«ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ АНАЛЬНЫЕ ТРЕЩИНЫ.

ОСТРЫЙ  И  ХРОНИЧЕСКИЙ  ПАРАПРОКТИТЫ.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ   КОПЧИКОВЫЙ   ХОД»

Ю.И. Ломаченко

Содержание занятия.

1. Под анальной трещиной понимают дефект слизистой несколько выше линии Хилтона, доходящий до гребешковой (пограничной, зубчатой) линии или даже выше ее.

К образованию анальной трещины ведут патологические процессы в прямой кишке (криптит, геморрой), нарушения функций толстой кишки (запоры и диарея), имеют значение индивидуальные особенности строения и кривизны копчика, влияющие на развернутость аноректального угла, а также степень мобильности стенок прямой кишки, фиксированных связками и находящимися в связи с близрасположенными органами.

Травмирующими факторами могут быть: плотные каловые массы, мелкие инородные тела (фруктовые косточки и др.), нарушения дефекации. Анальные трещины могут возникать у гомосексуалистов в результате прямой травмы анального канала во время анального коитуса (“идиопатические” анальные изъязвления).

Классификация – различают острые и хронические анальные трещины.

Локализация: почти в 90% случаев – задняя стенка (задняя комиссура);
в 10-12,6% – передняя стенка (передняя комиссура); 0,5% – боковые стенки (по Ю.В.Дульцеву с соавт., 1984).

2. Триада клинических признаков анальной трещины:

1)   боль во время или после дефекации вследствие травмы оголенных нервных окончаний;

2)   затруднения акта дефекации вследствие рефлекторного спазма сфинктера в ответ на болевой импульс – у 70% больных (Ю.В.Дульцев с соавт., 1984);

3)   скудные кровянистые выделения во время дефекации вследствие прямого травмирования сосудов стенок и дна трещины – у 65% больных (Ю.В.Дульцев с соавт., 1984).

3. Острая анальная трещина имеет гладкие ровные края, дно ее представлено мышечной тканью анального сфинктера.

Хроническая анальная трещина имеет вид хронической язвы:

n     имеет плотные края;

n     дно и края представлены грануляционной тканью, покрытой фибринозным налетом;

n     в области внутреннего и наружного краев появляются участки избыточной
ткани – анальные (“сторожевые”, пограничные, sentinel pile) бугорки, представляющие псевдополипы регенераторно-гипертрофического типа.

Дифференциальный диагноз следует проводить с неполным внутренним свищом прямой кишки, язвами прямой кишки, сифилитической гуммой, изъязвленным раком, поражениях при СПИДе.

4. Лечение острой анальной трещины – консервативное, направлено: на заживление раневой поверхности, медикаментозное снятие спазма, обезболивание. Применяются: пресакральная новокаиновая блокада, спирт-новокаиновая блокада дна анальной трещины, блокада по А.Я.Шнее (блокада дна анальной трещины 5 мл 5% раствора новокаина в персиковом масле), диетотерапия, ректальные суппозитории различного состава (содержащие препараты беладонны, анестезин, новокаин, глицерин; свечи – “Анузол”, “Формула Фергюсон 361”, ультрапрокт, проктокорт, проктофоам, свечи с метилурацилом); теплые сидячие ванны (например: с ромашкой); масляные микроклизмы (с облепиховым маслом); грязевые ректальные тампоны; лазеротерапия; промежностный душ; УВЧ.

Лечение хронической анальной трещины – оперативное: иссечение анальной трещины с или без дозированной сфинктеротомии.

Девульсия ануса (дилатация, или операция Лорда) в настоящее время в лечении анальных трещин не применяется из-за возможного развития недостаточности анального жома.

5. Парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки (в иностранной литературе часто именуется криптогландулярным абсцессом, так как в 90% случаев развитие процесса связано с изначальным инфицированием протоков анальных желез, открывающихся в крипты).

Входные ворота инфекции: 1) в 90% случаев – протоки анальных желез, открывающиеся в морганьевы крипты; 2) микротравмы слизистой оболочки при медицинских манипуляциях, а также плотными каловыми массами, кусочками непереваренной пищи, фруктовыми косточками; 3) травмы кожных покровов перианальной области и анального канала; 4) из соседних органов, пораженных воспалительным процессом; 5) из отдаленных органов гематогенным путем при сепсисе.

1. 1. Классификация парапроктитов:

1) по этиологическому признаку

n     неспецифический (банальный, или обычный, или “вульгарный”) парапроктит. В посеве обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой – в 98% всех наблюдений;

n     специфический (туберкулезный – 0,5%; актиномикотический – казуистика; сифилитический – редкие случаи);

n     посттравматический – 1%;

n     анаэробные клостридиальные и гнилостные парапроктиты (встречаются редко);

2) по активности воспалительного процесса

n   острый парапроктит;

n   хронический парапроктит.

1. Классификация острого парапроктита по локализации гнойников, воспалительных инфильтратов и гнойных затеков.

• поверхностные формы

?                     подкожный – 50%;

?                     подслизистый – 2-6,3%;

?                     подкожно-подслизистый;

?                     седалищно-прямокишечный (ишеоректальный или подлеваторный, может быть двухсторонним – “подковообразным”) – 35-40%;

• глубокие формы

?                     тазово-прямокишечный (пельвиоректальный или надлеваторный) – 2-7,5%;

?                     позадипрямокишечный (ретроректальный) – 1,7-2,8%;

• Предлагают выделять особо межсфинктерный парапроктит, с которого начинается образование гнойника с последующим распространением в параректальные клетчаточные пространства.

8. Периоды клинического течения острого парапроктита.

I период – продромальный

(2-3 дня – немотивированное недомогание, субфебрилитет);

II период – стадия воспалительного инфильтрата (последующие 3-5 дней – боли, субфебрилитет, местные признаки воспаления);

III период – стадия абсцедирования (через 7-10 дней с момента развития заболевания – гектическая лихорадка, ознобы, прогресс местных признаков воспаления, нарушение актов дефекации и мочеиспускания);

IV период – самостоятельное вскрытие гнойника (если пациенты не обращаются за медицинской помощью) наружу, в просвет прямой кишки (бывают случаи самоизлечения), во влагалище у женщин, в свободную брюшную полость с развитием перитонита.

Основной метод диагностики – осмотр и пальцевое обследование перианальной зоны и прямой кишки.

Лечение – оперативное, предусматривает: вскрытие абсцесса, обследование полости гнойника на затеки, санацию растворами антисептиков, дренирование рыхло марлевым тампоном с антибактериальной мазью (мази выбора – левосин, левомеколь, диоксиколь), рассечение или иссечение воспаленной морганьевой крипты, являющейся входными воротами инфекции.

9.Формы клинического течения хронического парапроктита:

1)      рецидивирующая, проявляющаяся развитием гнойников;

2)            свищевая, когда имеется в параректальной клетчатке свищевой ход (основная форма хронического парапроктита).

Классификация параректальных свищей:

n      по наличию внутреннего и наружного отверстий – полный и неполный (внутренний или наружный);

n      по расположению внутреннего отверстия свища – передний, задний, боковой;

n      по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:

?         интрасфинктерный (подкожный, подкожно-подслизистый) – 25-35%;

?         транс(чрес)сфинктерный – 40-45%;

?         экстрасфинктерный (может быть ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный, подковообразный) – 15-25%;

n      по степени сложности свища – простой и сложный.

10. Клиника, диагностика и лечение параректальных свищей.

Основная жалоба больного – выделение гноя из наружного свищевого отверстия или с калом на его поверхности. Могут беспокоить: зуд кожи промежности, боль и раздражение на кожных покровах, болевые ощущения при дефекации, раздражительность, плохое общее самочувствие, ипохондрия.

Методы диагностики: осмотр, обследование промежности, пальцевое исследование в сочетании с зондированием свищевого хода, контрастная фистулография, проба с красящими веществами (растворами брилиантового зеленого и метиленовой сини), для исключения сопутствующей патологии толстой кишки – колопроктологическое обследование, а также бактериологические и иммунологические исследования, при необходимости – биопсия кусочка ткани из края свища.

В ходе обследования необходимо определить внутреннее отверстие параректального свища, от этого зависит хирургическая тактика. В последнее время для сложных диагностических случаев предложена ультразвуковая диагностика (Dong-Joon Choo, 1999): из 139 больных со сложными свищами прямой кишки только у 8 метод не дал точной локализации внутреннего отверстия свища в кишке. K.S. Chappie et al. (2000) применял с этой целью исследование с помощью ядерно-магнитного резонанса и также получил хорошие результаты.

Методы оперативного лечения параректальных свищей:

• рассечение и иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
• метод Рыжих с устранением внутреннего отверстия свища и разобщением свищевого хода с просветом прямой кишки;
• лигатурный метод (известен со времен Гиппократа).

11. Анаэробные  парапроктиты.

n                              Анаэробные клостридиальные  парапроктиты. Возбудителями являются строгие анаэробы. Общая симптоматика (психическое возбуждение, выраженная слабость, дезориентированность, неадекватность поведения, нестабильность гемодинамики, лихорадка) объясняются выраженной интоксикацией за счет резорбции из гнойно-некротического очага и действия токсинов, продуцируемых клостридиями. В очаге поражения разрушается соединительная ткань, жировая клетчатка (клостридиальный целлюлит), мышцы (клостридиальный мионекроз), выражены явления отека, газообразования в тканях (аммиак, сероводород, углекислый газ), развивается тромбоз в крупных прилежащих венах и артериях, на кожных покровах образуются пузыри с мутноватой жидкостью (фликтены), содержащие клостридии.

Характерный вид раны: края выбухают, выворачиваются над поверхностью кожи, имеется грязно-серый налет, отделяемое цвета мясных помоев, отек, крепитация (симптом “хруста снега”, рентгенологически – симптомы “пчелиных сот” в подкожно-жировой клетчатке и “елочки” в мышцах), мышцы не сокращаются, легко раздавливаются пинцетом, имеется неприятный (путридный, тошнотворный) запах, напоминающий запах сыра, кислой капусты, ацетона или мышиного помета.

Экспресс-методы подтверждения диагноза: бактериоскопия мазков из раны, экспресс-биопсия мышц из раны, обнаружение ?(альфа)-токсина методом газожидкостной хроматографии.

Специфическое лечение заключается во внутривенном введении поливалентной противогангренозной сыворотки (150-180 тыс. МЕ), противогангренозного бактериофага, в проведении оксибаротерапии.

n                              Анаэробные гнилостные (неклостридиальные) парапроктиты. Возбудители: условно патогенные анаэробы – Спорогенус, Путрификум, группа бактероидов, а также факультативные анаэробы – протей, кишечная палочка, некоторые штаммы стафилококков. Особенностью является то, что некроз и гнилостное расплавление тканей распространяется по протяжению и соприкосновению, клинические проявления напоминают анаэробную клостридиальную инфекцию, но нарастают менее бурно. Из раны имеется гнойно-геморрагическое отделяемое со зловонным запахом. Показана оксибаротерапия. Обязательным компонентом лечения является метронидазол (метрагил – в суточной дозе до 1,5 г) или его аналоги.

Принципы местного лечения анаэробных клостридиальных и неклостридиальных парапроктитов:

?      широкое вскрытие (разрезы располагают так, чтобы их окончания выходили в пределы здоровых на вид тканей);

?      дополнительные разрезы;

?      иссечение некротических тканей;

?      применение растворов, отдающих кислород (озонированные растворы, перекись водорода, растворы марганцевокислого калия), аэрация ран через трубки, фиксируемые в повязках;

?      частая смена повязок (не реже 2-3 раз в сутки).

Антибиотикотерапия анаэробных инфекций.

Для эмпирического применения при анаэробных инфекциях рекомендуется клиндамицин (делацил С). Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами, например: клиндамицин с аминогликозидом. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин, линкомицин (линкоцин). На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин, но он плохо действует на Bacteroides fragilis и фузобактерии. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является антибиотик фортум (сочетается с аминогликозидами), цефобид (цефалоспорин).

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол – метаболический яд для многих строгих анаэробов. На грамположительные формы бактерий метронидазол действует значительно слабее, чем на грамотрицательные, поэтому его применение в этих случаях не оправдано. Близкими по действию к метронидазолу оказались другие имидазолы – ниридазол (активнее метронидазола), орнидазол, тинидазол.

Применяется также 1% раствор диоксидина (до 120 мл в/в для взрослых),
а также карбенициллин (12-16 г/сут в/в взрослым).

12. Эпителиальный копчиковый ход – это врожденная аномалия крестцово-копчиковой области (порок развития), связанная с фиксацией участков кожи к верхушке копчика хвостовой связкой, являющейся, вероятнее всего, остатком бывших мышц поднимателей хвоста (В.Л.Ривкин). Таким образом, в крестцово-копчиковой области образуется эпителиальное погружение. Эпителиальный копчиковый ход представляет собой узкую трубку с эпителиальной выстилкой стенок, слепо оканчивающуюся в подкожной клетчатке. Его длина составляет
2-5 см.

В англо-американской литературе эпителиально-копчиковый ход часто именуется “пилонидальный синус”, то есть свищ волосяного гнезда, поскольку имеется рост волос из свищевого отверстия.

13. Клиническая классификация эпителиального копчикового хода

n                                          Неосложнённый копчиковый ход.

n                                          Осложненный копчиковый ход:

1)      стадия острого воспаления

?         инфицирование (мокнутие, кожный зуд в области

межягодичной складки);

?         нагноение (абсцесс в области межягодичной складки);

?         флегмона крестцово-копчиковой области (наблюдается редко);

2)      стадия хронического воспаления (свищ);

3)      стадия ремиссии.

Симптомы, течение. Слизистые и гнойные выделения из устья копчикового хода, периодическое обострение боли в этой зоне с воспалительной реакцией кожи вокруг, а иногда с повышением температуры тела, образованием абсцесса и множественных вторичных гнойных свищей.

Диагноз устанавливают по характерной локализации процесса, наличию наружного отверстия копчикового хода в межягодичной складке. При этом никогда не обнаруживается связи свища с прямой кишкой по результатам зондирования свищевого хода, контрастной фистулографии, пробы с красящими веществами (растворами брилиантового зеленого и метиленовой сини).

Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое.

Операция при неосложненном эпителиальном копчиковом ходе заключается в его иссечении окаймляющим разлезом (“листовидным”), углубляясь  до  фасции, покрывающей крестец, после предварительного контрастирования свища красителем в положении больного по Депажу с последующим ушиванием раны одним из видов швов (швами по Донати или швами в “шахматном” порядке с фиксацией краев кожи к фасции покрывающей надкостницу крестца).

Лечение нагноения эпителиального копчикового хода проводится в два этапа:

1-й этап – вскрытие нагноения (разрез или метод ежедневных пункций толстой иглой);

2-й этап – иссечение эпителиального копчикового хода по традиционной методике (через  5-6  суток  –  без  выписки  из стационара; через месяц  – 
с  выпиской  из  стационара).

VII. Схема обследования больного.

Оценить жалобы больного, конкретизировать обстоятельства их появления
(во время или после акта дефекации, при физической работе, после травмы и т.д.), уточнить данные о продолжительности болей, количестве и виде патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной) или свищей (гной, кровь, кал), их связь с дефекацией;

Выяснить характер нарушений дефекации и связь этих нарушений с качеством пищи или с ритмом ее приема (регулярность акта дефекации, его болезненность, ощущения полного или неполного опорожнения прямой кишки, ложные позывы, тенезмы, форма кала – “овечий”, лентовидный и т. д.).

Собрать анамнез заболевания, обратив особое внимание на ранее проведенное лечение и предшествующие обращения за медицинской помощью.

Выявить перенесенные заболевания, оценить образ жизни и условия труда, собрать диетический и семейный анамнез, пытаясь найти возможную связь заболевания с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками.

В коленно-локтевом положении или в положении на боку (у лежачих
больных – на спине с разведенными и согнутыми ногами) провести визуальный осмотр перианальной области, обратить внимание на состояние кожных покровов анальной области, наличие наружных геморроидальных узлов, свищевых отверстий, полиповидных образований, признаков кровотечения и воспаления.

При локализации патологического процесса в области межягодичной складки визуальный осмотр удобнее проводить в коленно-локтевом положении или в положении “лежа на спине” с разведенными ягодицами, обратить внимание на состояние кожных покровов, наличие и количество свищевых отверстий, характер отделяемого из них, наличие признаков воспаления.

В положении лежа на боку провести пальцевое исследование прямой кишки. Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценить эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. В ампуле прямой кишки определить состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследовать стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении. После извлечения пальца из прямой кишки оценить характер отделяемого на перчатке (слизистое, кровянистое, гнойное, кал обычной окраски). Повторить исследование в другом положении больного (в коленно-локтевом положении, в положении лежа на втором боку, на спине или «на корточках»), чтобы оценить состояние отделов прямой кишки, плохо доступных осмотру в первоначальном положении больного.

При выявлении признаков анальной трещины, хронического парапроктита, геморроя без признаков осложнений следует назначить колопроктологическое обследование (аноскопию, ректороманоскопию или фибро(видео)сигмоскопию; у больных с выпадением прямой кишки – сфинктерометрию; для исключения или уточнения сопутствующей патологии толстой кишки – фибро- или видеоколоноскопию, ирригорафию).

При выявлении свищей аноректальной и крестцово-копчиковой областей необходимо провести:

?                            зондовую пробу – проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (позволяет определить направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах);

?                            пробу с красителем – препаратом бриллиантового зеленого или метиленовой сини (позволяет судить о наличии и расположении внутреннего отверстия свища, о проходимости свищевого хода);

?                            рентгенофистулографию (позволяет определить направление и разветвление свищевого хода, его длину и ширину, наличие полостей и затёков в параректальных клетчаточных пространствах, локализацию внутреннего отверстия свища).

В план обследования следует включить общепринятые лабораторные методы обследования,  а у больных из группы повышенного онкологического риска – анализ кала на скрытую кровь, рентгеноскопию(графию) органов грудной клетки, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и почек, женщины должны быть осмотрены гинекологом.

У больных с гнойно-воспалительным процессом:

• оценить общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма, уточнить характер и объем поражения (глубина гнойной полости, ее отношение по отношению к прямой кишке, наличие гнойных затеков);
• осуществить забор материала из раны для микробиологического исследования или интерпретировать уже имеющиеся результаты (микробный пейзаж раны, чувствительность микрофлоры к антибиотикам);
• перевязать больного, при необходимости произвести некрэктомию, промывание раны, дренирование, физиотерапевтическое лечение;
• при повторной перевязке оценить динамику течения гнойно-воспалительного процесса;
• назначить антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.

 

Студент должен знать:

n   анальная трещина – изначально результат механической травмы стенки прямой кишки;

n   почти у 70% больных анальная трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит), у такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя;

n   боль, кровянистые выделения, затруднение акта дефекации – триада клинических признаков анальной трещины;

n   острая анальная трещина лечится консервативно, хроническая – оперативным путем;

n   протоки анальных желез являются основным путем проникновения инфекции в параректальные клетчаточные пространства;

n   парапроктиты в иностранной литературе часто именуются криптогландулярными абсцессами;

n   анальная трещина может являться входными воротами инфекции при остром парапроктите;

n   оперативное лечение острого парапроктита должно предусматривать наряду со вскрытием гнойника устранение входных ворот инфекции – иссечение или рассечение воспаленной крипты или иссечение сопутствующей анальной трещины;

n   анаэробная инфекция является самым тяжелым видом хирургической инфекции, результаты лечения анаэробных парапроктитов наименее утешительные;

n   микробиологическое исследования содержимого из гнойной раны и параректального свища является обязательным и предусматривает прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

n   результаты микробиологического исследования позволяют корригировать проводимое лечение гнойно-воспалительного процесса после вскрытия острого парапроктита и нагноений эпителиального копчикового хода, назначать адекватное антибактериальное лечение после операции по поводу параректального свища;

n   диагностика глубоких форм острого парапроктита сложна, многие больные подолгу лечатся с самыми разными диагнозами (вплоть до гриппа), в подобных ситуациях главное, что требуется от врача — заподозрить парапроктит, помнить о наличии такого заболевания;

n   в большинстве случаев, хронический парапроктит – результат неадекватно леченного острого парапроктита (без устранения входных ворот инфекции путем иссечения или рассечения воспаленной морганьевой крипты);

n   анальные трещины и парапроктиты преимущественно являются заболеваниями лиц трудоспособного возраста;

n   эпителиальный копчиковый ход не является заболеванием, связанным с патологией прямой кишки, но традиционно рассматривается в группе проктологических заболеваний и описывается в медицинской литературе, посвященной вопросам проктологии;

n   эпителиальный копчиковый ход – это врожденная аномалия крестцово-копчиковой области (порок развития);

n   в англо-американской литературе эпителиально-копчиковый ход часто именуется «пилонидальный синус», то есть свищ волосяного гнезда, поскольку имеется рост волос из свищевого отверстия;

n   эпителиальный копчиковый ход сравнительно часто сочетается с другой врожденной аномалией – spina bifida, незаращением дужек нижних крестцовых и копчиковых позвонков;

n   клинические проявления эпителиального копчикового хода, существующего с рождения у человека, наступают часто после травмы крестцово-копчиковой области вследствие развития воспаления или в юношеском возрасте по причине закупорки устья хода пучком волос и инфицирования его содержимого;

n   дифференциальный диагноз эпителиального копчикового хода следует проводить с параректальным свищом и свищами другого происхождения;

n   характерное развитие гнойно-воспалительного процесса в области межягодичной складки позволяет поставить диагноз нагноения эпителиального копчикового хода;

n   лечение нагноения эпителиального копчикового хода состоит из двух
последовательных этапов – вскрытие гнойника и иссечение эпителиального копчикового хода по стиханию воспалительных явлений;

n   врач, выполняющий перевязки у больных с острым парапроктитом и нагноением эпителиального копчикового хода, должен принять меры для собственной защиты от инфекции – необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос.