Распространение. Это наиболее распространенная локализация грыж (73-80% всех грыж). В 93% случаев они имеют место у мужчин. Чаще (52,5%) — правосторонней, реже (29,5%) — левосторонней, в 18% случаев — двухсторонней локализации. Большая частота правосторонних грыж объясняется тем, что левое яичко раньше спускается в мошонку (в конце внутриутробного периода), а правое в это время достигает лишь наружного отверстия пахового канала и спускается в мошонку уже к рождению ребенка.
Краткие сведения об анатомии пахового канала. Паховый канал имеет 4 стенки и 2 отверстия. Без наличия грыжи он фактически не существует (просвета нет).
Передняя стенка — апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя — поперечная фасция; верхняя — край внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя — пупартова связка, которая также отделяет паховый канал от бедренного.
Пупартова связка, которая образуется в результате подвертывания апоневроза наружной косой мышцы живота, идет от верхней ости подвздошной кости к лобку, у лобка делится на 2 ножки: внутреннюю и наружную (прикрепляется к бугристости лобковой кости).
Между этими ножками имеется пространство, через которое у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. Это овальное пространство в норме пропускает лишь кончик указательного пальца и является наружным отверстием пахового канала.
Со стороны брюшины в нижнем отделе брюшной стенки имеется 5 складок. Средняя складка идет от пупка к верхушке мочевого пузыря — заросший мочевой проток (урахус). По бокам 2 складки от пупка к боковым отделам мочевого пузыря — от заросших пупочных артерий. Кнаружи от них- складки над нижними надчревными артериями. Между этими всеми складками образуется 3 ямки с каждой стороны: наружная, внутренняя и надпузырная. Все эти ямки являются внутренними отверстиями пахового канала и грыж: наружные — косых, внутренние — прямых, надпузырная — надпузырных. Длина пахового канала 4,5-6 см.
Классификация.
Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косые паховые грыжи могут быть врожденные и приобретенные. Прямые — только приобретенные.
Все паховые грыжи делятся на неосложненные и осложненные.
Врожденная паховая грыжа. Врожденная паховая грыжа образуется вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины. Поэтому она всегда косая и, как правило, мошоночная, т.е. внутренности из брюшной полости спускаются через латеральную ямку и незаращенный влагалищный отросток до уровня стояния яичка.
В процессе операции при рассечении грыжевого мешка в полости его обнаруживается яичко, в то время как при приобретенных паховых грыжах яичко не имеет к мешку отношения.
До операции диагностировать врожденный характер грыжи невозможно. О нем можно лишь предполагать, когда грыжа возникает у ребенка.
Приобретенная косая паховая грыжа. Косая приобретенная паховая грыжа следует ходу семенного канатика, выходя из латеральной ямки и располагаясь снаружи от канатика. По величине и положению она проходит 5 стадий – начальную(на уровне внутреннего пахового кольца), неполную (канальную), полную, пахово-мошоночную, чрезмерно большую пахово-мошоночную. Она имеет продолговатую форму, кашлевой толчок ощущается сбоку.
Прямая паховая грыжа. Выходит через медиальную ямку. Семенной канатик от нее будет находится кнаружи. Она не проходит по каналу, а идет под углом к нему и только выходит через наружное отверстие. Чаще она возникает у пожилых людей, имеет овальную форму, чаще бывает двусторонней и обязательно приобретенной, поэтому никогда не спускается в мошонку. Кашлевой толчок при ней ощущается прямо напротив наружного отверстия пахового канала.
Следует помнить о возможности комбинированных грыж: косая и прямая, прямая и надпузырная, косая, прямая и надпузырная одновременно.
Отличительными признаками косой паховой грыжи от прямой являются:
1. чаще молодой возраст;
2. чаще односторонние;
3. спускается мошонка;
4. семенной канатик и пульсация сосудов опреджеляются кнутри от грыжи;
5. симптом “кашлевого” толчка определяется косо, по ходу пахового канала;
6. может быть врожденной;
7. редко бывает скользящей.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать паховую грыжу приходится: с бедренной, с водянкой яичка, с водянкой семенного канатика, с опухолью яичка, с кистой большой половой губы (у женщин), с расширением вен семенного канатика, с крипторхизмом.
Так, например, водянка оболочек яичка представляет собой скопление жидкости в полости между собственной и вагинальной оболочками.
Возможные причины водянки: травмы яичка, острое воспаление в анамнезе, заболевание придатка яичка. Может быть при неполной облитерации брюшинного отростка.
Симптомы: припухлость в мошонке, эластичная, флюктуирующая, не вправляющаяся, бедренная тупость при перкуссии, не расширенно наружное кольцо пахового канала.
Лечение паховых грыж. Как уже указывалось, лечение оперативное. Лишь при противопоказаниях применяют бандаж. Способов операций много. Все они делятся на три группы:
Направленные на укрепление задней стенки пахового канала (типа Бассини, Кукуджанова Иоффе и др.).
Направленные на укрепление передней стенки пахового канала (типа Боброва – Жирара, Спасокукоцкого, Ру, Мартынова, Кимбаровского и др.).
Ушивание пахового канала с перемещением семенного канатика в подкожную клетчатку (по Постемскому).
4) Эндоскопическая герниопластика. Грыжевой мешок выворачивается в брюшную полость, отсепаровывается от окружающих тканей и иссекается. Из стандартной полипропиленовой сетки выкраивается овальная заплата нужного размера, которая затем фиксируется эндостеплером к апоневрозу, избегая повреждения семенного канатика и сосудов. Свободные края брюшины сшиваются над сеткой нитью полисорб или эндостеплером. Продолжительность этой операции — 15-60 минут, тогда как обычной — 20-120 минут. Больные могут вставать через несколько часов после операции, тогда как при традиционной — через 1-3 суток. После вмешательства не нужны наркотические препараты. Пребывание пациента в клинике составляет в среднем 3,5 суток, при обычной операции — 8, 6 суток. Полная трудоспособность восстанавливается через 10 суток и 39 суток при традиционной операции. Но необходимо отметить, что данная операция связана с большими материальными затратами.
В настоящее время более патогенетически обоснованной считают пластику задней стенки пахового канала (иногда с укреплением внутреннего кольца). Пластика передней стенки допустима лишь у женщин (с ушиванием пахового канала); у детей — при очень узком паховом промежутке, а также при ущемленной грыже.
Способы укрепления задней стенки пахового канала:
1. Способ Бассини является классическим.
2. Способ Постемского (1887 г.).
Способы укрепления передней стенки пахового канала:
Выполняется при косых паховых грыжах, как завершающий этап операции. Они делятся на две подгруппы: выполняемые без вскрытия пахового канала и выполнение со вскрытием его.
Способы укрепления передней стенки пахового канала за счет апоневроза наружной косой мышцы живота и сужение наружного отверстия канала без его вскрытия выполняются при начальных грыжах, при расширениях лишь пахового кольца и у детей.
Одни из них выполняются с захватом и прошиванием подлежащих мышц, другие лишь за счет образования дупликатуры из апоневроза.
К способам укрепления передней стенки канала за счет дупликатуры апоневроза без захвата мышц относят способ Ру (1899), наиболее распространен у детей.
Способ Боброва (1892). Верхний край разреза апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой, поперечной мышцами и поперечной фасцией подшиваются к нижнему краю разреза апоневроза наружной косой мышцы. Способ критикуется за то, что сшиваются разнородные ткани (апоневроз — мышца). Не наступает достаточно интимного сращения. Однако этот способ является основой для тех пластических методик укрепления передней стенки пахового канала при всех грыжах.
Способ Жирара (1894).
Способ Спасокукоцкого (1902) сходен со способом Жирара.
Модификация М.А.Кимбаровского.
Способ А.В.Мартынова.
Мы часто обращаемся в незнакомые больницы за помощью к незнакомым докторам, безусловно, везде разные организации и разные люди, поэтому, чтобы доверить свое здоровье нужным людям, мы советуем обращать внимание на отзывы о больницах, в которых Вы планируете лечиться. Ознакомьтесь с ними как можно подробнее, и это даст Вам представление о качестве медицинских услуг.