизация грудной стенки.
6.Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.
7.Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия.
8.Ранняя активизация больного, проведение Л.Ф.К. и дыхательной гимнастики.
Выполнение этих принципов и их последовательность может меняться в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.
Методы устранения боли:
- Наркотические анальгетики
- Ненаркотические анальгетики.
- Новокаиновые блокады: межрёберная, паравертебральная, загрудинная.
4. Перидуральная анестезия.
Весьма эффективно сочетание анальгетиков с новокаиновыми блокадами.
Дренирование плевральной полости.
Показания: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс.
Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 см ( плевральный дренаж по Петрову).
Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30-40 мм рт. ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке.
Дренирование плевральной полости при гемотораксе.
Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление лёгкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау.
Техника: под местной анестезией в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1—1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см. Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.
Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.
Торакотомия при повреждениях груди.
Подход к оперативному лечению повреждений груди очень изменился за последние годы. Резко сузились показания к торакотомии, они стали более обоснованными. По данным разных авторов торакотомия при повреждениях груди имела место в 6-10% случаев. У большинства пострадавших хороший эффект достигается путём консервативной терапии и дренирования плевральной полости. При решении вопроса о торакотомии необходимо учитывать: условия , в которых оказывается помощь пострадавшему, квалификация врача.
Виды торакотомий ( по Колесову А.П. Бисенкову Л.Н., 1986г.)
1. Срочные торакотомии: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.
Показания:
а) Для оживления пострадавшего при остановке сердца.
б) Ранение сердца и крупных сосудов.
в) Профузное внутриплевральное кровотечение.
2. Ранние торакотомии: выполняются в течение первых суток после травмы.
Показания:
а) Подозрение на повреждение сердца и аорты.
б) Большой гемоторакс.
в) Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объёмом кровопотери 300 мл. в час и более.
г) Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.
д) Повреждения пищевода.
3. Поздние торакотомии : выполняются через 3-5 суток и более с момента травмы.
Они показаны при:
а) свернувшийся гемоторакс
б) рецидивный пневмоторакс
в) крупные инородные тела в лёгких и плевре
г) эмпиема плевры и другие.
Закрытая травма груди.
Встречается намного чаще, чем ранения груди. Основной вид повреждения-переломы рёбер. Рассмотрим подробно каждый вид повреждения.
Ушиб грудной клетки.
При данном виде травмы отсутствуют нарушения целостности каркаса грудной клетки и повреждение органов.
Клиника: жалобы на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Состояние больного удовлетворительное, он спокоен. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Дыхание выслушивается во всех отделах. АД и пульс в пределах нормы. При пальпации определяется локальная болезненность в месте ушиба. Здесь же определяется гематома.
Гематомы грудной клетки.
Представляют собой кровоизлияния в подкожную или межмышечную клетчатку.
Клиника: такая же, как при ушибе грудной клетки. Локально имеется гематома различных размеров от небольшой до распространенной. Величина гематомы зависит от размера поврежденного сосуда. При значительном кровоизлиянии в подкожной клетчатке или между мышцами образуется полость, заполненная жидкой кровью и сгустками. Формируется организовавшаяся гематома.
Переломы рёбер.
Классификация:
1. По количеству – 1) единичные, 2) множественные, 3)флотирующие.
- По сторонности поражения – 1)односторонние, 2)двусторонние.
Кроме того различают: не осложненные переломы рёбер и осложнённые (с подкожной ной эмфиземой , гемотораксом, пневмотораксом.)
Главная задача врача при лечении перелома рёбер :не допустить развития главного осложнения — гипостатической пневмонии. Для этого необходима профилактика гиповентилляции и ателектазов легкого.
Осложненные переломы ребер.
Классификация :
1 Переломы рёбер с подкожной эмфиземой.
2 Перелом рёбер с пневмотораксом.
3 Переломы рёбер с гемотораксом.
4 Переломы рёбер с гемопневмотораксом.
5 Перелом рёбер с подкожной эмфиземой .
Перелом грудины.
Классификация:
1) по количеству — единичные и множественные
2) по виду — поперечные, продольные , т-образные.
3) со смещением и без смещения.
4 ) неосложнённые и осложнённые.
Осложнения : 1. Ушиб сердца 2. Повреждение перикарда, сердца, крупных сосудов.
Осложнения могут быть двух видов : 1. повреждение вдавленным внутрь отломком грудины. 2. Повреждение органов от воздействия внешней силы.
Свернувшийся гемоторакс.
Это — наличие в плевральной полости сгустков крови.
Классификация : малый , средний и большой.
Клиника: имеются все вышеперечисленные признаки гемоторакса в сочетании с признаками скопления сгустков крови в плевральной полости. К ним относятся:
1. Нефункционирующий плевральный дренаж.
2. Отсутствие эффекта от плевральной пункции. Иногда при пункции очень толстой иглой получаем мелкие сгустки крови.
3. При рентгеноскопии грудной клетки имеется интенсивное затемнение, соответствующей половины грудной клетки, не смещаемое при перемене положения больного. Для подтверждения диагноза применяются: компьютерная томография и торакоскопия.
Раны груди.
Классификация. Все раны грудной стенки делятся на 2 большие группы: проникающие и непроникающие. Критерием служит целостность париетального листка плевры. Проникающие ранения делятся на две группы: без повреждения органов и с повреждением органов. По виду раны делятся на: колотые, резанные, рубленные, рвано-ушибленные, огнестрельные. По сторонности повреждения — односторонние и двусторонние. По количеству ран — единичные и множественные. По характеру раневого канала — слепые и сквозные. Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения.
Первичная хирургическая обработка раны включает : 1.Рассечение раны. 2. Иссечение краёв раны. 3.Гемостаз. 4.Закрытие раны и дренирование. При п.х.о. производится ревизия раневого канала для определения проникает рана в плевральную полость или нет?
При наличие пневмоторакса, гемопневмоторакса производится дренирование плевральной полости. П.х.о. раны не проводится в следующих случаях: 1. Небольшие колотые раны. 2. Инфицированные раны.
Характерные признаки проникающего ранения грудной клетки.
1.Наличие открытого пневмоторакса с подсасыванием воздуха в плевральную полость.
2.Наличие клапанного пневмоторакса.
3. Наличие гемоторакса.
4. Наличие подкожной эмфиземы вокруг раны..
Диагноз подтверждается данными п.х.о. и ревизии раны.
Тактика при непроникающих ранениях грудной клетки.
Производится п.х.о. раны. При достижении хорошего гемостаза, адекватном дренировании раневого канала, послеоперационное течение гладкое.
Основные ошибки : 1.недостаточное иссечение краев раны 2. оставление в ране нежизнеспособных тканей и инородных тел. 3. неадекватный гемостаз. 4. Оставление мёртвых пространств при ушивании раны. 5. неадекватное дренирование раны.
Основное осложнение-нагноение раны. При появлении признаков воспаления в области раны , её нагноении производится снятие швов , санация и дренирование раневого канала, Проводится антибактериальная терапия.
Тактика при проникающих ранениях грудной клетки.
Производится п.х.о. раны грудной стенки. Ушивание открытого пневмоторакса. При наличие пневматорокса, среднего гемоторакса производится дренирование плевральной полости.
Показания к торакотомии
1.Признаки ранения сердца или подозрение на ранение сердца.
2.Большой гемоторакс.
3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение: а ) если по плевральному дренажу одномоментно выделяется 1литр и более крови б) если по плевральному дренажу выделяется 300 мл. крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 4. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.
При отсутствии показаний к торакотомии, больной госпитализируется в хирургическое отделение. Проводится следующая терапия: 1. Антибиотики 2. Анальгетики 3. Инфузионная терапия — по показаниям. 4. Гемотрансфузия — по показаниям. Ведение больных с плевральными дренажами проводится по вышеперечисленным правилам.
Огнестрельные ранения груди.
Классификация ( по М.И. Лыткину 1995г. и П.А.Куприянову )
Все огнестрельные раны делятся на несколько групп:
1.Проникающие ранения груди и непроникающие ранения груди.
2. Сквозные и слепые.
3. С повреждением костей и без повреждения костей
4. Без повреждения внутренних органов и с повреждением внутренних органов.
5. С ушибом лёгкого, открытым пневмотораксом, закрытым пневмотораксом, клапанным пневмотораксом,гемотораксом и гемопневмотораксом.
По виду огнестрельного оружия: 1. Пулевые раны 2.Осколочные раны.: а).непрограмированными элементами. б.) программированными элементами. 3.Ранения в условиях индивидуальных средств бронезащиты. 4. Ранения сверхскоростными снарядами. 5. Минно-взрывные ранения. В остальном — классификация такая же, как при обычных ранах.
Патоморфология огнестрельной раны. В огнестрельной ране различают следующие зоны: 1. Раневой канал 2. Зона первичного травматического некроза. 3. Зона контузии (бокового удара) 4. Зона молекулярного сотрясения. Огнестрельные ранения груди отличаются более тяжёлыми и обширными повреждениями органов, разрушением каркаса грудной клетки, тяжёлым шоком, массивной кровопотерей, дыхательной недостаточностью.
Диагностика : 1. Выяснения обстоятельств травмы. 2. Осмотр раненого . 3. Рентгеноскопия ( графия ) грудной клетки. 4. УЗИ грудной клетки. 5. П.Х.О. раны. 6 Торакоскопия.
Показания к торакотомии при огнестрельных ранах груди:
1. Признаки ранения сердца 2. Повреждение органов средостения. 3.Профузное внутриплевральное кровотечение. 4. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение-выделение по плевральному дренажу 300 мл. крови в час.и более 5.Напряжённый пневмоторакс, некупирующийся консервативно. 6 Повреждение пищевода. 7. Большие дефекты грудной стенки.
Повреждения лёгких
Классификация. Различают закрытые и открытые повреждения лёгких.
Закрытые повреждения лёгких: 1.Ушиб лёгкого 2. разрыв лёгкого 3.размозжение лёгкого. Разрывы лёгкого бывают одиночными и множественными, а по форме-линейными , многоугольными, лоскутными.
Открытые повреждения (раны) лёгкого бывают: колото-резанные и огнестрельные.
А.В. Мельников и Б.Э.Линберг выделяют три зоны легкого: опасная, угрожаемая, безопасная.
Опасная зона-корень лёгкого и прикорневой участок, где проходят крупные сосуды и бронхи 1 и 2 порядка. Повреждение этой зоны сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом.
Угрожаемая зона — центральная часть лёгкого. Здесь проходят сегментарные бронхи и сосуды.
Безопасная зона — так называемый плащ лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.
Ушиб лёгкого.
Ушиб лёгкого — повреждение ткани лёгкого при сохранении целостности висцеральной плевры. Ушибы лёгких подразделяют на ограниченные обширные.
Патанатомия: в зоне ушиба имеется геморрагическое пропитывание паренхимы лёгкого без резких границ, разрушение межальвеолярных перегородок. Может быть разрушение ткани лёгкого, бронхов, сосудов с образованием в лёгком полости , заполненной воздухом и кровью. При ушибе лёгкого развиваются ателектаз , пневмония , воздушная киста лёгкого.
Диагностика. 1. Клиника. 2. Обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 3.Томография. 4. Бронхоскопия. 5. Компьютерная томография.
Лечение:
1. Снятие болевого синдрома (новокаиновые блокады, анальгетики).
2.Антибактериальная терапия. 3.Сосудистая терапия. 4. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов. 5. Дыхательная гимнастика. 6 .Физиотерапия.
Клинически и рентгенологически ушибы лёгкого протекают по 2 сценариям:
1. При адекватном консервативном лечении процесс полностью купируется через 10 дней.
2. Развивается так называемая постравматическая пневмония, которая может купироваться консервативно в течение 10-14 дней или развивается абсцесс лёгкого.
Раны и разрывы лёгкого.
Повреждения лёгкого, при которых повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух.
Характерные признаки повреждения лёгкого: 1. Пневмоторакс. 2. Подкожная эмфизема. 3. Гемоторакс . 4. Кровохарканье.
Все пострадавшие с закрытыми повреждениями лёгкого делятся на следующие группы:
1. С пневмотораксом 2. С клапанным пневмотораксом 3. С гемотораксом.
Показания к торакотомии
при повреждениях лёгкого :
1.Профузное внутриплевральное кровотечение. 2.Продолжающееся внутриплевральное кровотечение — если по дренажу выделяется 300 мл. крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 3.Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.
Оперативный доступ при травме лёгкого — боковая торакотомия в 5-6 межреберье.
Оперативная тактика: При поверхностных ранах, повреждении перифирической зоны лёгкого-накладываются узловые швы. Для этого используются тонкие шелковые, капроновые или лавсановые нити.
При глубоких ранах лёгкого: производится ревизия раневого канала, с удалением сгустков крови, инородных тел. При необходимости рассекается лёгочная ткань над раневым каналом. При ревизии прошиваются и перевязываются поврежденные сосуды и мелкие бронхи. Особенно тщательно производится ревизия ран в корне легкого. Глубокая рана лёгкого должна быть ушита герметично, без оставления мёртвых пространств. Для достижения этого рана ушивается на всю глубину одной нитью или несколькими рядами швов. Для прошивания применяется круглая, большая круто изогнутая игла..
При обширном разрушении края лёгкого показана клиновидная резекция. Лёгкое в пределах здоровых тканей дважды прошивают аппаратом У.К.Л.
При размозжении ткани лёгкого в пределах одного или нескольких сегментов-производится резекция одного или нескольких сегментов. При массивном разрушении лёгочной ткани в пределах одной доли производится лобэктомия. При разрушении всего лёгкого , повреждении его корня-показана пульмонэктомия.
После окончания вмешательства на лёгком плевральная полость освобождается от сгустков крови и устанавливается плевральный дренаж по Бюлау. Перед ушиванием торакотомной раны необходимо убедиться в полном расправлении легкого или его оставшейся части.
Повреждение трахеи и бронхов.
Классификация: различают закрытые и открытые повреждения трахеи и бронхов.
По глубине повреждения бывают — неполные ( повреждение слизистой или хрящей ) и полные ( проникающие в просвет) Полные разрывы могут быть с разобщением концов бронхов и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Чаще повреждаются одновременно лёгкие, средостение, крупные сосуды. Повреждения трахеи бывают вследствие ножевых и огнестрельных ранений шеи.
Клиника: зависит от локализации и объёма повреждения.
Характерные признаки : 1.Эмфизема средостения. 2. Подкожная эмфизема. 3. Кровохарканье. 4. Напряжённый пневмоторакс. 5. Рана на шее, сообщающаяся с трахеей.
При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушения вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью. Иногда развивается асфиксия.
При открытых повреждениях трахеи из раны шеи со свистом выходит воздух с примесью крови.
При сочетанных повреждениях трахеи и бронхов на первый план выступают признаки шока, кровопотери, дыхательной недостаточности.
Диагностика : 1. Клиника. 2. Обзорная рентгенография грудной клетки. Основные рентгенологические признаки повреждения бронхов: эмфизема средостения, пневмоторакс, ателектаз лёгкого, подкожная эмфизема. 3.Бронхоскопия. 4. Торакоскопия 5. компьютерная томография. Обязательно необходимо исследовать пищевод. Косвенными признаками повреждения бронхов являются: обильное отхождение воздуха по плевральному дренажу, неэффективность дренирования плевральной полости , коллапс доли или лёгкого на фоне плеврального дренажа, нарастающая эмфизема средостения.
Повреждения сердца.
Причина : ножевые и огнестрельные ранения грудной клетки, автодорожная травма, прямой удар в область грудины.
Классификация: Все повреждения сердца делятся на две большие группы : закрытые и открытые повреждения. Закрытые повреждения сердца : 1. Ушиб сердца. 2.Надрывы отдельных оболочек сердца. 3.Полный разрыв стенки сердца. 4.Повреждение внутренних структур сердца( клапанов, перегородок.) 5.Отрыв сердца от сосудов.
Открытые повреждения сердца: 1.Изолированное непроникающее ранение сердца-повреждение только миокарда. 2. Ранение коронарных сосудов (изолированное или с повреждением миокарда). 3.Проникающее ранение сердца. 4. Проникающее ранение сердца с повреждением клапанов, перегородок, сквозные ранения. 5.Множественные ранения сердца.
Ушиб сердца.
Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа без нарушения его анатомической целостности , вследствие быстрого действия травмирующего агента. Чаще всего ушиб сердца возникает при очень сильном, прямом ударе в грудь , при переломах грудины.
Патомофология. При ушибе сердца имеются диффузные изменения в миокарде, кровоизлияния в перикарде, кровоизлияния в миокарде, разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон.
Клиника. Зависит от глубины и локализации повреждения. 1. Имеется очень сильная боль за грудиной, с иррадиацией в левое плечо, лопатку. 2.Бледность кожных покровов. 3.Одышка. 4. Стойкая гипотония. 5.Тахикардия. 6. Нарушение сердечного ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. При переломе грудины — наслаивается клиника перелома. Электрокардиографические изменения : подъём сегмента S-T выше изолинии. Отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное снижение S T в стандартных отведениях.
Различают три формы клинического течения ушиба сердца: инфарктоподобную (10%), стенокардитическую (80%), смешанную (10%). Выделяют три периода в течении ушиба сердца (Спасская М.Т. 1975г.): 1.Острый (2-3 суток) 2. Репаративный (12 — 14 сут.) 3. Период посттравматического кардиосклероза ( с 14 суток и имеет длительный срок.).
Диагностика : 1.Клиника. 2. Э.К.Г. 3. Обзорная рентгенография грудной клетки. 4. Фонокардиография 5.У.З.И. сердца.
Лечение: консервативное, похожее на лечение инфаркта миокарда. Больной помещается в палату реанимации или П.И.Т. Проводятся мероприятия: 1. Снятие болевого синдрома. 2. Восстановление ритма. 3. Восстановления гемодинамических нарушений. 4. Противовоспалительная терапия 5. Метаболическая терапия. Больной находится на постельном режиме в течение 2 недель.
Затем больной переводится в кардиологическое отделение для продолжения метаболической терапии.
Ранения сердца.
Классификация описана выше. Рассмотрим клинику проникающих ранений сердца.
Симптомокоплекс ранения сердца складывается из: 1.Наличие раны в проекции сердца. 2. Симптомы внутриплеврального кровотечения. 3. Признаки тампонады сердца.
Анатомическая область, опасная для повреждения сердца ограничена: сверху — 2 ребро , снизу — левое подреберье и подложечная область, справа -парастернальная линия , слева-средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны, находящиеся в анатомической проекции сердца.
Величина внутриплеврального кровотечения зависит от величины раны сердца и, особенно от размеров раны перикарда. При очень маленьких ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным. В этой ситуации будет превалировать картина тампонады сердца.
При больших ранах перикарда , наоборот клиника тампонады не будет выражена , а превалирует клиника профузного внутриплеврального кровотечения и острой кровопотери.
Признаки внутриплеврального кровотечения : снижение А.Д., тахикардия, пульс слабого наполнения , бледность кожных покровов, одышка , притупление перкуторного звука на стороне повреждения , ослабление дыхания на стороне повреждения .При плевральной пункции получаем кровь.
Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиника тампонады сердца.
Причина тампонады сердца — кровотечение из полостей сердца, кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека : 1. Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом. 2. Резкое повышение центрального венозного давления. 3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии. Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены. А.Д. ниже 60 мм рт. ст. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют. При Э.К.Г. — признаки повреждения миокарда, перикарда: снижение интервала QRST, ST,отрицательный зубец Т.
К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относятся: расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца , исчезновение пульсации сердца , признаки пневмоперикарда.
По клиническому течению различают 4 группы пострадавших с ранениями сердца :
1.Пострадавшие с клиникой тампонады сердца. 2. Пострадавшие с клиникой профузного внутриплеврального кровотечения 3. Пострадавшие с сочетанием признаков тампонады и кровотечения. 4. Отсутствие симптомов тампонады и кровотечения.
Для выявления крови в полости перикарда используют пункцию перикарда. Способы пункции перикарда : 1. Способ Марфана . Иглу вводят под мечевидный отросток по средней линии , снизу вверх. на глубину 4 см. 2. Способ Пирогова-Делорма . Вкол иглы производят слева у края грудины на уровне 4—5 межреберья. Иглу продвигают позади грудины на глубину 1,5—2 см. 3. Способ Ларрея . Иглу вкалывают в угол между мечевидным отростком и прикреплением хряща 7 ребра слева.. Цель пункции перикарда — декомпрессия полости перикарда, диагностика гемоперикарда.
Диагностика ранения сердца основана на наличие раны в проекции сердца и признаках повреждения сердца. В большинстве случаев диагноз ставится только на основании осмотра больного. Главная задача хирурга — в очень ограниченный срок установить диагноз ранения сердца и как можно быстрее прооперировать больного. Успех лечения ранений сердца зависит от: 1.Времени, прошедшего с момента травмы и быстроты доставки в стационар. 2. Быстроты диагностики и своевременности операции. 3. Адекватности реанимационных мероприятий. 4. При транспортировке пострадавшего с подозрением на ранение сердца диспетчер С.П. обязан сообщить в больницу о том, что к ним везут данного больного. После подобного звонка операционная сестра готовится к торакотомии, а хирург и реаниматолог ждут пострадавшего в приёмном покое. Если в бригаде имеется несколько хирургов, то один из них готовится вместе с операционной сестрой к операции. Подобные действия будут оправданы даже в том случае, если врач С.П. ошибся в диагнозе и пострадавшему не требуется срочное оперативное вмешательство.
Без подобной подготовки бригаде не хватит времени, чтобы спасти пострадавшего в состоянии клинической смерти.
При доставке пострадавшего с подозрением на ранение сердца без предварительного сообщения С.П.: если при осмотре хирургом диагноз подтверждается, то пострадавший немедленно направляется в операционную. Реанимационные мероприятия проводятся одновременно с диагностическими и продолжаются на операционном столе.
Любое подозрение на ранение сердца является показанием к торакотомии. Это должно быть правилом для хирургов, занимающихся торакальной травмой. При ошибке врача данная тактика будет оправданной.
Основной доступ — переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье.
Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва, предварительно взяв на держалки. Затем приступают к осмотру сердца. При кровотечении из раны её закрывают пальцем левой руки.
Раны сердца ушиваются нерассасывающимся шовным материалом : шелк, лавсан, капрон. При ушивании раны сердца необходимо не повредить коронарные сосуды. На тонкостенные предсердия может быть наложен кисетный шов. Для профилактики прорезывания швов миокарда используют: участок перикарда, жир перикарда, участок грудной мышцы, лоскут диафрагмы. Обязательно проводится ревизия задней стенки сердца. Сердце для этого приподнимают и выводят из полости перикарда. При этом может наступить остановка сердца. Если рана находится рядом с коронарными сосудами, её ушивают п-образными швами. Особенно осторожно нужно обращаться с ранами вблизи проводящих путей. Если во время операции произошла остановка сердца , производится прямой массаж, дефибрилляция до восстановления его работы. В конце операции полость перикарда освобождается от крови и сгустков. На рану перикарда накладываются редкие швы.
Плевральная полость осушивается, проводится её ревизия. Устанавливается дренаж по Бюлау.
Ближайший послеоперационный период больной находится в отделении реанимации. При нормальном послеоперационном течении больной может вставать на 3 сутки. Постоянно проводится Э.К.Г. контроль. Больной после операции ведется совместно с терапевтом или кардиологом. При выявлении посттравматических пороков сердца, больной направляется в кардиохирургическое отделение.
Осложнения : 1.Пневмония. 2.Плеврит 3. Перикардит. 4. Нарушения ритма сердца. 5. Нагноения раны.
Повреждения пищевода
Данный вид травмы является самым сложным из всех повреждений грудной клетки.
Самой частой причиной повреждения пищевода является ятрогенная травма при удалении инородных тел, бужировании стриктур пищевода, эзофагоскопии, гастроскопии. Реже происходит перфорация пищевода инородными телами. Открытые и закрытые травмы являются причиной повреждения пищевода всего в 0,5-1 % случаев.
Классификация ( по Б.Д.Комарову, Н.Н.Каншину, М.М .Абакумову 1981г.)
По этиологическому признаку повреждения пищевода делятся на :
1.Повреждения инородными телами.
2.Повреждения при инструментальных исследованиях.
а) повреждение жестким эзофагоскопом.
б) повреждение при извлечении инородных тел.
в) повреждение при биопсии стенки пищевода.
г) повреждения при гастроскопии.
д) повреждение при бужировании пищевода.
е) повреждение при интубации опухоли.
ж) повреждение при кардиодилятации.
3. Гидравлические разрывы пищевода.
4. Повреждения пищевода сжатым газом.
5. Повреждения при ранениях груди и шеи.
6.Повреждения при закрытой травме груди и шеи.
7. Повреждения при хирургических операциях.
8. Спонтанные разрывы пищевода.
По локализации повреждения: 1. Уровень повреждения: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной, абдоминальный. 2.Стенка: передняя, задняя , левая , правая, циркулярное повреждение.
По глубине повреждения : 1. Непроникающие — повреждение слизистой или подслизистого слоя. 2. Проникающие — повреждения всех слоев пищевода.
По механизму травмы: колотые, резанные, рваные, огнестрельные, пролежень, сочетанные повреждения.
По состоянию стенки пищевода: 1.Стенка пищевода не изменена. 2.Измененная стенка пищевода. а) эзофагит б) рубцовое сужение в) опухоль.
По сопутствующим повреждениям : 1.С ложным ходом в средостение. 2. С повреждением медиастинальной плевры. 3.С повреждением лёгких и бронхов. 4. С повреждением кровеносных сосудов
Спонтанный разрыв пищевода (синдром Боэрхава).
Спонтанному разрыву пищевода способствуют ряд факторов : переедание, алкогольное опьянение, обильная рвота. Чаще подобные разрывы возникают у мужчин. Непременный фактор-повышение внутрипищеводного давления. Большое значение имеет изменение стенки пищевода после ранее перенесённых ожогов, травм, воспалительных процессов.
Патоморфология.
При повреждении пищевода происходят следующие морфологические изменения.
1.Стадия серозного воспаления (до 6 часов с момента травмы). Сопровождается отёком околопищеводной клетчатки, эмфиземой средостения. Отсутствуют признаки медиастинита.
2.Стадия фибринозно-гнойного воспаления. Наступает через 6-8 часов с момента травмы. Появляются все признаки гнойного воспаления. Края раны пропитаны фибрином, гноем. Выпот — фибринозный. Появляется реактивный плеврит. Развивается клиника гнойного медиастинита.
3.Стадия гнойного истощения и поздних осложнений. Развивается через 7—8 суток. после травмы. Сопровождается гнойным медиастинитом с затёками, вторичной эмпиемой плевры, гнойным перикардитом, абсцессами лёгких.
4.Стадия репарации. Возникает через 2-3 недели после травмы. Уменьшается картина гнойного медиастинита, появляется грануляционная ткань.
Клиника.
Различают местные и общие симптомы.
Местные симптомы : 1. Боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании. Боль очень интенсивная и локализуется за грудиной, в эпигастральной области . Это зависит от уровня повреждения пищевода. 2.Подкожная эмфизема. Очень характерный признак повреждения пищевода. Эмфизема появляется вначале на шее и , затем распространяется на грудную стенку и лицо. 3. Дисфагия. 4. Осиплость голоса. 5. Инфильтрация мягких тканей шеи. 6. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Возникает чаще при повреждении нижнегрудного отдела пищевода. 7. Гидроторакс или пневмоторакс.
Общие признаки повреждения пищевода более выражены в поздних стадиях . В первые часы клиника зависит от локализации повреждения. После 6-12 часов клиника определяется симптомами медиастинита. Общее состояние пострадавшего тяжёлое. Имеется бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот. Положение больного вынужденное: сидя с приведенными к животу ногами или лежат на правом боку. Имеются признаки нарастающей дыхательной недостаточности, тахикардия. Температура тела нормальная в первые часы, затем повышается до 38 и выше.
В клиническом течении повреждения пищевода выделяют три периода :
1.Стадия шока: от начала повреждения до 5 часов. Характеризуется сильными болями, одышкой, тахикардией, снижением А.Д., бледность кожных покровов.
2.Фаза ложного затишья : начинается после 5 часов с момента травмы и продолжается до 18 — 30 часов. Субъективно состояние несколько улучшается, уменьшаются боли, выравнивается А.Д. Но сохраняется повышение температуры до 38 , тахикардия. Появляются первые признаки медиастинита.
3.Фаза медиастинита и гнойных осложнений. Медиастинит проходит две стадии : 1. Инфильтрат средостения 2. Флегмона средостения.
Признаки заднего медиастинита : тяжёлое, септическое состояние больного, бледность кожи, тахикардия, гипотония, одышка, гипертермия выше 38 градусов. К местным симптомам заднего медиастинита относят: 1. Пульсирующая боль в груди с иррадиацией в межлопаточную область. 2. Усиление боли при надавливание на остистые отростки грудных позвонков. 3. Пастозность в области грудных позвонков. 4. Усиление боли при интенсивном вдохе ( симптом Ридингера ). 5.Появление припухлости над ключицей. 6. Появление крепитации над ключицей. 7. Ригидность длинных мышц спины. 8. Плеврит. 9. Расширение границ притупления в обе стороны от нижних грудных позвонков.
Диагностика.
1.Хорошо собранный анамнез.
2.Клиника.
3. Рентгенологические методы.
а) обзорная рентгенография шеи и заднего средостения. Выявляется эмфизема заднего средостения, распространяющаяся на шею. Косвенные признаки: инфильтрация околопищеводной клетчатки, расширение её тени, смещение и сдавление трахеи, расширение срединной тени, наличие жидкости и газа в плевральной полости.
б) рентгеноконтрастные методы. Лучше использовать водорастворимые контрастные вещества. Самый простой способ-использование раствора бария. Недостатки применения бария: инфицирование клетчатки средостения, технические трудности удаления бария во время операции.
Признак повреждения пищевода-выхождение контраста за пределы контура пищевода, скопление контраста в околопищеводной клетчатке или наличие ложного хода.
4.Диагностическая эзофагоскопия.
Лечение.
Консервативное лечение проводится при : 1.Непроникающие повреждения пищевода. 2. Небольшие дефекты стенки пищевода (не более 0,5 см, затекание контрастного вещества за контуры пищевода не более 2 см., при хорошем опорожнении затёков, отсутствии признаков воспаления в средостении, околопищеводной клетчатке.
Консервативная терапия включает в себя : исключение питания через рот, антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Обязательное ежедневное рентгенологическое контролирование околопищеводной клетчатки, плевральной полости.
Во всех остальных случаях показано оперативное лечение.
Хирургическое лечение повреждений пищевода включает в себя: 1. Дренирование клетчатки шеи и заднего средостения, плевральных полостей. 2. Вмешательство на поврежденном пищеводе (ушивание дефекта стенки, резекция пищевода). 3. Выключение пищевода из пассажа пищи ( гастростома , еюностома , пересечение пищевода в шейном отделе).
Объём оперативного вмешательства зависит от сроков с момента повреждения , уровня и размера повреждения пищевода.
Повреждения шейного отдела пищевода.
Если с момента травмы прошло не более 6-8 часов: 1. Ушивание дефекта пищевода. Доступ — коллотомия слева по внутренней поверхности кивательной мышцы. Для профилактики прорезывания швов ушивание производится в продольном направлении. Обязательное условие-укрепление линии швов. Для этого используют порцию кивательной мышцы, синтетическую плёнку. 2. Дренирование клетчатки средостения по Разумовскому. Дренирование может быть активным-устанавливается двупхросветная трубка для проточного промывания и аспирации. Или в клетчатку вводится сигарный дренаж.
3. Производится гастростомия.
Если с момента травмы прошло более 8 часов :
1.Чресшейная. медиастинотомия. К ушиванию раны пищевода относятся сдержанно из-за большого процента несостоятельности швов. В последнее время показания к ушиванию дефекта пищевода значительно расширены. Но если больной поступил через сутки и более после травмы, с признаками флегмоны околопищеводной клетчатки-ушивание противопоказано. В этом случае для спасения жизни больного-проксимальный конец выводится на шею в виде стомы, а дистальный заглушается. 2. Дренирование средостения по Разумовскому. 3.Гастростома.
Повреждения грудного отдела пищевода
Если с момента травмы прошло не более 6 часов :
1. Производится торакотомия заднебоковым доступом в 7 межреберье (справа — при локализации повреждения на уровне 2-7 грудных позвонков, слева — при повреждении на уровне 8-10 грудных позвонков). 2. Ушивание раны пищевода с укреплением швов листком плевры, тканью лёгкого, лоскутом диафрагмы, прядью сальника, дном желудка ( при повреждении нижнегрудного отдела.)
3. Дренирование заднего средостения. Способ дренирования выбирается в зависимости от уровня повреждения пищевода . а) широкая медиастинотомия , чресплевральное дренирование средостения. В клетчатку заднего средостения укладывается силиконовая трубка с большим количеством боковых отверстий. Один конец трубки выводится через ярёмную вырезку, а другой конец — через реберно-диафрагмальный синус. Через трубку проводится промывание средостения антисептиками и активная аспирация. б) дренирование средостения по Разумовскому — при повреждении пищевода на уровне 1-5 грудных позвонков. в) чресбрюшинное дренирование средостения по Розанову — при повреждения пищевода на уровне 6-10 грудных позвонков.
4. Дренирование плевральных полостей
5. Гастростома.
Повреждения грудного отдела пищевода с гнойным медиастинитом.
Главная задача хирурга — адекватное дренирование средостения и опорожнение гнойника.
1. Медиастинотомия и дренирование средостения. 2. Дренирование плевральных полостей. 3. Гастростома.
Виды медиастинотомий.
1.Чресшейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому. Разрезом по внутреннему краю левой кивательной мышцы, вскрывается околопищеводная клетчатка. В клетчатку вводится дренаж. Показана при повреждении шейного одела пищевода и дренирования при повреждениях верхнегрудного отдела. 2.Чресплевральная медиастинотомия по В.Д.Добромыслову. Производится торакотомия, широко вскрывается заднее средостение, устанавливается дренажная трубка. Обязательно дренируется плевральная полость. Показана при повреждении грудного отдела пищевода на любом уровне.
3. Задняя внеплевральная медиастинотомия по И.И Насилову. Производится внеплеврально резекция нескольких ребер, тупо отслаивается париетальная плевра и обнажается клетчатка заднего средостения. Доступ очень травматичен и редко применяется. Иногда используется для дренирования средостения при повреждениях среднегрудного отдела пищевода.
4.Чресбрюшинная медиастинотомия по Б.С. Розанову. Производится верхнесрединная лапаротомия, диафрагмотомия. В клетчатку средостения вводится дренаж. Обязательно дренируется брюшная полость. Применяется при повредениях нижнегрудного отдела пищевода и для дренирования клетчатки на уровне 6-10 грудных позвонков.
5.Сочетание нескольких доступов.
При повреждении нижнегрудного отдела пищевода для профилактики заброса желудочного содержимого. Дистальный отдел пищевода перевязывается рассасываюшейся нитью с укутыванием сальником. Для питания накладывается еюностома.
При повреждении патологическиизменённого пищевода (рубцовые стриктуры и др.) в последние годы тактика несколько изменилась. Производится удаление измененной части пищевода вместе дефектом (резекция или экстирпация пищевода ) с пластикой желудочной трубкой. Первичная пластика пищевода применяется только в специализированных учреждениях при наличии квалифицированной бригады хирургов. и если с момента травмы прошло не более суток.
Повреждения грудного лимфатического протока.
Этот вид повреждений встречается крайне редко. Основная причина повреждений грудного протока: ранения грудной клетки, реже — закрытая травма. Повреждения протока никогда не бывают изолированными. Они сопровождаются повреждением бронхов, лёгкого, сосудов, позвоночника.
Диагностика. При повреждении лимфатического протока развивается клиника гидроторакса. Пострадавший поступает в тяжелом состоянии, с признаками кровопотери, шока, дыхательной недостаточности.
Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно — дыхание на стороне повреждения резко ослаблено. При рентгенологическом обследовании выявляется картина гидроторакса. При плевральной пункции или установке плеврального дренажа получаем лимфу.
Основной признак повреждения лимфатического протока — хилоторакс.
За сутки из плевральной полости может выделится до 2 литров лимфы.
Лечение. Не выработана определённая тактика при повреждениях грудного лимфатического протока.При поступлении пострадавшему устанавливается плевральный дренаж в 7 межреберье. Лимфу собирают и вводят через зонд в желудок. Ряд авторов придерживается консервативной тактики, рассчитывая на самопроизвольное закрытие раны протока и развитию коллатерального лимфооттока. Но этот способ применим при небольших дефектах протока. При этом происходит значительная потеря лимфы и истощение больного. В большинстве случаев показано оперативное лечение. Производится торакотомия слева заднебоковым доступом. Плевральная полость освобождается от казеозных масс и фибрина, лёгкое расправляется. Вскрывается. Средостение и выделяется лимфатический проток в месте повреждения. Место повреждения определяется по истечению лимфы или с помощью красящего вещества. Оперативная тактика зависит от времени, прошедшего с момента повреждения, характера и величины повреждения протока. В первые сутки с момента травмы возможно ушивание дефекта лимфатического протока или наложение анастомоза. Но нужно учитывать большую вероятность несостоятельности швов протока. Чаще всего при повреждении протока производится его прошивание выше и ниже места повреждения вместе с мягкими тканями. Впоследстие развиваются коллатеральные пути лимфооттока. Прошивание протока при его повреждении — самый надежный способ оперативного лечения. Операция завершается дренированием плевральной полости. Проводится массивная инфузионная терапия, переливание белков, антибактериальная терапия.
VI. Алгоритмы диагностики при разных видах повреждений груди.
Для этого всех пострадавших делим на 4 группы:
1. Пострадавшие в крайне тяжелом состоянии (иногда в состоянии клинической смерти) при повреждениях, ведущих к жизнеугрожающим нарушениям витальных функций (повреждения сердца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма).
Диагностика включает: осмотр и выявление клинических симптомов повреждения. Задача хирурга — как можно быстрее произвести операцию и
выполнить окончательную остановку кровотечения.
2. Пострадавшие в тяжелом состоянии, но без жизнеугрожающих нарушений
Диагностика включает минимум обследования: осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, плевральная пункция. Дальнейшее обследование проводится после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния больного.
3. Пострадавшие в состоянии средней тяжести, без угрожающих для жизни нарушений и стабильной гемодинамикой .Производится весь необходимый объём обследования (осмотр, рентгеноскопия (графия) грудной клетки, ЭКГ, клинические и биохимические анализы, плевральная пункция, торакоскопия, консультация смежных специалистов.)
4. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии. Производится весь объём обследования.
VII. Ситуационная задача
1. Больной, 42 лет, доставлен машиной скорой помощи с ножевым ранением груди. Жалобы больного: боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, положение больного – сидячее, опираясь на руки. При обследовании: АД – 100/70 мм рт. ст. Пульс – 92 удара в 1 минуту. Общие анализы крови и мочи в пределах нормы. На рентгенограмме справа практически полностью отсутствует тень правого легкого. При осмотре раны определяется всасывание воздуха в плевральную полость.
Вопрос: Диагноз больного? Какую первую помощь необходимо оказать больному? Дальнейшая тактика лечения.
Эталон ответа: У больного проникающее ножевое ранение правой половины грудной клетки. Напряженный пневматорокс. Больному необходимо наложить на рану герметичную повязку. В дальнейшем пункция плевральной полости (при необходимости наложение дренажа по Бюлау).