Острый аппендицит и его осложнения -

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

“22” декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: “ Острый аппендицит и его осложнения”

Методическую разработку
составил: ассистент Некрасов А.Ю.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «“ Острый аппендицит и его осложнения «

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
1	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
2	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
3	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
4	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
5	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
6	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
7	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
8	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
9	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
10	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

II. Мотивация.

Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита. Средний возраст 20-40 лет (до 40 лет составляют 73,5%), встречается и в детском, и в старческом возрасте, несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев. Однако 25-30% выполняется ненужных операций по поводу острого аппендицита.

1. Цели изучения.

Студент должен уметь:

а) оценивать жалобы больного, выявляя ранние признаки заболевания. Жалобы на боли в момент осмотра: а) локализация болей (правая подвздошная область, правая половина живота, эпигастральная область, другие области, по всему животу); б) сила болей (слабые, умеренные, сильные); в) характер болей (постоянные, схваткообразные), связь с движением, кашлем; г) иррадиация болей (правое бедро, поясничная область, наружные половые органы, правое плечо и т. д.); д) были ли аналогичные приступы болей ранее;

б) Дата и время начала (в часах) заболевания, первоначальная локализация болей (симптом Волковича-Кохера). Последовательность появления других симптомов: а) тошнота, рвота (однократная, многократная), наступает ли после рвоты облегчение; б) характер стула (нормальный, понос, задержка стула); в) температура тела (нормальная, повышенная, в каких пределах).

в) выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез;

г) при физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов;

д) оценивать данные лабораторных и инструментальных методов исследования (ОАК, ОАМ, УЗИ);

е) самостоятельно проводить пальцевое исследование прямой кишки, определять группу крови больного, выполнять необходимые пробы на совместимость переливаемых препаратов крови;

ж) подготовить больного к методам обследования (УЗИ, ФГДС).

Студент должен знать:

n заболевание на ранних стадиях проявляется не только болями в правой подвздошной области;

n заболевание на ранней стадии заболевания возможно определить, если проводить динамическое наблюдение за больным;

n уже при первом обращении с жалобами на боли в правой подвздошной области больные должны госпитализироваться для дообследования;

n своевременная диагностика сопряжена с трудностями в связи мультисимптоматикой;

n оперативному лечению подлежат больные все больные с аппедицитом;

n обязательным в лечении является аппендэктомия;

n неблагоприятными факторами прогноза считаются больные с сопутствующими заболеваниями и осложнениями острого аппендицита.

IV-A. Базисные знания.

Анатомия ободочной кишки.

Лекции по нормальной анатомии.

Хирургическая анатомия ободочной кишки.

Лекции по топографической анатомии.

Функции ободочной кишки.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

Нарушение функций ободочной кишки.

Лекции по патологической физиологии.

Иннервация ободочной кишки.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

6. Кровоснабжение ободочной кишки.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

Морфологические аспекты ободочной кишки.

Лекции по патологической анатомии.

IV-Б. Литература по новой теме.

Основная:

Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
Лекции по курсу госпитальной хирургии.
Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита.- Медицина, 1972.
Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. Москва.- «Медицина», 1988.
Хирургия. Руководство для врачей и студентов. Под ред. В.С. Савельева. (Перевод с английского).- Москва, 1998.

Дополнительная:

Методическая разработка кафедры по теме « Острый аппендицит и его осложнения».

·
· Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

Анатомия ободочной кишки.
Отличительные анатомические особенности ободочной кишки.
Функции ободочной кишки и их нарушения.
Кровоснабжение ободочной кишки.
Иннервация органа ободочной кишки.
Физиология акта пищеварения.

б) по новой теме:

Частота и место острого аппендицита в ряду других острых заболеваний органов брюшной полости.
Топографическая анатомия червеобразного отростка, слепой кишки и ободочной кишки. Атипичные положения червеобразного отростка.
Физиология червеобразного отростка.
Этиология и патогенез острого аппендицита (нервно-рефлекторная, ангионевротическая, теория застоя, инфекционная, роль инородных тел и др.).
Патологоанатомические формы острого аппендицита.
Клиническая картина острого аппендицита.
Характерные симптомы острого аппендицита (Волковича-Кохера, Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Розанова).
Особенности течения острого аппендицита и хирургической тактики при ретроцекальном, подпеченочном, медиальном, левостороннем положении отростка и при расположении его в малом тазу.
Особенности клинической картины острого аппендицита у детей, у людей пожилого возраста и у беременных.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
Осложнения острого аппендицита.
Тактика хирурга при остром аппендиците.
Предоперационная подготовка, методы обезболивания и показания к ним при остром аппендиците.
Оперативные доступы (Волковича-Дьяконова, нижняя срединная лапаротомия) и показания к каждому из них.
Послеоперационные осложнения и тактика при них.
Понятие, патогенез, патанатомия, клиническая картина и тактика при аппендикулярном инфильтрате.
Клиника илеоцекального абсцесса и вид разреза при вскрытии его.
1. Клиническая картина и способы вскрытия тазового абсцесса.
2. Пилефлебит и лечение его.
3. Классификация хронического аппендицита, основные клинические симптомы и тактика при лечении.
4. Дифференциальная диагностика хронического аппендицита.
5. Тактика хирурга при хроническом аппендиците.

· Содержание занятия.

Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 -5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.

Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7-10 см, диаметр 4-5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.

Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.

Кровоснабжается a. appendicularis (от colica dextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – «миндалина брюшной полости», лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем – корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

Положение отростка:
а)типичное – в правой подвздошной ямке;
б) тазовое – вниз к малому тазу;
в) подпеченочное – высокое, под печенью;
г) медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки;
д) ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеночное, ретроперитонеальное);
е) левостороннее – при situs viscerum inversus, недовороте толстой кишки.

Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган, секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.

Общие сведения.

а) Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита; б) Средний возраст 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%; в) несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев (по материалам клиники).

История вопроса. Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной «подвздошного абсцесса» является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин «аппендицит» впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

Этиология и патогенез. Теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая.

Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.

Классификация (по Колесову)

Простой – катаральный. Выраженная инъекция сосудов, гиперемия, отек, лейкоцитарная инфильтрация.
Деструктивный – флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка, гангренозный, и перфоративный.
Осложненный – аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.

Клиническая картина

Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.

Боли – в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при дви-жениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (!!!). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно
Тошнота (41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.
Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) – обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.
Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
Пульс учащен, раньше повышения температуры.
Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
Язык обложен белым налетом – в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
В анамнезе – аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.
Местные изменения – со стороны живота:

А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.
Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).
Г) Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%) – в правой подвздошной области.
Д) Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Е) При перкуссии – притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
Ж) При аускультации – ослабление перистальтики.

Специальные симптомы острого аппендицита: I/ симптом Ровзинга, 2/ симптом Воскресенского (скольжения, «рубашки»), по Русакову положителен у 97% больных,3/ симптом Ситковского, 4/ симптом Бартомъе-Михельсона, 5/ симптом Образцова (псоас), при ретроцекальиом расположении, 6/ симптом Ауре-Розанова (при ретроцекальиом расположении отростка).
Вагинальное или ректальное исследование – строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины – «крик Дугласа», болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией – симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.) Симптом Краузе – разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.
Лабораторные исследования: крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи – чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия – по показаниям.
УЗИ – увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.
Лапароскопия – при неясности в диагнозе.
При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться – по выражению П.И. Грекова острый аппендицит – «хамелеоноподобное заболевание».

Особенности течения

I. У детей. Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особен-ностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией.

Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: «подтягивания ножки», «отталкивания руки». Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак – локальное напряжение мышц, его прове-рять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, «ручкой самого ребенка».

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

II. У беременных. В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые – по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона – усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспали-тельный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине – раз-рез делается несколько выше обычного в положении больной с припод-нятым правым боком.

Ш. У стариков. Аппендицит протекает часто со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция – повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно. На основании степени клинических проявлений нельзя определить патологоанатомическую форму, степень деструктивных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц (А.А. Русанов). Правильный диагноз по статистическим данным ставится примерно в 80% случаев. По материалам клиники из числа направленных скорой помощи и поликлиниками больных с диагнозом острого аппендицита он был подтвержден в 48,5% случаев. Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходимостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин – обязательно с гинекологически-ми заболеваниями, острой гонореей. У детей – с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.

Лечение

Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.

Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий. Параректальный (кулисный) Ленандера. Нижнесрединная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Виды зашивания раны.

I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки.

2. «Лодочка» в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки,

3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрюшинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе.

4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой.

5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с ?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.

Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.

Исходы. Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.

Осложнения после операции.

I/Со стороны раны – а/ гематомы, серомы, б/ инфильтрат, в/ нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом).

2/ Со стороны брюшной полости – а/ кровотечение – чаще всего из культи брыжеечки отростка – картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагностируется, тяжело протекает – с последующим инфицированием гематомы), б/ недостаточность культи отростка – перитонеальные симптомы, в/ инфильтраты и абсцессы разной локализации (см. следующую лекцию), г/ разлитой перитонит, сепсис, д/ ранняя спаечная непроходимость, е/ эмболия легочной артерии.

3/ Поздние осложнения. а/ лигатурные свищи, б/ кишечные свищи (0,6-6,0%), в/ спайки брюшной полости, г/ послеоперационные грыжи

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обращать на боли. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича, тошноту и рвоту, стул, мочеиспускание, пульс, температуру.

Собирая анамнез заболевания, особое внимание обращать на аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.

В отдаленном анамнезе выявлять перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез.

При физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие признаков кишечной непроходимости

При выявлении признаков острого аппендицита следует прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики (ОАК, ОАМ, УЗИ, лапароскопия).

VIII. Ситуационные задачи.

1.Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, общее недомогание, повышение температуры тела. Болен около 12 часов. При обследовании пульс – 92 уд в минуту, температура тела – 37,4 градусов. При пальпации в правой подвздошной области определяется положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Ровзинга.

Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз?

Эталон ответа. С учетом возраста больного, анамнеза заболевания, наличия клиники воспалительного процесса можно заподозрить у больного острый аппендицит. Следует дифференцировать с раком слепой кишки. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке УЗИ правого фланка живота и правой подвздошной области. Показана аппендэктомия.

2. Больной, 47 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, общее недомогание, повышение температуры тела. Болен 5 дней. При обследовании пульс – 92 уд в минуту, температура тела – 38 градусов. При пальпации в правой подвздошной области определяется резко болезненное образование.

Эталон ответа. С учетом анамнеза заболевания, наличия клиники воспалительного процесса можно заподозрить у больного острый аппендицит осложненным инфильтратом (абсцессом). Следует дифференцировать с раком слепой кишки. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке УЗИ правого фланка живота и правой подвздошной области. В случае асцедирования необходимо вскрытие абсцесса. При выявлении инфильтрата – консервативная терапия, наблюдение. После рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия в плановом порядке.

3. Больная, 24 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, общее недомогание, повышение температуры тела. Больна 15 часов. При обследовании пульс – 78 уд в минуту, температура тела – 37,2 градусов. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, симптомов раздражения брюшины не выявлено. При влагалищном исследовании определяется болезненность справа.

Эталон ответа. С учетом анамнеза заболевания, наличия клиники воспалительного процесса можно заподозрить у больного острый аппендицит. Следует дифференцировать с правосторонним аднекситом. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке УЗИ правого фланка живота и правой подвздошной области, малого таза, лапароскопию.

Многим людям родимые пятна доставляют некоторое эстетическое неудовольствие, и они ищут возможности их удалить. Удаление родинок — достаточно серьезный шаг, который требует обязательного контроля специалистов и постоянного наблюдения. При соблюдении всех требований, врач вместе с пациентом достигают отличных результатов.

(Visited 80 times, 1 visits today)