Таз (в анатомии) – это часть тела ограниченная тазовыми костями. Таз (в топке) – это малый таз. Граница – верхний край симфиза, пограничная линия, мыс крестца.
Части:
- Брюшинная – вход в малый таз и брюшина, выстилающая тазовое дно. Содержит тазовые органы, покрытые брюшиной, мочевой пузырь, прямую кишку, матку, ее придатки, яичники, м.б. петли тонкого кишечника, сальник.
- Подбрюшинная – между брюшиной и фасциями, покрывающими мышцы тазового дна. Содержит те же органы, предстательную железу, семенные пузырьки, часть влагалища.
- Подкожная – между фасциями, покрывающими мышцы тазового дна и кожей (исхиоректальная ямка), заполнена клетчаткой, здесь расположены а., v. pudenda externa, n. pudendus.
Фасции таза.
- F. endoabdominalis в области малого таза называется f. endopelvina. Условно выделяют 2 листка – париетальный (покрывает малый таз и его стенки) и висцеральный (покрывает органы малого таза). Капсула Пирогова-Ретция – покрывает предстательную железу, капсула Амюсса – покрывает прямую кишку.
- Брюшно-промежностный апоневроз (Денонвилье) – остаток первичной брюшины соединяющий excavatio recto-uterino с мочеполовой диафрагмой.
- Промежностная фасция – покрывает мышцы, имеет поверхностный и глубокий листки.
Клетчаточные пространства таза (среднего этажа).
- Пристеночное кпетчаточное пространство – между боковой стенкой таза и брюшиной.
- Позадипрямокишечное – прямой кишкой покрытой капсулой Амюсса и крестцовой костью.
- Поперечная фасция прикрепляется к переднему краю симфиза. Брюшина покрывает мочевой пузырь. Между брюшиной и мочевым пузырем появляется f. praevesicalis, ограниченная сбоку облитерированными пупочными артериями.
• Предпузырное клетчаточное пространство — между поперечной фасцией и f. praevesicalis.
• Предбрюшинное клетчаточное пространство — между f. praevesicalis и брюшиной.
- Параметральное (околоматочное) – книзу переходит в околокишечное.
- Параректальное (околопрямокишечное) – замкнутое, отроги фасции образуют перемычки с прямой кишкой, делят на 2 части.
- Околопузырное – продолжение с боков предпузырного пространства.
Клетчаточное пространство нижнего этажа таза
- Седалищно-прямокишечная ямка.
Сосуды и лимфоузлы малого таза: общая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю.
Ветви внутренней подвздошной артерии:
— париетальные:
- A. ileolumbalis.
- A. sacralis lateralis.
- A. obturatorius.
- A. glutea superior.
- A. glutea inferior.
— висцеральные:
- A. umbilicalis (а. vasicalis superior).
- A. vesicalis inferior.
- A. rectalis media.
- A. pudenda interna.
- A. uterina (а. ductus deferentis).
Особенности кровоснабжения:
- Периодичность кровоснабжения (мочевой пузырь, прямая кишка).
- Имеются обширные венозные сплетения. При наличии воспалительного процесса, осложненного тромбозом развивается тромбофлебит, тромбоэмболии.
Группы лимфоузлов:
- По ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности).
- По ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).
- Позадипрямокишечные (от крестца, копчика).
58).Топография промежности. Промежность – анатомические образования, которые закрывают выход из малого таза.
Урогенитальная диафрагма:
— глубокие мышцы (основа):
- M. transversus perinei profundus.
- M. sphincter uraetare.
— поверхностные мышцы:
- M. ischiocavernosus.
- M. bulbospongiosus.
- M. transversus perinei superficialis.
Анальная диафрагма:
— глубокая мышца (основа):
M. levator ani.
— поверхностные мышцы:
- M. coccygeus.
- M. sphincter ani externus.
Операции на органах малого таза.
Пункция мочевого пузыря – для удаления содержимого при невозможности катетеризации. Тонкой иглой производят прокол по срединной линии строго перпендикулярно на 1 палец выше симфиза. Наполненный мочевой пузырь располагается выше симфиза, поэтому внутренние органы не травмируются.
Цистотомия (вскрытие мочевого пузыря). Самостоятельная операция – удаление инородных тел, камней. Оперативный доступ удаление полипов, аденомы предстательной железы. Перед операцией мочевой пузырь опорожняют, промывают. Рассекают по белой линии живота кожу, п/ж/к, фасцию, апоневроз, раздвигают мышцы, f. endoabdominalis. На мочевой пузырь накладывают 2 держалки, между ними стенку пузыря рассекают. После выполнения основного этапа операции на мочевой пузырь накладывают кетгутовый шов не захватывая слизистой оболочки.
Цистостомия доступ тот же, катетер Пеццера (передняя часть утолщена) вводят в мочевой пузырь, стенку сшивают.
Аденомэктомия удаление аденомы предстательной железы. Аденома часто встречается после 60 лет. Это доброкачественная опухоль из ткани периуретральных желез, которые постепенно замещают ткань предстательной железы – сдавливается мочеиспускательный канал – гипертрофия мышц мочевого пузыря, цистит, восходящая инфекция. Не путать с простатэктомией.
Доступы:
- Чрезпузырный.
- Позадилобковый.
- Промежностный.
- Трансуретральный (часто, более травматичный).
Чрезпузырный м.б. одномоментный и двухмоментный (сначала выполняется цистостома).
Ход операции чрезпузырной аденомэктомии: выполняется цистотомия, находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, вокруг циркулярно рассекается слизистая оболочка на 1 см. Левая рука per rectum подвигает предстательную железу, правой рукой удаляют измененную ткань. Через мочеиспускательный канал вводится трубка, вокруг формируется соединительная ткань.
Пункция заднего свода. Проводится с целью диагностики (прерванная внематочная беременность), лечения (введение лекарственных препаратов, удаление гноя). Per vaginum вводится влагалищное зеркало, пулевками подтягивается задняя губа, вводится игла, которая проникает в excavatio recto-uterino. Кольпотомия – если производят рассечение по игле.
Блокада n. pudendus. Отступя 1,5–2 см кнутри от седалищного бугра, строго по оси тела вводят иглу на 4–5 см, новокаин попадает в исхиоректальную ямку.
Дренирование гнойных затеков:
• По Мак-Уортеру-Буяльскому – првосходит но эффективности, но более травматичен. Разрез на внутренней поверхности бедра на 4 см от паховой связки. Рассекаются малая приводящая, наружная и внутренняя запирательная мышцы, вводится дренаж.
• По Куприянову – разрез производят по срединной линии над лобком, дренажную трубку вводят в предпузырное клетчаточное пространство.
Операции при водянке яичка. После вирусных инфекций, грамм влагалищная оболочка яичка образует жидкость.
Ход операции: разрезают мошонку, рассекают пес слои до влагалищного отростка брюшины включительно, удаляют жидкость.
• Способ Винкельмана – рассекают влагалищный тросток, выворачивают наизнанку и сшивают.
• Способ Бергмана – отслаивают и удаляют измененный млагилищный отросток. Не должна повреждаться белочная оболочка нички.
• Способ фенестрации – образуют окошечко. Малотравматичен, но м.б. преждевременное закрытие отверстия.
Операции при геморрое.
Способ Гиппократа – перевязывание геморроидальных у том (не применяется).
Способ Меллиган-Моргана – после перерастяжения ануса узлы выпадают, каждый захватывается геморроидальным зажимом, выделяют слизистую оболочку, узлы прошивают, перевязывают, частично утишит слизистую оболочку.
Операции при выпадении прямой кишки.
Бывает:
- Выпадение только слизистой оболочки.
- Выпадение всех слоев.
• Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву. Производят дугообразный разрез между седалищными буграми обходя прямую кишку спереди. Накладывают шов, захватывают m. levator ani, прямую кишку (мышечный слой) и m. levator ani с другой стороны.
• Задняя ретроколонопексия по Зеренину-Кюммелю-Герцену. Производят нижнюю срединную лапаротомию, между крестцом и прямой кишкой накладывают швы, захватывают стенку кишки и надкостницу (lig. longitudinalis anterior). Не д.б. прошита слизистая оболочка прямой кишки.
• Сужение заднего прохода по Тиршу-Пайру. На боковой поверхности бедра иссекают лоскут 8-10 см, с боков от ануса делают туннели, полоску скручивают жгутом, проводят через туннели, завязывают и сшивают.
Операции при злокачественных новообразованиях прямой кишки.
Бывают;
- Радикальные.
- Паллеотивные (одноствольный или двуствольный противоестественный задний проход, сигмостома).
Кроме онкологических критерием большое значение имеем локализация опухоли:
• 0-6 см сохранить наружный сфинктер невозможно, выполняемся брюшнопромежностная экстирпация с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.
• 6-12 см возможно сохранить наружный сфинктер, выполняемся брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки.
• Более 12 см, выполняется передняя резекция с наложением анастомоза.
1. Брюшно-промежностная экстирпация – бывает одноэтапной и двухэтапной.
Брюшной этап (абдоминальный) – производят нижнюю срединную лапаротомию, мобилизуют сигмовидную кишку, перевязывают сосуды брыжейки (сохраняют краевую дугу, которая обеспечивает питание оставшейся части кишки), рассекают кишку и выводят проксимальную часть, производя косой разрез, как при аппендэктомии.
Промежностный этап – на анус накладывают кисетный шов, производят 2 окаймляющих разреза, рассекают m. levator ani, весь препарат удаляют.
2. Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки: Брюшной этап (абдоминальный) – производят нижнюю срединную лапаротомию, мобилизуют сигмовидную кишку.
Промежностный этап – производится перерастяжение (дивульсия) ануса, рассекается слизистая оболочка на границе с кожей, слизистая оболочка отпрепаровывается вверх на 4 см, выделяется опухоль и вытягивается через задний проход, стенка кишки подшивается к коже. Остается нетронутым анальный сфинктер, прямая кишка замещается низведенной сигмовидной.