СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

“22” декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: “ Острая артериальная непроходимость магистральных и мезентериальных сосудов”

Методическую разработку
составил доц. Н.П.СНЫТКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: « Острая артериальная непроходимость магистральных и мезентериальных сосудов«

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
1	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
2	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
3	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
4	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
5	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
6	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
7	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
8	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
9	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
10	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

II. Мотивация.

Острая артериальная непроходимость (ОАН) включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий. Термин ОАН как объединяющий образ прочно укоренился в практической медицине, поскольку, несмотря на различные причинные факторы и особенности клинического течения, он всегда проявляется острым ишемическим синдромом, связанным с внезапным прекращением или значительным ухудшением артериального кровотока в конечности и вызывающим потенциальную угрозу ее жизнеспособности.

Основными причинами ОАН являются эмболии (до 57%) и острые тромбозы (до 43%) (H.Haimovici, 1966). По данным отечественных и зарубежных хирургов, развитие острой окклюзии аорты и артерий конечностей приводит к гибели 20-30% и инвалидизации 15-25% больных (В.С.Савельев и соавт, 1987).

Острая мезентериальная ишемия включает:

Острый тромбоз и острую эмболию мезентериальных артерий;
Висцеральный венозный тромбоз;
Неоклюзионная мезентериальная ишемия.

Факторами риска этих заболеваний включают: атеросклероз, аритмии, гиповолемия, инфаркт миокарда, интраобдоминальные метастазы опухолей. Пациенты составляют 0,1% хирургических больных.

III. Цели изучения.

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

а) оценивать жалобы больного, выявлять возможные причина острой непроходимости сосудов. ;

б) подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание
на связь заболевания с наследственностью, давность проявлений заболеваний;

в) выявлять в анамнезе перенесенные заболевания (особенно заболевания сердца), оценивать образ жизни и условия труда, собирать и семейный анамнез;

г) при физикальном обследовании обращать внимание на: состояние кожных покровов (вид трофических нарушений), наличие чувствительности кожи, наличие или отсутствия актиывных и пассивгных движений в суставах );

д) оценивать данные методов исследования:

лабораторных:

исследование свертывающей системы;

исследование циркуляции липидов;

аутоиммунные исследования;

биохимия крови ( концентрация глюкозы) .

функциональные пробы:

Проба Дельбе-Пертеса (маршевая);

Проба Панченко (коленный феномен);

Проба Мошковича (реактивная гиперемия).

инструментальных:

артериография;

допплерография;

дуплексное сканирование артерий.

е) самостоятельно проводить пальпацию пульса в типичных точках ( тыльной артерии стопы, заднебольшеберцовой артерии, в подколенной ямке, бедренной артерии, пальпации сосудов шеи и верхних конечностей), аускультацию магистральных сосудов (бедренных, сонных ).

ж) формулировать клинический диагноз.

з) оказывать первую врачебную помощь при острой артериальной непроходимости.

Студент должен знать:

n Этиологию и патогенез острого тромбоза и эмболии артерий.

n Клинические проявления острой артериальной непроходимости.

n Хирургическую тактику в зависимости от локализации, времени от момента окклюзии, степени ишемии.

n Предоперационную подготовку, послеоперационное ведение.

n Методику эболэктомий (прямой, непрямой, эндартнрэктомия).

n Причины и виды осложнений после операций.

n Профилактику рецидивов.

IV—A. Базисные знания.

Анатомия артериальной систем человека.

Лекции по нормальной анатомии.

Хирургическая анатомия артерий конечностей, мезентериальных сосудов.

Лекции по топографической анатомии.

Причины нарушения функций артериального притока.

Лекции по патологической физиологии.

Способы определения функциональных и морфологических нарушений кровеносной системы.

Лекции по функциональной диагностики.

6. Методы определения степени недостаточности артериального притока.

Лекции по факультетской и госпитальной хирургии.

IV-Б. Литература по новой теме.

Основная:

Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
Жмур В.А. О формах эмболии магистральных стволов без гангрены конечностей. Хирургия, 1940.- №8.- С. 97-102.
Оглоблина З.В. Острая артериальная непроходимость (Эмболии магистральных артерий конечностей). Л.: Мсдгиз, 1955.- 144 с.
Савельев B.C., Затевахин И.И. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, лечение). М.: Медицина, 1970.- 167 с.
Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходи-жкть бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М.: Медицина, 1987.- с. 307.
В.С.Савельев, В.М.Кошкин. Критическая ишемия нижних конечностей.- М.: Медицина, 1997.- 160 с.

10.Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

Методическая разработка кафедры по теме “Острая артериальная непроходимость магистральных и мезентериальных сосудов”
1. V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

Анатомия артериальной системы конечностей.
Отличительные анатомические особенности артерий.
Клинико-функциональные проявления при патологии кровеносной системы
Патофизиология кровообращения.
Методы объективного обследования периферических сосудов.
Инвазивные и неинвазивные меиоды исследования артерий конечностей (допплерография, флоурометрия, артеография, флебография).

б) по новой теме:

Клинические проявления заболевания.
Классификация артериальной недостаточности.
Современные методы обследования больных (дуплексное сканирование, контрастная компьютерная томография сосудов и др.).
Интепритация результатов инструментальных методов исследования.
Дифференциальная диагностика.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Принципы консервативной терапии.
Способы оперативного лечения.
Прогноз лечения.

10. Принципы реабилитации.

VI. Содержание занятия.

Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения — две неразрывно связанные позиции, в связи с чем они рассматриваются в одном разделе. Алгоритм действия врача у постели больного последовательно складывается из решения ряда задач: 1) установить диагноз — острой артериальной непроходимости; 2) определить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3) выяснить степень ишемического повреждения тканей конечности.

До настоящего времени широко используется классификация острой ишемии при эмболии, разработанная в 1972 г. В.С.Савельевым и соавт. Многолетний опыт работы с этой классификацией показал, что она полностью соответствует степени ишемических расстройств при эмболии, но не всегда отражает выраженность ишемии при острых артериальных тромбозах.

В связи с этим разработана новая классификация острой ишемии конечности, (В.С.Савельев и соавт. 1972 г.) которая применима как к эмболии, острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая окклюзия наступает на фоне хронической артериальной непроходимости. Классификация построена только на клинических признаках, что никак не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий признак, По мере возрастания степени ишемии появляются новые симптомы с сохранением присущих более низким степеням ишемии.

1-я степень ишемии характеризуется появлением болей и/или парестезии в покое либо при малейшей физической нагрузке. Подобная ишемия при стабильном течении не угрожает жизнеспособности конечности, поэтому необходимости в экстренных мероприятиях нет. В подобной ситуации имеется возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства.

2-я степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению ее функции. В связи с этим 2-я степень ишемии целесообразно, из чисто тактических соображений, разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, скорости обследования, возможности “пробного” консервативного лечения или немедленной операции.

В целом, 2-я степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств: 2А — парез конечности, 2Б — паралич и 2В паралич и субфасциальный отек.

При 2А степени (парез, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии. Есть и время для полоценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного. Это может быть обычная эмболэктомия либо локальный тромболизис (в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией), различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечивающих реваскуляризацию.

Ишемия 2Б — это паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного могут быть спасены. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. При уверенности в диагнозе — «эмболия», потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию в стадии 2Б следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция так же не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации. Но это та операция, выполнение которой даже в плановом порядке дает 30% летальности.

Ишемия 2В характеризуется дальнейшим прогрессированием процесса ишемии, что проявляется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль “удавки”. В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло, надо освободить и мышцы. Поэтому при 2В степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия 3-й степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных конрактур. Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах — голеностопный сустав, пальцы стопы, речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне, или некрэктомия, значительно повышает шансы на выживание таких больных. С тактических позиций 3-я степень ишемии целесообразно делить на 2 группы: ЗА степень — ограниченные, дистальные контрактуры и ЗБ степень — тотальная контрактура конечности. При ЗА степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При ЗБ степени — первичная высокая ампутация конечности.

Классификация острой ишемии конечности и тактика лечения острой артериальной непроходимости представлены в табл. 1 и 2.

Изложенные выше тактические рекомендации целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации.

1. Лучшим решением проблемы острой окклюзии является возможно быстрое ее разрешение.

2. Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает как сохранение конечности, так и восстановление ее функции.

3. У больных с эмболией и исходно “хорошим” состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллонным катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии.

4. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения артериального русла, может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией.

5. Тяжелое общесоматическое состояние, проблемность “перенесения” оперативного пособия обосновывают решение о паллиативном способе лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции.

6. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1-й степени ишемии.

7. Относительными противопоказаниями к оперативному лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и тд.) — при легкой ишемии (1-й степени) в отсутствие ее прогрессирования.

8. При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ЗБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого “синдрома включения”. Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в борьбе за жизнь пациента

9. Лечение больных с острой артериальной непроходимостью должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тот час после установления диагноза ОАН.

Консервативная терапия применяется у пациентов с ОАН как самостоятельный метод лечения и в сочетании с оперативным вмешательством, в качестве меры предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Пациентам проводится антитромботическая терапия, основным принципом которой является необходимость устранения тромботического состояния системы гемостаза путем одновременной коррекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов).

Целесообразно проведение комплексной антитромботической терапии, которая включает непрерывное внутривенное введение в течение 5 сут гепарина (450-500 ЕД/кг), реополиглюкина (0,8-1,1 мл/кг), никотиновой кислоты (5 мг/кг),

трентала (2 мг/кг) в сутки. Использование низкоулярных гепаринов (клексан, фраксипарин) более оправдано, так как эти препараты более эффективны и не требуют постоянного лабораторного контроля. Кроме того, с 1 -го дня лечения больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100мг в сутки.

Таблица №1.

Классификация ОАН

Острая ишемия	Клинический признак	Артерия	Вена
НЕ угрожпающая 1	Онемение, парастезии, боль (в покоеили при физической нагрузке)	+	+
Угрожающая 2 А Б В	Парез (снижение мышечной силы). Паралич (снижение мышечной силы)	+ — —	+ + +
Необратимая 3 А Б	Суьфасциальный отек Парциальная контрактура, Некротические дефекты Тотальная контрактура,- Некротические дефекты-	—	—

Таблица №2.

Тактика лечения АОП

Заболевание	Эмболия	Тромбоз
1 степень	Экстренная или отсроченная до 24 ч. операция	Срочное обследование (до 24 ч.). Реваскуляризирующая операция.
2 степень А Б В	Экстренная операция	Экстренная операция. Экстренная операция + фасциотомия.
3 степень А Б	Экстренная реваскулизирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация. Первичная ампутация.

Тромболитическая терапия в качестве самостоятельного метода имеет весьма ограниченное применение и может быть использована в сочетании с внутрипросветной баллонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомисй лишь у пациентов с острыми тромбозами.

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии; операции в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке. Обычно эмболэктомия проводится под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяется перидуральная анестезия либо эндотрахеальный наркоз.

Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Непрямая эмболэктомия предусматривает удаление эмболов и тромбо-тических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцо либо баллон-катетером). Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как из нижних, так и верхних конечностей. Эмболэктомия из бедренной и подвздошных артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторным ретроградным зондированием фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол. Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии, а также при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента. Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктоми и из любой артерии верхней конечности используется единый доступ — в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы, как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например, при необходимости резекции шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, и как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульсации на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подколенной артерии и отсутствии пульсации на стопе в ряде случаев целесообразно выполнить ревизию подколенной артерии тибио-медиальным доступом для исключения этажной эмболии, так как в этом случае возможно оставление эмбола или продолженного тромба в берцовых артериях. Отсутствие пульсации на стопе требует прямой ревизии берцовых артерий. Полное восстановление кровообращения возможно только после адекватной катетерной ревизии артерий.

При ишемии 2В степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии.

Во время операции следует проводить мероприятия, направленные на борьбу с возникающим в послеоперационном периоде постишемическим синдромом. Возможность наступления острого ацидоза или гиперкалиемии требует внутривенного введения соды и глюкозы, стимуляции диуреза, что может предотвратить осаждение миоглобина в почечных канальцах и уменьшит шансы развития острой почечной недостаточности.

Введение гепарина в раннем послеоперационном периоде также показано с целью уменьшения риска возникновения ассоциированных венозных тромбозов и эмболии легочной артерии. Применение гепарина считается стандартом для сохранения проходимости и снижения риска ранних повторных эмболии

Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновременно с тромбэктомией. В ангиохирургических стационарах Москвы ежегодно у 9,8-12,2 % пациентов во время хирургического вмешательства по поводу ОАН возникает необходимость в артериальной реконструкции.

Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе “достаточная эффективность при минимальном вмешательстве”, так как отсутствует время для полного их обследования и подготовки. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняют разные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного и объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции — аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции-бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедрснно-тибиальное шунтирование, различные виды про-фундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, использования современных синтетических протезов. Прямое протезирование применяется редко, его выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на легко доступных участках.

Анализируя данные современной литературы следует отметить, что летальность среди оперированных больных в зависимости от причины (эмболия или тромбоз), локализации окклюзии, степени ишемии, возраста больного и тяжести сопутствующей патологии может колебаться от 15,7 до 38,5%. Гангрена конечности развивается у 5 — 24% пациентов с эмболиями и у 28,3 — 41,9% с острыми тромбозами.

Говоря о перспективах лечения больных с острой артериальной непроходимостью, целесообразно увеличение количества реконструктивных операции при острых тромбозах и расширение объема эндоваскулярных вмешательств. Наиболее перспективным методом представляется аспирационная чрескожная тромбэмболэк-томия (АЧТ), которая впервые была выполнена Greenfield в 1968 г. (6). АЧТ обычно эффективно используется во время ангиографического исследования, когда эмболизирующий материал может быть напрямую удален с помощью аспирационно-го катетера при свежих тромбах, возникающих во время выполнения ангиопластики. Самый простой тип подобного вмешательства заключается в аспирации частей тромба или всего тромба в просвет катетера. В настоящее время также применяют атерэктомию и другие методики разрушения тромба. В случаях острых окклюзии мелких периферических артерий у больных с высоким операционным риском метод АЧТ может быть реальной альтернативой открытой эмболэктомии.

Экстренная хирургия аневризм брюшной аорты

Экстренные хирургические вмешательства у больных с аневризмами абдоминальной аорты (ААА) представляют собой сложную проблему. Они сопровождаются высокой летальностью и большим количеством осложнений.

Разрыв является наиболее частым осложнением ААА, занимающим 13-е место в структуре летальности среди мужчин в США. Он ведет к гибели ежегодно 9 на 100 000 мужчин и 3 на 100 000 женщин в Канаде. В Англии разрыв ААА является причиной смерти у 22 на 100 000 мужчин в возрасте 60-64 года и у 177 на 100000 мужчин в возрасте 80-84 лет (CollinJ., 1986). Частота разрывов ААА во всем мире за последние годы неуклонно увеличивается.

Без хирургического лечения разрыв ААА ведет к смерти в 100% случаев. К сожалению, смертность после операций по поводу разрывов ААА также остается высокой. Некоторые клиники приводят данные о летальности в 70-80% (Johansenk К. et al., 1991). В большинстве опубликованных работ, смертность при разрывах ААА находилась в пределах 50% (Gloviczki P. et al., 1992). И лишь в нескольких сосудистых центрах США смертность составила 15-27,9% (Lawrie G., 1979;Crawford E., 1991; Darling R., 1987-1996 Для большинства лучших сосудистых центров остается актуальным высказывание Руатерфорда: “Несмотря на все наши усилия, попытки спасти пациентов с разрывом аневризм, поступающих в гипотензии, все еще приводят чаще к неудаче, чем к успеху”.

Обсуждая проблему экстренной хирургии ААА, целесообразным наряду с разрывом выделять острые симптомные аневризмы, характеризующиеся острыми болями в животе и быстрым ростом (так называемые “аневризмы с угрозой разрыва”). Такие аневризмы составляют до 20-30% среди всех больных с ААА, оперированных по срочным показаниям. Считается, что при острых симптомных аневризмах разрыв происходит в ближайшее время от момента возникновения болей. Летальность при экстренной операции увеличивается в 2-4 раза по сравнению с таковой при симптомных аневризмах, оперированных в плановом порядке. Основной причиной летальности у больных, оперированных в экстренном порядке, являются нарушения кровообращения миокарда и почек. Для улучшения результатов лечения у этой группы больных принципиальным моментом следует считать объективную диагностику отсутствия разрыва, что дает возможность провести кратковременную предоперационную подготовку.

VII. Схема обследования больного.

Диагностика ОНА (острой непроходимости артерий.)

Диагностическая программа при острой артериальной непроходимости должна учитывать, что время обследования крайне ограничено, вот почему необходимо использовать наиболее информативные методики, которые позволяют уточнить уровень, характер и распространенность окклюзии; установить состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к тромбу или эмболу. Этим требованиям отвечает ультразвуковое исследование артериального и венозного кровотока, в том числе ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и ангиография.

Ультразвуковое исследование пациентов с острой артериальной непроходимостью должно включать аускультативный анализ кровотока и измерение регионарного систолического давления на различных уровнях. При 1-й степени ишемии ультразвуковое допплеровское исследование позволяет определить на лодыжечном уровне как артериальный, так и венозный кровоток. При 2-й степени артериальный кровоток отсутствует, но выслушивается венозный. Полное отсутствие как венозного, так и артериального кровотока характерно для 3-й степени ишемии. Таким образом, ультразвуковое исследование оказывает существенную помощь не только в определении локализации окклюзии, но и в установлении степени ишемии и тем самым в прогнозе жизнеспособности конечности.

Выполнение ангиографии целесообразно для уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью, при подозрении на наличие сочетанной либо “этажной” эмболии, несоответствии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии; при затруднениях в дифференциальном диагнозе между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом, при подозрении на наличие шейного ребра.

Диагностический алгоритм у больных с подозрением на с разрывами аневризмами абдоминальной аорты (РААА) должен быть достаточным для подтверждения диагноза и минимальным по времени. Обычного УЗИ достаточно для того, чтобы подтвердить факт наличия ААА, однако чувствительность этого метода для диагностики разрыва недостаточна. Наибольшей диагностической достоверностью в отношении разрыва обладает КТ, выполнение которой у части больных с РААА все же малооправданно из-за отсрочки от операции и риска развития повторного фатального коллапса. Считается, что КТ со 100% специфичностью и 77-80% чувствительностью позволяет обнаружить кровь в ретро-перитонеальном пространстве. Выполнять аортографию для выявления самого факта разрыва ААА нецелесообразно. По данным Кливлендского сосудистого общества результаты лечения РААА зависят от качества диагностики на раннем этапе: если сразу при поступлении разрыв диагностирован — летальность 35%, если нет — смертность закономерно повышается до 75%.

VIII. Ситуационные задачи.

Задача №1.

Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в левой нижней конечности, похолодание конечности. Боли появились внезапно. В анамнезе нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия) по поводу чего больной периодически лечится у терапевта. При обследовании со стороны органов грудной клетки выявлена возрастная патология. Пульс – 92 уд в минуту, аритмичный температура тела – 36,9 градусов. При осмотре: обращает внимание бледность кожных покровов, холодная на ощупь кожа. Пульс на тыльной артерии стопы, подколенной отсутствует.

Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз? Определить тактику в лечении.

Эталон ответа. Внезапное начало заболевания, наличия клиники нарушения притока крови, в анамнезе –аритмия, можно заподозрить у больного эмболию бедренной артерии. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке дуплексное сканирование бедренной артерии. Экстренное оперативное вмешательство – обнажение бедренной артерии у бифуркации с глубокой, артеритомия, тромбэктомия с помощью зонда Фогарти.

Задача №2.

Больной М. 67 лет, поступил в клинику с жалобами на зябкость стоп, перемежающуюся хромоту через 50 метров. Болен в течение 8 лет, когда стал отмечать появление болей в икроножных мышцах после длительной ходьбы. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. 15 часов назад внезапно появились резкие боли в левой стопе и голени. При физикальном обследовании: пульс 84 в 1 минуту, кожа стоп бледная, прохладная на ощупь, отмечается обеднение волосяного покрова. Пульс на тыльной артерии левой стопы не определяется, отсутствуют активные и пассивные движения в голеностопном суставе.

Ваш предположительный диагноз? Какие методы исследования необходимо применить? Что необходимо уточнить при инструментальных методах исследования?

Эталон ответа. Обитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 4 ст. (с-м Лериша). Острый тромбоз. Необходимо дуплексное сканирование или допплерография артерий. Необходимо провести весь комплекс консервативного лечения. При отсутствия эффекта – ампутация.

Задача №3.

Больная 65 лет находилась в кардиологическом отделении по поводу постинфарктного кардиосклероза, аритмии. В 17 часов почувствовала резкие боли в животе. С подозрением на повторный инфаркт миокарда проводилось консервативное кардиотропное лечение включая наркотические препараты. В связи с отсутствием эффекта больная консультирована хирургом. При осмотре: язык сухой, живот вздут, резко болезненный во всех отделах, определяется симптом Щеткина -Блюмберга.

Эталон ответа: тробоэмболия мезентериальных сосудов. Лапароскопия.

(Visited 86 times, 1 visits today)