Методические указания по госпитальной хирургии. Колоректальный рак.

Колоректальный рак

II. Мотивация.

В развитых странах Европы и Америки, в том числе  и  в  России, рак толстой кишки встречается более чем в 10 раз чаще, чем в странах Африки, занимает по частоте  3-5 место среди всех других онкологи­ческих  заболеваний, уступая только таким частым заболеваниям, как рак лёгкого, рак кожи, рак молочной железы, рак матки, рак желудка (в России). Причём с улучшением материального образа жизни, с улуч­шением качества питания, нарастания в нём таких продуктов, как мясо, рыба, животные жиры и др., частота опухолей толстой кишки неуклонно возрастает.   Это даёт основание причислить опухоли толстой  кишки  к «болезням питания» и «болезням цивилизованного общества».   Подтверждением такого заключения являются также статистические данные, свидетельствующие об одинаковом уровне заболеваемости колоректальным раком у цветного и белого населения США.

Рост заболеваемости раком прямой и ободочной кишок на рубеже нынешнего столетия составил примерно 7% в год.  При этом рак прямой кишки всё больше уступает раку ободочной кишки, а основной вес в структуре заболеваемости принадлежит раку сигмовидной кишки.

В лечебные учреждения нашей страны госпитализируют от 60% до 90% больных раком толстой кишки с первоначально неправильно уста­новленным диагнозом. Число больных, у которых заболевание диагности­руют в  поздних стадиях, составляет около  70-80 %  (В.И.Чиссов, Т.А. Панкова, 1993),   18-38 %  из них причисляются к 4-й клинической группе онкологических больных. Вместе с тем, по данным ведущих онкологических учреждений России число пациентов, у которых заболевание протекает скрыто, не превышает 6% от всех больных раком этой лока­лизации.  Большое значение имеет предопухолевая патология толстой кишки, со  своевременной диагностикой и лечением которой связывают предупреждение возникновения или значительное снижение частоты  раз­вития колоректального рака.

Студент должен знать:

n   Колоректальный рак не имеет патогномоничной  клинической картины. Его проявление и течение сходно  с  различными другими заболева­ниями ободочной и прямой кишок. Имеются только признаки, по которым он может быть заподозрен.

n   Своевременная диагностика предрака и рака толстой кишки  сопряжена с наличием у врачей онкологической настороженности, с формиро­ванием участковыми терапевтами и обследованием групп повышенного онкологического риска. У пациентов с высоким риском развития рака толстой кишки периодически проводимое обследование должно включать выполнение пальцевого исследования  прямой кишки, анализ  кала на скрытую кровь (исключая больных с предопухолевой патологией), фибро- или видеосигмоскопию, а у больных с подтверждённой предопухолевой патологией — выполнение фибро(видео)-колоноскопии или ирригоскопии.

n   Выявление колоректального рака на ранней стадии реально возможно. Число запущенных случаев заболевания возрастает по причине недостаточного  или несвоевременного обследования больных, отсутствия в среде врачей онкологической настороженности.

n   Возможна первичная множественность злокачественных опухолей с одновременной локализацией в  лёгких, желудке, кишечнике, матке,  а также   —   в различных отделах толстой кишки, что обуславливает необ­ходимость комплексного клинического обследования всех больных и дообследование отделов толстой кишки, не осмотренных во время эндоскопического или рентгенологического исследований.

n   Значительное большинство больных колоректальным раком и раком других локализаций находятся в возрастной группе старше 40 лет. Лица старше 40 лет составляют самую большую группу, в которой должен проводиться активный скрининг рака, в том числе и колоректального. Проведение пальцевого обследование прямой кишки является  обязатель­ным 1 раз в год. Оно может быть проведено врачом любой квалификации, при этом сомневающийся в своих способностях  врач должен направить пациента к своему коллеге, компетентному в оценке данных пальцевого исследования прямой кишки. Обязательным в рамках скрининга колоректального рака у лиц старше 40 лет считается назначение фибро(видео)сигмоскопии (или ректороманоскопии, 1 раз в 3-5 лет) и анализа кала на скрытую кровь (1 раз в год).

n   Скрининг рака у пациентов, указывающих на колоректальный рак у близких родственников, начинается с 35 лет и предусматривает проведение  фибро(видео)сигмоскопии (ректороманоскопии) каждые 3-5 лет, контрастного исследования толстой кишки каждые 3-5 лет.

n   В настоящее время имеется возможность ДНК-диагностики наследственной предрасположенности к полипозу и  раку толстой кишки, основанной на определении наследуемых мутаций в генах, ответственных за предрасположенность к раку толстой кишки. Риск заболевания при наследовании мутации приближается к 100%.

 

 

1.   м группам.

1. V. Содержание занятия.

1. Предопухолевые заболевания толстой кишки:

?                                                                                      аденоматозный полип;

?                                                                                      ворсинчатый полип;

?                                                                                      групповой полипоз;

?                                                                                      диффузный семейный полипоз;

?                                                                                      неспецифический язвенный колит;

?                                                                                      ректит (неспецифический, специфический, постлучевой).

К облигатным предракам относятся: диффузный семейный полипоз, ворсинчатые полипы. Остальные заболевания – факультативные предраки.

2. Макроскопические формы роста колоректального рака:

• полипообразная форма (опухоль в виде узла на более или менее широком основании или на ножке, растущего в просвет кишки – встреча­ется обычно на ранних стадиях);
• блюдцеобразная форма (опухоль в виде «чаши», «блюдца», с при­поднятыми, валикообразными краями, без инфильтрации окружающих тка­ней, по сути дела – это изъязвлённый полипообразный рак);
• язвенно-инфильтративная форма (изъязвлённая опухоль с краями, переходящими без чётких границ в нормальные ткани стенки кишки –
  встречается наиболее часто, в 60-70 % случаев);
• диффузная, или инфильтративная, форма (представляет собой диффузное утолщение стенки кишки за счёт инфильтративного роста, просвет кишки сужен, изъязвления обычно нет).

3. Метастазирование наиболее часто происходит лимфогенным, реже –  гематогенным путём, а также по протяжению (имплантационные метастазы). Регионарными для ободочной кишки являются лимфатические узлы вдоль подвздошно-ободочной, правой и средней ободочно-кишечных артерий, а также – нижней брыжеечной артерии, юкстарегионарными – парааортальные и другие лимфоузлы ниже диафрагмы. Регионарными для прямой кишки являются параректальные лимфатические узлы, расположенные дистальнее  начала нижней брыжеечной артерии, а юкстарегионарными – парааортальные и другие интраабдоминальные узлы ниже диафрагмы. Для аноректального отдела регионарными являются паховые лимфатические узлы. Наиболее часто гематогенные метастазы бывают в печени.

4. Характер, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных колоректальным раком зависит от следующих факторов:

?                                                        стадии заболевания (ранние раки толстой кишки протекают бессимптомно; чем больше размеры опухоли и протяжённость поражения по кишке, тем выраженнее клиническая картина заболевания; метастазы в регионарные лимфоузлы и особенно в отдалённые органы, выход опухоли за пределы стенки кишки проявляются рядом дополнительных симптомов, которые могут занимать доминирующее положение в общей картине заболевания);

?                                                        локализации опухоли (для опухолей, распространяющихся на баугиниеву заслонку, характерен энтероколитический синдром; для опухолей с локализацией  в правой половине ободочной кишки – токсикоанемический синдром; в левой половине ободочной кишки, надампулярном и анальном отделах прямой кишки – обтурационный синдром);

?                                                        макроскопической формы роста опухоли и степени нарушения пассажа пищевого химуса (для инфильтративной и полипообразной форм роста рака характерен обтурационный синдром, для инфильтративно-язвенной и блюдцеобразной форм – симптомы кишечного кровотечения, возможна перфорация опухоли в брюшную полость с развитием перитонита или в параректальную клетчатку с развитием парапроктита);

?                                                        характером осложнённого течения рака (симптомокомплексы кишечного кровотечения, кишечной непроходимости, воспалительного инфильтрата или абсцесса брюшной полости, опухолевого парапроктита, кишечно-вагинального или кишечно-мочепузырного свищей, прободного перитонита);

?                                                        присоединения вторичной инфекции с развитием перифокального воспаления;

?                                                        сопутствующей патологии других органов и систем;

?                                                        особенностей нервно-психического состояния организма больного (низкий порог болевой чувствительности, невнимание к своему здоровью, боязнь диагноза, стеснительность и т.д.).

5. Ранний рак ободочной кишки клинических проявлений не имеет. В других случаях можно выделить одну из следующих шести клинических форм: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдо-воспалительную и опухолевую. Принципиально важно и практически оправданно выделять осложнённый и неосложнённый рак ободочной кишки. Осложнениями считаются: кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, околокишечный абсцесс. Большинство больных с осложнённым раком госпитализируется в стационары общехирургического профиля, в которых им оказывается экстренная помощь.

6. Ранний рак прямой кишки не имеет патогномоничной клинической картины. При современном уровне диагностики ранний рак прямой кишки обычно выявляется в полипах, либо при ректороманоскопии (фибро- или видеосигмоскопии), предпринимаемой в порядке общего клинического и профилактического обследования по поводу других заболеваний. Для ворсинчатой аденомы более характерны клинические проявления в виде патологических выделений из прямой кишки (слизь, кровь). Для рака прямой кишки кроме осложнений, отмечаемых при раке ободочной кишки, характерны следующие: парапроктит, образование кишечно-мочепузырного и кишечно-вагинального свищей с развитием типичных для них клинических симптомов.

7. Помимо физикальных методов исследования больным проводятся:

• пальцевое исследование прямой кишки;
• анализ кала на скрытую кровь;
• фибро(видео)сигмоскопия (ректороманоскопия) и фибро(видео)колоноскопия с биопсией;
• ирригография (ирригоскопия);

 

 

• обзорная рентгенография органов брюшной полости (при подозрении на перфорацию и для подтверждения кишечной непроходимости);
• рентгенография органов грудной клетки (для исключения метастазов в лёгкие);
• УЗИ, компьютерная томография, ЯМРТ печени, забрюшинного пространства (для исключения метастазов в печени и юкстрарегионарных лимфатических узлах);
• трансректальная или трансвагинальная эхография (для оценки состояния регионарных лимфатических узлов и распространённости поражения опухолью стенки толстой кишки);
• изучение иммунного статуса у больного;
• непрямая лимфография (для оценки состояния регионарных лимфоузлов);
• аспирационная (пункция) и открытая (эксцизионная и инцизионная) биопсия пальпируемых паховых лимфоузлов и опухолевидных образований прямой кишки, доступных осмотру с помощью ректальных зеркал; чрескожная пункционная аспирационная биопсия очаговой патологии печени (возможно –метастаза);
• диагностическая лапароскопия (для оценки местного распространения опухоли на участках толстой кишки, доступных осмотру; с целью взятия биопсии печени, метастатического узла сальника, канцероматозного элемента с париетальной или висцеральной брюшины для исключения ракового асцита и имплантационных метастазов по брюшине – канцероматоза);
• диагностическая лапаротомия.

8. Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать с заболеваниями воспалительного характера (аппендикулярный инфильтрат, епиплоит, дивертикулит, опухолевидный туберкулёз, актиномикоз, сифилис, язвенный и спастический колит), опухолями ободочной кишки другого происхождения (полипы, карциноид, липома, миома, саркома, эндометриоз), опухоли и заболевания близко расположенных органов (опухоли почек, печени, желудка, поджелудочной железы, брыжейки тонкой кишки, забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие).

9. Из заболеваний, под которыми наиболее часто скрывается рак прямой кишки, следует, прежде всего, указать геморрой и колит. Отличительное распознавание не представляет трудностей, если внимательно изучен анамнез и тщательно проведено пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки. Рак прямой кишки приходится также дифференцировать с поражением кишки актиномикозом, туберкулёзом, сифилисом, опухолями другого происхождения (полипы, карциноид, меланома, фиброма, миома, опухолями шейки матки, влагалища, яичников, мочевого пузыря, предстательной железы, распростра-няющимися на стенку прямой кишки), лучевыми и рубцовыми проктитами.

10. Классификация распространённости рака толстой кишки по системе TNMPQ:

Т_х –   Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т_is –  Инвазия только слизистой оболочки, до базальной мембраны, без распространения на подслизистый слой (малигнизированный полип)

Т₁ – Опухоль занимает до 1/3 окружности кишки, инфильтрирует стенку кишки до подслизистой, не инфильтрирует мышечный слой

Т₂ – Опухоль занимает более 1/3, но менее половины окружности кишки, инфильтрирует мышечный слой стенки кишки,
без ограничения смещаемости пораженной стенки кишки

Т₃ –   Опухоль занимает более половины окружности, смещение стенки кишки ограничено, инфильтрирует субсерозу и ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок без инфильтрации окружающих структур

Т₄ – Циркулярная опухоль, инфильтрирует ткани около кишки, прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры

N_х – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N₀ – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов

N₁ – Метастазы в 1-3 околокишечных лимфатических узлах;

N₂ – Метастазы в 4 и более околокишечных лимфатических узлах

N₃ – Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из магистральных сосудов

М₀ – нет признаков отдалённых метастазов;

M₁ – имеются отдалённые метастазы.

P₁ – инфильтрирует только слизистую оболочку

P₂ – инфильтрирует подслизистый слой, до мышечного

P₃ – инфильтрирует мышечный слой, без поражения серозы

P₄ – инфильтрирует все слои кишки и выходит за ее пределы

Q₁ – высокодифференцированная аденокарцинома

Q₂ – умереннодифференцированная аденокарцинома

Q₃ – низкодифференцированная аденокарцинома (недифференцирован-ный рак)

Группировка по стадиям:

Стадия 0    —           Т_is N₀ М₀

Стадия 1    —           Т₁ N₀ М₀

Стадия 2    —           Т₂ N₀ М₀;           Т₃ N₀ М₀

Стадия 3А —           Т₄ N₀ М₀;           Т₁ N₁ М₀;           Т₂ N₁ М₀;           Т₃ N₁ М₀

Стадия 3Б —           Т₄ N₁ М₀;           Т (любая) N₂ М₀;           Т (любая) N₃ М₀

Стадия 4    —           Т (любая)  N (любая)  М₁

Клинические группы онкологических больных (одинаковы для любой локализации онкопатологии):

1а – подозрение на рак, больные нуждаются в обследовании, сроки которого лимитированы 10 сутками;

1б – предопухолевая патология, больные нуждаются в лечении и контрольных обследованиях 2 раза в год;

2а – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение, которое может быть ограничено применением одного метода (хирургического, лучевого или химиотерапевтического);

 

 

2б – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение с проведением комбинированного или комплексного лечения;

3 – диагноз рака верифицирован, больным завершено радикальное лечение, они нуждаются в контрольных обследованиях: первые два года – 4 раза в год, в последующем до 5-летнего срока – 2 раза в год;

4 – диагноз рака верифицирован, больным показано симптоматическое и паллиативное лечение, наблюдение участкового терапевта.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на симптомы, характерные для поздних стадий заболевания, но и стараться выявить признаки ранних стадий, которыми могут быть выделения крови и (или) слизи из прямой кишки, ощущения дискомфорта в животе, общие проявления в виде слабости, недомогания, снижения работоспособности, аппетита, нерезко выраженного похудания (синдром малых признаков рака).

Собирая анамнез заболевания, обращать особое внимание на наличие и давность изменения функций толстого кишечника, на наличие и проведенное лечение сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, методы применяемого обследования;

В отдалённом анамнезе выявлять перенесенные заболевания толстой кишки, наличие туберкулёза в семье, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез.

При физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов (анемия), периферических лимфоузлов (метастазы), наличие признаков кишечной непроходимости, скрытой хронической кровопотери, острого толстокишечного кровотечения, сопутствующего перифокального воспалительного процесса, прободного перитонита, раковой интоксикации.

При выявлении признаков, которые могут быть интерпретированы как проявления рака, следует прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики (см. п.7 раздела VI).

 

Судьба человека совершенно непредсказуема, и то что кажется нам непостижимым может случайно нагрянуть в любой момент. Если все же случается несчастье, следует помнить, что инвалидность не приговор. Жизнь продолжается и она прекрасна. Нужно брать от нее все возможное.