Лекция 2 | Операции на сосудах конечностей | Топографическая анатомия

Ранения сосудов: Исход кровотечения:

• Боковое (до 1/3 периметра).                                          • Гибель.

• Полное (2/3 периметра и более).                                 • Самопроизвольная остановка.

• Сквозное (крупные сосуды).                                         • Формирование аневризмы.

 

Классификация кровотечений:

По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:

• Артериальное                                     • Наружное                              • Первичное

• Венозное                                              • Внутреннее                           • Вторичное

• Капиллярное (эрозивное)

• Паренхиматозное

• Смешанное

 

Способы остановки кровотечений:

1. Фактор:

• Механический (жгут, пальцевое прижатие)

• Физический (термокоагуляция)

• Химический (вещества Т свертывание)

• Биологический (тампонада сальником)

1. По времени:

• Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложение жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное протезирование).

• Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов).

 

Временная остановка кровотечения:

Наложение жгута – эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения — остановка кровотечения.

Осложнения: 1. Гибель конечности.

2. Повреждения нервов (парезы, параличи).

3. Возникновение турникетного шока.

Пальцевое прижатие – в отличие от жгута сохранены коллатерали.

Недостатки: 1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.

2. Быстро устает рука.

3. Исключена транспортировка.

Временное протезирование – синтетическую трубочку промывают гепарином и соединяют концы поврежденных сосудов.

Недостатки: 1. Только сосуды > 6 мм.

2. Трубка должна стоять не > 72 ч.

3. Повреждается интима, что после выполнения шва предрасполагает к тромбозу.

 

Окончательная остановка кровотечения:

Перевязка сосуда в ране.

Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).

 

Перевязка сосуда на протяжении.

Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.

2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).

3. При пульсирующих аневризмах.

4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.

5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.

Техника: разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и перевязывают.

При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с помощью коллатералей.

Виды: 1. Межсистемные.

2. Внутрисистемные.

3. Vasa vasorum.

4. Vasa nervorum.

Бывают: 1. Предшествующие.

2. Вновь образованные (2 мес).

Коллатеральное кровоснабжение м.б.:

1. Достаточное.

2. Функционально недостаточное.

3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).

 

Редуцированное кровоснабжение — ? притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении артерии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).

 

Сосудистый шов.

Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)

2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии

3. При реплантации конечности.

Противопоказания: 1. Гнойные раны.

2. Множественные повреждения сосудов.

3. Сосуды мелкого диаметра.

Требования к сосудистому шву:

1. Герметичность.

2. Интима соприкасается с интимой.

3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.

4. Шов не должен суживать просвет сосуда.

Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.

2. Механический.

Ручной:

1. Обвивной шов (Карреля, Морозовой).

Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, накладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.

Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий — сама нить.

1. Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев сосуда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.
2. Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов разного диаметра.

 

Недостатки ручного шва:

1. Весьма трудоемкий.

2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к интиме.

3. Необходима микрохирургическая техника.

 

Механический шов

Используется сосудосшивающий аппарат Гудова.

Принцип работы: имеются скобочная (содержит скобки из тантала) и упорная (для загибания скобок) части.

Преимуществ

1. Не требует ? квалификации.

2. Быстро и качественно выполняется шов.

Недостатки

1. Трудно работать в глубине раны.

2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении.

3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами.

 

Бесшовный способ – с помощью колец Донецкого.

 

Оперативные вмешательства при патологии сосудов:

Операции при окклюзии (тромбоз, эмболия, склероз)

1. Удаление тромба или эмбола.

• Примни тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии).

• Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом).

 

1. Замещение сосуда.

Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся).

Ксенопластика (с помощью синтетического материала).

• Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или вены выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования).

• Протезирование – иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену. Вероятность тромбирования меньше, но при тромбозе – гибель конечности.

 

Операции при аневризмах.

По характеру пораженного сосуда:

1. Артериальные.
2. Венозные.
3. Артерио-венозные.

Разновидности: 1. Истинные (сифилитическое поражение аорты).

2. Ложные (дефект самой стенки).

 

• Паллеотивное лечение:

1. По Анелю – перевязка сосуда у места формирования аневризмы.
2. По Гунтеру – перевязка сосуда на протяжении.

• Радикальное лечение:

1. 1 .Способ Антиллуса – перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы.
2. 2.Способ Филагриуса – перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму.
3. Эндоаневризморрафия (способ Кикуци-Матаса) – вскрывают аневризму, из полости ушивают поврежденную артерию, ушивают аневризму.
4. Трансвенозная аневризморрафия (способ Радушкевича-Петровского) – после рассечения аневризмы ушивают дефект в артерии и вене.

 

Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей.

Системы вен: 1. Глубокая.

2. Поверхностная.

3. Коммуникативная.

Предрасполагающий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор

• Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз ? нарушение трофики ? язвы.

• Консервативное лечение – бинтование (? сброса крови из глубокой системы в поверхностную).

• Оперативное лечение (методы венэктомии):

1. Способ Маделунга — удаляется вена вместе с п/ж/к, производят ушивание.

Недостаток – низкая косметичность.

1. Способ Бэбкока – вскрывают вену в месте впадения в глубокую вену, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвутся. Преимущество – косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить.
2. Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие разрезы и удаляют ее фрагментарно.

• Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен):

1. Операции по Коккету – перевязка над собственной фасцией.
2. Операция по Линтону – перевязка под собственной фасцией.
3. Способ Клаппа-Соколова – чрезкожная перевязка подкожных вен.