Методы и техника остановки кровотечений.
Классификация:
• Временные (пережатие гепатодуоденальной связки – не более 10 мин, иначе – некроз кишечника; пальцевое сдавление крупных кровоточащих сосудов).
• Окончательные способы:
- Механические (гемостатические швы).
- Физические (диатермокоагуляция, обработка горячим физ. раствором).
- Химические (кальция глюконат, кальция хлорид, аминокапроновая кислота, дицинон).
- Биологические (тампонирование сальником, мышцей, гемостатические губки).
Гемостатические швы.
Требования:
- Вся поверхность должна быть ушита.
- В одном канале по 2 нити.
- Каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего.
- Затягивают до прорезания.
- Крупные сосуды дополнительно перевязывают.
• Шов Кузнецова-Ленского. Матрасный шов, но 2 нити – черная и белая. Нити рассекают (черные сверху, белые снизу) и связывают между собой.
• Шов Варламова. К короткой нити добавляется длинная.
• Шов Бригадзе (гирляндный). На одну нить вдевают несколько игл и прошивают поочередно ткань печени.
Резекции печени.
Показания: опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы;
1. Типичная (с учетом анатомического строения) – удаление доли, сегмента, нескольких сегментов.
2. Атипичная (без учета анатомического строения) – угловая, плоскостная.
Способы удаления сегмента:
— европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к периферии);
— восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке).
Холецистэктомия.
Показания: О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря.
Оперативные доступы:
- Доступ Федорова (от мечевидного отростка 2-3 см по срединной линии, параллельно реберной дуге).
- Доступ Кохера (под реберной дугой).
- Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью книзу).
- Доступ Рио-Бранко (углообразный).
Способы удаления:
- От шейки.
- От дна (в обратной последовательности) если есть спаечный процесс в воротах печени, уменьшает риск повреждения важных анатомических образований.
Техника: выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти Тр-к Калло (его образуют пузырный проток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит а. cystica в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязывают, а. cystica перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ложа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана.
Осложнения:
- Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) – застой желчи, образование камней.
- Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) – нарушение оттока желчи.
- Перевязка правой печеночной артерии — гибель правой доли печени.
- Повреждение v.portae – опасное кровотечение, может осложниться тромбозом.
- При удалении «от дна» камни м.б. протолкнуты в нижележащие отделы (протоки).
Холедохотомия – рассечение общего желчного протока.
Цель: ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел.
Техника: рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха).
После ревизии:
1 — глухой шов или
2 — дренирование холедоха.
Способы дренирования холедоха;
1. По Керру (дренаж вверх).
2. По Керту (Т-образный дренаж).
3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз).
4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).
Холедоходуоденостомия.
Показания: сужение в области Фатерова соска.
Способы:
- По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).
- По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка).
При застое в дистальных отделах холедоха применяются:
- Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.
- Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).
Спленэктомия – операция удаления селезенки.
Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз).
Оперативные доступы:
- Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).
- Верхняя средникам лапаротомия.
- Т-образный или угловой доступ.
- Торакоабдоминальный доступ (при спайках).
Условия:
- Изолированная перевязка артерии и вены.
- Первоначально перевязывается артерия.
- Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.
- Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.