Острый тромбофлебит. Флеботромбоз. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных. (методическая разработка)

СМОЛЕНСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА  ГОСПИТАЛЬНОЙ  ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

“22” декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ    РАЗРАБОТКА
К   ПРАКТИЧЕСКОМУ   ЗАНЯТИЮ

Тема: “Острый тромбофлебит. Флеботромбоз. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных.”

Методическую разработку
составил доцент  Н.П.Снытко

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: “Острый тромбофлебит. Флеботромбоз. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных.”

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы    з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
1	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
2	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
3	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
4	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
5	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
6	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
7	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
8	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
9	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
10	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

II. Мотивация.

 

Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим хронической венозной недостаточностью (ХВН). J.Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это заболевание явилось “платой человечества за возможность прямохождения”.

Изображения людей с забинтованными ногами мы находим и в рисунках африканских племен и в росписях храмов первых христиан. Такие корифеи медицинской науки, как Гиппократ и Авиценна посвящали целые разделы своих трудов описанию диагностики и лечения заболеваний вен. Эту проблему не обошли своим вниманием и их знаменитые последователи — Амбруаз Паре, Парацельс, Теодор Бильрот и др.

Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Столь высокая частота встречаемости позволяет смело называть ХВН «болезнью цивилизации».

1. III. Цели изучения.

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

а) оценивать жалобы больного, выявляя ранние признаки заболевания
появление отеков на нижних конечностях (внезапно, к концу рабочего дня);

б) подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание
на наличие и давность проявлений заболеваний; возможную связь с профессиональной деятельностью, образом жизни, наследственность.

в) выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда,  семейный анамнез;

г) при физикальном обследовании обращать внимание на   состояние кожных покровов конечностей,  перифокального воспалительного процесса вокруг вен; рассширения подкожных вен нижних конечностей, живота;

д) оценивать данные лабораторных и инструментальных (состояние свертывающей системы крови, допллерогоафии, фолебографии, сцинциграфии, рентгенографии легких);

е) самостоятельно проводить функциональные пробы на проходимость глубоких вен нижних конечностей, недостаточность клапанного аппарата глубоких вен);

ж) подготовить больного к методам обследования (допплерографии, флебографии, обзорной рентгенографии легких).

 

Студент должен знать:

n   заболевание на ранних стадиях проявляется: отеком мягких тканей нижних конечностей и, или признаками воспаления кожи в области проекции подкожных вен.

n   заболевание не имеет патогномоничной клинической картины, поэтому необходимо проводить тщательный сбор анамнеза, физикальное и инструментальное исследование.

n   заболевание на ранней стадии зависит от локализации процесса (поверхностные, глубокие вены), вида осложнений.

n   уже при первом обращении с жалобами на гиперемию кожи в проекции подкожных вен, боли в нижних конечностях, отеки, оказывается, что  у больного имело место варикозное расширение подкожных вен в анамнезе;

n   своевременная диагностика заболевания сопряжена с необходимостью применения иногда дорогостоящих методов исследования;

n   консервативные методы лечения показаны только при начальных стадиях заболевания;

n   оперативному лечению подлежат больные с отсутствием эффекта от проводимого консервативного лечения, выраженными трофическими нарушениями.

 

n   обязательным в лечении является антикоогулянтная терапия;

n   неблагоприятными факторами прогноза считаются: флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей, подвздошных вен и тромбоэмболия легочной артерии.

IV—A.  Базисные знания.

1. Анатомия венозной  системы.

Лекции по нормальной анатомии.

1. Функции венозной системы конечностей (поверхностной и глубокой) органа.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

1. Нарушение функций вен нижних конечностей.

Лекции по патологической физиологии.

1. Морфологические аспекты  образования тромбов в венах.

Лекции по патологической анатомии.

IV-Б.  Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
2. Хирургические болезни  /  Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
5. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Савельев В.С Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности. Флеболимфология,1996-№1-С. 5-8.
2. Савельев B.C., Кириенко А.И. Эндоскопическая операция Линтона //Грудн. и серд-сосуд. хир., 1997; №3.- С. 24-6.
3. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. Савельева B.C. M., 2001-661 с.
4. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Берег, 1999.- 126 с.
5. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Матюшенко А. А. и др. Количественная оценка эмболического поражения сосудистого русла легких. Грудная хирургия, 1985.- №1.- С. 7-12.
6. 1. Методическая разработка кафедры по теме:“Острый тромбофлебит. Флеботромбоз. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных.”

 

1. V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Анатомия венозной системы.
2. Отличительные анатомические особенности венозной системы нижних конечностей.
3. Функции “периферического венозного сердца”.
4. Причины тромбообразования.
5. Краткие сведения о свертывающей и антисвертывающей системах крови.
6. Патофизиология тромбообразования..

б) по новой теме:

1. Начальные проявления заболевания.
2. Классификация ХВН.
3. Методы обследования больных.
4. Классическая клиническая картина заболевания.
5. Варианты клинического течения заболевания.
6. Симптоматология и клиника осложнений заболевания.
7. Дифференциальная диагностика.
8. Принципы консервативного лечения.
9. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

10. Предоперационная подготовка.

11. Способы оперативного лечения.

12. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде.

13. Прогноз лечения.

14. Реабилитация больных после лечения.)

 

1. VI. Содержание занятия.

Проблема венозного тромбоза и его катастрофического осложнения — тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) уже полтора столетия привлекает внимание исследователей и остается окончательно не решенной. В 1999г. в Рос­сийской Федерации, по самым скромным оценкам, венозный тромбоз возник у 240 000 человек, а легочная эмболия, в том числе фатальная, развилась у 100 000 из них. В общехирургической практике ТЭЛА регистрируется в 0,8% всех наблюдений. Массивное эмболическое поражение (окклюзия легочного ствола или главных его ветвей) прижизненно не диагностируется клиницистами у 40-70% больных. По нашим данным Савельева В.С. и соавт 2001 г, массивная ТЭЛА имеет место в 7,1% случаев аутопсий умерших в урологическом, 8,3% — в хирургическом и 11,2% -гинекологическом отделениях. До сих пор эта патология является причиной тяжелой инвалидизации, приводя к формированию посттромбофлебитической болезни нижних конечностей и хронического легочного сердца. Вот почему не приходится сомневаться, что лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений представляют собою чрезвычайно важную сферу врачебной деятельности. Наибольшая ответственность за принятие оптимальных тактических решений и своевременное осуществление лечебных действий выпадает на долю хирургов.

Причины возникновения

Основными факторами, способствующими тромбообразованию, считают: повреждение сосудистой стенки, как прямое, связанное с травмой или хирургической агрессией, так и непрямое, обусловленное нарушением кровообращения, воспалением или иммунной реакцией; гиподинамию, приводящую к застою крови в магистральных венах ног; гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза и угнетение фибринолитической активности крови (приобретенные или врожденные тромбофилии). Наибольшему риску тромбоэмболических осложнений подвержена старшая возрастная группа.

Локализация венозного тромбоза может быть самой разнообразной. В силу гсмодинамических особенностей наиболее часто поражается система нижней полой вены. Именно в ней (90% случаев) локализуются источники эмболии.

Острый венозный тромбоз и ТЭЛА могут развиться на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей, инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения, инсульта, гнойных заболеваний, злокачественных опухолей, ожирения, беременности, приема оральных гормональных контрацептивов, костной травмы и др. Образно говоря, они являются “бичом” послеоперационного периода.

Венозный тромбоз — как источник эмболии

В каких случаях тромбоз в системе нижней полой вены осложняется эмболией? Таковым считается флотирующий (плавающий) тромб, имеющий единственную точку фиксации в своем дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Длина таких тромбов варьирует в широких пределах — от нескольких до 15-20 см и более.

Существуют две основные разновидности эмболоопасного венозного тромбоза: 1) сегментарный флотирующий тромб в венозной магистрали, который потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол; 2) распространенный окклюзивный тромбоз с флотирующей верхушкой, которая представляет опасность как потенциальный эмбол. Причиной массивной ТЭЛА в 60% наблюдений является тромбоз, локализующийся в илиокавальном сегменте, в 33% — подколенно-бедренном.

Своевременное выявление эмболоопасных форм венозного тромбоза представляется  принципиальным моментом, определяющим тактический алгоритм лечебных действий каждого хирурга.

Диагностика эмболоопасного тромбоза

Клинические проявления тромбоза глубоких вен не всегда ярко выражены. Они складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови к конечности. Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Диагностические ошибки чаще всего обусловлены латентным течением заболевания. Поэтому с целью установления точной локализации венозного тромбоза и его эмболоопасности, хирург должен применить специальные методы обследования.

Задачи инструментального исследования

1. Подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза.

2. Определить локализацию тромбоза и его протяженность.

3. Установить характер проксимальной части тромба и вероятность развития легочной эмболии.

4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах.

5. Выявить причину венозного тромбоза.

Основным методом топической диагностики проксимального венозного тромбоза остается рентгеноконтрастное исследование. Для выявления флотирующих тромбов в илиокавальном сегменте нами разработан метод, получивший название “ретроградная илиокавография”, которая выполняется путем ретроградной катетеризации и введения рентгеноконтрастных препаратов против тока крови. Показаниями для ее применения являются: а)тромбоэмболия легочных артерий, независимо от того, имеются или нет клинические признаки венозного тромбоза; б)клинические признаки подвздошно-бедренного венозного тромбоза. Рентгеноконтрастное исследование определяет хирургическую тактику и должно быть отнесено к разряду экстренных диагностических мероприятий, так как от этого во многом зависит своевременность и эффективность профилактики ТЭЛА.

Достаточно надежно выявляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей ниже проекции паховой связки дуплексное ультразвуковое ангиосканирование. Затруднения из-за экранирующего эффекта кишечного газа возникают при исследо­вании илиокавального сегмента. Вместе с тем этот метод имеет большое будущее, так как с его помощью возможен динамический контроль за венозным тромбозом неинвазивным путем.

Получить информацию, свидетельствующую о наличии в организме очага тромбообразования, можно с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном. Оно позволяет выявить бессимптомно протекающий тромбоз в различных венозных бассейнах.

Лечение острого венозного тромбоза

Какие основные цели преследует лечение острого венозного тромбоза? Необходимо предотвратить эмболию, предупредить хроническую веноз­ную недостаточность нижних конечностей и обеспечить быструю реабилитацию пациента.

В связи с указанными целями непосредственными задачами, решение которых должны обеспечить лечебные мероприятия, следует считать следующие.

1. Остановить распространение тромбоза.

2. Предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни больного в острой фазе и является причиной вторичной хронической гипертензии малого круга кровообращения в отдаленном периоде.

3. Не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить возможную венозную гангрену и потерю конечности.

4. Восстановить проходимость вен с тем, чтобы в дальнейшем избежать развития посттромбофлебитической болезни.

5. Предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания.

Для решения этих задач хирург может прибегнуть к следующим основным способам лечения:

оперативным вмешательствам, лечебному тромболизису и назначению антикоагулянтов.

Едва ли можно усомниться в том, что никакой антикоагулянт не в состоянии препятствовать отрыву сформированного флотирующего тромба и миграции его в систему легочной артерии. Устранить эту опасность можно только хирургическим путем. Эмболоопасные тромбы любой локализации являются показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Хирургическая профилактика легочной

эмболии

Предотвратить ТЭЛА можно или путем удаления потенциального эмбола (тромбэктомия), или создания на его пути препятствия (парциальная окклюзия или перевязка магистральных вен). Выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА определяется локализацией эмболоопасного тромбоза, его распространенностью, длительностью заболевания, общим состоянием больного и степенью операционного риска.

В арсенале хирурга должны быть следующие виды оперативных вмешательств:

1. Эндоваскулярные операции.

2. Пликация нижней полой вены.

3. Перевязка магистральных вен.

4. Тромбэктомия.

Произвести радикальную венозную тромбэктомию удается достаточно редко. Это возможно или при небольшом сроке от начала заболевания или в случаях сегментарного флотирующего тромба (например, сафенофеморальный тромбоз или подвздошного венозного тромбоза).

К глубокому сожалению, чаще всего тромбэктомия носит паллиативный характер. Как правило, удается осуществить удаление лишь флотирующей части тромба. Операция при этом завершается выполнением пликации нижней полой вены либо перевязки одной из венозных магистралей. Выполняя пликацию, хирург разделяет просвет вены на несколько каналов, что не позволяет крупным эмболам мигрировать в малый круг кровообращения. Многими специалистами используется механический шов для плицирования вен. Нами разработаны и применяются в клинической практике модифицированные способы этой операции. Освоены операции из мини-доступа и эндоскопический вариант ее исполнения. Перевязку вен следует проводить выше тромба только там, где это существенно не ухудшает венозный отток (большая подкожная вена, бедренная вена тотчас ниже впадения глубокой вены бедра, внутренняя подвздошная вена).

У больных с сопутствующими заболеваниями и с массивной легочной эмболией проведение прямых профилактических вмешательств на магистральных венах затруднено или вообще невозможно в силу тяжести их состояния. Поэтому у нас в стране и за рубежом разрабатываются непрямые способы парциальной окклюзии нижней полой вены с помощью различных фильтрующих устройств, помещаемых в ее просвет непосредственно ниже устьев почечных вен. Используются в лечебной практике оригинальные модели цельнометаллических проволочных кава-фильтров для чрескожной имплантации (РЭПТЭЛА, “песочные часы”, “зонтик”). Они надежно улавливают тромбоэмболы и не препятствуют реканализации нижней полой вены в случае ее обтурации. Последняя модель (“зонтик”) может быть удалена непрямым (эндоваскулярным) путем через несколько недель после имплантации, если опасность развития ТЭЛА миновала.

В последние годы стал применяться метод эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены. Для этого через обнаженную внутреннюю яремную вену вводится специальное устройство: катетер с фиксированным к нему капюшоном. Последний надевается на флотирующую часть тромба. После затягивания вмонтированной в край капюшона металлической петли тромб “срезается”, оказываясь внутри тромбэкст-рактора, и удаляется. Используя эту методику, можно удалять флотирующие тромбы, распространяющиеся на супраренальный нижерасположенный отделы нижней полой вены. Только после этого становится возможной имплантация фильтра в оптимальную позицию.

Консервативная терапия острых венозных тромбозов

Венозный тромбоз представляет собой патологический процесс, динамика которого и, в частности, возможность возникновения эмболоопасных форм во многом зависит от состояния системы гемостаза. Общеизвестный факт, что для венозного тромбоза характерно состояние гиперкоагуляции крови, должен служить основанием для широкого применения антикоагулянтов у этой категории больных. Точно также их необходимо назначить пациентам после хирургических вмешательств для предотвращения ретромбоза.

Неэмбологенный венозный тромбоз подлежит чисто консервативному лечению. Основным его компонентом является антитромботическая терапия, направленная на фиксацию границ тромботической окклюзии и нормализацию состояния системы гемостаза. Таким образом, антикоагулянтная терапия показана всем больным с острыми венозными тромбозами, если у них нет противопоказаний. Следует более широко применять низкомолекулярныс формы гепарина, например клексан, который обладает хорошим терапевтическим эффектом и прост в применении.

В ранней стадии венозного тромбоза возможно использование регионарного тромболизиса. Метод более эффективен при тромботических ок-клюзиях магистральных вен верхних конечностей, при которых масса тромбов не столь велика. При болезни Педжета — Шреттера (острый тромбоз подключичной вены) до­стичь полного лизиса удается у 50% больных, частичного — в 44% случаев. В ряде случаев имеется необходимость дилатации стенозов проксимального отдела подключичной вены или резекции I ребра для полного восстановления кровотока и профилактики повторной тромботической окклюзии.

Тромболитическая терапия острых венозных тромбозов системы нижней полой вены является гораздо более сложной и до конца неразработанной проблемой. Во-первых, имеется много противопоказаний к ее проведению. Во-вторых, во время лизиса существует вероятность фрагментации тромбов с последующим развитием легочной эмболии, что требует применения эндоваскулярных методов ее профилактики (с этой целью  используется имплантация временного кава-фильтра). В-третьих, возможно возникновение многочисленных (чаще всего геморрагических) осложнений. Кроме того, следует признать, что лечебная эффективность регионарной венозной тромболитической терапии при тромбозе магистральных вен нижних конечностей остается низкой из-за позднего начала лечения и большого объема тромботических масс. Только в 10% случаев удается добиться полного восстановления проходимости глубоких вен (при длительности тромбоза до 7 дней).

Лечение легочной эмболии — еще более трудная клиническая задача. Остановимся на особенностях ее гемодинамических последствий.

Патофизиология легочной эмболии

Типичным проявлением ТЭЛА является развитие легочной гипертензии. У исходно здоровых людей она возникает при превышении пороговой величины эмболической обструкции — окклюзии 50% легочной циркуляции. Дальнейшее увеличение этого показателя ведет к параллельному повышению общего легочного сосудистого сопротивления, давления в правых отделах сердца и легочном стволе, снижению сердечного выброса и напряжения кислорода в артериальной крови.

В острой стадии заболевания массивная эмболия может привести к подъему давления в малом круге кровообращения не выше 70 мм рт. ст. Превышение данного параметра указывает на длительный характер эмболической окклюзии или наличие со­путствующей сердечно-легочной патологии, вызывающих гипертрофию правого желудочка.

До определенного времени стабильная величина системного давления поддерживается за счет увеличения сосудистого сопротивления большого круга кровообращения.

В ситуациях массивной ТЭЛА, сопровождающихся декомпенсацией сердечной деятельности, происходит реверсия межпредсердного градиента давления. За счет этого у больных с открытым овальным окном (около 25% здоровых людей) начинает функционировать право-левый шунт на уровне предсердий. Такое шунтирование крови предотвращает необратимую дилатацию правых отделов сердца, но чревато развитием парадоксальной эмболии артерий большого круга крово­обращения.

Выраженность гемодинамических расстройств при тромбоэмболии целиком определяется фактором механической обструкции легочно-артериального русла. Эта закономерность должна являть­ся определяющей основой тактических и лечебных действий хирурга, направленных на восста­новление проходимости легочных артерий.

Организационные аспекты проблемы легочной эмболии

Кто должен заниматься лечением ТЭЛА? Однозначного ответа на этот вопрос сегодня нет. В идеальном варианте лечение тромбоэмболии должно относить­ся к компетенции сердечно-сосудистых хирургов, и каждого больного с обоснованным подозрением на это заболевание следует направлять в специализированные отделения. Сложность ситуации во многих случаях обусловлена сверхургентностью патологии, требующей принятия конкретных решений на месте, и сложностью ее диагностики. С ТЭЛА может столкнуться врач любой специальности, любого стационара. К сожалению, специальных центров, занимающихся лечением легочной эмболии в России практически нет. В связи с этим в полной мере должны использоваться лечебно-диагностические возможности, имеющиеся в обычных лечебных учреждениях. Многие из них оснащены ультразвуковой и радиоизотопной аппаратурой. Необходимо шире применять перфузионное сканирование легких на предмет скрининга ТЭЛА. Проведение тромболитической терапии возможно в любом отделении интенсивной терапии. Опытному хирургу общего профиля, в ситуациях крайней необходимости, под силу выполнение эмболэктомии из легочных артерий, не говоря об операциях, направленных на профилактику тромбоэмболии (пликация нижней полой вены, тромбэктомия, перевязка сосудов).

Отечественными и зарубежными исследователями разработаны эффективные хирургические и терапевтические меры предотвращения и лечения эмболии, которые при правильном и своевременном их применении способны сохранить жизнь и здоровье многим пациентам.

Диагностика легочной эмболии

Обследуя больного с подозрением на ТЭЛА, хирург должен решить ряд важных диагностических задач: подтвердить наличие эмболии, установить локализацию эмболов, определить объем поражения легочного артериального русла, выяснить состояние гемодинамики малого круга кровообращения и оценить вероятность рецидива.

Клиническая семиотика заболевания малоспецифична. Она позволяет лишь с большей или меньшей долей вероятности предположить диагноз эмболии и ориентировочно судить о ее характере (массивная она или нет). Возникновение острой сердечно-легочной недостаточности у пациента с признаками тромбоза в системе нижней полой вены любой врач не замедлит связать с возможностью ТЭЛА. Трудность заключается в том, что в половине случаев в момент развития даже массивного эмболического поражения венозный тромбоз протекает бессимптомно. Поэтому для решения перечисленных выше диагностических задач необходимо применение инструментальных методов исследования.

Инструментальные методы

Важное значение в выявлении легочной эмболии играет радионуклидное исследование. Оно позволяет подтвердить или исключить диагноз тромбоэмболии и оценить объем обструкции сосудистого русла легких (перфузионная сцинтиграфия легких), выявить источник эмболизации (изотопная флебография), получить информацию о функциональном состоянии сердца (равновесная изотопная вентрикулография). Неоценима возможность динамического контроля за состоянием легочной перфузии в процессе лечения и в отдаленном постэмболическом периоде.

Хорошими диагностическими возможностями обладает ультразвуковой метод исследования.

С его помощью можно диагностировать острое и хроническое легочное сердце, обнаружить эмболы в легочном стволе, правом желудочке и правом предсердии, выявить септальный дефект и получить информацию о локализации, характере и протяженности тромботической окклюзии венозного русла нижних конечностей.

Решающую роль в окончательной топической верификации ТЭЛА, несомненно, играет ангиография. Она показана во всех случаях, когда не исключается массивный характер поражения и решается вопрос о выборе метода лечения: хирургическая операция — эмболэктомия или медикаментозная дезобструкция — тромболизис. Комплексное рентгеноконтрастное исследование, включающее зондирование правых отделов сердца, ангиопуль-монографию и ретроградную илиокавографию, позволяет получить наиболее точную и объективную информацию по всем диагностическим позициям. Исходя из необходимости обоснования тактических действий и осуществления динамического контроля за эффективностью лечения, ангио-пульмонограммы и сканограммы необходимо оценивать не только качественно, но и количественно. Адекватно отражают тяжесть эмболического поражения легочного артериального русла такие показатели, как ангиографический индекс Миллера и сканографический перфузионный дефицит.

Лечение легочной эмболии

Приступая к лечению ТЭЛА, хирург должен осознавать следующие цели: предотвратить гибель больного в острой стадии заболевания; избежать развития хронического легочного сердца. В задачи лечения входят: 1) нормализация гемодинамики; 2) восстановление проходимости легочных артерий;

3) предотвращение рецидива заболевания.

Хирургическая тактика

Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и ее прогноз непосредственно зависят от объема эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств. При величине ангиографического индекса > 27 баллов (распространенность эмболической обструкции сосудов превышает 80%) и стойкой системной гипотензии либо повышении систолического давления в легочном стволе свыше 60 мм. рт. ст., сопровождавшегося правожелудочковой контрактильной недостаточностью, даже при нормальном уровне артериального давления у пациента имеется не более 15 шансов из 100 выжить при проведении тромболитической терапии. Поэтому в таких случаях, если, конечно, выявляется центральная локализация окклюзии (легочный ствол или его главные ветви), абсолютно показана экстренная эмболэктомия .

В ситуациях с меньшей величиной ангиографического индекса и не столь выраженными расстройствами гемодинамики при тромбоэмболии главных легочных артерий показания к хирургическому вмешательству относительны. Поскольку опасность быстрой декомпенсации кровообращения отсутствует, у врача есть время для проведения лечебного тромболизиса.

 

Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обращать на имевших в анамнезе интермитирующие отеки на нижних конечностях, появление одышки при незначительной физической нагрузке.

В отдаленном анамнезе выявлять перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда,  семейный анамнез.

При физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, частоту дыхательных движений, электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца

При выявлении признаков ТЭЛА, следует прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики (ЭКГ, сцнциграфии, обзорной рентгенографии легких, флебографии, допплерографии и др.

VIII. Ситуационные задачи.

Задача №1.

Больной, 37 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой нижней конечности, равномерный ее отек. Вышеперечисленные нарушения возникли 3 дня назад после физической перегрузки (больной военнослужащий). На протяжении двух недель больной  получал гепарин, антиагреганты. В  последние 3 суток у больного появился кашель с прожилками крови, одышка. При допллерографии у больного выявлен флеботромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Несмотря на продолжающее лечение, состояние больного продолжало ухудшаться – усилилась одышка, повысилась температура тела до 37,9 градусов.

Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз? Какое оперативное лечение следует предпринять?

Эталон ответа. С учетом клиники, анамнеза и установленного флетромбоза следует предполагать о развитии такого осложнения у больного как ТЭЛА. Для уточнения диагноза рекомендуется провести рентгенографию легких, сцинциграфию с меченым фибриногеном, ЭКГ.  При установленном диагнозе ТЭЛА и продолжающимся ухудшением состояния больного рекомендуется провести пликацию правой подвздошной вены.

 

Задача №2.

Больная 45 лет, продавец. Более 15 лет, после родов больная заметила варикозное расширение подкожных вен обеих нижних конечностей. Клинически это проявлялось в появление тяжести в нижних конечностях к концу рабочего дня. Сегодня утром у больной появились боли в области варикозной вены на правой голени, повысилась температура тела до 37,5 градусов. При физикальном обследовании: пульс -86 в 1 минуту, температура тела –37,6 градусов, по внутренней поверхности отек, гиперемия вдоль большой подкожной вены правой голени.

Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз? Какое лечение следует предпринять?

Эталон ответа.  У больной имеет место первичный варикоз подкожных вен нижних конечностей. Осложнение – тромбофлебит подкожных вен правой голени. Рекомендуется консервативное лечение (антикоогулянты, эластическое бинтование конечностей)

Задача №3.

Больной 48 лет, после тяжелого физического труда (переносил бревна) почувствовал боли в левой верхней конечности. К утру отметил увеличение ее в диаметре из-за отека мягких тканей, ограничение движений в суставах.  При физикальном обследовании: правая верхняя конечность равномерно увеличена в объеме вследствие отека, расширены подкожные вены в области правой большой грудной мышцы. Со стороны легких, сердца –патологии не выявлено.

Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз? Какое лечение следует предпринять?

Эталон ответа.  У больного синдром Педжетта-Шреттера (флеботромбоз подключичной вены). Уточнить диагноз можно с помощью допплерографии. Лечение консервативное (антикоогулянты, антиагреганты, ангиопротекторы).